SAIGNÉE ET PNEUMONIE

à des râles ; ou bien si ce n'était pas là une congestion pulmonaire assez étendue pour supprimer déjà le champ de l'hématose, bien qu'assez récente pour ne pas avoir déterminé encore la pluie de râles caractéristiques. C'est à cette dernière opinion que je m'arrêtai nie fondant sur ce que cet individu paraissait à peine malade la veille, et sur ce que son crachoir contenait quelques crachais sanglants et non visqueux. Mon diagnostic fut donc : congestion pulmonaire généralisée, caractérisée par une dyspnée asphyxique et par des crachats sanglants non pneumoniques.

Mais alors quel traitement mettre en œuvre au profit de ce malade qui allait périr ainsi étouffé? Le traitement? il était parfaitement indiqué : c'était la saignée; et, si vous m'avez vu perplexe durant quelques secondes, c'est en raison de l'aspect peu brillant du malade, lequel semblait être celui d'un albuminurique ; mais lorsqu'il me fut démontré que les urines ne contenaient pas d'albumine , mon hésitation si courte cessa. Et d'ailleurs la congestion pulmonaire eût-elle été d'origine albuminurique, et associée à un peu d'œdème des bases, que j'étais décidé à passer outre et à saigner quand même, sachant par expérience (je vous le dirai dans d'autres conférences à propos de Yéclmnpsie urinémique) la merveilleuse utilité de la saignée en pareille circonstance (1). Un des internes actuels de la Pitié, que la saignée sauva ainsi, en est un survivant témoignage. Je prescrivis donc une saignée de quatre palettes, sans me laisser arrêter davantage par l'habitude du malade qui trahissait la faiblesse et l'anémie.

La saignée faite, je vous invitai à venir avec moi en constater ' les résultats immédiats.

En arrivant vers le malade, nous le trouvâmes s'endormant ; le jeu dyspnéique des narines avait cessé. Le malade était donc mieux. Et, en effet le pouls était à 108, la respiration à 48; c'està-dire que sa fréquence avait brusquement diminué d'un tiers et cela en moins de cinq minutes. Ainsi l'amélioration était évidente au point de vue de la respiration ; j'ai le regret de n'avoir pas fait prendre la température avant et après la saignée, mais

(1) Voir t. II, sur la valeur de la saignée dans ïdclampsit, leçons LXVII, LXV11I et LXXI.

748 i'ES PNEUMONJQUES.

les accidents étaient trop pressants. Or, la décroissance de la chaleur est la règle en pareil cas. L'observation d'autrui est assez concluante sur ce point pour que vous puissiez me croire sur parole.

Ce, n'est pas tout; le malade, interrogé, répondit « qu'il se trouvait beaucoup mieux; qu'il souffrait moins et respirait plus facilement. » 11 ne demandait qu'une chose, c'était qu'on le laissât dormir, et il s'endormit bientôt d'un sommeil paisible.

Voici d'ailleurs ce qu'il racontait maintenant que l'angoisse asphyxique était dissipée : trois jours auparavant, le dimanche, ses jambes avaient été un peu enflées; puis il avait été pris subitement mardi de ses accidents pulmonaires. Aujourd'hui jeudi, un peu mieux éclairé par la marche des accidents et par la méditation à leur sujet, je l'ai interrogé sous une autre forme, et il m'a dit avoir éprouvé de la douleur dimanche en même iemps qu'il remarquait de l'œdème au voisinage des malléoles. Je me gardais bien de prononcer le mot de rhumatisme quand, spontanément, il me dit qu'il était entré le 13 du mois dernier à l'hôpital Beaujon pour un rhumatisme articulaire. Les symptômes ayant été bénins, iWoulut sortir trop tôt et c'est ainsi qu'il éprouva des accidents rhumatismaux d'un autre ordre. Voilà donc comment,, après une manifestation bénigne du côté des membres inférieurs, il a été en proie aux angoisses d'une fluxion rhumatismale sur le poumon.

Pour continuer l'action bienfaisante de la saignée, je prescrivis l'application de douze ventouses scarifiées, à pratiquer dans la matinée.

Le soir, l'oppression était redevenue assez vive pour que M. Duguet, mon chef de clinique, fit appliquer immédiatement vingt ventouses sèches sur la poitrine. En même temps cet habile clinicien constatait du souffle bronchique, non seulement aux points où le matin s'entendaient quelques râles crépitants douteux, mais aussi jusque vers la clavicule. 11 y avait de la matilé dans la région mamelonnaire. Le pouls était à 108, la respiration à 48 et la température de 41°,4. Le sang de la saignée était peu couenneux.

Voici maintenant l'étal actuel des choses. Ce matin, jeudi, le

SAIGNÉE ET PNEUMONIE. 7',y

pouls est à 88 pulsations et La température à 38 degrés; mais, si nous examinons l'appareil respiratoire, nous constatons un désaccord formel et des plus remarquables entre la lésion et la maladie. On trouve d'abord, à la base gauebe, une matité assez étendue, de forme parabolique ; et, comme le malade est resté couché toute la nuit sur le côté gauche, cette matité est bornée exactement à la face externe gauche du thorax (\).

Dans la moitié inférieure de cette matité, il y a abolition du murmure respiratoire ; plus haut et sur une ligne concentrique à celle qui limite la matité parabolique, on entend de la bronchoégophonie ; plus haut encore, sur un point restreint, près du mamelon, de la bronchophonie et circonférentiellement de la crépitation.

Enfin la percussion fait reconnaître un bruit skodique type au niveau de la région sous-clavière.

11 y a donc, sous le mamelon et sur une étendue peu considérable, de l'hépatisation pulmonaire ; de plus, la matité du côté gauche dénote la présence d'un épanchement et nous conduit à affirmer que quelques points de la plèvre se sont enflammés par propagation. Le liquide séro-fibrineux, épanché en quantité assez peu considérable, donne cependant une matité assez étendue, parce qu'il s'est épanché horizontalement (ce malade étant couché sur le côté) dans la gouttière costale. Je me suis assez appesanti sur le mode de production de la courbe de Damoiseau pour n'avoir pas besoin d'insister sur ce point ; et c'est là un fait de plus en faveur des idées de cet observateur sagace.

Maintenant, pourquoi n'y aurait-il pas une hépatisation dans toute l'étendue où l'on entend la matité? C'est qu'avec une matité pareille nous aurions un souffle et une bronchophonie des plus intenses, là où, au contraire, nous constatons un silence absolu .

De plus, il y aurait une expectoration caractéristique qui fait presque abolument défaut, il n'y a qu'un crachat un peu visqueux dans le crachoir.

Notez que cet individu avait en ce même point, où l'on entend

(I) Voir, plus haut, leçon XXVI sur la Meurtrie, p. îi29.

750 LES PNEUMONIQUES.

du- souffle aujourd'hui, quelques bulles crépitantes seulement : ce matin, outre le souffle, il a encore l'épanchement dont je vous ai parlé. Eh bien, la lésion s'étant ainsi accrue, cet individu qui asphyxiait hier matin, qui hier soir encore avait 41°, 4, cet individu n'est presque plus malade, il n'a que 37°, 8, et, pour un peu, il demanderait à s'en aller.

Or, messieurs, je ne pense pas que je doive me repentir de l'avoir saigné. Il n'est pas douteux pour moi, ni, je l'espère, pour vous, que ce jeune homme s'en allait rapidement de vie à trépas par le fait d'une asphyxie rapidement croissante.

Que si maintenant nous essayons de tirer de ce fait sa conséquence pratique, nous dirons qu'il est des cas où le médecin le plus temporisateur a la main forcée par l'urgence et qu'il ne faut ni prescrire ni proscrire la saignée d'une façon aussi absolue qu'on l'a fait naguère et aujourd'hui.

Chose étrange, dans ces derniers temps, et au nom de la physiologie pathologique mal interprétée et partant compromise, invoquant le raisonnement là où l'observation avait seule droit d'intervenir, on a dit qu'il était étonnant que l'inutilité de la saignée dans la pneumonie ne fût pas dès longtemps démontrée. Et l'argumentation théoricienne a porté sur la lésion et sur le malade ; c'est-à-dire qu'on a raisonné analytiquementlà où l'analyse était impossible.

Au point de vue de la lésion, on a dit que celle-ci consistait dans une exsudation albumino-fibrineuse solidifiée dans le poumon, et que le but à atteindre était la résorption de l'exsudat. Or, toujours dans cette manière de raisonner, la résorption ne peut avoir lieu qu'après liquéfaction préalable, et la liquéfaction ne peut s'opérer qu'à l'aide d'une exhalation séreuse fournie parles vaisseaux de la partie enflammée. Enfin il faut de toute nécessite un certain temps, assez long, pour que ces choses s'accomplissent. Et, dans tout cela, on ne voit guère - toujours au point de vue du raisonnement — un rôle utile pour la saignée.

Cependant on veut bien admettre que la saignée, en diminuant la masse du sang en circulation, augmente par cela même la force d'absorption et par suite peut activer la résorption de Fexsuda-