PLEURÉSIE AIGUË ET MÉDICATION SANGUINAIRE

ont cité peu d'exemples d'une hémorrhagie utérine aussi évidemment critique. Avant qu'elle parût, on observa une exaspération très marquée, à peine le flux utérin fut-il établi, que l'amélioration se manifesta. Remarquons encore que, dans ce cas, l'évacuation sanguine, provoquée par la nature, fut beaucoup plus efficace que la saignée : on n'eût point osé, d'ailleurs, pratiquer une émission de sang aussi abondante. «

Dans les sept autres cas, il y eut épanchement et la guérison se fit rapidement.

Ainsi, dans la quatrième observation, symptômes initiaux de la pleurésie dans la nuit du 21 au 22 mars; entrée à l'hôpital le soir du 23, quatrième jour de la maladie, avec tous les signes d'une pleurésie exsudative à droite ; application de vingt-quatre sangsues sur le côté droit.

Le lendemain, amélioration des symptômes locaux, mais persistance de la fièvre ; nouvelle application de vingt sangsues. Dans la nuit qui suivit, « sueur abondante pour la première fois, disparition complète de la douleur, respiration tout à fait libre. Les jours suivants, convalescence. »

Ici, pas de saignée ; deux applications de sangsues seulement. Sueur évidemment critique à la suite de la deuxième émission sanguine locale.

Dans un cinquième cas, il y avait un épanchement abondant et la guérison fut obtenue en quatre semaines, après trois saignées et l'application d'un large vésicatoire. Celui-ci fut appliqué à la chute de la fièvre, et la résorption de l'épanchement fut rapide dès lors. A dater de la deuxième saignée, il y eut des sueurs générales chaque soir et plusieurs jours de suite.

Le sixième malade voulut quitter l'hôpital avant sa guérison complète. La pleurésie était d'origine traumatique. On fit deux saignées. Sueur à la suite de la seconde.

Chez un septième malade, il y eut trois applications de huit, de douze, puis de trente sangsues, une saignée et un vésicatoire. La guérison complète fut obtenue en un mois.

«Si dès le premier jour, dit Andral, une large émission sanguine eût été faite, peut-être l'inflammation eût- elle avorté, et épanchement n'aurait-il pas eu lieu ., Quoi qu'il en soit, cet

600 LES PLEUUÉT1UUKS.

épanchement était considérable à l'époque de l'entrée du ma- ■ lade. C'est grâce aux émissions sanguines, à un très large vésicatoire appliqué après la chute de la lièvre et à un régime sévère que la résorption fut obtenue.

Un huitième malade avait également un « épanchement pleurétique encore peu considérable » au moment de son admission, neuf jours après le début de sa maladie.

Saignée de 12 onces le jour même de l'entrée. Soulagement immédiat, immédiatement aussi disparition du point de côté, cessation de la dyspnée et, enfin, «le soir, sueur abondante pour la première fois. »

Le lendemain, vésicatoire de 6 pouces sur le côté gauche. Dans la soirée, faible moiteur; un léger dévoiement s'établit.

Le sixième jour de la médication, on trouve « pour la première fois le pouls tout à fait apyrétique et la peau de chaleur naturelle Le son était sensiblement moins mat; le bruit respiratoire commençait à s'entendre un peu à gauche inférieurement, tandij que les jours précédents il était nul; l'égophonie persistait. Le dévoiement avait cessé depuis quarante-huit heures; l'appétit

était excellent. »

Les jours suivants les forces revinrent rapidement; les signes de l'épanchement furent de moins en moins évidents.

Quinze jours après y être entré, cet homme quittait l'hôpital complètement guéri : « le son et le bruit respiratoire n'offraient plus de différence dans les deux côtés de la poitrine. »

Chez un neuvième malade, il y avait pleurésie gauche avec épanchement au sixième jour de l'affection. « Empêcher celm-ci d'augmenter et en favoriser la résorption, telle parut être 1 indication à remplir. » Saignée de 16 onces, quarante sangsues sur le côté gauche. Le lendemain deux vésicatoires aux jambes. Le surlendemain, le point de côté avait entièrement disparu ; sueur

la nuit. . , . ,in

Dans les cinq jours qui suivirent, il y avait chaque sou un redoublement fébrile très marqué; « l'épanchement ne parai sait pas avoir augmenté depuis l'entrée du malade, mais il n avait pas non plus diminué. La pleurésie semblait tendre à passer l'état chronique. » Dans cet état de choses, M. Lerrainier (chez

PLEURÉSIE A1UUE ET MEDICATION SANGUINAIRE. 601

lequel M. Andral recueillait ces observations) fit couvrir le côté gauche d'un très large vésicatoire, et en même temps il chercha à entretenir une utile diaphorèse par l'administration de 13 grains de poudre de Uower.

Dans un dixième cas, il s'agit d'un malade chez lequel il y eut une seule application de sangsues, au nombre de douze, le quatrième jour de sa pleurésie. Le cinquième jour, il entrait à la Charité avec un épanchement qui occupait tout le côté droit au moins ; les signes étaient tels, que la poitrine était mate depuis la clavicule et l'épine de l'omoplale jusqu'aux dernières côtes, et que la respiration ne s'entendait nulle part en ces points.

Un large vésicatoire fut appliqué et entretenu; la sécrétion des urines fut sollicitée par le nitre et les scilliliques.

Le seizième jour, on entendit pour la première fois un faible bruit respiratoire immédiatement au-dessous de la clavicule et le son y était moins mat.

Quatre jours après, le malade voulut quitter l'hôpital. Quelques jours plus tard, Andral rencontre dans une rue cet homme, qui était charretier, conduisant ses chevaux; il était plein de force comme de gaieté et assurait qu'il se portait à merveille.

Andral ne rapporte pas d'autres cas, « parce que, dit-il, ils ne seraient que l'exacte répétition des précédents ; » et il cite des observations de pleurésie terminée par la mort, l'inflammation de la plèvre ayant eu pour cause la tuberculisation pulmonaire, la gangrène du poumon, un épanchement de sang, etc.

M. Bouillaud (I) a traité, du mois d'avril 1834 au mois de mars 1836, vingt et un individus atteints de pleurésie aiguë, soit simple, soit compliquée de péricardite ou d'endopéricardite. Un seul de ces pleurétiques a succombé. Chez aucun des vingt qui ont guéri, la pleurésie n'est passée à l'état chronique.

Le malade qui a fini par mourir avait une constitution profondément débilitée par suite de deux maladies pour lesquelles il était entré successivement à l'hôpital Necker et à Bicôtre. Sa pleurésie datait de douze jours, était double et compliquée de péricardite. Malgré ces fâcheuses conditions, les saignées avaient

(1) Bouillaud, Clinique médicale de la Charilé, t. II, p. So* et suiv. 1837.

602 LES PLEURÉT1QUES.

été très bien supportées et il était même survenu une amélioration qui eût pu faire espérer la guérison, sans une grave lésion du gros intestin.

Voici les détails du traitement antiphlogislique employé par M. Bouillaud, sur sept des vingt et un malades atteints de pleurésie avec épanchement :

Chez un premier malade, extraction de onze palettes de sang par trois saignées, et de neuf par trois applications de ventouses scarifiées. Yésicatoire et pilules de calomel. Guérison dix-sept jours après l'entrée à l'hôpital.

Second malade, onze palettes de sang par trois saignées, douze par trois applications de ventouses scarifiées. Un vésicatoire. Guérison onze jours après l'entrée à l'hôpital.

Troisième malade, huit palettes par deux saignées, trois par une application de ventouses. Un vésicatoire. Guérison onze jours après l'entrée.

Quatrième malade, quatre palettes par une saignée, sept par deux applications de ventouses. Un vésicatoire. Guérison dix-neuf jours après l'entrée.

Chez un cinquième malade, six palettes par deux applications de ventouses. Un vésicatoire. Guérison en onze jours.

Dans un sixième cas, chez un jeune homme de seize ans, la pleurésie datait de onze jours au moment de l'entrée à l'hôpital. La matité remontait en arrière et en avant jusqu'à la seconde côte ; il y avait un souffle bronchique très fort et de l'égophonie. ; Trois saignées de trois palettes chacune, faites coup sur coup ; une application de ventouses scarifiées de trois palettes ; vingtcinq sangsues et un large vésicatoire enlevèrent en seize jours l'épancbement pleurétique.

Dans l'autre cas, la pleprésie occupait le côté gauche et datait de huit jours ; la matité, le souffle bronchique, l'égophonie. l'absence de vibration thoracique, etc., rien ne manquait au diagnostic de l'épanchement. On pratiqua coup sur coup deux saignées de trois palettes et demie chacune; on tira six palettes de sang pal une double application de ventouses scarifiées, et deux vésicaj foires furent ensuite appliqués. En quinze jours l'épanchemeaj fut entièrement résorbé. Pour que rien ne manquât au diagnostic

de ce cas, un beau frottement pleural existait à la sortie du malade, qui jouissait d'ailleurs alors de la santé la plus complète.

N ous trouverez, dans la Clinique de la Charité ( I ), les détails des observations ; vous verrez très souvent, comme dans les cas rap portés par Andral, des phénomènes critiques tels que des sueurs apparaître après une émission sanguine; et, dans tous les cas, la guérison s'opère en un très court espace de temps, sans reliquat d'épanchement ni de fausses membranes organisées. Combien tout cela est différent de ce que nous observons de nos jours!

De son côté, Louis, qui saignait et qui ventousait ses pleurétiques, disait en pleine Académie que « la pleurésie n'entraîne jamais ou presque jamais la mort » ; ce qui veut dire au moins que la médication suivie par lui était loin d'être malfaisante.

J'ai vu Ghomel saigner aussi ses pleurétiques et ceux-ci n'en aller que mieux. Mais c'est un des derniers médecins, avec Cruveilhier, que j'aie vu agir ainsi. Et, chose bizarre! Chomel, s'il revenait, serait fort étonné, lui qui ne discutait que la formule des « saignées coup sur coup » , de se voir ainsi débordé et d'être rangé dans le camp des médecins qui abusaient des émissions sanguines.

En général, les médecins provinciaux qui approchent de la cinquantaine ou qui l'ont dépassée ont su résister à l'invasion des doctrines abstentionnistes. « Vous faites à Paris, me disait un médecin des plus éclairés de la province, vous faites de nombreuses leçons sur la ponction de la poitrine dans la pleurésie; vos journaux sont remplis des récits de cette opération; vous inventez instruments sur instruments pour la pratiquer; mais nous n'avons guère besoin de la faire en nos pays. Pour ma part, je ne sais pas ce que c'est que ces vastes épanchements pleurétiques qui la nécessitent; il est vrai que la population à laquelle j'ai affaire et le traitement que j'emploie sont différents de la population de Paris ainsi que de votre médication actuelle : mes pleurétiques sont vigoureux et la maladie débute chez eux avec une si grande impétuosité, l'oppression est si vive et la douleur

(1) Bouiliaud, Clinique médicale de ïhôpilal de la Charité, t. II, p. 331, 1837.

Go/, LES PLKU RÉTIQUES.

si intense, que je suis presque toujours obligé de commencer mon 1 traitement par une saignée, sans quoi je crois qu'ils étoufferaient- En tout cas, le soulagement, au double point de vue de la dyspnée et de la souffrance, est si grand et si immédiat, que les malades m'en remercient chaleureusement. A quelques heures de là, j'applique des ventouses scarifiées sur le côté malade ; j'en renouvelle l'application si besoin est; puis je prescris un à deux vésicatoires au plus, et, au bout de douze à quinze jours, le pleurétique est guéri sans convalescence, pour ainsi dire. J'entends successivement le souffle et l'égophonie qui disparaissent, et, comme l'affaire a été menée rondement, que les fausses membranes n'ont pas eu le temps de s'organiser, je n'ai pas à constater ces souffrances ultérieures dues aux tiraillements qu'elles font parfois ressentir. »

Cette pratique, qui est l'ancienne et la bonne, est la mienne. Si je ne saigne pas habituellement les pleurétiques de l'hôpital comme je le fais parfois en ville, c'est en raison ou de la faiblesse radicale de la population de ces asiles, ou de la date déjà reculée de leur affection; au moins je leur fais appliquer des ventouses en nombre proportionné à l'intensité actuelle de leur pleurésie ; plus tard on leur met un ou plusieurs vésicatoires.

C'est là le traitement de la lésion locale, et en cela consiste seulement la médication quand la pleurésie est simple, c'est-à-dire franchement inflammatoire ; mais quand il y a complication bilieuse ou saburrale, qu'il y a de l'adynamie, ou, comme on disait autrefois, quand la fièvre est bilieuse, gastrique ou nerveuse, je modifie la médication en conséquence; c'est le traitement de l'état général.

Vous m'avez vu varier celui-ci suivant la constitution médicale régnante, comme aussi suivant la constitution de l'individu.

Par exemple, quand l'hiver est doux comme celui de ci année, que la température est celle des contrées méridionales, la constitution médicale est surtout bilieuse ou gastrique : la langue est sale et jaunâtre, la face jaune sans être ictérique ; il y a dj l'anorexie, de la dyspepsie, des nausées le matin; la bouche es] au moins mauvaise, le goût perverti, tout semble insipide ou amer ; le ventre est ballonné, il y a de la constipation ou do la

diarrhée. Dans ces cas, indépendamment des moyens locaux qui s'adressent à la lésion, je traite Vêlât général, en réalité primitif, par la médication éméto-cathartique : un vomitif d'abord, et c'est l'ipécacuanha, lequel prostré bien moins que le tartre stibié; puis des purgations légères et répétées, à l'aide d'un sel qui fatigue peu le malade, le sel de Seignette, à la dose de 10 à 20 grammes au plus. S'il y a prostration, je prescris les toniques, le vin et le quinquina.

La rémittence clans la fièvre est quelquefois bien marquée et se trouve liée à l'état de l'appareil digestif; c'est la fièvre rémittente gastrique d'autrefois : alors vous la combattrez victorieusement par la médication éméto-cathartique. S'il n'y a pas d'état saburral, le sulfate de quinine en triomphe.

Par cette méthode, qui s'inspire de tous les éléments morbides en action, qui ne considère pas clans le malade la lésion seulement, mais encore et surtout son état général, je n'ai jamais vu, si la maladie a été prise à son début, se former ces vastes épanchements dont la résorption est impossible, et je n'ai jamais dû recourir à la ponction de la poitrine, j'entends pour les pleurétiques que j'ai traités dès l'origine de leur maladie et comme je viens de le dire.

Même quand l'épanchement est fait, et qu'il n'est pas trop considérable - que le malade a été traité par la glorieuse méthode du sinapisme et de la tisane sucrée — vous m'avez vu arrêter l'extension de l'épanchement et en obtenir la résorption, à l'aide de ventouses scarifiées et de vésicatoires. La ponction est alors loin d'être nécessaire encore et de l'être exclusivement. Nous en verrons bientôt l'unique et pressante indication, ou plutôt je vais vous la dire en quelques mots, que je développerai à loisir en les motivant dans une autre leçon : quand l'épanchement eu considérable et que la fièvre est tombée, la résorption est à peu près impossible, et la ponction semble seule être de mise. Je dis «semble seule.», parce que, là encore, la résorption peut être obtenue.

Voici quelques exemples empruntés à la pratique de la ville et a celle de l'hôpital :

Le 17 juillet dernier, j'étais appelé auprès d'une jeune dame

eoo LES PLEURÉTIQUES

de vingt-trois ans, qu'on me disait être très malade depuis quel- ' ques heures. Dans la matinée, et à la suite d'un bain froid de vingt minutes de durée, elle avait été prise d'un frisson assez prolongé, avec mal de tête et nausées. Deux heures plus tard environ était survenu un point de côté à la base droite de la poitrine, et l'anxiété respiratoire avait commencé. 11 y avait une petite toux sèche, peu fréquente, mais très pénible. Comme cet ensemble de troubles ne faisait que s'accroître, on était venu me chercher.

En effet, je trouvai la jeune dame en proie à une grande oppression avec fièvre très vive. La respiration se faisait 40 fois par minute, et chaque inspiration, accompagnée d'un petit gémissement, était entravée par la douleur. Instinctivement, la malade plaçait sa main droite au niveau de la base correspondante de la poitrine, comme pour modérer les contractions diai pragmatiques de ce côté. La température de l'aisselle était de 39 degrés.

Les signes d'une pleurésie diaphragmatique étaient si expressifs que je ne doutais guère que j'allais en trouver tous les signes : indépendamment de la douleur à la totalité des insertions diaphragmatiques et de son rayonnement en-tous ses points d élection le cou et l'épaule, je trouvai en effet de la matilé à la base droite de la poitrine, matité différente de celle du foie en ce qu'elle remontait en arrière beaucoup plus haut qu'il n est habituel et se trouvait limitée par une demi-courbe parabolique, la malade étant couchée sur le dos, immobilisée par la souffrance. Le point le plus élevé de cette matité atteignait presque 1 angle inférieur de l'omoplate.

Sur les contours de la matité, crépitation fine et superficielle, avec souffle léger et superficiel comme la crépitation , qui n'était que du frottement. Egophonie typique aux points souillants. j„.;™i

11 y avait donc pleurésie diaphragmatique avec exsudation

déjà assez étendue, ce qui n'est pas toujours le cas.

C'était avec une véritable satisfaction scientifique qu on pouvait analyser les particularités de ce fait si simple et si complet, refroidissement, mouvement général de fièvre, puis douleur.

côté, puis signes typiques de l'exsudat pleurétique. El tout cela datant d'une dizaine d'heures seulement.

Le traitement était aussi nettement indiqué que les signes étaient probants : ne tenant aucune espèce de compte, bien au contraire, de la pâleur habituelle de la dame, qui est rousse et a déjà cet excessif embonpoint des lymphatiques virtuellement srrofuleuses, je prescrivis six ventouses scarifiées qu'on devait faire abondamment saigner.

Les ventouses furent appliquées deux heures après ma prescription et je revis la malade deux heures après leur application, Il était dix heures du soir. Le soulagement était considérable : la douleur, notablement diminuée, n'entravait plus au même degré la respiration, qui était devenue moins fréquente et moins courte.

Les signes physiques avaient plutôt diminué qu'augmenté, mais ils étaient toujours très nettement perceptibles. On avait mis un vaste cataplasme, très chaud, sur la poitrine, à la suite des ventouses; j'en fis continuer l'application toute la nuit. Ce cataplasme était recouvert d'ouate et de taffetas gommé et renouvelé toutes les cinq heures, à moins que la malade ne dormît. Elle éprouvait le plus grand soulagement de cette pratique.

Le fait est que le lendemain matin je trouvai la malade fébricitan te encore, toujours oppressée, mais se disant beaucoup mieux Lepoulsétaità HOetla température à 38 degrés; mais les signes physiques avaient décru : le souffle et l'égophonie, très nets toujours, étaient moins intenses que la veille.

La malade avait un peu dormi et avait sué assez abondamment. L appétit restait nul et la soif vive.

Je ne crus pas devoir recourir à une nouvelle émission de sang la première me paraissant suffisante ; mais je fis appliquer un vésicatoire de 20 centimètres sur 10. La vésication qui en résulta fut plus large encore, le vésicatoire s'étant déplacé et ayant pris sur tous les points qu'il avait touchés. La douleur produite fut assez vive, mais la révulsion des plus- bienfaisantes : le souffle et légophome avaient diminué d'étendue comme d'intensité

Je fis appliquer un très large cataplasme, qui avait pour but de calmer à la fois la douleur cuisante du vésicatoire et de combatl re 'a phlegmasie pleurale.

608 LES PLEURÉTlQUES.

Celle pratique du cataplasme dans la pleurésie a été abandonnée , comme tant de bonnes choses, je ne sais pourquoi. Elle est cependant éminemment rationnelle, môme et surtout en se plaçant à ce point de vue que la pleurésie serait une phlegmasie locale, puisqu'elle assimile la plèvre enflammée à une articulation envahie par la phlegmasie. Or, on sait le bon effet des topiques chauds et émoluments dans ces cas. D'ailleurs, il résulte de mes recherches personnelles que la plèvre malade a une température plus élevée que celle du côté opposé. Ainsi le même thermomètre, placé successivement et pendant le même temps dans le même espace intercostal, du côté malade, puis du côté saml accuse une différence de température de huit dixièmes de degré à 1 degré et r,2 en plus du côté de la plèvre enflammée. C esj donc une chose parfaitement légitime que d'appliquer un cataplasme sur ce côté enflammé. C'est une pratique que suivait un médecin du plus grand mérite, le professeur Lerminier, aini qu'on peut le voir dans la Clinique d'Andral (1); c'est un procédé que j'imite alors que j'assiste, comme chez ma jeune malade, au début de la phlegmasie thoracique, autorisé à le faire par mes devanciers, mon expérience, mes recherches thermométriques et les analogies morbides.

L'application du cataplasme produisit, ici comme toujours, un soulagement manifeste.

Il y eut encore des sueurs la seconde nuit de la maladie. Le lendemain matin, les signes stéthoscopiques n'existaient plus qu'à l'état de vestige : il fallait, avec la plus grande insistance, les rechercher vers la base-de la poitrine, où l'on entendait un souffle et une égophonie lointains. La matité avait également diminué en surface comme en intensité.

La fièvre était notablement moindre et l'appétit revenait : cependant, comme il y avait de la constipation et que je voulais faire un peu de dérivation, mais de dérivation rationnel le dan. cettepériode où la phlegmasie n'était pas complètement , ten to, je fis prendre 20 grammes d'huile de ricin. El là s arrêta mon intervention active.

(1) Clinique médicale, t. IV, p. 594.

Le matin du quatrième jour, la lièvre était tombée ; l'alimentation, qui avait consisté jusque-là en un ou deux bouillons seulement, fut un peu plus substantielle :1a malade prit des potages' 11 n'y avait plus que de la matité tout à fait à la base, et des frottements assez rudes aux points où s'étaient entendus les jours précédents le souffle de l'égophonie.

Le cinquième jour, la jeune dame pouvait se lever un peu : elle était guérie. Pendant cinq à six jours encore, je pus entendre les frottements, puis tout cessa. Or, je puis vous affirmer que celle dame, que j'ai l'occasion de voir très souvent, n'a pas conservé de trace matérielle appréciable de sa phlegmasie pleurale, qui fut cependant si véhémente à son début; et qu'elle n'a jamais plus souffert de son côté. Je ne crains pas d'ailleurs de croire que ma médication a été l'instrument de sa guérison rapide ; et j'hésite d'autant moins à le dire que ce traitement n'était pas le mien, mais celui de la tradition.

Voici maintenant deux cas empruntés à la pratique de l'hôpital, que vous avez pu par conséquent suivre dans leurs détails et où, Dieu merci, pas plus que dans le cas précédent, je n'ai pas eu à recourir à la ponction pour guérir les malades.

Le 8 février entrait dans notre service, au n° 18 de la salle des hommes, un jeune malade de dix-neuf ans, grand, de tempérament lymphatico-nerveux, d'une bonne santéhabituelle et à Paris depuis quatre mois seulement.

Il se plaignait de tousser et d'avoir un point de côté depuis un mois environ. Ces troubles fonctionnels étaient survenus sans cause appréciable : il n'y avait pas eu de frisson au début ; mais dès ce moment, l'appétit et les forces avaient diminué, de telle' façon qu'enfin le malade avait dû cesser son travail quatre jours avant d'entrer à l'hôpital.

Ace moment, 9 février, le malade avait une toux fréquente avec expectoration mousseuse, très difficile, une dyspnée considérable ce grande douleur sous le mamelon gauche, et impossibilité ae se coucher sur ce côté.

Matité absolue dans tout le tiers inférieur de la poitrine en rnere et a gauche ; submatité dans le tiers moyen ; son skodique très prononce dans tout le tiers supérieur et antérieur de peter. - Clin. méd. 3< édit. '

(110 LES PLEURÉTIQUES.

la clavicule au mamelon. Vibrations thoraciques éteintes aux points mats. Souffle très fort; égopbonie à la partie moyenne de la poitrine, en arriére, avec abolition complète du murmure respiratoire à la partie inférieure.

Le cœur n'était pas déplacé.

Insommie, anorexie, Pouls à 108; température, 38 degrés le

matin, 39°, 6 le soir.

Six ventouses scarifiées; tisane pectorale ; potages et 200 grammes de vin de Bordeaux. ,

Le lendemain, le point de côté avait disparu, la dyspnée était moindre, l'expectoration d'un mucus salivaire plus facile le souffle moins fort ; enfin le bruit respiratoire s'entendait plus

bas que la veille. .

Quant à la température, elle avait subi une dépression parallèle à l'amélioration des symptômes locaux : ainsi la température du matin était de 37°,6, et celle du soir de 39',3.

Le lendemain, 1 1 février, on n'entendait plus de souffle ; il n y avait plus qu'une légère égopbonie. Le malade avait mieux dormi la nuit et pouvait se coucber sur le côté gauche Cependant la température s'élevait un peu ; elle était de 3S>,0 le matin de 39°,7 le soir. Le malade, qui avait de la diarrhée, se levai pour aller aux latrines, où existaient de grands courants d air ; il >y refroidit vivement, et le lendemain 12 il eut une véritable rechute de sa pleurésie avec un état général qui se rapprochait * l'état typhoïde : la matité étaitplus étendue qu à 1 entrée al hôpital, il y avait du frottement jusqu'au tiers supérieur en arrièr , l souffle était revenu et s'entendait à la partie moyenne de poitle suivant une ligne demi-parabolique, le malade étant de

nouveau couché sur le dos.

Ballonnement du ventre, tremblement de la langue et de»

lèvres. face pâle.

La température était de 38-,6 le malin, de 38",8 le sou-.

Ou applique de nouveau six ventouses seanlices.

Le .3 sourne moins fort, égophoni» p«*U»le. S«an# Mstaxis nui n'ont rien de Critique. Même étal gênerai s , n- S,!Ld, absolue, langue sale et tremblante ; face «b| minale. Intelligence intacte, forces prostrées.

âO grammes d'huile de ricin; toujours du vin de Bordeaux.

Le 14, le purgatif a déterminé sept selles assez abondantes. Il n'y a pas d'amélioration dans l'état général, 39 degrés le matin comme le soir; mais les signes physiques révèlent une diminution de l'épanchement : la matité s'élève moins haut ; le souffle et l'égophonie sont moins marqués comme moins étendus.

Le 15, le souffle existe encore cà la partie moyenne de la poitrine, mais très doux; la respiration, très faible, il dst Vrai, s'entend presque jusqu'en bas. La matité n'est plus absolue, 38°,2 le matin, 39 degrés le soir. Il y a de la diarrhée.

Pour en finir avec l'épanchement, je fais appliquer neuf ventouses sèches et trois scarifiées, Lé malade ne prend toujours que des potages, et encore avec la plus grande peine.

Le 16, même état local; toux assez fréquente, expectoration mousseuse comme du blanc d'oeuf; il n'y a cependant pas de râles de bronchite ; les crachats sont ceux d'un catarrhe laryngotrachéal. 38°, 1 le matin, 39 degrés le Soir.

Le 17, il n'y a plus qu'un peu de matité et de souffle tout à fait au bas de la poitrine ; on n'entend plus d'égophonie. L'état sem.-typhoïde persiste avec diarrhée et ballonnement du ventre Cependant la température du matin n'est que 37°,(5, celle du soir de 38°,4.

Je fais donner 10 grammes de sel de Seignette et ajouter 12o grammes de bagnols au bordeaux.

Le 18, la langue était nettoyée, il y avait moins de ballonne-, ment du ventre, la diarrhée s'était arrêtée dans la nuit et le malade avait mieux dormi.

Pour la première fois il n'y a pas de fièvre le matin, 37" 4 mais il y a une recrudescence le soir, 39°,* (élévation de deux degrés du matin au soir),

En raison de cette exacerbation vespérale, je fais ajouter à la MUm 30 centigrammes de sulfate de quinine et 200 gram mes d infusion de café. K m

Le 19, 37°,5 le matin, 38°,4 le soir.

Le 20, on peut considérer la pleurésie comme guérie et lépanchement comme disparu complètement : il „* n plus

Mi LES PLEURÉTIQUES.

de souffle nulle part et la respiration, faible encore, s'entend partout.

37°, 2 le matin, 38°, 3 le soir.

Le SI, disparition de l'état semi- typhoïde : le ventre a cessé d'être ballonné ; la langue et les lèvres ne sont plus tremblantes, le sillon abdominal s'efface et la face est moins pâle.

37°,5 le matin, 38 degrés le soir.

Je supprime le sulfate de quinine et le remplace par 125 grammes devin de quinquina; je continue toujours le café. Le malade mange un peu de viande ; il n'avait guère consenti à prendre que du lait jusqu'ici, avec quelques cuillerées de potage.

Le 23, convalescence nettement dessinée : la température du matin est de 36°,6 ; l'appétit est plus vif, le ventre est souple, il n'y a plus de diarrhée. Quant à la pleurésie, elle n'a laissé d'autres traces que de la submatité aux points autrefois envahis. Le catarrhe laryngo-trachéal persiste seul (I).

La guérison de cette pleurésie avec épanchement abondant et mauvais état général fut obtenue en treize jours, et elle aurait eu lieu dès le quatrième jour du traitement sans la rechute causée par un refroidissement.

Les conditions du traitement étaient d'autant plus défavorables cependant que la maladie existait, non traitée, depuis près

d'un mois. .

Chaque application de ventouses fut suivie d une diminution presque immédiate des signes physiques delà pleurésie. Je ne mis pas de vésicatoires à cause de l'état semi-typhoide.

Vous remarquerez le bon effet des purgatifs sur la complica-

tion abdominale.

Enfin j'appelle votre attention sur les exacerbaUons du soir, aue je crois devoir rattacher à l'état de l'appareil digestif; nous sommes en effet, par suite de la température exceptionne cment douce et humide de cet hiver, sous le coup d une constitution médicale gastrique bilieuse, et les maladies continues prennent volontiers le type rémittent; c'est pour cette raison que , a. ajouté le sulfate de quinine aux purgatifs.

(1) Observation recueillie par M. Boillerault, externe du service.

Voici maintenant un cas plus grave, en ce sens qu'il y avait complication de tubercules pulmonaires, et où j'obtins la guérison en cinq jours par les ventouses scarifiées et les vésicatoires. L'épanchemont pleurétique était cependant assez abondant pour que quelques-uns d'entre vous me parlassent de ponctionner le malade le jour môme de son en trée.

C'était un jeune homme de vingt quatre ans, couché au môme n° 18, le -26 janvier. 11 était malade depuis quinze jours, époque à laquelle il avait eu des frissons et un point de côté sous le mamelon droit. Depuis lors, il avait chaque soir des frissons erratiques. La respiration était devenue pénible ; il y avait de la toux sèche et quinteuse ; l'appétit et les forces s'étaient progressivement perdus. Huit jours avant d'entrer à l'hôpital, il avait été forcé de s'aliter, mais sans faire aucun traitement.

La face était pâle et amaigrie, la poitrine étroite, les membres grêles.

Légère matité aux deux sommets en arrière avec quelques craquements secs à l'auscultation; sonorité normale dans le reste de la poitrine à gauche ; au contraire, à droite, matité à partir du tiers moyen, laquelle devient absolue au tiers inférieur. Murmure respiratoire mêlé de quelques craquements clans la fosse sus-épineuse, pur jusqu'au tiers moyen ; frottements dans la zone qui s'étend jusqu'à la jonction au tiers inférieur, où l'on perçoit du souffle et une belle égophonie ; puis silence absolu aux points absolument mats.

11 existait donc un épanchement remontant jusqu'au niveau du tiers moyen de la cavité pleurale droite. La température était de 38°, 8 le matin, et le pouls à 80. 11 y avait donc encore de la fièvre (notez ce point) ; ce qui me fit vous dire que la ponction n'était nullement indiquée, bien que l'épanchement fût suffisamment considérable pour qu'on pût espérer tirer un litre de sérosité de cette plèvre enflammée. Mais, précisément parce que l'inflammation n'était pas éteinte, on pouvait espérer, par des moyens médicaux, arrêter le travail de sécrétion et faire résorber la sérosité épanchée ; tandis que la Ponction laissant l'inflammation en l'état, si tant est qu'elle ne aggrava pas, ne ferait que soutirer le liquide, lequel ne tarde-

61/, LES PLEURKTIQUES,

rait pas à se reproduire, soit sous la forme de sérosité primitive, 1 soit sous celle de sérosité purulente ou de pus.

En conséquence, je fis appliquer trois ventouses scarifiées pour tirer une centaine de grammes de sang, et placer un cataplasme sur la poitrine.

Le 27 janvier, le lendemain de l'application des ventouses, le malade nous dit spontanément qu'il « se portait mieux, qu'il avait bien mieux dormi, que l'oppression et le point de côté avaient beaucoup diminué. »

Il n'y avait cependant pas de modifications notables à l'auscultation, sinon que le souffle semblait plus localisé, moins étendu. La diarrhée persistait, mais la température s'était abaissée de huit dixièmes de degré (à 38 degrés seulement), et le pouls

n'était qu'à 76.

Je fis mettre un vésicatoire de 1S centimètres sur 8. Le soir, température à 38°, 4.

Le 28, l'amélioration s'accentuait davantage; à peine pouvaiton entendre le souffle, qui était remplacé par des bruits de frot. tement; la matité diminuait de hauteur; l'épanchement était évidemment amoindri. Les selles diarrhéiques étaient également

moins nombreuses.

Température du matin, 38 degrés, et pouls à 80; le soir, température de 38°,8, pouls à 84.

Le 29, l'état général ne semblait pas pire, et cependant le souffle des premiers jours avait reparu; la matité avait égale, ment augmenté d'étendue, l'égophonie était redevenue plus manifeste. Il était évident qu'il y avait une aggravation des phénomènes locaux. Le vésicatoire n'avait pas produit le même bien que les ventouses; et peut-être aurais-je dû continuer à appliquer celles-ci en petit nombre, deux ou trois jours de

D'ailleurs, l'état de la température était d'accord avec les symptômes locaux : il y avait 39°,2 le matin avec 88 pulsations seulement, et 39°,4 le soir avec 88 pulsations encore.

Je lis appliquer trois nouvelles ventouses scarifiées pour tirer la même quantité de sang.

Le 30, mieux notable : disparition à peu près complète

l'égophonie, bien que le souffle persistât, mais moins intense, et que la matité n'eût pas sensiblement changé,

Température du matin à 38°, 6 avec pouls à 82; la température du soir à 38°, 8, pouls à 86.

Nouveau vésicatoire des mêmes dimensions que le premier. Ce fut le dernier.

Le 31, l'amélioration persistait; le souffle était moins fort, la matité moins étendue, les frottements bumides plus nombreux; le malade toussait à peine; la diarrbée avait cessé.

La température du matin était de 38°, 2 avec 78 pulsations ; celle du soir, de 38°, 4 avec 82 pulsations.

Du 1er février jusqu'au 7, jour où le malade demanda à nous quitter, la guérison ne s'était pas démentie. Les phénomènes locaux avaient été rapidement s'amendant. Le point de côté avait disparu, ainsi que la toux; les forces étaient revenues avec le sommeil et l'appétit; la température oscillait entre 37 degrés et 37°, 4; le pouls aux alentours de 78.

Le jour de la sortie, 7 février, nous notions que le murmure vésieulaire s'entendait jusqu'au bas de la poitrine à droite, bien qu'un peu affaibli dans certains points. La sonorité, ainsi qu'il arrive en pareil cas, n'était pas encore complètement revenue ; il y avait là quelques fausses membranes fibrineuses (1).

A côté de ces faits, voulez-vous que j'en place quelques autres où le traitement comme l'issue furent absolument différents?

Un vigoureux gaillard de trente-neuf ans était détenu dans une des prisons de Paris. Au commencement de janvier, il fut pris de frissons répétés, avec points de côté à gauche, d'oppression avec toux peu fréquente et sèche.

Le traitement fut nul.

Cependant, six jours après le début de cette pleurésie fébrile, on reconnut que l'épanchement était assez considérable pour qu'on dût recourir à la ponction de la poitrine. En conséquenco, celle-ci fut pratiquée, et l'on retira près de 3 litres de sérosité citrine, limpide, nullement purulente.

Malheureusement la fièvre persistait, et l'on ne fit rien contre

(1) Observation recueillie par M. Salis, externe du service.

616 LES PLËURÉTIQUES.

la phlegmasie concomilanlc. Aussi, plusieurs jours plus tard, de nouveaux frissons survinrent-ils. On appliqua alors, non point des ventouses scarifiées, mais une série de vésicatoires sur les diverses parties de la poitrine du côlé gauche.

Nonobstant cette médication, l'état général s'aggravant ains1 que l'état local, le malade fut transféré à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de mon collègue M. Gomhault, le 7 février. 11 était alors en proie à une dyspnée intense, respirait 42 fois par minute, et se trouvait en pleine asphyxie, ainsi que le démontrait la cyanose de la face et des extFémités. Indépendamment de ces symptômes immédiatement redoutables, il y avait un œdème assez considérable des pieds, des membres inférieurs et des mains.

Le côté gauche de la poitrine était également œdématié, et, à la mensuration, on lui trouvait 2 centimètres de plus que le côté droit. Les vibrations thoraciques y étaient abolies. La matité y était absolue partout, en haut comme en bas, en arrière comme en avant, excepté à l'angle sterno-claviculaire, où se percevait le son skodique.

A droite tout était normal, et il n'y avait aucune trace de tubercules.

Le cœur était dévié à droite, et sa pointe battait sous le sternum.

Le 9 février, on lit une ponction dans le sixième espace intercostal gauche, qui donna issue à 300 grammes environ d'un liquide purulent et roussâtre.

La dyspnée parut être moins intense dans le reste de la journée, à la suite de la ponction.

Le H, une nouvelle ponction fut faite par M. Dieulafoy, à l'aide de son aspirateur à crémaillère; une seconde, pratiquée aussitôt après en un autre point, fait sourdre un liquide purulent dont on aspire 4 200 grammes, en se réservant d'achever l'cvacuation de la plèvre le soir même ou les jours suivants, s il y

a lieu. , Malheureusement, en dépit de la sortie du liquide, la dyspnée

persista, et le malade succomba à deux heures de ïaprès-midu A l'ouverture de la poitrine on trouva à gauche une pocM

très considérable, qui avait été vidée en partie par la ponction,

mais qui renfermait encore environ 1500 grammes de pus. Les

parois de cette poche, véritable abcès pleural, comme l'a très bien dit M. Itichet clans une discussion académique récente, étaient très épaisses et formées par des fausses membranes superposées, d'aspect lardacé, de consistance de cuir mou, et tomenteuses à leur surface libre, comme l'est la membrane pyogénique.

Ce qu'il y avait de plus intéressant, c'est que la plèvre semblait parfaitement désintéressée désormais dans le travail de suppuration : en effet, on trouvait le feuillet séreux de la plèvre pariétale absolument normal de couleur, d'épaisseur et de consistance : aucune vascularisation exagérée, rien qui ressemblât à de l'hypérémie inflammatoire. Évidemment la phlogose avait abandonné cette membrane, et le travail morbide ne s'accomplissait plus que dans la membrane adventice qui lormait les parois de l'abcès.

On comprend ainsi tout ce qu'avait d'illusoire et d'absolument Inefficace l'application de vésicatoires s'adressant à cette plèvre, qui était isolée du foyer de la suppuration par une fausse membrane de plus d'un centimètre d'épaisseur.

11 existait une autre cavité située en avant au niveau du sein, et contenant 70 à 80 grammes environ d'un pus blanc et crémeux. C'était donc une pleurésie multiloculaire, comme dans le cas de notre malade du n» 11, l'homme aux huit vésicatoires et aux quarante-trois purgations (I).

Du pus s'était infiltré dans le tissu musculaire du grand dentelé, puis dans le tissu cellulaire au point où, le 9 février, avait été enfoncé le trocart.

Le poumon gauche, réduit au volume des deux poings, était refoulé en haut et appliqué le long de la colonne vertébrale.

Il n'existait aucune granulation tuberculeuse dans le poumon de ce côté ni dans le droit.

Cœur légèrement dévié à droite; pas de lésions valvulaires. Athérome de la crosse de l'aorte; anévrysme de l'artère sousclavière gauche.

Il n'y avait pas de caillot dans les artères pulmonaires ni dans leurs branches.

(I) Voir, plus haut, leçon XXVIII, p. 879 et 583.

fll8 LES PLEURÉT1QUEB.

Les reins, les méninges et le cerveau étaient normaux (l), Ne pensez-vous pas avec moi que cet homme, jeune encore, grand, vigoureux, robuste de toute part, nullement tuberculeux, n'était point prédestiné à périr de pleurésie purulent? Ne croyez-vous pas comme moi que, si la phlegmasie pleurale, qui avait été si tranche à son début, avait été vigoureusement attaquée par les émissions sanguines, on eût pu l'enrayer et s'opposer ainsi à l'épanchement de 3 litres de sérosité?

N'est-il pas évident, d'autre part, que l'inflammation a changé de nature après la ponction, devenue des plus urgentes d'ailleurs, en raison de l'abondance de l'épanchement, et qu'il s'est passé là ce qui s'est accompli chez les malades dont je vous ai parlé dans ma leçon précédente (2), c'est-à-dire que la membrane séreuse enflammée a sécrété du pus et non plus de la sérosité? Quant au traumatisme de cette pleure enflammée, si innocent lorsqu'elle a cessé de l'être, ne devient-il point périlleux lorsqu'elle l'est encore? Je ne fais que signaler ici la succession de ces trois faits : 1° sécrétion séreuse; 2" ponction de la plèvre dans la période encore active de son inflammation; 3° sécrétion purulente. Me bornant à grouper les observations, je me réserve de discuter plus tard le rôle possible de la ponction dans ce redoutable changement de la phlegmasie pleurale.

Ce que je veux mettre ici une fois de plus en relief, c'est l'inefficacité absolue des vésicatoires quant à la résorption de l'épanchement devenu purulent, et la raison matérielle de leur impuissance, qui consistait en ce que la plèvre pariétale était doublée partout d'une fausse membrane lardacée et impénétrable, qui semblait indépendante de la lame pleurale, dont elle se détachait facilement, et sous laquelle celle-ci (fait sur lequel j'insiste) avait repris son aspect physiologique. La plèvre était de la sorte absolument isolée du liquide épanché, entre elle et lui se trouvait une membrane analogue à la membrane pyogénique, incapable de résorber, et qui n'a d'action que pour le mal. Voici un autre fait qui n'est pas moins intéressant : un cln-

(1) Observation duc à l'obligeance de M. Badin, interne du service de M. Gombault.

' (2) Voir, plus haut, leçon XX VIII, P- 577 et 581.

rurgien do cet hôpital vient d'être appelé aux environs de Paris, pour pratiquer l'opération de l'empyeme chez un homme de trente-deux ans, robuste, absolument bien portant jusque-là, qui, au quinzième jour d'une pleurésie aiguë, avait du pus plein la poitrine, ainsi que le démontra l'opération, qui donna issue à, une grande quantité de pus bien lié.

Or, le traitement pour ce jeune homme, pour cet homme robuste, pour cette pleurésie aiguë, avait consisté dans l'application d'uN vésicatoire I

Voyez-vous d'ici ce désastre! Une pleurésie devenue punilente en quinze jours, bien que le malade fût sain et l'inflammation franche !

Que telles fussent d'ailleurs les conditions, la chose est indéniable, car la guérison était obtenue huit jours après l'opération; ce qui ne fût pas arrivé si l'organisme eût été primitivement malsain et, par suite, la pleurésie mauvaise; ce qui l'avait rendue telle, n'était-ce pas l'incurie médicale?

Je le dis bien haut : de nos jours, à Paris, on abandonne trop volontiers le pleurétique à lui-môme ; on laisse trop platoniquement l'épanchement s'opérer;' on néglige trop les émissions sanguines. Si, pour les citadins, dont l'organisme n'a pas la vigueur ni le sang la richesse de ceux des campagnards, on ne peut pas toujours avoir recours à la saignée générale, au moins doit-on commencer le traitement par une application de ventouses scarifiées ou de sangsues, en nombre proportionné à la force du malade et à l'intensité de la douleur comme de la fièvre (à l'intensité de la douleur surtout), application que l'on renouvelle ou non, suivant le besoin.

En agissant ainsi, je n'ai jamais vu s'opérer ces vastes épanchements que le malade est inhabile à résorber ; tandis que je les ai trop souvent observés chez des malades traités par l'expectation ou une médication équivalente.

Oh! la théorie! ou la science incomplète! ou la science mal interprétée!

Voici un anémique; il a une pleurésie; gardez-vous, pour l'amour de votre prochain, de lui tirer du sang! Le chiffre de ses globules n'est pas normal! Normal à quoi? à un type qui n'est

620 I>KS PLEURÉTIQUES.

pas le sien? Mais cet anémique a un chiffre de globules normal à son organisme; il n'en aura jamais davantage! Maintenant, s'il est atteint d'inflammation, son inflammation d'anémique sera moins véhémente que celle d'un pléthorique et devra être traitée avec moins d'activité, mais d'une façon semblable, et voilà tout!

Voici, d'autre part, un lymphatique ou un tuberculeux. De celuilà encore il faut respecter le sang! Et de ce respect bien avisé, il résulte que l'inflammation de la plèvre, abandonnée aux forces d'une nature malfaisante, transforme une phlegmasie aiguë, mais fondamentalement peu franche, en une interminable maladie. Oh! le beau résultat! En vérité, je vous le dis, j'aimerais mieux être soigné par un vulgaire praticien de bon sens que par tel moderne savant tirant prétentieusement de prémisses mal comprises de désastreuses conséquences.

Rien n'est cependant plus évident que l'action d'une émission sanguine locale au cas de pleurésie : d'abord elle fait cesser îmmédiatement la douleur, c'est-à-dire, nous l'avons vu, la névrite intercostale de voisinage (t). Et puisque celle-ci est due à la propagation de l'inflammation de la plèvre au nerf adjacent, c'est donc que la phlegmasie pleurale a été amoindrie. D'ailleurs, la cessation de la douleur fait disparaître une cause de dyspnée et d'insomnie, avec leurs conséquences, l'anhématose et l'épuisement des forces.

Mais, comme le point de côté dans la pneumonie est une douleur de pleurésie, l'émission de sang dans la pneumonie produit le môme résultat avec le même bénéfice.

Aussitôt saigné ou ventousé, le pleurétique se sent' tellement soulagé, qu'il vous en remercie avec effusion : il respire mieux, voilà ce.qu'il éprouve. Et vous, voici ce que vous constatez : lj matité a diminué de hauteur comme d'intensité; les bruits stéj thoscopiques restent stationnâmes ou décroissent : le souffle est moins intense, l'égophonie d'un timbre moins dur; parfois même la crépitation ou le frottement, indices d'une diminution de l'exsudat, ont remplacé ces bruits.

(1) Voir les Points de côté, leçon XXII, p. <31.