TÉTANOS DES PETITS VAISSEAUX

Ainsi, en résumé, la lésion des filets sympathiques du plexus cardiaque entraîne les mêmes effets généraux que la lésion des filets sympathiques du plexus solaire, c'est-à-dire qu'elle produit, par le môme mécanisme, un retentissement de la douleur sur le système tout entier du grand sympathique, et par suite sur la portion vaso-motrice de ce système.

Mais ce qui est vrai du retentissement de la lésion des filets sympathiques sur le système dont ils émanent l'est également d'une lésion des filets vagues sur la totalité de ce même nerf vague. Ainsi se comprend la dyspnée, incontestable chez un grand nombre de malades (1), bien qu'on l'ait niée pour la plus grande gloire d'une théorie absolument insuffisante, la névrose pure et simple du pneumogastrique. Ainsi se comprennent également et les phénomènes laryngés (sensation de strangulation ou spasme du larynx), œsophagiens (œsophagisme), gastriques (éructation et ballonnement), signalés par un grand nombre d'auteurs et entre autres par Butter et Parry.

Mais cette même solidarité du pneumogastrique cardiaque avec les autres divisions du nerf vague peut exister pour l'une quelconque de ses divisions par rapport au pneumogastrique cardiaque ; et de la sorte se conçoit l'explosion si fréquente de l'attaque d'angine de poitrine à la suite d'un repas, c'est-à-dire par le fait de l'excitation physiologique des filets vagues de l'estomac, excitation qui, normalement, met en branle la portion cardiaque du pneumogastrique, lequel, dans l'espèce, étant malade, réagit morbidement; d'où l'attaque (2).

Reste maintenant à interpréter les douleurs périphériques de l'angine de poitrine, et, en vérité, la chose est des plus faciles. C'est affaire de névralgie diaphragmatique, ou mieux, dans l'es-

(1) Voir, plus haut, p. 470.

(2) J'ai déjà signalé les effets fâcheux du travail de la digestion stomacale au cas d insuffisance aortique, c'est-à-dire d'aortite, c'est-à-dire de névrite cardiaque et j'en ai esquissé la théorie, qui est la même que pour l'angine de poi- M58 ) P'US haUl' leS°n P' 24' 6t leÇ°n V111 SUr l'W/î*mce aortique,

Quant à l'explosion de l'attaque d'angine de poitrine à la suite d'un repas même peu copieux, elle est signalée par tous les auteurs (Butter, Parry, Wisoh' ^ " Heberden, etc.), bien qu'aucun n'en relève et n'eu interprète, « le lais, 1 essence pathogénique. ' "UIU,ueJe

pècc, de névrite des phréniques. J'ai suffisamment exposé (1) l'ensemble et le mécanisme de la névralgie diaphragmatique pour n'avoir pas à y insister ici. La seule chose que j'en veuille dire, c'est que la névrite des phréniques, dont je vous ai signalé les lésions, rend compte de quelques-uns des phénomènes les plus remarquables et les plus caractéristiques de l'angine, à savoir : la douleur à l'épaule, surtout l'épaule gauche, s étendant jusqu'au coude et aux deux derniers doigts de la main, rayonnant d'autre part au cou et jusqu'à la mâchoire inférieure ainsi qu'à l'oreillej Cette forme de la douleur avait assez particulièrement frappé Butter pour qu'il ait donné à l'angine de poitrine le nom de goutte diaphragmatique; il semble avoir été implicitement guidé dans cette dénomination par la manifestation fréquente de la maladie chez des goutteux, et par la nature évidente des phénomènes diaphragmatiques (2).

L'ensemble des douleurs de la névralgie diaphragmatique se conçoit par l'ébranlement de tout le plexus cervical et d'une portion du plexus brachial; d'autres douleurs périphériques, beaucoup plus rares dans l'angine de poitrine, mais qui ont été signalées, telles que la douleur au testicule, le long du cordon spermatique, à la partie inférieure des cuisses, sont dues a une action réflexe sur la moelle.

Maintenant que nous avons vu le mécanisme tout matériel de l'angine de poitrine d'origine chronique, voyons un peu a comprendre celui de l'angine de poitrine d'origine aiguë; car celle-ci existe en effet, bien qu'on ne l'ait jamais qu'incidemment signalée. Eh bien, dans ce cas encore, c'est le péricarde qui joue le rôle d'intermédiaire morbifique, c'est lui qui est l'instrument du désordre nerveux, c'est de lui que vient tout le mal. En efiet,

(11 Voir, plus haut, leçon XXII, p. «6. •

1 , t e cours le plus ordinaire de la douleur, dit Butter, lorsquel.e g dan partie proéminente du sternum, c'est de remonter jusqu'au cou en| la trachée et le muscle slerno-mastoïdien - c'est Z e * |

cal du nerf phrénique. « Quelquefois la douleur se porte autour d «. ^côtes « \ l droite, soit ù gauche, dans une direction horizontale, en prod«..anl une sed nation très vive; », - c'est la douleur diaphragmatique.

« La douleur se dirige souvent, dit Pnrry, des deux côtés du cou mâchoire inférieure et les orcilh-s. »

NÉVRITE CARDIAQUE AIGUK. 479

dans les cas de péricardite aiguë et généralisée, c'est-à-dire alors que le péricarde qui tapisse l'aorte ainsi que l'artère pulmonaire, et par conséquent le plexus cardiaque, alors, dis-je, que cette portion du péricarde est envahie, il survient les phénomènes généraux les plus graves, et qui ne sont autres que ceux de l'angine de poitrine.

C'est ce qu'on' observait très bien chez des malades atteints de péricardite des plus aiguës, comme des plus généralisées, dont Andral a rapporté l'histoire (1).

Dans une première observation, « tout à coup douleur atroce, un peu au-dessus et en dedans du sein gauche, » — c'est. la sternalgie; — « battements du cœur très-fréquents, tumultueux, irréguliers en force et intermittents. Pouls présentant les mêmes intermittences que le cœur, mais très petit, fuyant sous le doigt, ne se sentant plus par instants. Face pâle, grippée, exprimant l'anxiété la plus vive; extrémités froides. Cet appareil effrayant de symptômes, ajoute Andral, fut rapporté à une inflammation du péricarde. » Et cela était exact; mais j'y vois, moi, la perturbation fonctionnelle brusque et intense du plexus cardiaque par névrite aiguë au contact du péricarde enflammé : les désordres du cœur et du pouls sont dus à l'inflammation simultanée des filets cardiaques sympathiques et vagues; la pâleur de la face et le refroidissement des extrémités, au retentissement de l'irritation des filets sympathiques du plexus sur le grand sympathique tout entier, ainsi que je l'ai indiqué tout à l'heure.

Le malade succomba vingt-neuf heures après l'invasion de la douleur précordiale, et l'on trouva «le péricarde enflammé dans sa totahté;» c'est-à-dire que sa portion aortico-pulmonaire était envahie. « Il n'y avait pas, à proprement parler, de liquide épanché dans son intérieur ; ce n'était donc pas la compression du cœur, par un épanchement rapidement abondant, qui avait déterminé la mort, mais, pour moi, l'intensité môme de la névrite

Zt^llT6 viens cressayer d'analyser

S'il pouvait y avoir cloute dans votre esprit quant à l'identité (D Clinique médicale, t. III, obs. I et III, p. /, et 14, 1834|

entre les phénomènes nerveux de la péricardite aiguë et ceux de l'angine de poitrine proprement dite, j'invoquerais une autre . observation d'Andral et l'interprétation môme qu'il en a donnée. Chez un malade atteint de rhumatisme articulaire aigu depuis vingt-quatre heures, une assez vive douleur se fit sentir au niveau et en dedans du sein gauche. Quarante-huit heures après, « face pâle, exprimant la souffrance et l'inquiétude, rire sardonique de temps en temps. La douleur de la région précordiale était habituellement peu intense ; mais de temps en temps elle se réveillait, devenait beaucoup plus forte, et alors elle ne se bornait plus à la région du cœur : elle se répandait comme des traits de feu, suivant la comparaison du malade, dans tout le côté gauche du thorax; en même temps tout le membre thoracique de ce même côté devenait le siège d'un engourdissement très marqué, que remplaçait quelquefois une vive douleur. Toutes les fois que la douleur s'exaspérait ainsi, ou qu'elle présentait ces espèces d'irradiations, la respiration devenait tout à coup très gênée, les battements du cœur offraient un tumulte, une irrégularité difficiles à exprimer ; le pouls s'effaçait ; un froid glacial se répandait sur les extrémités. » Qui ne voit dans ce tableau si complet et si explicite, malgré sa concision, les troubles fonctionnels simultanés des filets cardiaques du pneumogastrique et du sympathique retentissant, chacun pour sa part, sur la respiration, la circulation et l'innervation vaso-motrice générale? Quant à l'analogie entre les troubles fonctionnels et ceux de l'angine de poitrine, Andral la signale en ajoutant aussitôt : « Cet ensemble de symptômes présentait plusieurs traits d'analogie avec ceux qui ont été regardés comme appartenant à l'angine de poitrine. »

A l'autopsie on trouva les lésions de la péricardite diagnostiquée : « le péricarde était distendu par près d'un litre d'un hquidi ou e brunâtre. La surface interne du péricarde était d ailleuJ tapissée par des concrétions membraniformes colorées en rouge. Or il n'est pas douteux pour moi qu'il n'y ait alors une**** aiguë du plexus cardiaque au contact du péricarde enflaramj comme il y a névrite chronique de ce même plexus au u, nage de l'aorte malade et par un mécanisme absolument rien* que au point de départ près. Bouillaud a justement rapporté a

NÉVRITE CARDIAQUE AIGUË. 481

une lésion des phréniques certaines douleurs de la périçàrdité, par transmission de l'inflammation du péricarde aux nerfs diaphragmatiques (I); mais on n'avait pas, que je sache, songé à attribuer à une transmission de même nature, c'est-à-dire à la transmission de l'inflammation du péricarde aortico-pulmonaire aux Blets sympathiques et vagues du plexus cardiaque, les phénomènes généraux, si graves, de certains cas de péricardite.

Cependant ces symptômes de la péricardite, qui tiennent au désordre fonctionnel du sympathique cardiaque, ainsi qu'au retentissement de la lésion locale d'une portion du sympathique sur le système sympathique tout entier, ils ont été observés et signalés par les auteurs, sans qu'aucun ait essayé jusqu'ici de les rattacher à leur cause intime.

Lisons donc ensemble ce passage du Traité des maladies du cœur de Bouillaud et interprétons- le à l'aide des données que je vous indique :

« Tantôt, dit le célèbre clinicien, le pouls est fréquent, plein, fort, développé, régulier, la peau chaude, sudorale; » c'est là ce qui appartient en propre à l'état inflammatoire simple ; - « tantôt, au contraire, le pouls est petit, déprimé, inégal, irrégulier très précipité ; .,- voici que l'inflammation a gagné le plexus cardiaque; - « et la peau, au lieu d'être humide, sudorale, offre à la fois une sécheresse extrême et une chaleur considérable (dans ce cas, cependant, se hâte d'ajouter Bouillaud, il arrive assez souvent que la peau se refroidit aux extrémités et que certaines parties se couvrent d'une sueur froide, comme dans la syncope) ,, (2); - qu'est-ce alors, sinon le retentissement de la lésion des filets sympathiques cardiaques sur la totalité du grand sympathique ?

Ainsi dans la péricardite aiguë il y a deux espèces de douleur une douleur périphérique et une douleur profonde ou viscérale • 1" la douleur périphérique se fait sentir sur le trajet des nerfs

(1) «Je présume, dit Bouillaud, que la douleur de la péricardile Lient * i réacuon de l'inflammation sur les nerfs phréniques, qui Ion" ' né , {TraUé des maladie, du cœur, t.. I, p. 454.) ° Picarde. »

(2) Bouillaud, Traité des maladies du cœur, t. I, p. 460.

peter.— Clini m éd. 3 e édil.

m LES POINTS DE COTÉ.

phréniques, particulièrement du phrénique gauche, et revêt la l'orme de la névralgie diaphragmatiquc que j'ai décrite; elle n'a rien de spécial à la péricardite, puisqu'on l'observe également, et pour les mômes raisons, dans la pleurésie et la péritonite diaphragmatiques ; si intense d'ailleurs qu'elle puisse être, elle n'a pas plus de gravité que la douleur intercostale de la pleurésie ; 2» la douleur profonde ou viscérale, celle qui se manifeste au voisinage du sternum, résulte de l'irritation inflammatoire du plexus cardiaque. Elle est vraiment propre à la péricardite. C'est elle qui engendre les symptômes si graves de cette atfection ; c'est elle qui produit ces troubles généraux, qui mettent l'existence en péril et parfois entraînent brusquement la mort; troubles généraux que la lésion d'une membrane séreuse telle que le péricarde ne saurait en aucune façon expliquer (même en admettant une réaction sur le cœur), et qui se comprennent des qu'on veut bien songer, comme je le fais, que l'inflammation du feuillet aortico-pulmonaire du péricarde s'est transmise aux filets vagues et sympathiques du plexus cardiaque, ainsi que l'inflammation du feuillet pariétal de cette séreuse s'était transmise aux nerfs diaphragmatiques.

U y a donc, dans l'angine de poitrine, une association de douleurs qui portent à la fois sur l'innervation de la circulation par le plexus cardiaque et sur l'innervation de la respiration par e phrénique; et l'on voit d'ici la double raison de l'angoisse si cruel e dans l'angine de poitrine. On comprend ainsi la suffocation, la dvspnée signalée par quelques auteurs et certainement éprouvée par quelques malades : cette dyspnée prédominant alors dans 1 ensemble symptomatique si complexe, parce qu'il y a prédominance , dTc c d nts du côte du nerf phrénique. C'est là un fait quc^e oui is surtout mettre en lumière; et l'on s'explique^ l'apparente dissidence des auteurs, dont les uns ont signale et le X nié l'existence de la dyspnée dans l'angine de poi nne Ls fa- observés étaient alors différents par différence d intervention du phrénique dans ce concert de douleurs.

Qu" Y ait d'ailleurs irradiation aux plexus cervical et racrt cela n'est au fond que le petit côté de la Wf"™^ . nerfs émanés des plexus il en est dont les fonctions locomotrice