NÉVRALGIE CARDIAQUE

tanément névrose incontestable du pneumogastrique, caractérisée par des phénomènes laryngés et œsophagiens. Ces faits ont été observés par Krishaber, qui a également constaté dans quelques cas une élévation de cinq dixièmes de degré à 1 degré dans la température axillaire. Mais n'y a-t-il pas alors simple déplacement du calorique, refoulé des extrémités, qui se refroidissent, vers les centres, qui s'échauffent; ou mieux, refoulement vers les centres de ce qui produit et contient le calorique, le

sang?

D'ailleurs, ce qui tend à démontrer qu'il y a bien dans ces cas simple névrose sans lésion de l'aorte ni du plexus, c'est qu'il n'y a pas alors de douleur des phréniques; c'est-à-dire que, n'y ayant pas d'aortite, il ne saurait y avoir de péricardite, ni par conséquent de névrite diaphragmatique par le mode de propagation que j'ai anatomiquement démontré.

C'est par une impression non plus gastrique, mais pulmonaire, qu'il faut comprendre ces faits si curieux d'épidémie d'angine de poitrine observés par Gelineau à bord d'un navire : « Tous les malades, dit-il, fumaient avec acharnement et rage ; le plus jeune de tous ceux qui ont été frappés avait toujours la cigarette à la bouche, huit ou neuf y joignaient l'usage de la chique. » Or, vous savez que ceux qui fument la cigarette en avalent ordinairement la fumée, c'est-à-dire l'ingèrent dans les bronches, et irritent ainsi doublement les filets bronchiques de leur nerf vague. Si vous joignez à cela le séjour dans d'étroites cabines enfumées par. les cigarettes ou les pipes d'autrui, vous y verrez une nouvelle et troisième cause d'impression morbiflque de la membrane muqueuse des voies respiratoires par les vapeurs nicotiniques. Beau avait parfaitement observé l'angine de poitrine chez ceux qui avaient l'habitude ancienne de fumer à l'excès, bien qu'il ait à tort interprété le fait au point de vue de sa théorie exclusive de la dyspepsie. Il l'avait surtout constatée chez des gens du nord de l'Europe (Russes et Polonais, .par lesquels je sais qu'il était fréquemment consulté), tous grands fumeurs de cigarettes.

Dans ces cas évidemment, s'il y a intoxication générale par l'abus du tabac, il y a d'abord et surtout imprégnation nicotimque habituelle de la muqueuse respiratoire, et par conséquent

des filets vagues qui l'animent. 11 en est ici des bronches pour les grands fumeurs ce qu'il en est de l'estomac pour les grands buveurs; ce sont les voies les premières et le plus habituellemenl atteintes qui en sont les premières et au plus haut degré troublées fonctionnellement; et s'il n'y a pas bronchite chez Les grands fumeurs, comme il y a gastrite chez les grands buveurs, c'est que le mode d'action de l'irritant est différent; mais au moins y a-t-il névrose par irritation des filets nerveux directement en contact avec les vapeurs offensantes du tabac. Telle me semble devoir être l'interprétation des faits mentionnés par Beau, et de ceux de Gelineau, plus curieux encore, puisque, dans ces derniers, la cause et l'effet sont en quelque sorte touchés du doigt.

J'ajoute que l'intoxication par le tabac ou tabagisme porte sur-* tout ses effets malfaisants sur le système nerveux tout entier ; qu'elle produit entre autres le tremblement, comme le fait l'alcoolisme; que, dans cet état d'irritabilité artificielle, le plexus cardiaque en est devenu, comme les autres, morbidement im-;j pressionnable, de sorte que la plus mince occasion suffit alors pour le mettre en état de mal.

Cette dégradation tabagique, je l'ai vue produire la semble prématurée à l'égal de l'alcoolisme, et, par la sénilité, les lésions de cet état, l'athérome aortique, l'insuffisance des valvules sigmoïdes, les douleurs rétro-sternales de la névrite du plexus cardiaque, et finalement la mort rapide (1).

J'ajoute encore que, dans la plupart des cas, au tabagisme s associent l'alcoolisme, le caféisme et le théisme; que les fous qui malmènent ainsi leur système nerveux deviennent de véritables agités, dont le système nerveux est constamment en état d imminence morbide, et plus spécialement dans sa portion la plus habj tellement excitée, qui sera pour les fumeurs le plexus cardiaque.

III J'ai trop insisté sur l'importance du pneumogastrique dans l'ensemble phénoménal de l'angine de poitrine ; j'ai trop fait voir le rôle initial et provocateur de ses filets cardmques, ga.t nquef et pulmonaires, pour nier son intervention dans celle maladie

(1) Von. les Maladies du cœur, III» leçon, „ 39, et l'Insuffisance aor^e, VIIIe heçon, p. HB et 157.

ANGINE DE POITRINE ET ÉPlLEPSIE. iU

ce que j'ai combattu, ce que j'ai rejeté, c'est son action exclusive et prédominante.

Maintenant je dis qu'il est possible qu'il existe une névralgie du pneumogastrique au même titre qu'une névralgie de tout autre cordon nerveux ; mais j'ajoute que je n'en ai pas vu d'exemple et que je ne saurais les inventer. Faut-il les chercher dans la seconde catégorie de cas d'angine de poitrine que je viens de décrire? Mais la névralgie de la totalité du nerf vague devrait produire des effets infiniment plus complexes. La douleur est une excitation centripète comparable à l'excitation du bout central d'un nerf mixte coupé; or, une forte excitation du bout central du nerf vague produit l'arrêt de la respiration dans l'inspiration par contracture du diaphragme; une excitation moins intense tend au contraire à provoquer une accélération des mouvements respiratoires. Ce ne sont pas là les phénomènes de l'angine de poitrine.

D'un autre côté, l'excitation forte des nerfs laryngés supérieurs peut faire périr l'animal par excès de douleur, comme l'a démontré Bert ; et ce n'est pas ainsi que périssent les angineux de poitrine.

La névralgie de la totalité du nerf vague produirait donc des effets différents de ceux de l'affection qui nous occupe.

IV. Suivant Trousseau, l'angine de poitrine pourrait être une des manières d'être de la forme vertigineuse de Yépilepsie, ou le prélude d'une attaque de cette névrose; ce serait une névralgie épileptiforme. « Elle en a, dit-il, l'invasion brusque, la marche rapide, la cessation soudaine, et il n'est pas très rare que des malades qui ont autrefois éprouvé des accès d'angor pectorù prennent plus tard de véritables attaques du mal comitial; de même que, chez d'autres, l'angine de poitrine a pu être autrefois précédée d'accidents épilepti formes bien netlement caractérisés (1). »

Or, chez le vieillard du n» 1 1 , dont je vous ai parlé dans mes leçons sur les dégénérescences artérielles (2), nous avons pu observer précisément des accidents vertigineux éclampiïques et des

(1) Trousseau, Clinique médicale, t. II, p. 537, édit. (2] Voir l' Endartdrile, XV» leçon, p. 332.

attaques d'angine de poitrine avec ralentissement progressif du • pouls. Et nous avons trouvé à l'autopsie la raison analomique de ces accidents (tellement indépendants en apparence), dans une môme lésion du système artériel : les douleurs de l'angine dérivaient d'une grave altération de l'aorte ascendante, comme les accidents vertigineux d'une ossification des artères du bulbe. Or, je vous ai assez dit qu'il n'y avait pas d'épilepsie chez ce malade.

Cependant des faits sont venus me démontrer l'exactitude des , vues de Trousseau : l'un entre autres, observé sur la fdlc d'une de nos célébrités médicales françaises; dans ce cas, à la suite d'une attaque d'angine de poitrine formidable, où le pouls était tombé à 36 par minute, avec irrégularité toutes les trois pulsations, l'angine étant guérie, il y eut une violente attaque d'éj clampsie - disons mieux, d'épilepsie. La jeune dame n'a jamais eu depuis, que je sache, de récidive de son angine de poitrine; je ne suis pas aussi sûr qu'elle n'en aura pas de sa névrose épileptiforme.

Maintenant, clans les cas d'origine épileptique, apparente ou réelle, a-t-on toujours soigneusement distingué l'angine de poi- ' trine de la névralgie du nerf phréni que, avec sa douleur à la base du sternum - stemalgie inférieure - et ses irradiations à l'epaule, au coude et au cou, qu'on observe également dans l'angine de poitrine? La confusion est plus facile qu'il ne pourrai! sembler d'abord, témoin le fait d'un malade que j'ai observé à l'hôpital Saint-Louis, salle Napoléon, n° 26, où quelque chose : d'assez semblable à une attaque d'angine de poitrine est quel- • quefois le prélude d'une attaque complète d'épilepsie. Or, chez i cet homme (je l'ai fait souvent remarquer aux élèves), il y a tous i les signes de la névralgie diaphragmatique, c'est-à-dire une dou- leur aux insertions diaphragmatiques antérieures, surtout aux. deux premières, et aux insertions postérieures, ainsi qu à 1 épi- • gastre ; douleur à la pression du diaphragme par refoulement en haut de la paroi abdominale, le malade disant alors que cela arrête sa respiration : douleur par la pression du phrémque, en avant du scalène antérieur; enfin douleurs dans la « palette de l'épaule » et à la partie interne du bras gauche. Seulement, ce qu'il y a de remarquable, c'est que la douleur du phrémque est

KKSUMÉ NÛSOLOGIOUE. 495

persistante, tandis que les accidents épileptiques sont intermittents. Au moment où l'atLaque doit survenir, la douleur du phrénique s'exaspère et rayonne du coude jusqu'aux deux derniers doigts de la main; une autre plus profonde se fait sentir au cœur, et bientôt le malade sent comme un « bouillonnement » dans cette région; puis il perd connaissance et a des secousses convulsives — c'est l'attaque d'épilepsie complète, dont l'aura est partie du phrénique. Ce qu'il y a de remarquable encore, c'est que le bras gauche est à peu près impotent : le malade ne peut donner que 9 kilogrammes de pression de la main gauche, alors qu'il en donne H de la main droite au dynamomètre de Collin. Par conséquent, l'irradiation du phrénique au plexus brachial n'est pas douteuse.

La douleur est d'ailleurs persistante à la partie gauche du diaphragme, et il en résulte que le malade en éprouve une gêne de Ja respiration qu'il traduit en disant que « c'est à gauche comme un soufflet dont il ne peut soulever la valve ».

Les symptômes, douloureux de l'angine de poitrine peuvent -être assez grossièrement simulés par ceux de la névralgie diaphragmatique (avec sa douleur à l'épaule et ses irradiations multiples), pour que j'attire un instant votre attention sur cette cause possible d'erreur.

De cette longue exposition, que j'ai cependant faite aussi concise que j'ai pu, il résulte que les découvertes de l'anatomie pathologique permettent de mettre de l'ordre dans ce petit chaos nosologique qui s'est appelé Yangine de poitrine, et autorisent à rayer désormais ce mot du vocabulaire médical.

En conséquence :

i" Je propose de donner le nom de névrite chronique du plexus cardiaque, ou, plus simplement encore, de névrite cardiaque chronique aux symptômes dits d'angine de poitrine liés à l'existence d'une altération de l'aorte (dilatation, anévrysme faux, insuffisance sigmoïde : c'est tout un, chacune de ces lésions n'étant qu'une modalité éventuelle d'une maladie primitive de l'aorte, Yaortite) :

A. La névrite cardiaque chronique est simple^ alors qu'il n'y a que les troubles fonctionnels cardiaques (dépendant directement

,)9f) LES POINTS DE COTÉ.

de la lésion des nerfs cardiaques) cl les troubles fonctionnels indirects (résultant du retentissement de la lésion névritique cardiaque sur le territoire du pneumogastrique et sur celui du grand sympathique) ;

B. La névrite cardiaque chronique est compliquée de névrite diaphragmatique, quand aux symptômes précédents sont associés les signes de cette dernière névrite. Ces cas sont de beaucoup les plus fréquents, et nous savons désormais que c'est le péricarde qui sert de trait d'union morbifique à ces deux névrites ;

2° Je donnerais le nom de névrite cardiaque aiguë aux mômes phénomènes douloureux et fonctionnels se rattachant à la péricardite aiguë; phénomènes dont j'ai fourni des exemples en en déterminant le mécanisme pathogénique. Cette névrite cardiaque aiguë est toujours compliquée de névrite diaphragmatique; 1 inflammation du péricarde déterminant l'une et l'autre névrite;

3" J'appellerais névralgie cardiaque ce môme ensemble symptomatique, indépendant de toute lésion de l'aorte ou du péricarde. Ces faits de névralgie sont ceux que j'ai signalés dans la seconde catégorie de cas de cette leçon ; ce sont ceux que Trousseau considérait comme une sorte de névralgie épileptiforme, et qui se rattachent ordinairement à un état névropathique plus ou moins prononcé. Cette névralgie cardiaque présente tous les symptômes de la névrite de ce nom, moins les signes de la lésion du péricarde ; aussi n'est-elle pas compliquée des douleurs cleda névralgœ diaphragmatique, laquelle, en effet, n'a, dans ce cas, aucune raison d être

matérielle; . 1

4° Enfin, j'ai donné le nom de névrite diaphragmatique k l'inflammation du nerf phrénique, comme j'ai donné celui de névralgie diaphragmatique à la névrose de ce nerf, en -^«tlj symptômes propres aux troubles fonctionnels du ner phremque et les symptômes associés que sa névrite ou sa névralgie provoquent par irradiation. Ces symptômes associés sont d'ordre périphérique, ils s'observent dans le territoire des plexus cervical e brachial et sont absolument en dehors du domaine du plexus

diaque. Je viens de dire que la névrite pliquait habituellement la névrite cardiaque et j en ai donné précédemment les raisons anatomiques; il n'en est pas amsi de