MÉDICATION TRADITIONNELLE ET RATIONNELLE

Ainsi tout s'enchaîne merveilleusement : disparition de la douleur, c'est-à-dire cessation de la névrite, c'est-à-dire diminution de la pleurite, et, par suite, arrêt dans le travail d'exsudation.

Or, ce qui fait le danger de la phlegmasie de la plèvre, c'est précisément ce travail d'exsudation qu'on laisse s'effectuer avec toute la passivité d'un brahmine.

Dans son premier stade, ou d'activité aiguë, l'hypérémie phlegmasique d'une membrane séreuse entraîne presque exclusivement la sécrétion d'une matière fibrineuse.

Dans un stade moins actif, où la phlegmasie est moins intense, la sécrétion devient surtout séreuse.

Or, c'est ce stade qu'on laisse survenir en abandonnant la phlegmasie de la plèvre à elle-même. L'impetus inflammatoire a cessé, mais l'hypérémie a persisté ; seulement du mode phlegmasique elle a passé au mode hypercrinique; l'inflammation est devenue de l'hydropisie.

Tel est le glorieux résultat de la méthode thérapeutique contemporaine.

Il y a plus, et j'y insiste à dessein : c'est précisément chez les individus à constitution débile qu'il importe de mettre en œuvre un traitement antiphlogistique destiné à empêcher la phlegmasie pleurale de devenir une hydropisie de poitrine; la plèvre de pareils individus n'ayant que trop de tendance à l'hypercrinie.

C'est donc surtout chez les sujets débiles, atoniques, qui ne savent pas bien digérer leur maladie, que le médecin devrait intervenir pour les aider à s'en débarrasser. Or, c'est précisément chez ceux-là qu'il ne fait rien.

Je n'ai pas de semblables scrupules : témoin le fait de la malade du n° 8, qui, atteinte de rétrécissement mitral avec insuffisance, et déjà parvenue à une phase avancée de sa maladie cardiaque—la phase des congestions viscérales, par retentissement sur le cœur droit- fut prise dans nos salles d'une pleurésie aiguë

C'était le 22 janvier; la malade, qui était entrée clans nos salles avec de la dyspnée, due à l'asthénie du système de l'artère pulmonaire, et de la cyanose par anhématose consécutive, cette malade, à la base de la poitrine de laquelle on entendait une pluie

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de râles Uns, indice de la congestion œdémateuse due à l'asthénangie pulmonaire, fut prise d'une excessive aggravation de sa dyspnée. Comme en môme temps de la fièvre s'était développée et qu'une vive douleur thoracique s'était manifestée tout à coup du côté droit, je ne doutais pas qu'une pleurésie ne fût survenue.

En conséquence, je voulus faire asseoir la malade pour l'examiner, mais la faiblesse était si grande, qu'elle ne put accomplir cet acte musculaire. On fut obligé de l'asseoir et de la soutenir une fois assise; la malade s'abandonnait, inerte, à la pesanteur.

Dès qu'on eut assis la malade, elle se mit à tousser, ce qui me fit vous dire qu'il y avait déjà un exsudât qui, glissant sur le diaphragme dans le déplacement du tronc, venait irriter les ramuscules du nerf vague à la base du poumon droit.

La percussion de la poitrine à droite était très douloureuse, et la pression de chacun des derniers espaces intercostaux provoquait un cri de souffrance. U y avait une matité absolue dans tout le tiers inférieur droit, du souffle et de l'égophonie. La température était de 38° ,2 et le pouls à 108, Malgré la faiblesse, ou plutôt à cause de celle-ci, qui indiquait la gravité de la situation où la phlegmasie pleurale venait de jeter un organisme profondément ébranlé déjà parla maladie du cœur, je fis appliquer six ventouses scarifiées.

A la Visite du soir, l'interne de service, M. Léon Andral, trouvait la malade moins oppressée ; la température était de 38°,5.

Le 23, les signes physiques étaient les mêmes, mais la poitrine avait cessé d'être douloureuse.

Je fis mettre un vésicatoire pour continuer la révulsion. La malade, loin d'avoir été affaiblie par l'émission sanguine locale, pouvait s'asseoir spontanément.

Le 24, le souffle était moins étendu et moins dur, régophonie ne s'entendait plus qu'à l'angle inférieur de l'omoplate; l'oppression était beaucoup moindre et la fièvre était tombée i il n J avait plus que 37 degrés le soir.

Cependant une complication survenait qui mettait de nouveau l'organisme en grand péril : de l'apoplexie pulmonaire s était faite et la malade rejetait dans la journée une demi-douzaine dl crachats couleur de gelée de groseille.

MÉDICATION TRADITIONNELLE ET RATIONNELLE. 6â3

Je traitai colle complication par le vin et le café (1 23 grammes de bagnols, 200 grammes de bordeaux et 230 grammes d'infusion de café); polion avec 2 grammes d'exlrait de quinquina, bouillons et potages.

Le lendemain 23, la malade était tellement faible, que je ne Brus pas devoir la déplacer pouf l'examiner et que je pensai que c'en était fait d'elle. Cependant je conseillai de continuer la médication tonique et de panser le vésicatoire. La température n'était que de 36°j6 le soir.

Le 20, il y avait de l'amélioration; les crachats sanglants, toujours en même nombre, viraient à la couleur abricot rouge; mais il s'en fallait bien que ce fussent des crachats de pneumonie ; la température restait à 30°, 3 le malin.

Le soir on pouvait faire asseoir la malade et l'examiner sans la fatiguer : la percussion révélait une matité moindre en étendue comme en intensité ; en un point seulement, un peu au-dessous de l'angle de l'omoplate, en cherchant bien, on entendait un bruit de souffle léger dans l'expiration avec voix de «jeton dans la la bouche. » La température était de 36°, 8.

Le 27, l'amélioration devenait plus grande encore. A peine un ou deux crachats sanglants. Il fallait une grande insistance aidée d'une grande attention pour retrouver les signes de la pleurésie.

Le 28, tout avait disparu : il ne restait de la pleurésie qu'un peu de matité à la base droite.

Bientôt la malade put se lever, s'occuper à de petits travaux dans la salle, et elle demanda à nous quitter le 20 février, non seulement guérie de sa pleurésie ainsi que de son asphyxie pulmonaire, mais débarrassée de son oppression et de sa cyanose cardiaque, ainsi que des râles crépitants des bases.

Je ne doute pas que si, me plaçant au point de vue de sa faiblesse radicale, de l'état de délabrement où la maladie du cœur avait jeté tout son organisme, j'avais voulu épargner le sang de celte femme, et hésité à faire dès le début de la phlegmasic pleurale une énergique révulsion, un épanchement ne se fût opéré, lequel eût été considérable, en raison de la lendanco hypercrialque créée par la cachexie cardiaque, cl que la malade no fût morte de sa pleurésie au lieu d'en guérir en six jours,

m LES PLEURÉTIQUES.

Je vous ai dit ce qu'était la pratique de Lerminier, d'Andral , et.de Bouillaud, ce qu'était celle de plusieurs médecins de province, ce qu'était la mienne, ou plutôt celle de la saine tradition médicale; vous y avez vu le rôle des émissions sanguines et ce qu'il en advenait pour la maladie : ou l'épanchement pleurétique n'avait pas lieu, ou il était peu abondant et se résorbait avec rapidité.

Au contraire, vous avez pu voir, par l'histoire des malades entrés dans nos salles avec de vastes épanchemenls, que la médication employée avait été nulle, insigniûante, ou révulsive et dérivatrice; mais que, dans aucun cas, on n'avait mis en œuvre la médication antiphlo gis tique.

Eb bien, messieurs, ce ne sont point là des faits isolés ni exceptionnels : ce que vous avez vu ici, vous le pouvez voir ailleurs; voilà où en sont les choses actuellement., et tel est, en général, à Paris, l'état des pleurétiques.

Ainsi, d'une part, et par peur de l'anémie, un point de doctrine douteuse devenu fait de pratique, la proscription des émissions sanguines et leur abandon systématique ou inconscient; d'autre part, ce fait d'observation, la fréquence des épanchemenls de la plèvre et la nécessité de la ponction thoracique. L'opération de l'empyème, dont Andral, en 1834, mentionnait et discutait 1 hypothèse problématique, s'imposait désormais au praticien.

Or, il n'est pas douteux pour moi que si les épanchements pleuraux, autrefois si rares, sont de nos jours devenus et si fréquents et si abondants, c'est parce qu'on n'a rien fait pour en arrêter la formation ou l'accroissement; si la maladie pleuretique s'est transformée depuis quelque vingt ans, c'est que la thérapeutique s'est malencontreusement modifiée. C'est pour avoir vu la fréquence et la gravité des épanchements pleurétiques que Trousseau a fait adopter pour leur évacuationla Ihoracocentese, mais c'est la nouvelle thérapeutique des maladies inuammaloi. * qui, appliquée à la pleurésie, a engendré ces vastes épanchements de la plèvre et transformé ainsi une maladie médicale en un

maladie chirurgicale.

Cependant l'épanchement s'est opéré, soit par l'inertie volontaire du médecin, soit par son incurie ou celle du malade. .

ÉPANCIIEMENTS PLEURÉTIQUES ET RÉVULSION. 025

fièvre est tombée et l'affection primitive est devenue un hydrothorax pur et simple ou une pleurésie chronique. (Jue faut-il faire? Peut-on en tenter la résorption par les moyens médicaux, ou doit-on d'emblée faire appel à la chirurgie?

Ici encore le médecin qui a été malfaisant par son abstention systématique peut être malfaisant par une intervention exclusivement médicale. Si, pour faire résorber l'épanchement qu'il a laissé s'opérer, il a recours à la méthode, puissante en d'autres circonstances, de la révulsion ou de la dérivation, alors malheur au malade. Son organisme s'affaiblit sans que son épanchement varie : je me trompe, il ne peut qu'augmenter par la débilitation même qu'entraîne l'étrange médication mise en œuvre.

Pour faire toucher du doigt l'absurdité thérapeutique de la révulsion ou de la dérivation en pareil cas, il suffit de poser nettement les termes du problème. Que se propose le médecin si singulièrement inspiré? Évidemment de faire boire par la plèvre le liquide qu'elle a vomi dans sa propre cavité. Mais, pour arriver à ce bienheureux résultat, encore faut-il qu'il y ait une plèvre. Eh bien, voyons ce que la maladie a laissé de la séreuse.

Pans la plupart des cas, la plèvre pulmonaire est considérablement diminuée; dans un certain nombre d'autres, elle n'existe plus, le poumon étant devenu gros comme un citron. Dans ces derniers cas, il va de soi que la puissance de résorption de la plèvre pulmonaire est absolument nulle. Restent donc les premiers. Or, quand le poumon est réduit des deux tiers, des trois quarts de son volume, la plèvre pulmonaire est nécessairement réduite d'autant; j'ajoute qu'alors sa puissance de résorption l'est encore bien davantage; car elle est bardée d'une couenne complètement inerte, et dont l'inertie augmente avec l'épaisseur, comme l'épaisseur en augmente avec l'âge de la maladie.

Nous avons, il est vrai, la plèvre pariétale, qui, elle, n'a pas pu bouger. Peut-elle donc résorber, celle-là? Pas beaucoup plus que ce qui reste de la plèvre pulmonaire et pour les mômes raisons : la présence de la cuirasse pseudo-membraneuse, amoindrissant au moins, si elle ne l'annihile, la faculté de résorption.

Mais, en admettant môme qu'il n'y ait pas de fausse membrane comme au cas d'hydrothorax; ou que la fausse membrane soit peter. — Clin. méd. 3» édit.

626 LES PLEUKÉTIQUES.

incapable d'abolir la faculté de résorption de la plèvre; la révulsion n'a de pouvoir que sur I'acte morbide, que sur la plèvre actuellement sécrétante, actuellement hypérémiée; elle ne peut rien sur le caput morluum de l'inflammation pleurale, l'épanchemuiil. qui, lui, reste immobile, inébranlable et intangible à tous les efforts de la révulsion.

Pour préciser davantage, à quoi s'adresse, en effet, le vésicatoire? à la peau. A quels éléments de la peau? aux nerfs, qu'elle irrite. Et de cette irritation résulte une hypérémie artificielle par action des nerfs sur les vaisseaux. L'bypérémie thérapeutique une fois constituée révulse, par action de voisinage et par action réflexe, l'hypérémie morbide spontanée de la plèvre : elle fait cela ou ne fait rien. Mais l'hypérémie de la plèvre a cessé depuis longtemps; quel contre-coup bienfaisant peut donc avoir l'hypérémie cutanée par vésicatoire?

La dérivation peut-elle davantage? Ses moyens sont les purgatifs, les vomitifs, les sudorifiques et les diurétiques. Le mode d'action étant le même pour tous, ce qui est vrai des purgatifs le sera des autres agents. Or, les purgatifs appellent sur l'intestin une hypérémie sécrétoire destinée à contre-balancer l'hypérémie pleurale. Mais ici encore l'action du purgatif est parfaitement illusoire - car, je le répète, il n'y a plus d'hypérémie morbide, celle-ci a depuis longtemps disparu; il n'y a plus qu'un épanj chement insensible et inerte, sur lequel l'hypérémie dérivatiice ne peut rien. La spoliation intestinale peut-elle davantage? F.n affamant les vaisseaux en général, va-t-elle en particulier faire reprendre à ceux de la plèvre le liquide épanché? Je ne vous ferai pas l'injure de supposer que vous croyiez semblable chose. Je sais en effet un acte spoliateur capable de faire résorber les épanj chements, et je ne sais que celui-là, c'est le choléra. Irez-vous dans vos emportements thérapeutiques jusqu'à de pareils < de zèle? Je ne le pense pas. Et, d'ailleurs, le voulussiez-vous, que vous ne le pourriez pas, heureusement pour le malade.

Mais l'insanité de la médication révulsive ou dérivatrice au cas de vaste épanchement pleurétique ne se démontre pas seulement par le raisonnement, elle se révèle positivement par les laits. Vous avez vu la manifeste insuffisance de cette médication, non