PLEURÉSIE PURULENTE DE L'ENFANCE
des lavages à grande eau et des injections médicamenteuses (décoction de quinquina et chlorure de soude au cinquième, ou solution iodée au dixième). Ces pansements seront répétés une ou deux fois par jour.
« Lorsque après quelques mois la quantité du pus devenu séreux est graduellement réduite à une cuillerée en vingt-quatre heures, lorsqu'il n'est plus possible d'injecter qu'une proportion également minime de liquide détersif qui ressort à peine mélangé, on peut conclure à une rétraction de l'abcès pleural suffisante pour permettre d'enlever sans inconvénient la canule. En effet, la fistule ne tarde pas à se refermer complètement, et, peu de temps après, la guérison est ordinairement définitive.
« 2° La conduite à tenir dans le cas d'un pyothorax chronique est à peu près celle que nous venons d'indiquer pour le traitement du pyothorax aigu. Toutefois, lorsque l'épanchement purulent est de date ancienne, les modifications de structure que présente la plèvre sont trop profondes pour qu'il soit permis d'espérer guérir les enfants avec une ou deux thoracocentèses même suivies d'injections iodées. Il sera conséquemment indiqué de songer très vite à placer une canule à demeure.
« 3° Si dans le cours d'un empyème aigu ou chronique, spontanément terminé par vomique, les accidents de purulence continuent; si l'évacuation du pus est difficile et s'arrête, ou si l'on voit survenir un pyopneumothorax, il vaudra mieux, après une courte expectation, établir une fistule pleuro-cutanée. On aura recours, dans ce but, soit à la ponction suivie du placement d'une canule à demeure, soit même à l'incision de la paroi thoracique.
« C'est pareillement à cette incision qu'il faudra procéder si, en raison des signes physiques persistants et de l'évacuation incomplète des liquides accumulés dans la plèvre, l'on soupçonnait la présence de produits épais (fausses membranes ou poches hydatiques) et ne pouvant sortir par la canule métallique.
« 4° Si l'on croyait, d'après l'ensemble des symptômes, que la pleurésie est tuberculeuse, ce ne serait pas une raison d'inaction, il faudrait au contraire opérer; car, un diagnostic positif étant dans certains cas presque impossible, l'on ne doit pas lais-
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ser échapper une chance de guérison, quelque faible qu'elle puisse être. Quand il y a certitude, le médecin n'a pas encore le droit de rester inactif; si la dyspnée est très forte, si les phénomènes généraux s'aggravent, il y a tout avantage à intervenir, puisque la terminaison fatale est proche par le fait même de la pleurésie purulente abandonnée à la nature; l'évacuation de l'épanchement est toujours une condition meilleure pour le malade, et la suppression d'une aussi grave complication pourra au moins retarder une issue funeste (i). »
Ce dernier précepte, applicable aux enfants, je ne le crois pas bon pour les adultes, et je vous l'ai dit, d'accord ici avec M. Moutard-Martin.
11 résulte de la pratique personnelle de M. Henri Roger que « l'établissement de la canule à demeure est aussi le mode de traitement qui donne les guérisons les plus promptes, à une condition toutefois : c'est qu'on n'attendra pas longtemps et qu'on ne pratiquera pas un grand nombre de ponctions successives avant de mettre en place la canule. Chez un petit malade de Legroux on ne la plaça qu'après la vingt-deuxième ponction, et il fallut la laisser encore pendant cinq mois et demi; chez un autre petit malade de Trousseau elle ne fut mise qu'après cinq mois, et on ne put l'enlever qu'après onze autres mois.
« De même chez une petite fille, que M. Roger opéra dès le premier jour de son entrée à l'hôpital, le pyo thorax datait de huit mois, et la guérison ne fut complète qu'après quatre autres mois au moins. »
On peut voir au contraire, dans quelques-unes des observations de M. H. Roger, combien la guérison fut relativement rapide, parce que l'opération avait pu ne pas être tardive.
Ainsi, chez une grande fille âgée de quatorze ans, une première thoracocentèse, pratiquée après six semaines de maladie, donna lieu à l'issue de près de six litres de pus! Trois jours plus tard, une deuxième ponction était nécessaire. M. Roger établit dès lors une canule à demeure et la guérison était complète au bout de deux mois et demi.
(t) H. Roger, De la pleurésie chez les enfants et de la thoracocentèse, p. 30, Paris, 1872, cl Bulletins de l'Académie de médecine, 1872.
THORACOCENTÈSE DANS h A. PLEURÉSIE AIGUË. 681
Elle se faisait encore moins attendre chez une autre enfant âgée de douze ans, qui, atteinte depuis près d'un mois d'une pleurésie purulente, avait déjà subi chez elle une première ponction quinze jours auparavant. A travers la première plaie qui s'était fermée, puis rouverte, M. Roger plaça immédiatement une canule métallique que l'on put enlever après quarante-neuf jours, et la guérison suivit de près.
« La plupart du temps, après plusieurs ponctions successives, la persistance des accidents force à établir une fistule permanente. Mieux vaut donc, dit M. H. Roger, avancer cette opération définitive. Chez une petite malade âgée de douze ans, le renouvellement rapide de la collection purulente nécessita, dans l'espace de cinq semaines, cinq ponctions, dont la dernière donnait encore 750 grammes de pus. Une amélioration notable ne fut obtenue qu'après le placement d'une canule à demeure; la guérison larda encore de quatre mois (I). »
Ainsi ponction d'urgence, et l'urgence s'imposant par l'abondance de V épanchement — chez les adultes comme chez les enfants — voilà qui est aussi simple que logique et facile à déterminer. Eh bien, de nos jours, il n'en est plus ainsi : la ponction aspiratrice est venue changer tout cela!
Séduit par la facilité avec laquelle on pénètre dans la plèvre d'un malade, sûr désormais de ne point manquer une opération aussi simplifiée, on en est arrivé à conseiller et à pratiquer la ponction de la poitrine dès qu'on avait constaté l'existence d'un épanchement, même de médiocre abondance — et cela dans la pleurésie aiguë, voire dans la période active de celle-ci.
C'est là une pente sur laquelle on devait glisser, mais où il importe que l'on s'arrête; il y a péril.
Discutons d'abord, au point de vue simplement rationnel, cette thérapeutique de la pleurésie aiguë par la ponction, aspiratrice ou autre.
La pleurésie est un acte ; la fausse membrane et Y épanchement en sont I'effet.
(1) H. Rofe'cr, op. cit., p, 28.
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Vit-on jamais un médecin raisonnable s'efforcer de lutter contre les fausses membranes pleurétiques, ou môme avoir celte idée? Pourquoi donc combattre l'épanchement? Pourquoi, sinon parce qu'ayant pris de certaines proportions, il est devenu un obstacle à l'hématose?
Mais ce que l'on fait disparaître ainsi, ce n'est pas la pleurésie, c'est un produit gênant de celle-ci. En agissant de la sorte, on ne fait rien, absolument rien, contre l'acte inflammatoire ; celui-ci persiste donc après comme devant; l'extraction du produit n'a pas fait disparaître l'agent de production; bien au contraire, nous le verrons tout à l'heure.
La ponction de la poitrine dans la pleurésie aiguë n'est donc indiquée que lorsqu'elle est obligatoire, c'est-à-dire quand l'un des produits de l'inflammation pleurale, Vépanchement, est devenu tel qu'il constitue un danger pour le pleurétique.
Il est donc assez peu rationnel de considérer la ponction aspiratrice de la poitrine comme un mode de traitement de la pleurésie aiguë. Cela est et ne peut être que la soustraction toute momentanée de l'effet, le soutirage mécanique de l'épanchement;' ou plutôt cela ne traite rien, cela fait disparaître un obstacle et soulage le pleurétique.
C'est donc quand il y a entrave considérable à l'hématose, c'est-à-dire quand l'épanchement est devenu assez abondant pour gêner matériellement cette fonction, que la ponction est indiquée. Mais, je le répète, on n'a rien fait pour la pleurésie; l'opération s'adresse à tout autre chose.
Maintenant cette ponction est-elle toujours innocente? C'est là un point de pratique qu'il importe de déterminer.
Tant qu'il y a fièvre, c'est-à-dire tant qu'il y a pleurésie aiguë, l'acte inflammatoire est identique à lui-même, la pleurésie reste active, et comme l'extraction du liquide sécrété ne peut rien contre l'acte sécrétoire, la plèvre enflammée sécrète à nouveau.
La thoracocentèse n'est donc pas plus le traitement de la pleurésie que la trachéotomie n'est le traitement du croup. La trachéotomie s'adresse à la strangulation croupale. comme la thoj racocentèse à l'anhématosie pleurétique. Dans l'un comme dans l'autre cas on n'a combattu qu'un effet redoutable de la maladie.
