PLEURÉSIE PURULENTE, ASPIRATION ET INJECTIONS

malade respirait dans une bonne moitié de son étendue, et la cavité de la plèvre s'était considérablement rétrécie.

« Cinq mois après l'application du trocart thoracique, la cavité pleurale n'était pas encore comblée, mais elle se trouvaitréduite à quelques centimètres cubes, et c'était la sœur de la malade qui faisait tous lès matins, au moyen d'un aspirateur à crémaillère, le lavage et l'injection. Quant à la jeune malade, elle pouvait sortir et vaquer à ses occupations (1). »

Tel était l'état de la malade lorsque l'ouvrage de M. Dieulafoy a été imprimé.

Dans un cas antérieur, et sans trocart tboracique, M. Dieulafoy a obtenu une guérison complète chez une jeune cliente du docteur Linas. C'était un cas de pleurésie traumatique purulente provoquée par une plaie d'arme à feu.

On lit d'abord deux ponctions à vingt-quatre heures d'intervalle ; puis, cinq jours plus tard, on se décida à placer un tube à demeure et à pratiquer l'aspiration et des lavages. « Mais, au lieu d'agir avec toute la force du vide préalable, M. Dieulafoy montait peu à peu la crémaillère de manière à doser, pour ainsi dire, la force d'aspiration; et, grâce à ce moyen, il était possible d'extraire des caillots de sang et quelques détritus de fausses membranes qui nageaient dans le pus. Quand le tube venait à s'oblitérer, il suffisait, par un coup de piston en sens inverse, de repousser le corps oblitérant dans la cavité thoracique, où il subissait à la longue la fragmentation. Il fut ainsi possible d'aspirer le pus et de pratiquer ensuite deux lavages par jour avec de l'eau additionnée d'un millième d'acide thymique. Dès le deuxième jour de ce traitement, l'amélioration était grande, le sommeil reparaissait, la fièvre diminuait d'intensité, mais la toux était toujours fréquente. »

Sept semaines plus tard, et après diverses péripéties dues surtout à la déviation du flux menstruel, qui, deux mois de suite, s'effectua par la plèvre malade (le liquide de la plèvre devenant alors hémorrhagique), la source purulente était tarie, la malade se levait, et deux mois plus tard cette jeune fille était complète-

1} Dieulafoy, Traité de l'aspiration des liquides morbides, p. 348.

664 LES PLEURÉTIQUES.

ment guérie, sans (istule thoracique, sans douleur de côté ni gêne de la respiration (1).

Avant M. Dieulafoy, M. Potain avait eu l'idée de ces lavages de la plèvre et il avait imaginé pour les pratiquer un appareil à siphon très ingénieux, ainsi composé : c'est un tube en caoutchouc bifurqué en l'orme d'Y à branches courtes. A la branche impaire on adapte un tube de verre un peu fort et effilé légèrement, de manière que son extrémité puisse s'engager dans le tube à drainage qui traverse la paroi thoracique et plonge dans la cavité de la plèvre. A chacune des deux autres branches on tixe, par le moyen d'un bout de verre cylindrique, un tuyau de caoutchoucdé même calibre qu'elle et long d'environ 1 mètre.

L'un de ces tubes longs descend jusqu'à terre dans un récipient placé au pied du lit, il sert à opérer l'extraction du liquide pleural ; l'autre monte vers un réservoir placé au-dessus du ht du malade et qui contient du liquide, lequel peut pénétrer dans la plèvre en vertu de la différence de niveau.

Il y a donc ainsi deux siphons : l'un supérieur, constitué parle tube qui verse dans la plèvre le liquide du réservoir supérieur: l'autre inférieur, formé par le tube qui évacue dans le vase placé au pied du lit le liquide contenu dans la plèvre.

Chacun de ces siphons peut être rendu indépendant et fonctionner séparément au moyen de deux petites pinces à ressort, qui effacent le calibre d'un des longs tubes et font ainsi office de robinet. En fermant le tube supérieur, on ne laisse subsister que le siphon inférieur. En fermant le tube inférieur, le siphon supérieur seul fonctionne. Et ainsi, suivant que l'une ou l'autre de ces pinces est serrée, le liquide sort de la poitrine ou y pénètre.

Le manuel opératoire est des plus simples : on ponctionne la poitrine avec un trocart ordinaire, puis on retire le dard et on fait pénétrer nar la canule le tube à drainage. On marque à l'avance par un trait la longueur de la canule, plus la longueur dont il doit pénétrer dans la cavité pleurale, laquelle est généralement de 10 centimètres. Le liquide s' échappant de la plèvre

(I) Dieulafoy, op. cil., p. 339.

LAVAGES PAR LE SIPHON DE P0TA1N. C6o

par ce tube, l'air n'a pas, au début de l'opération, de tendance à, pénétrer dans la plèvre, ce qui rend inutile l'emploi de la baudruche.

Pour fixer le tube à drainage, on retire la canule, le tube restant dans la plaie, et on fait glisser sur ce tube une plaque en caoutchouc d'environ 10 centimètres de diamètre, percée à son centre d'un trou fait à Temporle-pièce, dans lequel le tube est un peu serré. Cette plaque est glissée jusqu'à la peau et maintenue à l'aide d'une bande en toile et du collodion. Cette opération terminée, on remplit d'eau le système formé par le tube en Y et ses deux longues branches, dont les extrémités aboutissent, l'une au réservoir supérieur, l'autre au récipient inférieur. On engage le tube effilé dans le tube a drainage introduit dans la poitrine, la longue branche supérieure étant fermée par une serre-fine ainsi que la branche impaire du tube en Y. Lorsque le tube de verre effilé est hermétiquement adapté au tube à drainage, on retire la serre-fine qui fermait le tube en Y, et alors le liquide purulent s'écoule par le tube inférieur ; l'appareil se trouve ainsi amorcé et le liquide contenu dans la plèvre étant soumis à l'aspiration qui résulte de la différence de pression aux deux extrémités du siphon inférieur, l'évacuation est évidemment plus complète qu'elle n'eût été par une simple ponction.

On peut d'ailleurs ralentir cet écoulement en comprimant légèrement le tuyau de caoutchouc ; si, au contraire, l'écoulement devient difficile, ou même s'arrête, le liquide étant trop épais ou des flocons pseudo-membraneux obstruant le tube, on ferme la branche descendante ; on ouvre l'autre, et l'eau pénètre avec une force plus ou moins grande par le siphon supérieur. 11 dépend de l'opérateur de régler cette pression, en élevant ou abaissant le réservoir supérieur, ou en comprimant légèrement la branche ascendante.

L'eau employée pour cette opération, et qui remplit le réservoir supérieur, est de l'eau bouillie tiède.

« En faisant alterner l'introduction de l'eau et l'évacuation du liquide pleural, dit M. Potain, on arrive bientôt à nettoyer complètement le sac ; d'autant mieux que la flexibilité de l'appareil et la façon solide dont il est fixé permettent de faire prendre au

666 LES PLEURÉTIQUES.

malade, pendant l'écoulement et les injections, toutes les positions qui peuvent ôlre favorables, et de laver la plèvre à peu pi es comme on lave un tonneau.

« Lorsque le liquide extrait devient absolument limpide et transparent, et quand on s'est assuré par là qu'il ne demeure plus aucune trace de pus, on substitue à l'eau tiède dans le réservoir qui la contenait une solution iodée, ou tout autre liquide dont on a fait cboix pour l'injection, et l'on opère comme précédemment. »

Quand la suppuration est abondante, U est bon de ne pas laisser le pus s'accumuler dans la plèvre, et par conséquent on maintient constamment ouvert le tube inférieur, qu'on fait communiquer avec une bouteille de façon à ne pas infecter l'air par l'odeur du pus. Quand la suppuration est moins abondante, on peut se contenter de faire deux pansements par jour et même un seul ; c'est-à-dire qu'on ne donne issue au pus et qu'on ne lave la poitrine que deux fois ou une fois par jour ; le sipbon reste fermé dans l'intervalle des pansements.

Pour modifier topiquement la cavité suppurante, on met dans le réservoir supérieur un liquide médicamenteux tel que de l'eau alcoolisée, de l'eau pbéniquée ou de la teinture d'iode très étendue; seulement ce dernier liquide a l'inconvénient grave d'altérer considérablement le caoutchouc et par suite d'entraîner des accidents par la désorganisation du tube introduit dans

la plèvre. ,

C'est à de pareilles mésaventures, qui sont arrivées à aes médecins de Paris, que le trocart thoracique de Dieulafoy a paré merveilleusement. Avec cet instrument aucun accident de cette

nature n'est à redouter.

Dans la thèse de M. Benard (1), à laquelle sont empruntes les détails qui précèdent, on trouve signalées huit observations de malades traités par ce procédé. Quatre de ces malades guériront complètement, une cinquième était en voie de guérison et troj succombèrent. La mort eut lieu chez une de ces malade, aj bout de trois mois. La malade était tuberculeuse. Dans un «9

(1) D'un mode de traitement de ta pliUfisi» pWuUtil*, par Louis Benard. Thèse de Paris, 1871.

OPÉRATION DE L'EMPYÈME. 667

cond cas, la mort eut lieu au bout de quatre mois; le malade n'était pas tuberculeux. Un troisième malade succomba un mois après l'application du siphon. Chez tous ces malades, la terminaison fatale survint au milieu des symptômes de l'adynamie.

Chez la malade en voie d'amélioration le traitement durait depuis six mois. Dans un des cas de guérison dont les détails sont donnés et qui est du fait de M. Brouardel, la cure fut obtenue en un peu plus de trois mois. L'auscultation permettait de constater des bruits de frottement sans trace de liquide. Le côté de la plèvre autrefois malade présentait en arrière une notable déformation. Six mois plus tard, M. Brouardel revoyait son opéré, dont la guérison ne s'était pas une seule fois démentie.

Mais il peut, n'y avoir pas que du pus dans la poitrine ; la cavité de la plèvre peut contenir en outre d'épais flocons fibrmeux, des paquets de fausses membranes, des portions sphacêlées du poumon, des fragments de poches hyclaliques, etc., toutes choses qui ne peuvent absolument pas sortir par le tube placé dans la poitrine, et alors l'opération de Yempyème est de nécessité absolue.

On la pratique de la façon suivante : on choisit d'abord l'espace intercostal à inciser, qui doit être nécessairement le plus déclive possible, le plus ordinairement le huitième espace, suivant M. Moutard-Martin, bien que ce choix, ajoute-t-il, n'ait rien d'absolu et ne doive être déterminé que par l'examen du malade, la forme du thorax, la direction plus ou moins oblique des côtes et l'abondance de l'épanchement. Quant à l'incision, elle doit dépasser en arrière la ligne axillaire.

Avant de la pratiquer, M. Moutard-Martin conseille de tracer à l'encre une ligne suivant exactement le bord supérieur de la côte qui limite intérieurement l'espace intercostal à inciser, et ayant la longueur qu'on veut donner a l'incision, au moins 6 centimètres ; puis de la main gauche il tire la peau un peu en haut et fait son incision cutanée à 3 ou 4 millimètres au-dessus de la ligne à l'encre ; il fait alors glisser son bistouri à plat sur la côte inférieure et il incise couche par couche les parties molles en guidant toujours son bistouri à l'aide de l'index gauche placé

CR8 LES PLEURÉTIQUES.

dans la plaie ; et cela dans toute l'étendue qu'il veut donner à l'incision de la plèvre.

Le pus s'écoule alors en abondance ; la plèvre viciée, on lait, à l'aide d'une seringue, des lavages à grande eau ou à l'eau tiède alcoolisée, afin de balayer ce qui reste de pus. M. Moulard- Martin conseille de maintenir la plaie béante à l'aide d'une mince lamelle de caoutchouc découpée en lanière et collée par son extrémité supérieure à la paroi thoracique avec du collodion et de la baudruche : on n'a pas, de la sorte, la crainte de la voir tomber dans la cavité de la plèvre. Puis on fait un pansement simple.

Par cette opération — pour ne citer que les cas les plus récents et alors qu'elle est pratiquée dans les conditions d'opportunité la plus évidente et avec une sagacité toute médicale - M. Moutard-Martin a obtenu les résultats suivants : sur 17 opérations qu'il a faites chez des adultes, il a obtenu la proportion considérable de 12 guérisons. Des 5 malades qui ont succombé, 9 avaient de simples pleurésies purulentes, sans fistules pulmonaires et sans tubercules; la mort eut lieu par l'épuisement dù à la persistance et à l'abondance de la suppuration, que rien ne put modifier. L'un est mort trente-deux jours après l'opération et l'autre au bout de quarante-sept jours. Deux autres avaient des fistules pulmonaires et ne présentaient pendant la vie aucun signe positif de tubercules ; mais chez l'un des deux on trouva le poumon du côté malade criblé de tubercules, et deux ou troi cavernes au sommet; du côté opposé à la pleurésie il exista» quelques tubercules non ramollis. L'autre malade, dont 1 autopsie n'a pu être faite, présenta après l'opération quelques signes de tuberculisation pulmonaire. Dans le cinquième cas de mort, la plèvre était divisée en plusieurs loges que les lavages ne pouvaient atteindre toutes, et dans lesquelles le pus- stagnant, se putréfiant, produisait l'infection putride.

Des 12 opérés guéris, 2 avaient des fistules bronchiques avec pneumothorax, mais sans signes de tubercules; un troisième avait la plèvre remplie de kystes hydatiques suppures. Les 9 autres étaient atteints de pleurésies purulentes sans fistules, ufl ternes ou externes.

OPKRATION DE L'EMPYHME. 609

Sur ces 42 opérés guéris, 5 onl conservé des trajets fistuleux qui ne fournissaient pas constamment du pus, mais qui se tarissaient de temps en temps pendant huit ou dix jours, puis donnaient quelques gouttes de pus durant quelques jours pour se refermer de nouveau. Un de ces opérés a vu sa fistule se rouvrir au bout de plusieurs mois de guérison complète. M. Moutard- Martin dilata le trajet fistuleux avec de la laminaire et obtint la guérison de la fistule à l'aide d'injections d'eau tiède et d'eau alcoolisée ; ce qui est un cas analogue à celui du malade dont je vous ai parlé dans ma XXVIIIe leçon (i).

Sept ont guéri sans fistule. Chez tous les opérés, même chez ceux qui . ont succombé ultérieurement, l'opération de l'empyème produisit un soulagement immédiat qui persista plus ou moins longtemps ; de sorte que, dans les cas malheureux, l'opération paraît avoir prolongé la vie (2).

Ce sont là de beaux résultats, qui sont évidemment dus surtout à l'emploi du siphon de Potain, lequel, une fois la plèvre largement vidée de ce qu'elle peut contenir, pus, fausses membranes et corps étrangers, permet les lavages complets et les injections médicamenteuses sans souffrance pour les malades. Ce procédé mixte employé par M. Moutard-Martin est donc celui qui me paraît devoir être adopté en cas d'empyème.

Gardez-vous cependant de croire que vous obtiendrez toujours de tels succès; je sais d'assez nombreux cas de mort, et de récents, par l'opération de l'empyème; mais, même en employant le siphon de Potain, on peut complètement échouer, la suppuration du kyste étant intarissable, et le malade ayant de la sorte une espèce de séton dans la poitrine. Tel est le cas du malade actuellement au n° 5 de notre salle Saint-Antoine.

Le 4 septembre 1870, après la capitulation de Sedan, il fut dirigé dans un wagon à bestiaux et par une pluie battante sur le camp de Beverloo, en Belgique. Pendant toute la journée que dura le voyage, il reçut cette eau sur le corps et, arrivé au camp, d «arda sur lui ses vêtements absolument trempés, il resta grelottant toute la nuit et le lendemain. Deux jours plus tard, il

(1) Voir, plus haut, p. 586.

(2) Moulard-Marlin, la Pleurésie purulente el son Traitement, p. 141. 1872.

LES PLEURÉTIQUES.

éprouva un violent point de côté à droite, accompagné d'une toux incessante sans expectoration.

Dans cet état, il ne fut pas seulement privé de tout secours médical, il manquait des ressources hygiéniques les plus élémentaires et n'avait qu'une nourriture aussi insuffisante que de mauvaise qualité. L'appétit se perdit complètement; le sommeij devint nul ou était accompagné de rêvasseries. Chaque soir il y avait de petits frissons erratiques. Le pauvre homme, étendu tout le jour sur le lit de camp, ne pouvait bientôt y rester couché que sur le côté droit; ce qui, vous le savez, démontre que déjà un épanchement pleurétique assez considérable avait du se

former de ce côté.

Au bout de trois mois, il fut envoyé à Anvers, n ayant reçu iusque-là aucun secours médical. Dans cette ville, il put enfin entrer à l'hôpital; un médecin l'ausculta, et lui fit - moyen héroïque! - appliquer sur le point douloureux un vésicatoire de la largeur d'une « pièce de cinq francs ». Cependant grâce à l'hygiène meilleure, l'état du malade s'améliora légèrement; mais alors on le fit quitter l'hôpital, « où l'on ne gardai pas les

souffrant de son côté droit. A l'hôpital de Gand, ou U obt d'entrer on lui appliqua trente ventouses scarifiées le long de la olonne vertébrale Au bout de quinze jours, il dut neanmoin quitter l'hôpital de Gand ; il resta un certain temps encore avec ses compagnons de captivité, souffrant du froid et de la fain, et revint enfin en France le 1 1 mars 1871.

Arrivé à Paris, il y retrouva sa femme et ses enfant, ede famille, les soins qu'il reçut, le plaisir d'avoir retrouvé les s ^ lui rendirent un instant les forces qu'il avait perdues de qu'il crut pouvoir reprendre sa profession d'ornemams te tout cela ne dura guère : une toux continuelle, la gei. respiration, le point de côté, le forcèrent de nouveau l'hôpital. C'est àLariboisière qu'il fut admis, dans le seru.

ment. Quelques vésicatoires sont d'abord appliqués, sans

OPÉRATION DE L'EMPYÈME. G71

gement pour le malade. On pratique alors quatre ponctions en quinze jours ; chacune d'elles ne donne issue qu'à une très minime quantité de liquide, « à peine un verre », au dire du malade.

Le lendemain de la dernière ponction, cet homme est pris d'un très violent accès de dyspnée. M. Guyot, après en avoir conféré avec un de ses collègues de Lariboisière, pratique, séance tenante, l'opération de l'empyème, laquelle permet la sortie de trois cuvettes de pus.

L'inefficacité des ponctions, malgré l'abondance évidente et excessive de l'épanchement, prouve assez qu'il s'agissait d'une pleurésie cloisonnée ou multiloculaire, et que l'empyème était la seule opération praticable.

Dès lors, en effet, le malade fut soulagé. Une sonde à demeure est placée dans la plaie. Trois fois par jour, des lavages sont faits avec de l'eau phéniquée. La quantité de liquide qui entre et sort à chaque fois est considérable. L'état général s'améliore, les forces reviennent, lentement, il est vrai. C'est alors que le' malade est obligé de quitter l'hôpital à la suite d'une discussion avec la religieuse du service (22 juillet 1872).

Il entre, le 26 juillet 1872, dans le service de M. Cadet-Gassicourt, à l'hôpital Saint-Antoine.

En août, on applique le siphon de Potain et on pratique des lavages à l'eau phéniquée ; on panse la plaie avec de l'alcool ; on donne des toniques.

En septembre, les choses sont stationnaires ; on tente alors dans la plèvre une injection composée de teinture d'iode mélangée avec une égale quantité d'eau. Cette injection est rejetée presque entièrement par la sonde. Malgré cela, se manifestent presque immédiatement des accidents d'asphyxie très intenses, ainsi que des convulsions. Pendant huit jours, le malade se plaint de sécheresse de la gorge. 11 lui semble avoir delà teinture d'iode dans la bouche. La salive examinée ne présente cependant pas la réaction iodée.

Le lendemain, les injections phéniquées sont reprises.

En octobre, douleur vive au côté droit, oppression, faiblesse rès marquée. On est quelquefois obligé de suspendre le lavage le malade perdant connaissance. Toux sèche, quinteuse, sueurs

c<lî LES PLEURÉTIQUES.

nocturnes. On ausculte les sommets, mais on ne trouve rien de > bien caractérisé.

En novembre, la quantité de liquide que contient la cavité pleurale diminue, mais lentement; le pus, verdàlre habituellement, présente quelquefois une couleur sanguinolente. Son odeur est souvent fétide. Pas de frissons.

En décembre, la plaie devient plus douloureuse. On fait une injection de chloral. Le malade reste pendant deux jours sous l'influence de ce médicament, qui produit surtout son organisme un effet hyposthénisant très marqué. On remplace l'injection par l'application sur la plaie d'une pommade dont le chloral fait la base. Les lavages à l'eau phéniquée sont repris.

Yersla fin de décembre, faiblesse très grande. Diminution notable du kyste pleural.

En prenant possession du service à cette époque, je trouve le malade pâle, amaigri, les traits tirés. La figure présente l'aspect de la souffrance longtemps prolongée. L'appétit est reste bon. Les digestions se font régulièrement, mais le malade mange 1res peu -il n'a pas de diarrhée. Le pouls bat 90. La température varie de 37 degrés à 37°,4. Le sommeil est assez bon. L état général est loin d'être satisfaisant.

Le malade présente l'aspect général d'un phthisique. Cependant la poitrine percutée et auscultée ne nous offre, à gauche, nen d'anomal. A droite, submatité dans toute la portion supérieure du poumon. En bas, matité presque absolue. L'auscultation fait entendre dans la partie supérieure un murmure vésiculaire sec, rude, mais sans aucun signe évident de tuberculisation ; la sécheresse de la respiration pouvant être attribuée au dépoli de la séreuse pleurale. Dans la partie inférieure, l'oreille percent uj respiration difficile, mélangée à une grande quantité de frottements-râles. La plaie est douloureuse; elle empêche quelquefois le malade de dormir. Aucun point douloureux au* qu'à cet endroit La toux est toujours sèche. Pas de frissons. Des lavages sont faits deux fois par jour avec l'acide phonique étendu de beaucoup d'eau. Par l'appareil de Potain, qui se* pour ces lavages, s'échappe une quantité de pus qui peut dre évaluée aux trois quarts d'un verre environ. Le pus es! bien hé,

FISTULE PLEURALE CONSÉCUTIVE. 673

semble de bonne nature ; cependant l'odeur qu'il répand est infecte.

Les choses restent dans cet état sans aggravation ni amélioration bien sensibles pendant dix jours.

Le 10 janvier, je fais cesser les lavages à l'eau phéniquée, qui ne donnent que des résultats peu satisfaisants, et je les remplace par de l'eau alcoolisée, d'abord au dixième. Le premier jour, le malade se plaint amèrement. Il raconte le lendemain qu'il a été ivre pendant toute la journée de la veille, qu'il a senti à l'arrièrebouche un goût d'alcool très prononcé. Les mêmes lavages sont néanmoins continués. Le pus devient moins abondant. Il est moins grumeleux et répand surtout une odeur beaucoup moins repoussante. De temps à autre le pus est légèrement sanguinolent ; cet état ne coïncide jamais avec une aggravation, même passagère, des symptômes locaux ou généraux.

Le 15 janvier, les lavages sont faits au cinquième d'alcool pur. La cavité se rétrécit notablement. Le malade se plaint que ces lavages brûlent sa plaie et lui occasionnent des douleurs qui le' privent de sommeil. L'auscultation révèle une respiration normale à gauche, peut-être un peu puérile. A droite, sécheresse en haut, râles et frottements dans le reste du poumon.

Lavage à l'eau simple pendant trois jours ; le pus devient plus abondant (un demi-verre) et surtout beaucoup plus fétide.

Le 20 janvier, lavage à l'eau alcoolisée au dixième.

Le 25 janvier, lavage à l'eau alcoolisée au cinquième.

Les lavages à l'eau alcoolisée ont évidemment diminué la cavité du kyste et modifié d'une façon heureuse la quantité comme la qualité de la suppuration. Cependant, l'état restant station* naire dans le mieux, je désire arriver à tarir cette sécrétion et fermer cette plèvre; à cet effet, je lente d'extraire plus complètement le pus et de laver plus parfaitement la cavité du kyste pleural à l'aide de l'aspirateur à crémaillère de M. Dieulafoy et je prie ce médecin d'appliquer lui-même son appareil.

Le 10 février 1873, mon jeune ami examine le malade et fait dans le kyste pleural une injection de 70 grammes d'eau alcoolisée.

Le 10, à sa visite du soir, M. Andral, interne du service, au lieu peter.— Clin, tnéd, 38 édit.

,574 LES PLEURÉT1QUES.

de 70 grammes, en injecte 100 avec facilité ; les parois une l'ois 1 bien lavées, il injecte et laisse dans la cavité 35 grammes d'une solution de sulfate de zinc (1 gramme pour 100). A la suite le malade a très mal dormi, il dit le lendemain « qu'il avait eu toute la nuit le feu dans le corps. »

Ces lavages furent continués par M. Andral, du 10 février au 24 mars, tirant par aspiration le pus avant d'injecter l'eau alcoolisée; le pus a varié comme qualité et comme quantité. Un jour on en retirait 20 grammes, le lendemain 60. Le pus arrivait toujours avec une grande quantité de gaz. Ces gaz pouvaient provenir de trois sources : naître dans la cavité pleurale; se dégager du liquide purulent sous l'action du vide, ou bien être attiré de l'extérieur dans la plèvre au moyen de l'aspiration. 11 a, en effet, toujours été impossible de fermer complètement la fistule consécutive à l'incision, et par cette fistule il s'est écoulé constamment du pus dont on n'a jamais pu apprécier la quantité.

Relativement à sa qualité, le pus a varié, et cela du jour aui lendemain, au point de vue de la consistance et de la coloration : : tantôt épais, tantôt liquide, jaune un jour, roussâtre le lendemain, d'autres fois citrin, d'autres fois, mais rarement, sanguinolent.

On n'a pu faire que quatre fois des injections de solution de sulfate de zinc, et encore en diminuant la dose de sulfate (50 centigrammes pour 100, au lieu de 1 gramme); toutes les fois que ces injections ont été faites, le malade dit avoir passé des « nuits affreuses ».

Malgré les lavages répétés (deux lavages par jour et trois in iections par lavage), la cavité pleurale n'a pas diminué. M . Dieulafoy avait injecté 70 grammes le 10 février, le 24 mars M. Andral pouvait injecter 80 grammes d'eau alcoolisée. 11 n'y a donc pas eu d'amélioration locale.

D'un autre côté, l'état général devenait assez mauvais de jour en jour. Ces lavages répétés, faits avec un appareil d'une puissance assez considérable, semblent avoir fortement ébranlé le malade. 11 n'avait pas beaucoup d'appétit et le peu qu'il avan a disparu. 11 a eu à plusieurs reprises de la diarrhée, et tous ^ jours des vomissements plus ou moins abondants; les Ira se sont excavés et le teint, de pâle qu'il était, est devenu jau-

FISTULE PLEURALE CONSÉCUTIVE. 675

pâtre. Quelquefois aussi il y avait un peu de fièvre le soir, mais le thermomètre n'est jamais monté au-dessus de 38 degrés.

Contre la fièvre je prescrivis du sulfate de quinine; contre la diarrhée, des potions au bismuth et au diascordium, et contre les vomissements, des gouttes noires anglaises.

Le 24 mars, j'ai renoncé aux lavages avec l'appareil Dieulafoy el repris le siphon de Potain. M. Andral introduisit dans la cavité du kyste l'extrémité d'une sonde en caoutchouc, ronde, assez longue pour que l'autre extrémité pût être ramenée sur le devant de la poitrine, et, grâce à ce procédé, le malade peut se laver lui-même aussi souvent qu'il veut avec le siphon de Potain.

Depuis ce changement d'appareil, le malade va sensiblement mieux. La fièvre ayant disparu, on ne donne plus de sulfate de quinine. La diarrhée n'est pas revenue; il n'y a plus de vomissements ; les joues sont plus pleines et le teint n'est plus jaune.

Mais, au fond, c'est l'échec du traitement par le siphon ou l'aspiration (1).

L'histoire de ce malade est-elle assez lamentable ! Sa pleurésie, méconnue et mal traitée, donne naissance à un vaste épanchement, lequel, grâce à une hygiène déplorable, devient purulent. Et le pauvre homme traîne ainsi pendant dix-sept mois sa collection purulente de Belgique en France, jusqu'à ce qu'enfin on la reconnaisse et qu'on l'en débarrasse. Mais depuis lors, rien n'a pu tarir encore la sécrétion du pus; et si petite que soit devenue la cavité du kyste, elle reste toujours béante. J'avais espéré la pouvoir fermer, comme j'ai réussi à le faire chez le malade du n° 42 (2) ; voilà pourquoi j'avais résolu de mieux laver le kyste à l'aide de l'appareil Dieulafoy; mais cette première tentative a échoué. Je pensais à introduire dans le kyste une tente de charpie enduite d'onguent styrax, afin de faire plus activement bourgeonner les parois kystiques; mais le malade s'est absolument refusé à tout nouveau traitement, et j'avoue que je ne me sens ni

(I) Cette observalion a été soigneusement rocuoïllie par M. Cotté externe du serv.ee de M. Cadet-Oas.icourl, ainsi que par M Salis externe, et M. Léon A .al, interne de mon service. - Voir, t. II, leçon XXXIX, la fln de l'observalio,, ou I on voit comment ce malade s'est luberculisé à la suite de .» n]PU «s»! et par inanitiation respiratoire. ' ■ (2) Voir, plus haut, leçon XXVIII, p. 580.

fi7fi LES PLEURÉTIQUES.

le courage ni le droit d'exiger qu'il se soumette à une expérience ' dont je suis loin de connaître la valeur curative. En somme, cet homme est un intirme : treize mois de traitement le plus rationnel n'ont pu faire fermer sa plèvre suppurante, et c'est là un fait à mettre encore au bilan de l'expectation dans la pleurésie aiguë.

Maintenant, si le pleurétique est tuberculeux, la conduite à tenir est fort simple au cas d'épanchement purulent : il faut s'abstenir. Il le faut, parce que la guérison, déjà si problématique lorsque les poumons sont intacts, devient absolument invraisemblable lorsqu'ils sont envahis par les tubercules. 11 le faut, parce que vous n'avez pas môme l'espérance légitime de soulager le malade pour un temps même restreint ; tandis que vous avez la presque certitude de réveiller la fièvre de suppuration, la plèvre étant fondamentalement de mauvaise qualité et l'organisme tout disposé à s'enfiévrer.

Rappelez-vous à ce sujet le malade du n° 29, dont je vous ai parlé tout à l'heure. Si l'épanchement vous force la main par son abondance et que le liquide extrait ne soit que laiteux, comme chez ce malade lors de la première ponction, eh bien, traitez activement l'hypérémie pleurale qui va survenir, adn de l'empêcher de sécréter du pus ou de restreindre la sécrétion de celui-ci ; traitez-la par des ventouses scarifiées le jour même de l'opération et par des vésicatoires les jours suivants; traitez encore de la même façon, si l'épanchement est purulent et que le malade soit robuste; mais, franchement, je ne pouvais guère agir ainsi pour notre malade du n° 29, épuisé par les six suppurations consécutives à ses sept ponctions : ce n'était plus qu'une ruine organique.

Je ne veux pas quitter ce triste sujet de la pleurésie purulente sans vous dire à quel point elle est fréquente chez les enfants Assurément la suppuration de la plèvre dans le jeune âge peu tenir à l'activité même de la vie, à ce que le nisus formata* procède alors plus rapidement dans le mal comme dans le bien, mais, indépendamment de ces conditions toutes physiologiques, et qui sont communes à l'enfance en général, il en est de pure-