ÉPANCHEMENT SÉREUX TRANSFORMÉ EN PURULENT

rait-il dans la pleurésie?— Pourquoi celle genèse abondanle des leucocytes clans le dernier cas? dit-il encore. Nous l'ignorons absolument (l). » Je réponds que les faits ne sont pas comparables : il s'agit d'hydropisie dans un cas, de phlegmasie dans l'autre; le liquide asci tique est purement séreux, tandis que le liquide pleurélique contient normalement des leucocytes, de sorte que, dans ce dernier cas, la transformation du liquide de sérosité inflammatoire en sérosité purulente n'est plus qu'une affaire de quantité clans la proportion des globules blancs.

Pensez -vous, d'ailleurs, que la ponction aspiratrice ne puisse être suivie de suppuration? La réponse est donnée par la chirurgie contemporaine.

S'il était une membrane séreuse dont la ponction aspiratrice transformât un épanchement non inflammatoire en épanchement purulent, sans autre coïncidence que le fait de la ponction, il vous paraîtrait bien évident que cette opération seule est intervenue dans la modification si profonde de la maladie primitive.

Eh bien, cette membrane séreuse existe et la transformation dont je parle a été observée : il s'agit de la tunique vaginale et de l'hydrocèle. Mon ami M. Duplay a vu deux fois la suppuration de la tunique vaginale survenir à la suite de la ponction aspiratrice pratiquée pour la cure de l'hydrocèle simple.

Dans un de ces faits, où M. Duplay fut appelé pour conjurer les accidents, l'aspiration avait été pratiquée cependant par un médecin des plus habitués à cette opération. A la cinquième ponction aspiratrice, la tunique vaginale s'enflamma et l'inflammation devint phlegmoneuse. Quand on demanda le secours de M. Duplay, le scrotum avait acquis un très grand volume, il était rouge, œdématié; la tunique vaginale était fortement distendue par du pus. La fièvre, intense, était accompagnée de symptômes d'adynamie fort graves.

M. Duplay fut obligé de fendre largement de haut en bas le scrotum ainsi que la tunique vaginale abcédés; et la guérison ne : fut obtenue qu'après six semaines environ d'un traitement qui ! ne fut pas sans difficulté ni sans angoisse.

(I) M.moires et Bulletins de la Société méJiro-chirurgieale de Bordeaux, 1807. peter. — Clin. méd. 3» édit. .

8yo LES l'LEURKTIQUES.

Remarquez, je vous prie, la modification profonde imprimée au travail morbide : il s'agissait d'une hypercrinie, d'une sécrétion exagérée de la séreuse, d'un flux et non d'une phlegmasie; or, voici que le nisus morbide est à ce point changé qu'il est transformé non pas seulement en phlegmasie, mais en phlegmasie suppurante; de sorte qu'au lieu de sécréter de la sérosité, c'est du pus que la membrane séreuse fabrique.

Et il n'y a d'intermédiaire entre ces phénomènes successifs et si différents que cette toute bénigne opération, la ponction avec l'aiguille et l'aspiration.

Or, ne comprenez-vous pas que ce qui se passe pour la tunique vaginale peut s'effectuer pour la plèvre ? et que si l'aspiration peut métamorphoser un processus morbide étranger à l'inflammation en l'inflammation la plus exagérée qu'il soit possible d'observer — la phlegmasie suppurante — à fortiori le pourra-t-elle faire, cette opération, au cas où la séreuse, étant primitivement enflammée, se trouve sur la voie de la suppuration, et n'a qu'un degré à franchir pour y arriver? C'est-à-dire enfin que la ponction aspiratrice, capable de faire suppurer la tunique vaginale au cas d'hydrocèle, peut à plus forte raison faire suppurer la plèvre au cas de pleurésie.

Assurément la ponction dans la pleurésie aiguë n'amène pas constamment ces résultats; s'il en était ainsi, on se serait arrête dès les premiers faits; mais elle les produit incontestablement dans un nombre de cas assez considérable pour qu'il soit temps de jeter le cri d'alarme (1).

Vous comprenez que les plus élémentaires convenances s opposent à ce que je vous cite les résultats personnels des médecins nui ponctionnent la poitrine dans la pleurésie aiguë ; mais m je ne le fais pas. au moins puis-je invoquer ici la dénonciation anonyme de la statistique; or voici ce que disent les chiffres dans leur impassible éloquence : ( De 18G7 à 1873, la mortalité par la pleurésie, dans les hôpitau*

i ivi,„..,i (au 1R7'1 1" édition de ma Clinique) ; j'ai

(,) Jo l'ai fait presque seul dftbord (en I M " , et

continué de le faire, déjà moms .sole (en L877, î« édition de n H ^

je continue maintenant en nombreuse compagnie (en 1*80, 3 èd.uo Clinique),

M0RTALTII5 CROISSANTS DRS PLEURÉTIQUES. 691

de Paiis, pour le premier Lrimestre de ces années, a suivi la progression régulièrement croissante que voici :

1867. . . 7,89 morls pour 100 pleurétiques,

On voit que le chiffre de la mortalité, déjà très notablement croissant pour 1872, s'élève brusquement en 1873, année où l'on a fait le plus de thoracocentèses sous le ciel de Paris.

Les statisticiens objecteront peut-être que les nombres ne sont pas assez considérables ni les années assez nombreuses. Mais d'abord les chiffres des pleurétiques pour les six années analysées sont suffisamment élevés et assez analogues pour que la proportion des mortalités soit comparable. Ainsi l'on a :

("lrimestre. Pleurésies. Décès. Mortalité

pour 100.

1870 31 fi 38 12,02

Vous voyez dans ce tableau que les chiffres des pleurétiques pour 1867 et 1872 sont absolument les mômes (266 et 265) et que la mortalité est pour l'année 1867 de 21, tandis qu'elle est de 34 pour 1872 ; eL il n'y a entre ces deux trimestres, si semblables au point de vue de leurs pleurétiques et si dissemblables à celui de leurs morls, d'autres différences thérapeutiques que l'introduction en 1872 de la thoracocentèse dans le traitement do la pleurésie aiguë. En 1873, c'est bien une autre chose : au lieu de 266 pleurétiques, il y en a un peu plus, 293 ; mais combien la mortalité s'est-ellc plus encore élevée : il y a 46 morts au lieu de 2! ! Faut-il donc des hétacombes d'êtres humains pour conclure?

Quant aux partisans de la thoracocentèse dans la pleurésie iûguë, ils aiment mieux accuser de cet accroissement si brusque

!l) Besnier, Comptes rendus mensuels de la Commission des maladies régnantes Oûns Y Union médicale, 6 mai 1873. ' '

692 LES PLEURETIQUES.

et tellement significatif de la mortalité l'influence mystérieuse de je ne sais quels changements survenus dansles « conditions climatologiques ou dans les conditions physiologico-pathologiques de la génération actuelle » (et cela dans l'espace de six ans! et sous nos yeux mêmes, qui n'y ont rien vu !) - ils aiment mieux cela, dis-je, que de croire à l'influence néfaste et toute matérielle de la ponction de la poitrine : il n'y aurait entre la mort plus fréquente et le traitement nouveau qu'une coïncidence toute fortuite ! Eh bien, je n'hésite pas à croire que si les rapports eussent été différents, si la mortalité fût devenue moindre en même .temps que la thoracocentèse se généralisait, on n'eût pas manqué d'en attribuer le glorieux bénéfice à la ponction de la poitrine.

Ainsi, en six ans la mortalité des pleurétiques a doublé dans les hôpitaux. On ne peut guère admettre qu'en une aussi courte période de temps la plèvre des Parisiens soit devenue plus malsaine ni que les conditions atmosphériques de Paris se soient profondément altérées, nous pouvons même dire qu'il n'en est rien pour ces dernières; or, comme dans le résultat final la thérapeutique entre bien pour une certaine part, que celle-ci s'est brusquement modifiée par l'intervention chirurgicale, c'est logiquement cette intervention qu'on peut accuser - et je le fais (Qî Mais ce n'est pas la thoracocentèse pratiquée au cas de pleurésie aiguë que j'incrimine seulement, c'est la thérapeutique générale de cette affection.

Il y a quarante ans, Louis pouvait dire que l'on ne mourait pas de pleurésie aiguë, et il citait, à l'appui de ses paroles, 450 cas tous terminés par la guérison; ce qui prouve au moins qu'alors il mourait peu de pleurétiques. Sur 21 cas, empruntes à la Clinique de Bouillaud pour 1837, il n'y a qu'un cas de mort , e c'était un cas exceptionnellement grave; en admettant, et c est être généreux, quela mortalité fût restée la même pour 100 cas,

(11 Ce que j'ai vu, des hommes considérables l'ont jf^! et Empis; ptnn. les ohirur* .n. ^ I- Go m • R ^

Comptes rendus de la SocWÛ médicale des UôV,laux de Parts, dans dicale, passim, 1872.)

MORTALITÉ CROISSANTE DES PLEURÉT1QUES. CJ3

on aurait une proportion de S pour 100. Eh bien, en 1866, cette mortalité était de 7,95 ou 8 à très peu près, dans les hôpitaux de Paris, pour la pleurésie en général (1). C'est-à-dire que la mortalité avait augmenté de plus d'un tiers. Vous venez devoir ce qu'elle est devenue depuis 1866 : elle a triplé, 15 pour 100 !

L'érysipèle, lui aussi, s'est montré plus meurtrier. Pensez-vous que, comme la pleurésie, il soit devenu réellement plus grave? c'est-à-dire que la peau des Parisiens se soit aussi malencontreusement altérée que leur plèvre? En vérité, ce qui est grave, c'est la façon dont on soigne l'affection. On ne sait plus, quand il le faut, traiter antiphlogistiquement l'érysipèle, et l'érysipélateux succombe alors pour la plus grande gloire doctrinale de l'infection et de la spécificité l

Quelle conclusion déduire de tout cela, sinon que le traitemen t de nos jours vaut moins que celui du passé? C'est ce que je vous ai dit dans tout le cours de ces leçons ; et c'est, au fond, pour le dire que je les ai faites.

Eh bien, je l'espère, dans la campagne contre la thérapeutique moderne des phlegmasies que j'ai commencée seul, j'aurai bientôt des compagnons !

Voici maintenant des chiffres et des faits qui démontrent les modifications subies par une membrane séreuse ponctionnée, soit qu'il s'agisse de la plèvre au cas de pleurésie, soit qu'il s'agisse du péritoine au cas d'ascite.

Chez notre malade du n° 29, que nous avons dû ponctionner d'urgence (2), pour une pleurésie devenue purulente à la suite et par le fait de ponctions successives, nous avons constaté les variations suivantes de la température pleurale et générale.

Les jours qui précédèrent la ponction, la température de la paroi thoracique, du côté malade, se tenait aux alentours de 36 degrés; le matin même du 20 mars, jour de l'opération, et avant celle-ci, elle était de 35°, 8, ou à très-peu près de 36 degrés ; celle de la paroi thoracique droite était de 36 degrés.

(!) E. Besnier, Comptes rendus mensuels de la. Commission des maladies régnantes, sixième fascicule, 1872, p. 59. Paris, 1873. ' (3) Voir, plus haut, p. 653-655.

694 LES PLKURÉT1QUES.

Quant à la température axillaire, elle était le 10 mars, jour de l'entrée, au matin, de 37°, 2 dans l'aisselle droitetde 37°, 4 à gauche, avec 13-2 pulsations, ce qui était loin, comme vous voyez, de constituer un état fébrile. Les jours qui suivirent, la température axillaire oscilla constamment aux environs de 37 degrés, malin et soir, avec un pouls entre 124 et 132 pulsations ; mais la peau du corps n'était ni chaude ni aride. En deux mots, il n'y avait point de fièvre.

Enûn, le 19 mars au soir, veille delà ponction, la température axillaire était de 37°, 6.

Le 20 au soir, huit heures après la ponction, elle était de 37°. y.

Le 21, vingt-quatre heures après l'opération : température axillaire, matin,

38 degrés; soir, 39°,7.

Température thoracique droite 37°, 6

— gauche 38",6

Élévation de la température générale du matin 1°,0

— thoracique du côté sain . . 1°,6

— — du côté malade. 2°,6

La température de la plèvre malade s'est donc élevée de 1 degré de plus que celle de la plèvre saine ; et môme de 1°,6 de plus que celle de l'aisselle, qui représente approximativement la température générale ; c'est-à-dire ainsi que l'élévation de la température de la plèvre malade n'était pas engendrée par l'élévation de la température générale, mais engendrait au contraire cette élévation.

Le 22, température axillaire : matin, 37°,6; soir, 39°,7.

Température thoracique droite 37°,8

— gauche 37°, 8

ÉlévaLion de la température générale du matin 0°,6

— thoracique du côté sain. . !°,0

— — du cûl è malade. 1°,0

L'élévation de la température de la plèvre malade dépasse encore celle de l'aisselle de 0°,4.

Le 23, température axillaire, matin, 38°,4.'

Température thoracique droite 86°, 8

— gauche 3S°,0

Élévation de la température générale du matin 1°,4

— thoracique du côté sain. . 0°,S

— du côté malade. ï?»0

TEMPÉRATURE PLEURALE APRÈS LA PONCTION. cy 5

L'élévation de la température de la plèvre malade dépasse celle de l'aisselle de 0°,6.

Le 24, température axillaire : matin, 37°,8; soir, 39°,6.

Température Ihoracique droite 3G°,2

— gauche 37°, 4

Élévation de la température générale du matin 0°,8

— thoracique du côté sain. . 0°,2

— du côté malade. 1°,4

L'élévation delà température delà plôvre malade dépasse toujours celle de l'aisselle de 0°,0.

Le 25 au matin, température axillaire, 37°,6 (pouls à 92).

Température thoracique droite 35°, S

— gauche. ..... 37°,0'

Élévation de la température générale du matin 0°,6

— thoracique du côté sain . . 0°,2

— du côté malade. 1°,0

L'élévation de la température de la plèvre dépasse celle de l'aisselle de 0°,4.

Le 2G au matin, température axillaire droite, 38°,2 (pouls a 92). Le 29 au matin, température axillaire, 38°,0 (pouls à 120).

Température thoracique droiLe 37°, 6

— gauche 38°, 4

Élévation de la température génëi aie du malin J°,0

— thoracique du côté sain . . 1°,6

— — du côté malade . 2°, 4

La température de la plèvre malade dépasse cette fois celle de l'aisselle du chiffre considérable de 1°,4.

Le 30, mort à sept heures du matin; les températures n'ont pu être prises (1).

Dans toutes mes observations ultérieures, j'ai constamment trouve des résultats concordants avec ceux que je viens de signaler, à savoir : que la température de la plèvre ponctionnée s'élève toujours après l'opération, et que la température axillaire fait bientôt de môme. Dans une série de recherches entreprises à mon instigation, un de mes élèves, le docteur Jobbé-Duval, a constaté les mômes faits.

(1) Observation recueillie d'après mes Instructions par M. Jobbé-Duval externe du service.

696 LES l'LEURÉTIQUES.

Ainsi la ponction de la plèvre est toujours, et en moins d'une demi-heure, suivie d'une élévation locale de la température, premier fait.

Si le liquide se reproduit, on voit cette température locale s'élever davantage encore (de 0°,5 à \ degré et même t°,5) et rester dans ces hauts chiffres tout le temps que dure cette sécrétion nouvelle, deuxième fait- Quelques heures après l'élévation de la température de la plèvre ponctionnée , on voit la température axillaire s'élever proportionnellement, troisième fait.

Or, qu'y a-t-il de changé dans les conditions anatomiques de la plèvre malade, dont on vient de vider la cavité? Quoi, sinon qu'on vient tout à coup d'y rendre la pression moindre? Mais moindre est la pression périphérique subie par les vaisseaux, plus grande est celle qu'ils subissent à leur intérieur. Par conséquent, la pression est augmentée dans les vaisseaux de la plèvre, à la suite et par le seul fait de la ponction.

Si donc l'inflammation est éteinte dans cette membrane, cette hypérémie toute mécanique et nécessaire cessera bientôt, après avoir produit une légère exsudation de sérosité qui disparaîtra bientôt à son tour.

Mais si l'inflammation y existait encore avant la ponction, l'augmentation dépression inlra-vasculaires'y produira de même façon toute mécanique, et alors à l'hypérémie phlegmasique s'ajoutera l'hypérémie mécanique, de sorte qu'il y aura deux hypérémies pour une.

Mais puisque le seul fait du plus-de-sang dans la plèvre au premier cas, c'est-à-dire alors qu'il n'y a plus d'inflammation, suffit à élever la température locale, et que ce fait du plus-de-sang est suivi d'une extravasation partielle de sérosité, il y a donc la série de phénomènes suivants : plus de sang dans les vaisseaux de la plèvre, extravasation 'de sérosité, élévation locale de la température.

D'un autre côté, puisque la température générale s'élève bientôt après, c'est donc que les vaisseaux de la plèvre malade ont déversé dans le reste du système circulatoire un plus grand nombre de calories; en d'autres termes, qu'il n'y a pas eu dan- la