VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA TOUX

tiques étaient, en effet, très douloureuses de ce côté : le phrénique droit était lui-môme douloureux et il y avait la douleur pathognomonique à l'épaule correspondante : il n'était donc pas douteux que cet homme n'eût une pleurésie diaphragmatique. A la percussion, on trouvait une matité qui occupait le tiers inférieur de la poitrine en arrière ; on entendait du souffle ainsi que de l'égophonie aux contours supérieurs de cette zone de matité. Rien ne manquait donc à cette pleurésie qui datait de trois jours, et qui était due à un mécanisme semblable à celui qui avait provoqué la pleurésie chez notre jeune malade de l'Hôtel- Dieu, à savoir : la transmission de l'inflammation du péritoine tuberculeux à la plèvre diaphragmatique; et c'était latouxquinteuse due au déplacement brusque du malade, au redressement du tronc, qui me l'avait fait découvrir.

Ici la chose n'était que curieuse, et sans grand résultat utile : on savait seulement que la situation du malade, désespérée par avance, était devenue d'un degré plus grave ; mais pour notre jeune femme de l'Hôtel-Dieu la découverte avait plus de portée, puisqu'elle conduisait directement au traitement et à la guérison. Telle est la raison de mon insistance à propos du signe que je vous indique, lequel n'est pas connu, et m'a permis de démontrer l'existence de pleurésies qui étaient restées inaperçues, môme par des médecins très expérimentés.

Ainsi, dans la pleurésie, la toux se manifeste en raison inverse de l'épanchement ; — vous l'observerez au début de l'affection, alors qu'il n'existe qu'une irritation pure et simple de. la plèvre pulmonaire et qu'il n'y a pas encore d'exsudat : la toux est alors le produit direct de l'irritation inflammatoire ; — vous continuerez de l'entendre, lorsque cet exsudât sera peu abondant ; la toux résulte alors de l'irritation produite par le contact de l'exsudat déplacé; — vous l'entendrez de moins en moins, h mesure que l'épanchement augmentera d'abondance; — enfin, vous cesserez de l'entendre quand il sera considérable, par cette raison que, pour que la toux se produise, il faut une surface sensible à irriter, une surface qu'anime le nerf pneumogastrique, et que celle-ci à disparu par le fait du dépôt de fausses membranes à la surface de la plèvre pulmonaire, non moins que par le refoulement, le

froncement, le ratatinement du poumon, réduit souvent par l'épanchement à n'être plus qu'une sorte de moignon.

La toux causée par le déplacement du liquide peut être assez quinteuse et pénible pour que le malade, qui s'est aperçu des conditions de production de cette toux qui le fatigue, se condamne spontanément à l'immobilité. Tel était le cas d une jeune femme que vous avez vue à la clinique de la Pitié. Elle ne pouvait s'asseoir, se retourner même dans son lit, sans éprouver les quintes de toux les plus pénibles. Je mis fin à cette cause de fatigue en faisant pratiquer deux jours de suite, matin et soir, une injection de morphine de i centigramme au niveau des insertions diaphragmatiques correspondant à l'épanchement. C'est là une médication que je vous recommande en pareil cas. Commencez même par l'injection d'un demi-centigramme de morphine ; cela peut être suffisant.

En résumé, tout déplacement brusque du tronc aussitôt suivi de toux suppose un déplacement de liquide venant exciter des filets du nerf vague. Cette excitation peut avoir lieu soit à la périphérie du poumon, soit à l'intérieur des canaux bronchiques : dans le premier cas, la toux est sèche et quinteuse; dans le second, elle est humide et se produit avec ou sans quintes.

Réciproquement une toux sèche et quinteuse, provoquée par le brusque déplacement du malade, est le signe excellent d une pleurésie wec exsudât peu abondant . t

La toux humide, provoquée dans les mêmes conditions, n a de valeur diagnostique qu'autant qu'elle est quinteuse et suivie de l'expectoration de nombreux crachats, - auquel cas elle est le signe, par ordre de fréquence, d'une caverne pulmonaire* dune vomique ou d'une dilatation des bronches.

Quand tout un côté de la poitrine est rempli d'eau le malade se couche toujours dune certaine façon, et exclusivement de cette façon, Laquelle est hautement significative, pour au, sai* voir et interpréter ce qu'il voit. ie

La raison rte cette manière de se coocher do Pa vons la dirai tont à l'heure ; et eeei m'amène à vous parler décubitus dans la pleurésie :