FONCTIONS ET TEXTURE DU POUMON. 71 S

Ainsi des actes physiques : un échange de gaz, une élimination de vapeur d'eau et de quelques matières animales volatiles; — des conditions physiques d'accomplissement : canaux à minces parois, perméables, épanouis sur une vaste surface et appelant les lluides par la tendance au vide produite dans l'acte inspiratoire ; — une intervention vitale nulle (toute action quelconque de cette nature n'ayant rien à voir dans la diffusion des gaz, dans la vaporisation de l'eau, pas plus que dans les conditions mécaniques nécessaires à la production de ces phénomènes); telle est en soi la respiration.

C'est assez vous dire que l'organe d'une pareille fonction n'est et ne doit être qu'un instrument de physique.

Essentiellement, le poumon, c'est la vésicule ou alvéole; histologiquement, l'alvéole n'est et ne pouvait être que le tissu conjonctif le moins organisé qu'il se pût faire.

En effet, l'alvéole est le lieu où s'effectue l'acte physique de l'échange des gaz : c'est la vessie de Magnus ; le poumon est l'ensemble de ces myriades de petites vessies. Dans la cavité de l'alvéole pénètrent les gaz de l'atmosphère; sur sa paroi s'étalent les divisions capillaires de l'artère pulmonaire contenant les gaz du sang. Pçur que le contact d'où résulte l'échange fût le plus multiplié et le plus intime possible, il fallait que les divisions vasculaires fussent très minces, que leur réseau fût très serré et que les parois vésiculaires fussent des moins épaisses; et, en effet, les capillaires du système de l'hématose sont les plus petits de l'organisme ; l'espace qu'ils laissent entre eux est moindre que celui qu'ils recouvrent, et la paroi alvéolaire est à peine organisée : il y a là comme une nappe de sang qui circule suspendue dans l'air.

De très sérieux travaux ont été faits spécialement pour décider la question de savoir si les alvéoles pulmonaires avaient un épithélium ou n'en avaient pas; et la question est loin d'ôtre résolue pour tous. Pour M. Villemin, la paroi alvéolaire est formée par une variété de tissu conjonctif très riche en cellules, qui n'est peut-être pas sans analogie avec les tissus adénoïdes; entre les mailles des réseaux capillaires se voit un élément ayant la forme d'un noyau ou d'une cellule; élément qui occupe l'espace inter-

capillaire presque tout entier; mais quant à une couche épithéliale recouvrant la surface interne des alvéoles, M. Villemin n'y croit guère (I ).

Ainsi, dans la trame du poumon, du tissu conjonclif et rien que du tissu conjonclif : un tissu conjonclif spécial qui conslitue la paroi même de l'alvéole ; et le tissu conjonctif ordinaire, interposé entre les parois adossées de deux alvéoles, tissu interlobulaire qui soutient les parois alvéolaires. Ce qu'il y a de certain — et l'induction physiologique tirée des fonctions mômes du poumon le faisait prévoir - c'est que le tissu conjonclif qui forme la paroi alvéolaire n'est organisé qu'autant qu'il le faut pour accomplir ses fonctions physiques, juste assez pour végéter, pas assez pour produire : il lui suffisait de végéter.

Nous verrons plus tard (2) le rôle que joue dans la genèse de la tuberculisation cette faible vitalité des poumons jointe à leur grande vascularité ; mais vous pouvez dès maintenant comprendre comment l'action d'une cause physique , le froid, produit si facilement, et au maximum, la congestion par refoulement sanguin concentrique dans des régions si vasculaires, et môme, l'opportunité morbide aidant, l'inflammation de tissus si fragiles.

Eh bien, dans les poumons, organes si pauvres de texture et de fonction, les sommets sont précisément la partie vitalement la plus misérable encore, celle qui fonctionne le moins. Or, telles sont les raisons matérielles qui les font se tuberculiser les premiers quand existent les causes générales de déchéance génératrice de la tuberculose; telles aussi les raisons matérielles qui les font s'enflammer de préférence dans les mauvais états de l'organisme.

J'ai dit que les sommets pulmonaires sont la partie la moins activement fonctionnante de l'organe, et, comme cette proposition n'est point admise par tous, je vous en dois la démonstration.

Elle ne repose que sur des faits empruntés à l'anatomie el à l'expérimentation.

AVanatomie, c'est-à-dire : l°à la forme des côtes, ainsi qu'à leur

(1) Villemin, Éludes sur la tuberculose, p. 135 et 136. 1868.

(2) Voir, t. II, leçon XLVIj Quels lissus et quels organes se tuberculisent.

mode d'articulation avec la colonne vertébrale, avec les cartilages, et, par ceux-ci, avec le sternum; 2° au squelette des bronches.

11 est bien évident que l'ampliation des poumons est en raison directe, d'une part, de la dilatation et de la mobilité de la cage thoracique ; d'autre part, de la facilité de la locomotion de l'air dans les tuyaux bronchiques ; et que cette facile locomotion est en raison de la direction rectiligne de ces tuyaux.

Ur, l'anatomie nous apprend que les côtes sont d'autant plus petites et d'autant moins mobiles qu'elles sont plus supérieures; et nous verrons tout à l'heure ce qu'il en est de la direction des canaux bronchiques en haut et en bas de l'appareil respiratoire.

Mais l'espace parcouru par une côte est proportionnel à son rayon, d'où il suit que le conoïde de révolution décrit par les deux premières côtes est beaucoup moindre que celui que décrivent la septième et la huitième, par exemple. D'autre part, le mouvement des côtes est en raison directe de la mobilité de leurs articulations costo-vertébrales , chondro-costales et chondrosternales. Et vous savez combien est faible la mobilité des deux premières côtes en avant comme en arrière, surtout de la première, qui est presque soudée au sternum. Vous savez aussi que cette mobilité s'amoindrit encore avec l'âge, les cartilages s'ossifiant. Pour toutes ces raisons, la dilatation du thorax, et par suite l'ampliation des poumons, qui en est la conséquence, sont beaucoup moindres au sommet qu'à la base. C'est-à-dire enfin que la respiration est moins ample au sommet, ou, en d'autres termes, que le sommet des poumons est la partie la moins activement fonctionnante de l'organe.

Examinons maintenant la voie parcourue par l'air dans le système des canaux bronchiques.

L'air inspiré s'engouffre directement et avec la plus grande facilité du larynx dans sa trachée-artère; c'est à la bifurcation de ce conduit qu'il subit sa première déviation ; et le nombre de ses déviations dans la voie primitive augmente avec le nombre des divisions bronchiques ; mais avec le nombre de ces divisions s'accroît le frottement aux angles de bifurcation, comme avec le frottement diminue la vitesse. Or, ce ne sont pas seulement 'les frottements, mais un changement total de direction, voire

même dans les sens les plus rétrogrades, que subit l'air dans quelques-unes des divisions bronchiques, et précisément dan- 'elles des lobes supérieurs.

En effet, l'examen le plus simple du squelette des bronches (fig. 40) fait voir que l'air s'engoulfre avec une très grande facilité dans la bronche secondaire qui dessert le lobe inférieur gau-

Fio. 40. (Celte figure est empruntée à V Atlas danatomie de Masse, pl. XLVIII. fig. 7.)

che, cette bronche continuant à peu près la direction de la bronche primitive B, et la voie parcourue par l'air se trouvant ainsi être sensiblement restée la môme.

Combien les choses sont différentes pour la bronche B', qui dessert le lobe supérieur! Ici toutes les directions sont renversées.

Et d'abord, vous remarquerez que la bronche secondaire B' qui se rend au lobe supérieur, à droite comme à gauche, naît à angle droit de la bronche maîtresse B ; que les rameaux qu'elle fournit en B" au sommet du lobe supérieur sont dirigés verticalement, de façon que l'air y circule en sens absolument opposé à celui qu'il suivait dans la trachée-artère T ; qu'il est de ces rameaux où la direction de l'air est complètement différente de la voie parcourue dans la bronche maîtresse; et qu'enfin dans certains ramuscules l'air a deux fois au moins changé sa direction primitive, ainsi que l'indiquent très bien les flèches de la figure 40.

En vain objecterai l-on que cela n'a pas d'importance; que l'air, obéissant à la loi d'expansion des gaz, chemine avec une égale facilité clans toutes les voies qui lui sont offertes ; car il est bien évident que, toutes choses égales d'ailleurs, il pénétrera le plus facilement et le plus vite dans les lieux où la voie d'arrivée est le plus directe, le moins sinueuse et le moins rétrograde ; ce qui n'est pas le cas des lobes supérieurs, et surtout du sommet de ces lobes.

A côté de ces obstacles mécaniques de la pénétration de l'air au sommet des poumons, s'en ajoute un autre tout physique, la pesanteur. En effet, l'air inspiré est, dans les conditions normales de la respiration, plus froid que l'air resté dans les poumons; il est ainsi plus pesant; il a donc moins de tendance à se diriger en haut qu'en bas des voies respiratoires.

Enfin Y expérience suivante que je fais devant vous, et que vous pouvez répéter facilement et à loisir, vous démontrera directement, mieux par conséquent que tous les raisonnements, la proposition fondamentale que je développe, à savoir : la faible activité fonctionnelle des lobes supérieurs, et surtout des sommets de ces lobes.

Après avoir dénudé la trachée-artère de ce lapin, je divise transversalement ce conduit, je lie le bout inférieur sur un tube à insufflation et j'ouvre rapidement la poitrine ; le sternum et la partie antérieure des côtes étant enlevés, les poumons s'afaissent aussitôt par le fait de la pression atmosphérique, et foule respiration cesse, bien que les poumons soient encore aussi vivants que possible. Dans ces conditions, et ceux-ci étant

toujours contenu? dans ce qui reste de la cage thoraciquc, si je pratique l'insufflation de manière à simuler la respiration, voici ce que vous voyez :

1° Le déplissement pulmonaire s'effectue de la base au sommet; ce qui est d'accord avec ce que nous venons de voir de la direction des conduits bronchiques ;

2° Le déplissement pulmonaire est toujours maximum à la base.

Maintenant si nous analysons attentivement chacun de ces phénomènes concordants, voici ce que nous constatons : dans une insufflation modérée, correspondant à une inspiration peu profonde, les poumons ne se dilatent pas seulement de la base aux parties supérieures, mais encore il arrive que quelques portions des sommets ne se dilatent aucunement. 11 y a donc, dans les respirations ordinaires, des vésicules du sommet qui restent sans emploi.

Dans une insufflation plus considérable, on voit ces parties des sommets, tout à l'heure immobiles, se déplisser enfin et se remplir d'air. 11 faut donc de grandes inspirations pour utiliser toutes les vésicules pulmonaires.

Enfin, pour dilater au maximum ces mêmes vésicules du sommet, il faut pratiquer une très vigoureuse insufflation, et alors vous observerez, comme chez le lapin sur lequel nousexpérimentons, que les bases pulmonaires sont distendues au point d"en être presque emphysémateuses.

Eh bien, Yanatomie pathologique est ici d'accord avec les déductions anatomiques que je viens d'exposer comme avec l'expérience que je viens de faire; c'est, en effet, aux bases pulmonaires, et au bord tranchant de ces bases, que l'emphysème vésiculaire s'observe d'abord et au maximum. « Quel que soit, dit Louis, le degré de l'emphysème, la dilatation des vésicules pulmonaires n'est pas uniforme, et c'est toujours au bord tranchant du poumon que j'ai trouvé cette dilatation à son maximum. — Le bord tranchant des poumons est tellement la partie de ces organes dont les cellules ont le plus de tendance à la dilatation, que quand cette dilatation a atteint ses limites, quand les cellules sont déchirées, et forment des espèces d'appendices, c'est encore le long du bord tranchant que cela a lieu, soit antérieurement}

soil à la base des poumons (.!).» Et l'observation de Louis chez l'homme concorde avec celle de Delafond sur les animaux; c'est-à-dire que ce qui peut se dilater à s'en rompre, ce sont les vésicules qui fonctionnent le plus et le plus énergiquement, celles des bases.

De tout ceci il résulte que les inspirations ordinaires ne déplissent pas les poumons dans leur totalité; qu'il est des portions de ces organes qui restent alors dans un repos relatif et même absolu ; que ces portions sont situées dans les lobes supérieurs et au sommet de ces lobes ; que ceux-ci ne sont mis en réquisition que dans les grands besoins de l'organisme, quand il faut fournir dans un temps donné la plus grande somme d'hématose; qu'ils sont ainsi ce que j'appelle des lobes auxiliaires ou de renforl.

Mais de ce que, dans les conditions ordinaires de la respiration, ces parties du poumon se trouvent dans un état d'inertie relative ou absolue, il en découle des conséquences assez inattendues, et qu'il faut que je vous signale :

Nous avons vu que, pour des raisons toutes mécaniques (la direction rétrograde des rameaux et ramuscules bronchiques), pour des raisons purement physiques (la pesanteur), l'air inspiré pénètre plus difficilement au sommet qu'à la base du conoïde pulmonaire ; mais ce qui est vrai de l'entrée de l'air est également vrai de sa sortie; en' conséquence, l'air contenu dans les lobules supérieurs éprouve mécaniquement et physiquement les mêmes obstacles pour sortir — mécaniquement, cela va de soi — physiquement aussi, car, étant plus chaud, il a d'autant moins de tendance à descendre. Il y a donc stagnation relative des gaz aux sommets pulmonaires.

Mais, l'endosmose et l'exosmose des gaz étant proportionnelles à la différence de leur composition ainsi qu'à la facilité de leur mélange, l'air contenu dans les vésicules des sommets pulmonaires, étant moins mélangé, sera moins endosmotique et plus riche ainsi en acide carbonique ; par conséquent, l'hématose sera

(I) P. -Ch. -A. Louis, Emphysème des poumon i, dana Dictionnaire de médecine fii '10 volumes, t. XI, p. 341 .

peter.— Clin méd. \\v (''tlil. r.— 46

moins active dans les réseaux vasculaires des sommets, et ceuxci perdront moins de leur acide carbonique dissous.

Or, comme la nutrition des parois des vésicules s'effectue en grande partie, sinon en totalité, par les réseaux capillaires du système de l'artère pulmonaire, la nutrition des vésicules du sommet des poumons sera d'autant moins active et moins parfaite que le sang qui les nourrit sera moins hématosé. D'où résulte la moindre vitalité des vésicules du sommet, et par suite leur moindre résistance à la tuberculisation au cas de tuberculose, comme leur inflammation plus facile au cas de caducité par le fait des ans, des excès ou des passions.

Ces prémisses étant posées, vous allez comprendre désormais, je l'espère, ce qu'on a dit, et dit justement, mais sans l'interpréter comme je le fais, de la gravité de la pneumonie du sommet en général, puis de la gravité de la pneumonie chez les vieillards, comme enfin de sa gravité chez les ivrognes et les cachectiques.

Mais, avant d'aborder cette importante partie de mon sujet, laissez-moi vous parler encore de quelques malades de nos salles.

Au n° 12 de la salle Saint-Paul, est entré, le 25 janvier, un homme de cinquante-neuf ans, malade depuis quatre jours. Cet homme toussait beaucoup ; l'exploration de la poitrine nous fit reconnaître, au niveau du sommet droit, une matité notable, avec un souffle intense, presque caverneux, et des râles comme gargouillants. L'expectoration, peu abondante, était manifestement purulente. L'ensemble de ces symptômes pouvait faire songer à l'existence d'une caverne; cependant il y avait là quelque chose d'insolite. Ce malade répondait avec insistance, à nos questions réitérées, qu'il n'était malade que depuis quatre jours et qu'auparavant il n'avait jamais toussé. De plus, j'avais été frappé de l'aspect caractéristique de cet homme; ses yeux hagards, sa parole saccadée, démontraient qu'il était évidemment nerveux; mais la forme délirante de l'affection, le tremblement des mains, me conduisaient à penser que ce n'était pas là un nervosisme constitutionnel, mais un nervosisme alcoolique. Rapprochant ce fait du caractère spécial de la phlegmasie pulmo-