VINGT-QUATRIÈME LEÇON

L'angine de poitrine {suite). — Toutes les dissidences comme toutes les opinions à son sujet s'expliquent par une compréhension incomplète de la question : n'est ni une ossification des cartilages costaux ; ni une ossification des artères coronaires, ni une sternalgie; ni la goutte diaphragmatique; ni une iiévrose pure et simple du nerf pneumogastrique ; c'est tout cela et plus que tout cela : c'est, dans un très grand nombre de cas, une névrite du plexus cardiaque, compliquée le plus habituellement d'une névrite diaphragmatique. Névrite cardiaque chronique et aiguë. -Tétanos des petits vaisseaux par douleurs du grand svmpathique.- La gravité de l'angine de poitrine resuite de la multiplicité des lésions.- Angine de poitrine par névralgie cardiaque. -Tabagisme et angine de poitrine. - Angine de poitrine et epilepsie. - Pourquoi le mot d'angine de poitrine est à rayer du vocabulaire médical. - Névrite cardiaque bien différente de la névralgie; la première tue, la seconde ne fait guère que des menaces de mort. - Traitement de la névrite cardiaque et de la névralgie.

Messieurs,

Vous avez pu voir, récemment couchée au n° 9, une femme atteinte de maladie du cœur. Elle entrait pour une grande dyspnée avec angoisses, palpitations violentes, fréquence excessive du pouls, qui est très petit, et douleurs vers la base du cœur, ou, plus exactement, au niveau du troisième cartilage costal gauche et de la région sternale correspondante.

Une première fois déjà, l'année dernière, j'ai eu l'occasion de la soigner à la Pitié; c'était dans le service de mon collègue M. Bernutz, que je remplaçais, et elle présentait les mêmes symptômes d'angoisse douloureuse. Elle réclamait à grands cris la médication que ce judicieux médecin avait une première foisdeja mise en œuvre pour elle et qui la soulageait aussitôt. Cette médication, c'était l'application de ventouses scarifiées à la région du cœuï. J'imitaimoncollègue.dontje partage complètement les idées thérapeutiques à cet égard, et la malade fut soulagée par de ux applications successives de six ventouses scarifiées chaque fois.

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Actuellement encore, j'ai suivi la môme méthode de traitement et avec le môme succès. J'ai d'ailleurs employé la digitaline pour ramener son pouls à un rhythme plus régulier et à une moindre fréquence; la scille et le calomel pour exciter la diurèse et la cholépoièse ; j'ai fait tous mes efforts enfin pour combattre les symptômes dyspnéiques dont la double raison se trouvait au cœur et dans lespoumons. J'ai réussi. Quant à l'émission sanguine locale, elle allait le plus vite au plus pressé, qui était la douleur.

Qu'était donc cette douleur? comment survenait-elle ? Et n'y a-t-il pas contradiction ici avec ce que je vous ai dit des maladies valvulaires du cœur (t), qu'elles étaientle plus souvent indolentes quant au cœur? Et d'abord, relativement à ce dernier point, je vous ferai remarquer que sur plus de quarante malades atteints d'affections valvulaires du cœur que vous avez déjà vus dans nos salles, celle-ci est la seule qui ait souffert, ou tout au moins dit souffrir à la région cardiaque. Voilà pour la fréquence.

Maintenant, quelle est cette douleur ? Elle a son maximum à la région du cœur vers la base de l'organe, et rayonne de là en haut vers le cou et l'épaule gauche, en bas vers les insertions gauches du diaphragme, et la pression l'augmente en tous ces points. De sorte que, s'il n'est pas douteux que cette malade souffre de son cœur, il ne l'est pas davantage qu'elle souffre aussi de son nerf phrénique gauche.

. D'ailleurs ces douleurs associées sont au maximum et apparaissent quand la malade se livre à des efforts un peu énergiques ou qu'elle est vivement émue (ce qui arrive facilement, la malade étant assez impressionnable), ou qu'enfin, comme actuellement, il y a congestion des poumons et des principaux viscères en même temps que de l'œdème commençant aux extrémités inférieures : c'est-à-dire quand apparaît ou s'accroît à la périphérie l'obstacle à l'impulsion cardiaque et quand, par suite le travail du cœur malade est augmenté d'autant.

La lésion du cœur est un rétrécissement de l'orifice aortiaue caractérisé par un bruit de souffle rude à la base de l'organe et au premier temps; souffle qui se propage avec ce caractère de

(I) Voir les Points de côté, XX» leçon, p. 404. peter — Clin, méd, 3* édit.

rudesse sur le trajet de l'aorte ascendante. Le pouls est petit et, ausphygmographe, la ligne d'ascension est très courte (ce qui correspond à la petitesse du pouls), suivi d'un plateau oblique (qui vous indique la résistance athéromaleuse de l'artère), puis d'une longue ligne de descente (indice de la faible élasticité du vaisseau) ; de sorte que cette femme n'a pas seulement une maladie valvulaire du cœur, mais encore une lésion athéromateuse ou calcaire des vaisseaux artériels et surtout de l'aorte.

Enfin, à la lésion primitive de l'orifice cardiaque s'est ajoutée une hypertrophie notable de l'organe, dont la pointe atteint le septième espace intercostal en dehors du mamelon.

Mais quels sont de tout ceci la raison d'être et le mécanisme

pathogénique? {

Mon collègue M. Bucquoy a très habilement essaye d interpréter ces phénomènes. Les douleurs du cœur, il les attribue à une névrose douloureuse du plexus cardiaque. Elles ne se rencontreraient, dit-il, que dans les lésions qui intéressent l'orifice aortique ou l'aorte à son origine (dilatation, anévrysme), et résulteraient du voisinage de la lésion et des intimes connexions de l'organe lésé avec le plexus cardiaque; au contraire, elles manqueraient nécessairement dans les lésions mitrales.

Déjà, quatre ans auparavant, en 1864, mon collègue M. Lancereaux avait publié les résultats de l'autopsie d'un homme sujet à des accès d'angine de poitrine, et qui succomba subitement à une de ces attaques. Il y avait lésion de l'aorte. Entre les deux orifices des artères coronaires, rétrécies au point de permettre a peine l'introduction d'un stylet, se trouvait une plaque saillant* de plusieurs centimètres d'étendue, composée en grande partie de tissu conjonctif de nouvelle formation. La tunique externe de l'aorte était, au niveau de son adhérence àl'artère pulmonaire le siège d'une vascularisation anomale, extrêmement riche. Le plexus cardiaque, qui repose sur cette partie du vaisseau , participait à cette vascularisation, et quelques-uns de ses filet e "eut compris dans une sorte de gangue ou plasma appliqué à la tunique artérielle épaissie. liions A l'examen microscopique des filets nerveux et des gangl ons, M. Lancereaux a vu que de nombreux noyaux ronds se Hou

L'ANGINE DE POITRINE. 467 vaient interposés en forme d'amas entre les éléments tubuleux, qu'ils paraissaient comprimer plus ou moins. La portion médullaire de ces éléments était d'ailleurs légèrement grisâtre et grenue.

Ainsi, à la lésion de l'aorte s'ajoutait une lésion de voisinage du plexus cardiaque, et dans la paroi du vaisseau, comme au sein du plexus nerveux, il y avait une vascularisation exagérée avec hyperplasie des éléments de substance conjonctive.

Rapprochant ce fait de deux autres cas d'angine de poitrine où la mort fut également subite, M. Lancereaux incline à penser que cette affection pourrait bien, clans quelques cas au moins, reconnaître pour cause une altération du plexus cardiaque. Car dans ces deux derniers cas, si la lésion du plexus n'a pas été recherchée, au moins M. Lancereaux avait-il constaté une lésion aortique analogue, c'est-à-dire une inflammation de la première partie de l'aorte, avec épaississement des tuniques de ce vaisseau et rétrécissement de l'orifice des artères coronaires.

Les autopsies des deux malades des n" 3 et 17 confirment absolument les recherches de M. Lancereaux et vous ont prouvé que les douleurs de l'angine de poitrine résultaient d'une névrite du plexus cardiaque ainsi que d'une névrite surajoutée des nerfs phréniques (1).

Maintenant, indépendamment de ces causes toutes matérielles de douleurs, peut-être y a-t-il encore, dans la production des phénomènes spasmodiques dont l'ensemble constitue l'attaque d'angine de poxtnne, quelque chose de personnel; c'est-à-dire qu'un nerveux, par exemple, peut avoir la même lésion qu'un apathique sans avoir pour cela la même maladie ; les symptômes seront incidentes chez le premier par des troubles étrangers à l'affection primitive ou hors de proportion avec elle

vérifié K TS ^ 1>état PerS°nnel du ^lade se trouve énfé par 1 observation d'autrui : ainsi Stokes, sans en tirer d autres conclusions, cite (2) l'observation d'un homme de vingt neuf ans d une constitution délicate, qui pendant dix ans éprouva des symptômes graves d'angine de poitrine «Les accès, dit-il, étaient précédés d'un malaise nerveux^- (') Voir, XXII» leçon, p. «8, 484 eliBl.

(2) Traité des maladies du cœur, traduction du docteur Sênao. p. 220.

néral; les palpitations augmentaient jusqu'à devenir tumultueuses; puis l'accès survenait parfois au bout de deux à trois heures de cet état général. » Et cet homme était nerveux à ce point, que « pendant longtemps il ne put voir aucun de ses amis ; il descendait dîner à cinq heures, et si quelqu'un remarquait son arrivée ou lui demandait de ses nouvelles, il survenait un accès... La plus petite émotion morale avait le môme effet. »» Vit-on jamais individu plus excitable? Et peut-on nier ici l'idiosyncrasie nerveuse (1) ?

Mais qu'est-ce donc enfin que l'angine de poitrine ? Elle est caractérisée par une douleur rélro-slernale, qui siège à la partie moyenne du sternum et d'autres fois à la jonction du tiers supérieur avec le tiers moyen de cet os, et un peu à sa gauche, d'autres fois plus bas ; puis qui rayonne de là dans diverses directions : à l'épigastre, à l'hypochondre gauche et tresfréquemment à l'épaule gauche, à la partie interne du bras, au coude et quelquefois jusqu'au petit doigt de ce côté ; plus exceptionnellement ce rayonnement a lieu au membre supérieur droi et à tous les deux. Enfin elle se propage, non moins fréquemment qu'à l'épaule gauche, au cou et à la mâchoire inférieure de ce côté. Beaucoup plus exceptionnellement le rayonnement a heu aux membres inférieurs.

Cette douleur rétro-sternale ou sternalgie consiste en une sensation de constriction telle, que la paroi Cacique antérieure semble au malade se rapprocher de la colonne vertébrale. 0 ous avez entendu quelques-uns de nos malades atteints de pleurésie diaphragmatique se plaindre de cette constriction.)

Quant aux douleurs du cou, de l'épaule ou du bras gauch elles sontbien moins cruelles quela sternalgie. (Ces rayonnement d uloureux, vous les ave. observés aussi dans nos cas de nevra ; Sie ou de pleurésie diaphragmatiques, et en particulier ^che J f mme du n- 12 et chez celle du n- M de la salle Samt-Charle, CeTdemL malade, chez laquelle la pleurésie diaphragmatique était si nette, avait éprouvé dans la région maxillaire mio- (1) Observation déjà citée dans l. leçon snr l'Aude, «ri*» (N M' hçon, p.