VINGT-CINQUIÈME LEÇON

Points de côté de là tuberculisation pulmonaire. — Douleur des sommets; leur haute valeur diagnostique. — Phthisie de l'extrême vieillesse, souvent méconnue. — Les poinls de côté des sommets suivent une marche descendante, sont asymétriques et souvent pius intenses au début de la maladie qu'à une période plus avancée. — Caverne perforante et emphysème sous-cutané général. — Douleur violente et subite de I'hydro-pneumothorax; — Péricardite par propagation chez les phthisiques.— Névralgie intercostale gauche de l'anémie.

Vu: d'ensemble des poinls de côté : latéraux, de la base, rétro-sternaux. — Indices d'une lésion de la cage thorucique ou de son contenu.

Traitement des points de côté.— On a trop facilement abandonné les émissions sanguines.

Messieurs,

J'arrive maintenant à une des parties les plus intéressantes et les plus pratiques de notre étude sur les poinls de côté : à ces douleurs de la partie supérieure de la poitrine, douleurs « dans le dos» — « entre les deux épaules», dont les gens du monde connaissent la funeste signification et que vous devez connaître mieux qu'eux en sachant les interpréter.

Ces jours derniers une jeune femme entrait dans notre service, salle Saint-Charles, n» 3, se plaignant d'une douleur de la partie supérieure de la poitrine, ne se plaignant que de cela et n'entrant que pour cela. Elle ne parlait ni de sa fièvre, qui était cependant assez prononcée; ni de la pâleur de sa face aux pommettes plaquées de rouge; ni de son dépérissement progressif, à la rapidité si expressive. La douleur, en raison de son intensité, était la seule chose qui la préoccupât.

En principe, Une douleur aussi vive et fébrile des premiers espaces intercostaux, cela veut dire névrite; cette névrite elle môme signifie pleurésie des sommets, et cotte pleurésie des sommets signifie « tuberculisation pulmonaire ».

504 LliS POINTS DE COTÉ.

Guidé par ces indices et ces inductions, vous m'avez vu diriger mon interrogatoire de façon à ce que, successivement, la malade, partant de son point de côté supérieur (qu'elle croyait sa seule maladie, alors qu'il n'était qu'un symptôme peu important de l'affection réelle), fît elle-même et sans s'en douter l'autobiographie de son affection : nous révélant de son point de côté la cause prochaine, la pleurésie ; de cette pleurésie la cause prochaine, la tuberculisation ; de sa tuberculisation les. causes multiples, grossesse dans des conditions sociales irrégulières, perturbations physiologiques et psychiques, chagrin, misère, et finalement dégradation de l'organisme (I).

Cette jeune fille, âgée de dix-neuf ans, Parisienne, est une ouvrière au maigre salaire et à la vie confinée : toutes circonstances tuberculipares. Elle a récemment perdu son père et en a éprouvé du chagrin ; ce nonobstant, quelque temps après elle devenait grosse, et dut cacher son état aussi physiologique qu'il était peu avouable; nouvelle source pour elle de préoccupations et de chagrins. Les trois premiers mois de cette grossesse clandestine furent tourmentés par des vomissements incoercibles, à la suite desquels la jeune fille maigrit et s'affaiblit notablement. Cependant la grossesse continua son cours et l'accouchement eut heu à terme il y a deux mois. La toux, qui existait depuis quelque temps, devint plus fréquente, et la jeune fille ne se releva pas bien de ses couches. Elle avait presque chaque jour un peu de fièvre et souffrait surtout vivement du sommet gauche de la poitrine. Vous l'avez entendue, le premier jour de son entrée, se plaindre de ce « point de côté » et omettre tout le reste. Et vous avez vu, au contraire, comment, ce point de côté « d'en haut» étant connu, tout le reste s'en déduisait naturellement pour le médecin.

Les points douloureux chez cette jeune malade sont les trois premiers espaces intercostaux gauches; les apophyses doulou-

(I) Voir, t. II, ^nent on se **, : Ç^^^ZS (leçoo XXXVIII); par Vair oonflné ^ ™* ^«o.n* (leçon XLUI), le chagrin (leçon XLIV) et I on ven a qi tant d'autres déclassées et délaissées, rèumssait en elle une .eun.o de causes tuberculisantes.

reuses sont la dernière cervicale et les trois premières dorsales, c'est-à-dire les apophyses épineuses correspondant aux trois premiers nerfs intercostaux. Je vous ferai remarquer que ces douleurs siègent à gauche, c'est-à-dire au côté d'élection des douleurs simplement névralgiques ; qu'il s'agit d'une femme et qu'elle est jeune, c'est-à-dire que la malade a l'âge et le sexe le plus souvent atteints de névralgie. Pour toutes ces raisons et parce que la malade ne se plaignait que de ses douleurs, taisant tout le reste, on eût pu la croire simplement affectée d'une névralgie intercostale d'origine chloro-anémique ; mais celle-ci diffère de la névrite intercostale symptomatique de la luberculisation pulmonaire par le chiffre des espaces douloureux : dans la névrite tuberculeuse, ce sont les premier, deuxième et quelquefois troisième espaces qui sont alfectés ; dans la névralgie chloro-anémique, ce sont les quatrième, cinquième et quelquefois sixième qui le sont. Dans cette névralgie, la pression est ordinairement le plus douloureuse au niveau de la quatrième apophyse dorsale : de telle façon que, lorsqu'on la presse, il arrive parfois que la malade se récrie et accuse en même temps un retentissement de la douleur sous le sein gauche, c'est-à-dire à l'extrémité de la branche nerveuse intéressée.

Vous m'avez vu traiter notre jeune malade non pas par des injections hypodermiques de morphine, ce qui eût été seulement le traitement de la douleur, mais par deux applications successives de vésicatoires pansés à la morphine, ce qui était à la fois le traitement de la phlegmasie tuberculeuse et de la névrite symptomatique.

C'est parce que cette douleur des sommets de la poitrine a une haute signification, c'est parce qu'elle est invariablement, sinon toujours liée à la tuberculisation du sommet des poumons,' qu'elle nous a conduit à la rechercher et à la découvrir dans un de ces cas où, en général, on ne la soupçonne guère : comme, par exemple, chez la vieille femme couchée au n° 5 de notre salle Saint-Charles.

Cette remme est devenue tuberculeuse à un âge où l'on ne croit guère qu'on puisse le devenir, à soixante-quatre ans. Bien portante jusque-là, elle a été jetée l'hiver dernier dans la plus

506 Les points du coté.

affreilsô misère. 11 y a trois mois qu'elle a commencé à tousser, et il y en a deux à peine qu'elle crache. Comme, indépendamment de ces choses, elle se plaignait aussi d'une douleur entre les doux épaules et sous les deux épaules, je songeai immédiatement, malgré l'âge avancé de la personne, à une tuberculisation commençante. Et, en effet, je trouvai et vous fis voir qu'il y avait de la matité aux deux sommets avec craquements humides à droite, craquements secs et respiration rude à gauche. Ainsi la tuberculisation pulmonaire est incontestable, et je vous assure que c'est la douleur « entre les épaules » ou, plus exactement, des sommets de la poitrine, qui me l'a fait attentivement rechercher ; alors que l'idée de catarrhe chronique de la vieillesse semblait bien plus naturelle et surgissait dans l'esprit de la plupart d'entre vous.

Ainsi, encore, chez une femme de quatre-vingt-trois ans, que j'ai eue récemment à traiter et qui m'avait été signalée par un collègue comme atteinte d'un simple catarrhe des bronches, la douleur à la partie externe de la fosse sus-épineuse droite, éveillant mes soupçons, me fit découvrir les signes les plus certains de la tuberculisation pulmonaire (craquements humides dans les fosses sus et sous-épineuses, souffle en ces points ; craquements secs dans la région sous-clavière ; submatité de tout le sommet droit; défaut d'élasticité et respiration très faible au

sommet gauche).

Interrogeant alors cette malade dans ce sens, j'apprenais qu'elle avait eu une hémoptysie en 1830 (il y avait trente-neuf ans!); que cette hémoptysie avait duré trois semaines, pendant lesquelles presque chaque jour un demi-verre de sang rutilant avait été rejeté ; que cette hémoptysie était survenue quelques mois après la perte du mari ; enfin, que depuis cette époque cette femme avait toussé, mais que sa toux, sèche, d'ailleurs, avait été si rare, qu'elle n'avait jamais attiré l'attention.

Or, il n'est guère douteux qu'ici la tuberculisation ne se soit développée à la suite du chagrin, de la fatigue et des privations que l'hémoptysie n'ait été l'indice de cette tuberculisation, ej que la tuberculisation ne soit ainsi restée latente pendant près de quarante ans.

Seulement, depuis cinq ans, cette malade avait un « rhume » tous les hivers, lequel n'était autre chose que l'expression de l'intolérance momentanée du poumon pour ses tubercules ou, en d'autres termes, le signe d'une poussée congestive et inflammatoire autour de ces mômes tubercules, tolérés pendant la saison chaude. Enfin, cet hiver, elle s'est alitée définitivement; son « rhume » ne cessant pas, son appétit faisant défaut et ses forces déclinant. 11 y avait tous les soirs un petit accès de fièvre que faisait momentanément disparaître le sulfate de quinine et que n'expliquerait guère un simple catarrhe. Cette poitrinaire de quatre-vingt-trois ans s'est éteinte dans le dernier degré du marasme trois mois après avoir pris le lit. Les signes de la tuberculisation pulmonaire (assez douteux chez elle pour avoir pu être pris par un de mes collègues des plus expérimentés pour des indices de simple catarrhe, et qui consistaient dans les symptômes que je vous ai dits, plus les points de côté supérieurs sur lesquels j'appelle votre attention et que mon collègue n'avait pas recherchés), les signes de la tuberculisation pulmonaire, dis-je, devinrent au bout d'un mois plus évidents ; le gargouillement vint bientôt démontrer l'existence de cavernes assez rapidement creusées. Et cependant, à part la fébricule du soir, qui du reste n'était pas constante, cette rapide destruction du parenchyme pulmonaire s'est accomplie sans fièvre; la température restant, même les derniers jours de la vie, aux alentours de 37°, 5. Le jour de la mort, alors que l'hématose se faisait si incomplètement, la température n'était que de 37°,3, le pouls étant à 120.

Il n'y eut jamais ni diarrhée colliquative ni sueurs profuses, ainsi qu'il est d'ailleurs assez ordinaire à la phthisie chronique des vieillards; ce qui, joint à l'insidiosité des autres signes, ne contribue pas médiocrement à faire faire fausse route au' diagnostic.

Cette phthisie de l'extrême vieillesse, sans sueurs, sans diarrhée et presque sans expectoration, je l'appelle volontiers phthisie Miche, en dépit du pléonasme apparent, et par allusion à cette absence de sécrétion : le corps se momifiant, pour ainsi dire, sans déperdition extérieure appréciable.

Du reste, la tuberculisation pulmonaire est infiniment plus fré-

quente qu'on ne le croit généralement dans la vieillesse; mais elle est ordinairement méconnue, parce qu' « on ne s'y attend pas». Recherchez donc, chez un individu qui tousse depuis un certain temps, même et je dirais presque « surtout » s'il est un vieillard, cette douleur des sommets ; tenez-en grand compte et laissez-vous guider par elle dans la recherche ultérieure des signes, des symptômes et des syndromes d'une tuberculisation incontestable, mais latente et méconnue (I).

Ce qu'il y a de remarquable et de précisément caractéristique dans les points de côté de la tuberculisation pulmonaire, c'est la marche graduellement descendante et le siège asymétrique des douleurs. Ainsi le malade souffre ou a souffert successivement de son premier, puis de son deuxième, puis de son troisième espace intercostal; — voilà pour la marche descendante. Ces douleurs siégeaient d'un seul côté de la poitrine, puis plus tard elles se sont fait sentir du côté opposé, et alors le premier espace intercostal seulement y a été douloureux, tandis que deux ou trois l'étaient du côté le premier affecté. — Voilà pour l'asymétrie et vous comprenez que la marche et le siège de ces douleurs correspondent exactement à la marche et au développement asymétrique des tubercules pulmonaires ainsi qu'à leur évolution.

Vous pouvez observer, en outre, chez un certain nombre de malades, cette sorte de paradoxe clinique de la coexistence de vives douleurs avec des lésions très peu avancées, et de l'absence au contraire de ces douleurs avec de graves désordres pulmonaires. Or si, d'une part, vous interrogez les malades, ils vous apprendront qu'ils ont antérieurement souffert de ces espaces actuellement indolores ou presque insensibles; et si, d'autre part, vous faites appel à vos souvenirs d'anatomie pathologique, ils vous apprennent que, chez les malades ainsi lésés, il n'y a plus, à proprement parler, de plèvre au sommet de la poitrine, mais qu'elle est remplacée par je ne sais quelle cuirasse formée de la superposition lente et successive de plusieurs générations de fausses membranes ; de sorte que, grâce à cette membrane

(1) Voir, t. II, Tuberculisation de la vieillesse, teçqn XL1II.

isolante, le travail morbide qui s'accomplit dans les poumons s'effectue en dehors de la sphère de vitalité de la plèvre pariétale et, par suite, en dehors de celle du nerf intercostal adjacent.

Par tout ce que nous avons vu de sa raison pathogénique, la douleur des sommets de la poitrine est donc un des faits les plus nécessaires de la luberculisation pulmonaire ; il s'ensuit qu'elle en est un des symptômes les plus constants, et, par là, un des signes les plus probants. Fiez-vous-y-donc.

Cette douleur des sommets ne m'a jamais trompé. Je l'ai observée, vous ai-je dit, dans des cas où l'âge très avancé des malades semblait devoir éloigner l'idée de la tuberculisation, et, l'observant, j'ai plus attentivement cherché la lésion et ses signes indicateurs jusque-là méconnus ; ainsi chez la malade de quatrevingt-trois ans dont je vous ai parlé tout à l'heure, qui m'avait été donnée comme affectée de catarrhe; ainsi encore chez une dame de soixante-deux ans, qui m'avait été adressée d'une grande ville du centre de la France comme atteinte d'asthme avec affection du cœur, et chez laquelle les quintes spasmodiques de toux étaient symptomatiques à la fois du ramollissement des tubercules et de la nature névropathique de la malade, comme ses palpitations l'étaient de sa tuberculose.

C'est pour toutes ces raisons que, constatant ces douleurs aux deux premiers espaces intercostaux droits (fosses sus et sous-épineuses), chez une dame de province pour laquelle je devais donner une consultation motivée, je disais au distingué confrère chargé de la soigner : « Je ne trouve pas de matité à la percussion du sommet droit et il n'y a pas de signes pro bants à l'auscultation ; mais cette douleur siège : 1° à droite, et non pas à gauche, comme la lévralgie intercostale symptomatique de la chloro-anémie ; au sommet, et non pas aux quatrième ou cinquième espaces intercostaux, comme il est constant pour cette dernière névralgiemais la respiration est plus faible qu'à gauche, au lieu d'y être' plus intense, comme cela est physiologiquement nécessaire En conséquence, je crois qu'il importe de réserver l'avenir et de ne pas mer absolument la tuberculose. »

Or, cette dame a un frère qui lui ressemble remarquablement,

non seulement par la Qgure, mais aussi par les aptitudes physiologiques, et ce frère, qui mène à Paris La vie antihygiénique de j certains jeunes hommes riches, est devenu depuis aussi tuberculeux qu'on peut l'être. De sorte que je ne doute guère, quant à moi, que si la sœur, au lieu de vivre l'hiver à Limoges, dans son vieil hôtel aux spacieux appartements, et l'été dans son château plus vaste encore, vivait à Paris, dans un de ces petits hôtels aussi coquets qu'insalubres, la tuberculisation se serait démasquée chez elle comme chez son frère, dont elle est le Sosie féminin.

Cependant ces points de côté des sommets, dont nous venons de voir la haute valeur diagnostique, peuvent manquer dans certains cas de tuberculisation pulmonaire. C'est quand les granulations n'ont éveillé autour d'elles que de l'hypérémie, et que cette hypérémie ne s'est pas élevée, jusqu'au mode phlegmasique. Alors, en effet, il n'y a pas de pleurésie de voisinage, et à fortiori, pas de névrite intercostale. L'hypérémie tuberculeuse peut être même assez intense pour provoquer des hémoptysies et la douleur néanmoins faire défaut, pour cette raison qu'il n y a pas encore de phlegmasie; par exemple dans la tuberculisation pulmonaire à forme hémoptysique fébrile et à marche suraiguë. Tel était le cas d'un jeune homme de vingt ans que j'ai vu tout récemment à Soissons avec le docteur Missa, et qui a succombé en moins de cinq semaines : la douleur des sommets n'existait point chez lui, même à la pression, au moins quand je le vis, alors que les hémoptysies et la fièvre dataient déjà de douze jours.

C'est dans les cas d'hémoptysie, cependant, qu'il importe de rechercher soigneusement les douleurs intercostales des premier espaces; car, s'il existe alors des points de côté supérieurs, il en résulte la presque certitude que l'hémoptysie est tuber-

Mais il n'y a pas, chez les tuberculeux, que des points de côté supérieurs : il y a aussi, et très fréquemment, des points de cote latéraux, des points de côté pleurétiques, fugitifs ou persistant,, modérément douloureux ou intolérables, et dont la durée ou l'intensité sont en rapport avec la lésion nouvelle dont ils sont le symptôme.

Nous avons précisément au n° 14 de notre salle Saint-Charles une malade qui souffre de douleurs des sommets depuis quatre ou cinq mois, et qui se plaint en outre d'une douleur au côté droit, laquelle a débuté il y a un mois seulement.

Que si vous cherchez à quelles causes doivent être rapportées ces d&ux sortes de douleurs, vous trouverez aux sommets des douleurs limitées aux trois premiers espaces intercostaux et à quatre apophyses épineuses (la dernière cervicale et les trois premières dorsales) ; puis vous retrouverez de la douleur à la pression en descendant à partir de la septième apophyse épineuse dorsale, en même temps qu'un point de côté sous le sein droit, caractéristique d'une pleurésie, que révèle d'ailleurs une matité à courbe parabolique. Cette malade a donc une double lésion : de la tuberculisation aux sommets et une pleurésie droite, épiphénomène symptomatique.

.Vous observerez fréquemment encore ces points de côté latéraux des phthisiques, qui consistent en des douleurs vagues, qu'augmentent la pression ou les inspirations énergiques, qui durent un certain temps en'certains points pour apparaître plus tard en d'autres. Ces douleurs sont dues à la propagation du travail morbide à la plèvre : elles indiquent l'existence d'une pleurésie circonscrite et sèche, et se terminent par la production de fausses membranes adhésives. Ces douleurs marquent les étapes successives du mal dans sa marche envahissante, et chacune d'elles a correspondu à chacune des nombreuses adhérences que vous constatez si fréquemment aux autopsies.

Les douleurs des sommets, après avoir été très modérées d'abord et s'être même presque apaisées, peuvent acquérir graduellement un assez haut degré d'intensité : c'est ce que vous avez pu observer fréquemment chez les phthisiques de nos salles; les malades s'en plaignent avec amertume, surtout lorsque vous percutezym que vous auscultez la région. Ces douleurs correspondent à de vastes cavernes, et indiquent l'activité comme l'intensité du travail, qui tend à dépasser la plèvre pariétale et à envahir même les muscles intercostaux.

Eh bien, supposez un degré de plus dans l'intensité de ce tra- ?ail d érosion, et non seulement la barrière pleurale sera franchie,

m LES POINTS DE COTÉ.

mais les muscles intercostaux eux-mêmes seront détruits sur une étendue ordinairement assez restreinte ; et après les muscles m- , tercostaux les pectoraux pourront être ulcérés, de sorte qu rt en résultera l'ouverture de la caverne sous la peau. Alors, l air s infiltrant rapidement dans le tissu cellulaire sous-cutane, .1 se produira un emphysème sous-culané général, fait rare, et dont il m a été donné de voir un seul exemple, en 1836, alors que j étais interne de M. Cruveilhier. .

C'était chez une jeune fille de vingt-quatre ans, devenue tuberculeuse depuis deux ans, à la suite de couches cl and -Une.

Le 23 janvier, à la visite du matin, nous trouvons cette jeune malade la figure et les régions cervicale et claviculaires mous-

trueusement gonflées.

M Cruveilhier diagnostique aussitôt un emphysème par mu tration gazeuse , provenant de la rupture d'une caverne sous la peau. C'est dans la nuit du 21 au 22, pendant un violent effor de toux, que paraît avoir débuté cet emphysème, dont le point de départ est la région sous-claviculaire gauche. La ma ade a senti alo- une assez vive douleur en ce point. C'est dans ^u, du 92 au 23, à la suite d'efforts de toux répètes, que 1 infiltration gazeuse a rapidement pris les proportions que nous lui constatons et qui sont telles que les membres inférieurs seuls ne sont pi; emphysémateux. On prescrit à la malade, qui est terrifiée, une potion fortement calmante, et je pratique des moucheture, qu donnent issue à des gaz. Du 24 au 25 janvier, l'emphysème se Généralise, et le corps prend un aspect éléphantiasique urj u au niveau des mamelles; la voix est rauque, la déglutition d fie le. L'auscultation, pratiquée au niveau des tumeurs sousr aviculaires y fait entendre le murmure vésiculaire le plus phy S^Le 16, on perçoit un souffie tubaire dans la tumeur

0 -claviculaire gauche; les troubles fonctionnels augmentent et sur l'invitation de M. Cruveilhier, je pratique, un peu au des! de la mamelle gauche, une large incision par laquelle d

1 s'échappent en abondance, et qui soulage notablement la Sallde Leïendemain,.nous trouvons les poches -m—

2 partie vidées. La malade respire et crach ■ par la plaie que 1 luili faite. L'état général est bon et l'espoir revenu. Cependant

quatre jours plus tard, le 31 , la mamelle gauche est le siège d'un vaste phlegmon déterminé évidemment par le passage et le séjour de nombreux crachats purulents sécrétés par la caverne et expectorés par la plaie. La lièvre est intense, les dents sont fuligineuses, la langue est sèche et la déglutition difficile. Toux muette, ne donnant lieu à aucune expectoration par la bouche, toute l'expectoration s'effectuant par la plaie. Le 2 février, la voix est éteinte et l'épuisement extrême. Le 3, la malade succombe, douze jours après l'apparition de l'emphysème.

A l'autopsie on constate que l'ouverture flstuleuse conduit dans un vaste foyer purulent situé entre le grand pectoral et les côtes ; une autre couche de pus existe entre le muscle (lui-même infiltré) et la peau.

Les troisième, quatrième et cinquième côtes ont perdu leur périoste; dans les intervalles costaux correspondants existent deux larges ouvertures qui font communiquer la cavité thoracique avec sa surface extérieure.

Le poumon gauche, induré et ratatiné, adhérait intimement aux parois de la poitrine. Ses trois quarts supérieurs étaient creusés de grandes cavernes qui communiquaient largement entre elles, et s'ouvraient toutes, directement ou indirectement, dans une grande cavité intermédiaire à la paroi thoracique et au' poumon. C'était cette cavité qui communiquait au dehors par les deux ouvertures indiquées.

Les muscles intercostaux internes et externes étaient complètement détruits entre la troisième et la quatrième comme entre la quatrième et la cinquième côtes, au niveau des ouvertures fîstuleuses. Une membrane fibreuse blanche, très résistante, constituai seule la paroi antérieure de la cavité adventice : c'était la plèvre, doublée de fausses membranes organisées.

En examinant le cinquième espace intercostal, on pouvait se rendre compte du mécanisme de la perforation. En effet il existait là une petite poche en forme de cul-de-sac, dont le fond était iorme par le muscle intercostal externe aminci, le muscle intercostal interne ayant été détruit par le travail perforateur (1).

(i) Celte observation a été publiée in e.rtenso clans In Gazitte A./.,/,», ^ • de médecine et de chirurgie, t. m, p. 179. t8Bfl> <jCl"lUe he^ada,re

peter. — Clin» mdd. 3» édit.

Un loi adcideilt est chose assez, rare pour que l'homme dé France qui a vu le plus de choses en anatomie pathologique, M. Cruveilhier, ne cite que le cas dont je viens de vous parler et que j'ai observé avec lui. Mais ce qui est un peu plus fréquent, c'est l'érosion du périoste ou du périchondre et une nécrose ultérieure d'une ou de plusieurs côtes, d'un ou de plusieurs cartilages ; ou bien encore, si la perforation des muscles intercostaux s'effectue assez lentement pour que des adhérences s'établissent et isolent la fistule pulmonaire de l'atmosphère celluleuse ambiante, la formation d'un kyste sous-cutané, espèce de caverne superficielle, diverticule de la caverne pulmonaire, contenant comme celle-ci des gaz et du pus, se distendant fortement par la toux et dont le volume varie dans l'inspiration comme dans l'expiration. Que l'inflammation gagne la peau, que celle-ci s'érode enfin, et la caverne pulmonaire communiquera avec l'extérieur ; il y aura fistule broncho-cutanée.

Si rares que puissent être ces accidents, il faut que vous en sachiez la possibilité, que vous en connaissiez la pathogénie, et qu'ainsi vous appreniez à ne pas considérer à la légère ces douleurs des sommets chez les phthisiques, alors qu'elles acquièrent un degré d'intensité insolite. Tenez-vous donc pour avertis en pareil cas et prévenez qui de droit de la gravité d'un accident possible et émouvant.

Je ne mentionne ici que pour mémoire le point de côté atrocement douloureux qui signale le début de Y hydropneumothorax; point de côté tellement caractéristique par sa brusque apparition et sa subite intensité, que, dès qu'ori l'observe chez un tuberculeux, on doit rechercher les signes physiques dénotant la présence de gaz et de liquides dans la cavité de la plèvre.

Enfin, vous aurez l'occasion devoir des tuberculeux chez lesquels une douleur aiguë se fera sentir à la région précordiale, vers l'épigastre et les insertions antérieures gauches du diaphragme, avec irradiations à l'épaule gauche ; douleur accompagnée d une augmentation de la dyspnée due à la phthisie. Ausculte, alors avec soin la région du cœur et vous y constaterez les bruits <U frottement d'une péricardite par propagation, l'inflammat^ s'étant étendue de la plèvre gauche tuberculeuse au penearde.H

POINTS DE COTÉ DE LA PHTIIISIE PULMONAIRE. Si 5

n'y à point là qu'une stérile satisfaction dé clinicien : vous tirerez de cette investigation des indications pronostiques importantes, la situation du malade étant notablement aggravée par cette complication, qui ne produit pas seulement une fièvre nouvelle ou une exacerbation de celle qui existait déjà, mais qui trouble les fonctions du cœur et augmente la dyspnée par l'entrave douloureuse aux mouvements du diaphragme. En pareil cas, si la marche de la péricardite est aiguë et votre thérapeutique impuissante à l'enrayer, la mort peut être prochaine. Tel était le fait d'un malade que j'ai montré en consultation en 1866 àTroûsseau : il s'agissait d'un cas de phthisie chronique, à marche fébrile continue ; la maladie, chronique par son évolution et aiguë par sa fièvre qui durait depuis plus de cinq mois, fut subitement aggravée par l'apparition des phénomènes dont je viens de vous parler, et le malade, quoi qu'on fit, succomba huit jours après le début de sa péricardite. Ordinairement, il est vrai, la péricardite prend le type chronique et est alors moins immédiatement redoutable.

Eh bien, si longue que soit déjà cette énumération des points de côté possibles chez les tuberculeux, elle est loin d'être complète : il est d'autres douleurs indépendantes de la tuberculisation ou qui lui sont plus ou moins directement liées, que vous pourrez rencontrer chez les « poitrinaires ».

Ainsi vous observez simultanément chez la jeune malade du n° 19 deux espèces de points de côté, de siège et d'origine bien différents : elle a des douleurs aux deux sommets, surtout manifestes à la pression, et des douleurs sous le sein gauche

La pression des fosses sus-épineuses lui cause une assez vive souffrance, et dans une plus grande étendue à droite qu'à gauche Le premier espace intercostal de chaque côté est douloureux spontanément et à la pression ; il en est de même des second, espaces, où la douleur, limitée à gauche à la partie la plus voisine du sternum, s'étend à droite dans la partie antérieure de espace; la sensibilité cutanée est manifestement exagérée dans les téguments qui correspondent aux points douloureux ; ce oui est le propre de la névralgie, et ce qui nous éclaire surla natu è de la douleur dont il s'agit ici. Enfin la pression de la dern è e apophyse cervicale et des deux premièresl.sales (le que e"

partiennent aux deux espaces endommagés) est également douloureuse.

Indépendamment de ces douleurs du haut de la poitrine, la malade se plaint de souffrir d'un point de coté à gauche, plus fort en certains jours, mais ne disparaissant jamais complètement, exaspéré par la toux et rendant parfois la respiration difficile. Ce point de côté occupe le cinquième et le sixième espace. Les apophyses épineuses correspondantes sont douloureuses.

Ôr voici ce que révèle chez cette jeune malade l'investigation de la' poitrine : à la percussion et en avant, le son, obscur des deux côtés, est un peu plus sourd sous la clavicule droite que sous la gauche ; dans les fosses sus-épineuses, matité légère, plus prononcée à droite. A l'auscultation, respiration rude sous les deux clavicules, surtout à droite, avec expiration prolongée. Quelques craquements en ces points. Dans les fosses sous-epineuses, mêmes résultats, plus prononcés à droite. Dans le reste des poumons, respiration normale. 1+w

Cette malade, chez laquelle les signes physiques de latuberculisation pulmonaire sont si peu étendus encore et si peu prononcés, tousse beaucoup, surtout la nuit et le matin, a un peu de fièvre chaque soir et des sueurs nocturnes.

Il n'est donc que trop évident qu'elle est tuberculeuse et que même elle commence à devenir phthisique. Il est tout aussi évident que ses points de côté d'en haut de la poitrine sont symptomatiques de la présence de tubercules aux sommets des poumons. Mais de quoi la douleur de la partie latérale gauche du Thorax est-elle donc le symptôme? 11 n'y a là aucune lésion^ monaire ou pleurale qui l'explique ; c'est qu'en eflet a douleur Question n'est pas une névralgie de cause locale, mais de cau.e !Se Ce qui Fa engendrée, c'est Vanénue. Et ce qui a engengeneraie. ue i o dyspepsie tuberculeuse

dré cette anémie, c est tout a la lois la uy £ i v,{ïl et l'hygiène insuffisante. Depuis trois mois, la perte de 1 appel e devenue telle que la malade « mange par raison »; il y a du onflll épigastnque et de la céphalalgie à la suite es rep. et pendant la durée de la digestion stomacale ; °1 satlon de brûlure à l'épigastre et pyrosis. Tous les a»an distinction sont difficilement digérés. Ajoutez a cela qu elle