LIGNE DE NIVEAU, SA VALEUR

S'il y a peu de goudron, tout reste collé aux parois du vase, et il n'y a pas de ligne horizontale quand, d'oblique, le vase redevient vertical : si la masse du goudron est considérable et surtout si celui-ci est mélangé à de l'eau, une partie reste adhérente et dessine la parabole ; une autre, plus fluide, glisse en bas et se place horizontalement. Et vous avez ainsi l'image de ce qu'est une cavité pleurale contenant à la fois de la matière flbrineuse et de la sérosité.

Vous avez déjà compris, messieurs, qu'à l'aide de ces détails presque géométriques, on peut non seulement reconnaître l'existence d'un épanchement, mais encore en induire la nature du liquide épanché, et par suite faire le pronostic et formuler les bases d'un traitement rationnel. Mais n'anticipons pas.

Avant d'aborder ces importantes questions, laissez-moi vous rappeler des notions élémentaires de physiologie pathologique.

Tous savez qu'une phlegmasie de membrane séreuse donne naissance à trois sortes d'exsudats : si la phlegmasie est franche, l'exsudat est flbrineux, c'est-à-dire adhésif et comme glutineux; si l'hypérémie phlegmasique est moins franchement inflammatoire, l'exsudat sera séro-flbrineux ; enfin il sera tout à fait séreux, c'està-dire tout à fait liquide et en aucune sorte adhésif, si le mode de cette hypérémie tend à se rapprocher de l'hypérémie sécrétoire.

Ainsi, tantôt l'exsudat est flbrineux, tantôt séro-flbrineux, et tantôt enfin il est presque exclusivement séreux. Chez notre malade du n° 41, vous voyez, par tout ce que je vous ai dit des conditions physiques de la question, et de la forme de la courbe de matité lorsqu'il était assis, que son épanchement était sérofibrineux avec prédominance des fausses membranes sur la sérosité.

Le pronostic s'en déduit immédiatement, comme vous le verrez tout à l'heure.

Mais, avant d'aborder cette importante question, que j'aurai soin de généraliser, laissez-moi revenir aux tracés plessimétriques de Damoiseau.

Les courbes paraboliques qu'il a signalées sont des courbes

ur î! t à-(C!ireACOnStatéeS d6S malad6S *ui Se couchaient sur le cote affecté. Au contraire, quand le malade se couche «r

le dos, comme notre homme du n° 41, la courhe n'est qu'une , moitié de parabole. Vous le comprenez sans qu'il soit nécessaire d'insister.

Le même auteur a aussi fait connaître une curieuse conséquence de sa découverte : c'est l'existence de courbes paraboliques superposées, à dimensions variables, lesquelles indiquent, par leur superposition, le degré d'augmentation d'un épanchement.

Nous avons eu le soin, messieurs, d'utiliser cette notion en sens inverse pour ainsi dire, c'est-à-dire que nous l'avons appliquée à la mensuration de la résorption de l'épanchement. Vous nous avez vu chaque matin mesurer la courbe que présentait notre malade : c'est ainsi que le premier jour nous avons constaté une courbe dont le rayon vertical, mesuré à partir d'un point fixe situé à 8 centimètres de la colonne vertébrale, était de 17 centimètres et demi; la deuxième courbe, prise le lendemain, et mesurée dans les mômes conditions, ne donnait plus que 12 centimètres et demi; la troisième ne marquait que 10 centimètres; la quatrième, 12 centimètres, et la cinquième, la dernière que nous ayons recherchée, ne mesurait que 11 centimètres. Vous voyez donc, messieurs, que la notion de ces courbes successives donne exactement la mesure de la résorption de l'épanchement. Cette mesure est, comme vous le voyez, assez exacte, puisque nous avons pu constater, pendant la période de résolution, une augmentation de 1 centimètre qui accusait un léger accroissement.

D'un autre côté, M. Damoiseau a constaté, et cette conclusion diagnostique a sa valeur, que, si l'épanchement augmente, au lieu d'une ligne courbe on a par la percussion une ligne de niveau horizontale. Rappelez-vous mon expérience du vase contenant de l'eau pure, et concluez alors que cette ligne de niveau horizontale vous indique l'existence d'un épanchement séreux.

Piorry a démontré que cette ligne de niveau se déplace suivant les mouvements du malade; et c'est là un signe important de l'existence d'un épanchement non moins que de sa fluidit® Vous avez pu juger dernièrement de la valeur de ce signe. Un homme était entré dans notre service de la Charité, salle

Saint-Charles, n° 6 ; il avait eu, deux mois auparavant, un point de côté vite disparu, n'y avait pris aucunement garde, et avait persisté à travailler; il ne se plaignait que d'être légèrement oppressé. Il y avait de la matité dans toute l'étendue de la poitrine en arrière et à droite ; en ayant, cette matité remontait jusqu'à deux travers de doigt au-dessous du mamelon, le malade étant couché. Mais parce que, malgré cette matité, on entendait en arrière la respiration vaguement et comme dans le lointain, je chef de clinique croyait qu'il n'y avait que des fausses membranes assez épaisses pour produire la matité et amoindrir le murmure vésiculaire. Cependant le fait de la ligne de matité en avant me portait à croire qu'il y avait là du liquide se prolongéant en nappe. La vérification de ma supposition était chose facile, grâce au signe indiqué par Piorry. Je déterminai devant les élèves la ligne de matité antérieure, le malade étant couché; puis je le'fis asseoir. <c S'il n'y a que des fausses membranes, disais-je, la ligne de matité restera invariable; si c'est du liquide qui lui donne naissance, elle va s'élever dès que le malade se sera mis le tronc dans, la position verticale. » Et c'est ce qui eut lieu : le malade s étant assis, la matité s'éleva de S centimètres suivant une ligne horizontale et dépassa de beaucoup le niveau du mamelon. Certain désormais de la présence d'un épanchement que je dis môme devoir être fort abondant, je fis, séance tenante, devant les élèves la ponction de la poitrine et retirai près de' 3 litres de sérosité légèrement fibrineuse. Le malade, assez stoïque, et qui ne se plaignait jamais, sinon d'être un peu gêné la nuit pour respirer, avoua cependant qu'il était «joliment débarrassé », . Le liquide ne se reproduisit pas, la cons titution étant bonne, et cet homme sortit guéri à quelque temps de là.

Toutes ces données sont précieuses, non seulement pour distinguer l'épanchement fibrineux de l'épanchement séreux, mais même pour établir l'existence de la pleurésie ; car il est à peu È*ès impossible, ou tout au moins invraisemblable, qu'une pneumonie se révèle par une matité à forme parabolique ou arrondie ■ et il est impossible que des fausses membranes puissent se déplacer suivant une ligne de niveau.

Continuons l'histoire clinique de notre malade dunUI .Le lendc-

main de son entrée, le souffle et l'égophonie étaient très évidents ; le surlendemain, le souffle disparaissait, mais l'égophonie persistait, et l'on entendait toujours la crépitation, dont je vous ai déjà parlé, laquelle avait fait croire pendant un instant à l'existence d'une phlegmasie pulmonaire. Cette fausse crépitation de la pleurésie ■ peut recevoir deux interprétations. Trousseau croyait que, dans ce cas, il y avait une véritable crépitation, due à l'inflammation concomitante delà partie superficielle du poumon en rapport de contiguïté et presque de continuité avec l'épanchement et les fausses membranes. La plèvre viscérale enflammée réagirait par le simple contact sur le parenchyme pulmonaire, de même qu'au contact de l'inflammation érysipélateuse de la peau il se fait une inliltration fibrineuse du tissu cellulaire sous-cutané. Je préfère une autre interprétation : je pense, avec Damoiseau, que cette crépitation est produite par un mécanisme analogue à celui qui détermine le frottement pleural ; c'est la locomotion du poumon qui fait frotter l'une sur l'autre les deux plèvres recouvertes de fibrine à l'état granuleux; c'est toujours un frottement pleural, mais moins rude que celui qui s'entend au niveau des fausses membranes ; et cette différence de rudesse tient justement à ce que les conditions physiques du phénomène ne sont pas les mêmes, la fibrine granuleuse étant plus molle et moins rude que celle qui constitue les fausses membranes.

Cette crépitation, messieurs, est un bon signe du début de la pleurésie ; elle précède l'épanchement, qui, par sa présence, écarte les deux feuillets de la plèvre, et par conséquent s'oppose à cette fausse crépitation. Ce phénomène se produit de nouveau lorsque l'épanchement a disparu, ou tout au moins lorsqu il a diminué de façon à permettre le frottement des deux plèvres devenues rugueuses par le dépôt de la fibrine ; c'est alors une sorte de crépitation de retour, moins fine que la première, parce que la fibrine a été comme boursouflée par l'exsudat séreux. Vous l'avez entendue, messieurs, cinq ou six jours après l en- • trée de notre malade à l'hôpital, et vous l'avez entendue, j msisffl à dessein sur ce point, dans le lieu même où, la veille, le souffle et l'égophonie, c'est-à-dire les deux signes caractéristiques d une pleurésie, étaient manifestes.

Plus tard, vous avez perçu une autre variété de frottement, celle qui est connue sous le nom do bruit de cuir neuf, de frottement pleural; je n'insiste pas sur ce signe, puisque je lui reconnais des conditions d'existence analogues à celles qui déterminent la fausse crépitation.

Je voudrais maintenant, pour compléter la partie séméiotique de cette leçon, vous donner l'explication de quelques signes de la pleurésie et étudier les particularités propres à quelques-uns d'entre eux. Voyons d'abord ce qui est relatif au souffle : il s'entend le plus souvent dans les points qui correspondent à la ligne de niveau ; il est moelleux et presque doux, si on le compare au souffle rude de la pneumonie.

Chez notre malade, il était intense, quoique doux, et on l'entendait, par transmission, du côté sain. C'est là une cause d'erreur assez fréquente et qui tient à l'une des deux conditions suivantes : la. minceur des parois thoraciques chez l'enfant, et leur maigreur chez l'adulte. Au fond, c'est une affaire de conductibilité facile du son. Les parois grasseaou revêtues de plans musculeux puissants conduisent beaucoup moins bien le son. On évitera l'erreur, qui consisterait à croire à un double épanchement, en percutant les deux côtés de la poitrine ; là où le souffle est transmis, la poitrine reste sonore.

Du reste, ce souffle transmis du côté malade au côté sain se distingue assez bien, si on a le soin d'ausculter successivement tous les points intermédiaires entre le lieu où le souffle réel a son maximum d'intensité et celui où il est à son minimum ; on a alors une sorte d'échelle décroissante, qui démontre bien qu'il n'existe en réalité qu'un souffle, dont l'intensité diminue à mesure que l'oreille s'éloigne de son lieu d'origine.

Je vous dirai tout à l'heure comment la chose précisément inverse peut être observée, c'est-à-dire comment, au cas d'épanchement thoracique, on peut entendre le murmure vésiculaire du côté malade, et comment on reconnaît que ce n'est là qu'un bruit vésiculaire de transmission.

Quant à l'égophonie, dont j'ai eu souvent l'occasion de vous parler dans le cours de cette leçon, je tiens à ce que vous sapiez exactement à quoi elle est due. Elle est le résultat de la

résonnance de la voix à travers une petite quantité de liquide , interposée entre la paroi thoraciquo et le poumon, ou emprisonnée dans l'épaisseur des fausses membranes, de manière à réaliser à peu près cet appeau qu'on appelle la pratique de Polichinelle. L'égophonie suppose la présence d'un exsudât fibrineux, et en général peu abondant : elle peut être initiale ; il peut aussi se faire qu'il y ait une égophonie de retour lorsque, la partie;séreuse des,l'épanchement étant résorbée, il ne reste plus que l'exsudat fibrineux, interceptant dans ses mailles une petite quantité de liquide.

Il est enfin un signe de pleurésie d'un intérêt capital, c'est la diminution ou la disparition des vibrations tboraciques par la palpation. Avant la formation de l'épanchement, et malgré la matité due à l'exsudat fibrineux, on les perçoit encore, bien que diminuées ; quand il y a épanebement, et à son niveau, elles sont toujours abolies, le liquide portant obstacle à leur transmission ; lorsque celui-ci a disparu, les vibrations sont de nouveau perceptibles, parce qu'alors l'obstacle n'existe plus et se trouve, au contraire, remplacé par les fausses membranes qui conduisent bien le son.

Pour constater cette disparition des vibrations thoraciques, il faut placer votre main dans la région axillaire du côté supposé malade et non point sur la partie convexe du dos ; en effet, cette dernière région, très voisine de la région homologue saine, transmet les vibrations qui s'y produisent, et les transmet avec assez de force encore (bien qu'elles iy soient amoindries) pour que l'on croie à leur production du côté suspect. Pour éviter cet te erreur, placez d'abord votre main exactement à plat sur la partie moyenne de l'aisselle saine, et faites compter le malade à haute voix et lentement ; puis ! appliquez la main sur le mêmj point du côté opposé et faites répéter les mômes mots au malade. Vous vous êtes placés successivement ainsi aux deux extrémité, du diamètre transversal de la poitrine, aux points les plus éloignés l'un de l'autre, et en dehors de toute transmission possible des vibrations du poumon sain; de sorte que l'abolition de cellesci étant complète dans l'aisselle malade, vous avez des termes de comparaison absolus.

Ce que nous savons des conditions physiques qui président à la production de l'égophonie nous permet de comprendre pourquoi ce signe fait ordinairement défaut dans les vastes épanchements. Alors cependant le souffle existe encore, très intense même et perceptible dans une grande étendue. L'épanchement a refoulé le poumon en le réduisant à l'état de moignon aplati sur la racine des bronches, et le bruit bronchique est transmis sous forme de souffle jusqu'à la paroi par la masse liquide trôp épaisse pour donner lieu à ce tremblement qui fait l'égophonie.

Ainsi, dans le même cas de pleurésie, vous pouvez entendre le souffle doux et l'égophonie : il y a épanchement médiocre ou presque nul ; — le souffle intense sans égophonie : l'épanchement a considérablement augmenté ; — puis de nouveau un souffle plus doux et de l'égophonie : c'est l'épanchement qui se résorbe. Eh bien, dans le premier et le dernier cas, la percussion vous donne une surface de matité à contours paraboliques ; tandis que dans le second cas la matité est limitée par une ligne de niveau horizontale. De plus, la matité est alors absolue, et la paroi thoracique dépourvue de toute élasticité. C'est ainsi qu'à l'aide de ces signes combinés vous pouvez voir, pour ainsi dire, à travers la poitrine, désormais rendue transparente à votre oreille.

J'ajoute que, si comprimé que soit le poumon, si petit qu'il soit devenu, vous pourrez encore le découvrir à l'aide d'une percussion attentive dans le coin de la poitrine où l'épanchement l'a refoulé. Ce coin est la partie interne, supérieure et antérieure du médiastin; il correspond à l'angle :que forme l'extrémité interne de la clavicule avec le bord correspondant du sternum. En ce point le malade étant couché, vous percevrez un son skodique, dû à la présence du poumon. Et vous comprenez que c'est en haut et en avant que doive se trouver le poumon, car il surnage encore, malgré l'augmentation de sa densité.

Cette apparente minutie de percussion va vous permettre de distinguer immédiatement la matité des vastes épanchements thoraciques d'avec la matité du cancer du poumon et des hydatùles de cet organe ou de la plèvre.

Dans certains cas il y a matité absolue ; mais jamais, ni dans le cancer, ni dans les hydatides, vous ne trouverez le son skodique

à l'angle stemo-claviculaire, où va nécessairement se réfugier le , pqumon refoulé.par un épanchement.

Ce signe m'a permis, alors que j'étais chef de clinique de Trousseau, de diagnostiquer un énorme cancer encéphaloïde du poumon, que quelques-uns avaient pris pour un vaste épanchement pleurétique. 11 y avait de la toux sèche sans expectoration ; un souffle très-intense aux parties supérieures sans égophonie ; les vibrations thoraciques étaient éteintes ; mais, à l'aide du plessigraphe.je ne trouvais pas le son skodique au lieu d'élection que je viens d'indiquer, et j'en concluais qu'il n'y avait pas de moignon pulmonaire aplati, que ce n'était pas à un épanchement liquide qu'on avait affaire, et qu'il fallait de deux choses l'une : ou que ce fussent des hydatides du poumon ou un cancer de l'organe. Or, l'état général, assez mauvais, me fit m'arrêter à ce dernier diagnostic. Une ponction exploratrice nous donna une petite quantité de matière cancéreuse ; et enfin l'autopsie, faite un mois plus tard, nous montra un cancer général du poumon. C'est le seul cas que j'aie jamais vu de cette affection, si rare en cet organe, qu'on en compte les exemples ; et l'observation prouve ainsi la valeur du signe que je vous indique.

J'ai hâte, messieurs, d'arriver au pronostic de la pleurésie, qui n'est pas chose indifférente, la maladie ayant une durée indéterminée, ou très courte, ou très longue. Dans le premier cas, la pleurésie a été franche et l'exsudat presque entièrement librineux : la résorption est alors facile et d'autant plus rapide que le sujet est jeune et vigoureux. Mais ces conditions favorables sont loin d'exister toujours ; il est des cas où l'épanchement séreux se fait avec rapidité et abondance, et quand l'inflammation s'éteint, l'épanchement, ce caput morluum de la pleurésie, persiste. Dans ce cas, la résorption est difficile et lente, car les conditions en sont des plus défavorables : ce n'est pas la séreuse saine, mais la séreuse doublée de fausses membranes qui est destinée à boire c| liquide épanché. Le malade, guéri de sa phlegmasie pleurale, ej donc loin d'être guéri de son épanchement. Il reste ainsi un temps plus ou moins long comme amputé du quart ou du tiers de si surface respiratoire ; ce qui constitue une entrave sérieuse a la fonction si essentielle de l'hématose.

Eh bien, messieurs, peut-on trouver dans l'existence ou la non-existence de la courbe de Damoiseau un élément de pronostic ? Assurément oui, et la déduction est ici des plus simples. Si je me suis fait comprendre, la courbe n'est possible que quand l'exsudat est à peu près uniquement fibrineux, et la ligne de niveau ne s'établit que lorsque l'épanchement est séreux. Donc, messieurs, la persistance de cette courbe, dans le cours d'une pleurésie aiguë, indique nécessairement que l'exsudat est demeuré librineux, et que la résorption en sera par conséquent facile ; d'où il suit que le pronostic est alors des plus favorables. Si, au contraire, la ligne de niveau s'établit, la sérosité est abondante, et la résorption devant se faire attendre d'autant plus longtemps que le liquide est plus considérable, le pronostic est plus sérieux. Ainsi la disparition de la courbe est encore un élément de pronostic.

Toutes ces déductions avaient complètement échappé à Damoiseau et à ceux qui l'ont cité.

C'est parce qu'au cinquième jour de sa pleurésie la courbe était si nettement dessinée chez notre malade du n° 41, que j'en ai conclu à la courte durée de sa maladie ; et l'événement m'a donné raison. D'ailleurs, la succession des symptômes indiquait bien l'existence d'un épanchement fibrineux facile à résorber ; vous ayez entendu, en effet, d'abord la crépitation-, puis le souffle et l'égophonie. Dès le lendemain de son entrée, le souffle diminuait, l'égophonie se généralisait, puis bientôt le souffle cessait; deux jours plus tard, la crépitation de retour se manifestait, et au bout de quelques jours, je constatais devant vous l'existence d'un frottement pleural rude. Tous ces signes sont ceux d'un épanchement presque uniquement fibrineux, et ont, par conséquent, la même signification que la persistance de la courbe que je vous ai fait étudier presque tous les jours.

En résumé, la persistance de la courbe de Damoiseau pendant les premiers jours de l'épanchement est d'un favorable augure ■ séreux6 rexislence d'un éPanchement plus fibrineux que

Quelquefois, et malheureusement trop souvent, la. courbe

n'existe pas ; la ligne de niveau s'établit rapidement. Vous pouvez être assurés alors que l'épanchement est séreux et en tout cas très abondant. Alors le pronostic est bien autrement sévère, en raison de l'impossibilité presque certaine de la résorption.

Or, un individu chez lequel le tiers ou le quart de la surface d'hématose est momentanément supprimé, est lui-même momentanément amoindri. (Car notez bien que l'épanchement abondant ne gêne pas seulement le fonctionnement d'un poumon : en pesant sur le diaphragme, il entrave les mouvements de celui-ci et gêne indirectement la fonction du poumon resté sain.) D'ailleurs, un individu ainsi amoindri dans son hématose l'est nécessairement dans sa digestion : non seulement il mange moins, mais il oxyde moins bien ce qu'il mange. Et voilà que sa nutrition souûre de proche en proche, que son hématopoièse se fait mal, et que l'être en lui s'amoindrit plus encore.

Supposez-le maintenant de race tuberculeuse ou simplement très lymphatique, et vous comprendrez ainsi que l'imminence morbide, créée par cette déchéance de l'être, puisse aboutir a la tuberculisation de ses poumons.

Je dis actuellement que la même courbe nous fournit encore des indications thérapeutiques d'une grande valeur.

D'une part, en effet, son existence démontre que l'exsudat est surtout fibrineux, et sa persistance indique qu'il est reste tel. D'où il suit qu'un traitement peu actif doit être mis en oeuvre. C'est ce que j'ai fait àl'égard de notre malade : le premier jour de son entrée, je lui ai fait appliquer six ventouses scan iees, destinées à combattre tout à la fois l'inflammation et a doulein qui augmentait la dyspnée due à la phlegmasie pleura le. | lendemain, un vésicatoire médiocrement large a été app hqj trois jours plus tard un -autre encore ; et ç a ele tout. Le ma lade est actuellement guéri, surtout depuis qu'une sueur très, abondante et évidemment critique est survenue

D'une autre part, au contraire, la substitution de la gn deniveau à la courbe démontrant l'existence d'un cpanclnW abondant et dont la résorption se fera à longue échéance. * fade est menacé d'une interminable série de vésicatoires, le plff