TRENTE-QUATRIÈME LEÇON

Encore le rhumatisme et ses manifestations variées. — Fièvre intermittente péi'ipneumonique. — La médication doit s'inspirer de la naLure de la (lèvre. — Tout traitement systématique exclusif est déraisonnable. — L'expeclation et ses résultats. — Les toniques et les pneumoniques dégradés. — Que l'alcool refroidit quand il empoisonne, réchauffe quand il nourrit, diminue la fièvre quand il tonifie. — Brown et les ivrognes, Rasori et les abstèmes.

Messieurs,

Nous n'en avons pas fini avec les péripéties de notre malade du n° 19 (I). Le 18 au malin, c'est-à-dire il y a deux jours, je le trouvai de nouveau avec une température de près de 41 degrés, sans qu'aucune modification dans l'état de ses organes vînt justifier cette élévation subite. J'ai cherché partout; je n'ai rien trouvé ; rien de plus dans les organes primitivement atteints ; rien au poumon droit, ni au péricarde. Il avait une soif des plus vives, sa langue était sèche; et cependant, je le répète, il n'y avait aucune aggravation appréciable dans l'état matériel de ses organes.

Eh bien! messieurs, j'ai fait dresser un tableau de l'état du pouls et de la température aux différents jours de la maladie, afin que vous pussiez vous rendre facilement compte des singulières variations qui se sont offertes à nous. Vous vous rappelez que le 1-2 au soir il avait 41 degrés, et que le lendemain la température était brusquement tombée à 37°,8, soit 3°,2 de moins que la veille. Cette sorte d'apyrexie dura trente-six heures, au bout desquelles nous voyions, le 14 au soir, une température presque hyperpyrétique, de41°,5. Un épanchement considérable et une endocar'dite, constatée par M. Duguet, expliquaient suffisamment cette recrudescence inattendue. Après vingt-quatre

(1) Voir, plus haut, leçons XXXII, p. 74a, et XXXIII, p. 7S7.

heures de cet état fébrile, et sans qu'aucune modification se produisît dans l'état matériel des organes, survint tout aussi brusquement une nouvelle période d'apyrexie qui dura douze heures de plus que la première (remarquez ce point), soit quarante-huit heures.

Le 18 au soir, nouvelle recrudescence fébrile que rien ne vient justifier et qui ne dure que douze heures; après quoi la fièvre tombe de nouveau. Elle n'est pas encore revenue.

Eh bien! messieurs, ces chiffres sont très significatifs. A une première période apyrélique de trente-six heures, vous en voyez succéder une seconde de quarante-huit heures, soit douze heures de plus; à une première période p'yrétique de vingt-quatre heures, vous en voyez succéder une seconde de douze heures; la fièvre tend donc à diminuer de durée et à reparaître moins fréquemment. Mais à quelle maladie avons -nous donc affaire? Est-ce à une pneumonie rhumatismale, comme je vous l'ai annoncé? Ou ne serait-ce pas plutôt à ce qu'on appelait autrefois une fièvre larvée, à une fièvre pernicieuse péripneumonique? Nous observons bien de cette dernière les exacerbations manifestes, mais c'est tout. Ce caractère à part, nous ne trouvons plus que des différences.

Cette fièvre péripneumonique intermittente (très rare d'ailleurs), signalée d'abord par Morton-, a pour caractères :

1° De présenter nettement les trois stades (frisson, chaleur et sueur) ;

2» D'offrir à l'auscultation la crépitation de la pneumonie au début, et parfois quelques heures plus tard un peu de souffle; auquel cas on observe môme des crachats pneumoniques ;

3° De revenir par accès qui ne durent que six à sept heures, tous les symptômes disparaissant ensuite ou s'amendant notablement.

Ce sont là, vous le voyez, des phénomènes bien différents do ceux que nous observons chez notre homme, qui n'a pas d'accès légitimes bien déterminés (le stade de sueur manqué, el bheB lequel on voit non pas cesser, mais au contraire s'aggraver les manifestations pulmonaires, alors que la fièvre cesse.

Enfin, la fièvre intermittente péripneumonique affecte le type

quotidien de préférence , ou encore le type tierce. Ici nous voyons la fièvre revenir : au bout de trente-six heures la première fois, de quarante-huit heures la seconde. Cela constitue encore une différence quant au type ; dans la fièvre intermittente, les accès vont croissant d'intensité et se rapprochant ; c'est tout le contraire que nous observons ici.

Ce que nous constatons encore de très curieux chez notre malade, c'est une diarrhée que rien ne peut arrêter, en même temps que l'absence complète de sueur. Mais, me direz-vous, c'est quelque chose d'assez étrange qu'un rhumatisant qui n'a pas de sueur! C'est étrange en effet, mais que voulez-vous que j'y fasse? Il a des sueurs du côté de l'intestin ; et j'ose même dire que le premier jour il a sué par son tissu cellulaire, car c'est ainsi que j'explique l'œdème des extrémités inférieures qu'il présentait alors. Vous avez vu quelque chose d'analogue chez ce gros homme du n° 10 qui, entré ici pour un rhumatisme sans grandes douleurs articulaires, présentait un œdème considérable, œdème qui a subitement disparu en même temps que survenaient des sueurs abondantes.

En résumé, je vous dirai : Le rhumatisme est une maladie qui détermine volontiers l'hypercrinie ; peu importe d'ailleurs qu'elle se fasse par les follicules muqueux ou par les glandes sudoripares; pourvu qu'elle se fasse.

Eh bien ! chez nos deux malades l'hypercrinie s'est d'abord produite du côté du tissu cellulaire; puis chez l'un l'œdème a disparu pour faire place à la sueur; chez l'autre, au bout de vingt-quatre heures de séjour à l'hôpital, nous avons vu du même coup disparaître l'œdème et apparaître la diarrhée.

Cette diarrhée, sur laquelle j'appelle toute votre attention, est très abondante; elle n'est pas précédée de coliques, ni colorée par le sang, ni accompagnée d'épreintes; c'est bien une vraie sueur intestinale, et non cette dysenterie rhumatismale de Stoll si pénible, si douloureuse. Ce qu'il y a encore de curieux, c'est que, tout autant pour votre instruction que pour ma satisfaction personnelle, j'ai tout l'ail pour chercher à arrêter cette diarrhée et que mes efforts sont restés parfaitement infructueux.

Maintenant ce liquide esl absolumenl séreux; si fluidité es!

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remarquable aussi bien que sa fétidité ; il est enfin très abondant, et cependant le malade n'est pas autrement incommodé de ce flux si tenace et si copieux. Seulement il a maigri depuis son entrée, et est un peu prostré.

Ainsi, messieurs, nous sommes en présence d'un individu qui a eu des douleurs articulaires, une pleuro-pneumonie, une endocardite avec périodicité irrégulière dans les accidents fébriles, et enfin une sueur abondante, non par la peau, mais par l'intestin; eh bien, je dis que c'est là un fait très intéressant, et tel qu'il suffit de l'avoir observé pour conclure, à la façon des anciens observateurs, que le rhumatisme est une maladie générale, toujours la même au fond, et ne variant que par ses diverses manifestations, suivant les tissus attaqués.

Cela dit, vous pouvez penser que traiter cet homme n'était pas chose facile. C'étaient des accès fébriles, avec un pouls tombant brusquement à 72 et même à 64, avec de la diarrhée, avec de la somnolence. Or, depuis les travaux de Traube et de Hirtz, on emploie volontiers la digitale contre la pneumonie; je ne le pouvais ici, par crainte de porter trop loin le ralentissement du pouls, qili se produisait déjà de lui-même. Je ne pouvais non plus songer aux anlimoniaux, à cause de la diarrhée qu'ils auraient pu rendre cholériforme et par suite funeste. Enfin il ne m'était pas permis de combattre la diarrhée elle-même par les opiacés, puisqu'il y avait déjà de la somnolence. Vous voyez combien il est nécessaire de discuter les indications et les contreindications, et vous devez en conclure que les formules toutes faites, si elles favorisent la paresse du médecin, constituent en même temps un vrai danger pour le malade.

Me plaçant donc ici au point de vue du rhumatisme, dont j'espère vous avoir fait toucher du doigt l'existence, j'ordonnai l gramme et même 1«,50 de sulfate de quinine; puis je suis revenu à 1 gramme, les phénomènes fébriles s'amendant. De plus, considérant la révulsion à courte distance comme une excellente thérapeutique, j'ai fait appliquer un vésicatoire au sommet gauche en avant, et j'ai prodigué la teinture d'iode sur tout le côté gauche du thorax en arrière. Voici maintenant où en sont les choses au point de vue local.

Nous n'avons plus de matité que dans le cinquième, mettez, si vous le voulez, dans le quart inférieur du thorax; l'épanchement est donc maintenant très restreint. La respiration est revenue dans le reste du poumon ; elle est seulement un peu soufflante au sommet en arrière, manifestement bronchique dans l'aisselle, et mêlée de quelques grosses bulles de crépitation au niveau de la clavicule.

Donc, il n'y a plus que : 1° un peu de pneumonie au sommet; 2° un peu d'épanchement à la base : il n'y a plus de congestion éLendue comme au début. Or, je vous ai dit que la pneumonie rhumatismale était plus souvent congestive qu'exsudative. Eh bien, l'expectoration est visqueuse, mais elle ne renferme pas de filaments fibrineux. Ce n'est pas là cette pneumonie que, par une abusive extension, les Allemands ont appelée croupale; c'est une simple splénisation, et vous comprenez que la résolution sera autrement prompte que s'il y avait là un bloc de fibrine dont le malade dût opérer la résorption.

Ainsi celte pneumonie se rapproche beaucoup de la pneumonie rhumatismale; elle en diffère par la non-mobilité des phénomènes; en effet, la localisation s'est faite au sommet du poumon gauche, et le poumon droit, que nous avons sans cesse ausculté matin et soir, est resté constamment indemne.

La pleurésie diffère aussi du type classique de la pleurésie rhumatismale qu'on nous représente comme brusquement envahissante, donnant aussitôt naissance à un épanchement abondant, puis disparaissant aussi subitement qu'elle était venue; ce n'est pas ici le cas, mais vous avez déjà vu au n° 40 une pleurésie évidemment rhumatismale qui différait tout autant que celle-ci de ce type. Elle s'y rattachait bien par l'abondance de l'épanchement, mais elle s'en est écartée en ce que cet épanchement a été persistant et si bien persistant, qu'il nous a fallu avoir recours à la thoracocentèse pour débarrasser le malade. Ceci dit pour vous engager à ne pas formuler trop vite un pronostic heureux en présence d'une pleurésie rhumatismale et à vous défier un peu des assertions à ce sujet.

Le traitement n'était donc pas chose indifférente dans le cas qui nous occupe; déjà, à cette occasion, j'ai dû effleurer le

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traitement de la pneumonie, j'y vais longuement revenir aujourd'hui.

Voyez-vous, ce qui doit dominer de beaucoup l'étude de la lésion dans la pneumonie, c'est l'étude approfondie de l'état général, de la fièvre concomitante; de là, en effet, se déduit la thérapeutique.

Quel est l'état général de ce pneumonique? Ainsi se pose le vrai problème médical. Y a-t-il lièvre légère ou fièvre intense? intégrité de l'appareil de la digestion ou état bilieux prononcé? intégrité de l'appareil d'innervation, ou adynamie, alaxie, ataxoadynamie? En d'autres termes, la fièvre est-elle légère, inflammatoire, bilieuse ou nerveuse?

1° Au pneumonique dont la fièvre est légère convient l'expectation ou une médication équivalente ; boissons émollientes, et même limonade si l'on en a l'audace, julep gommeux, bouillons et potages, un verre de vin de Bordeaux coupé de deux tiers d'eau ; bientôt après, alimentation plus substantielle. Contre la lésion, si elle occasionne trop de douleur, cinq ou six ventouses scarifiées ou un vésicatoire. C'a été le traitement de tous ceux de mes malades qui se trouvaient dans ce cas. Et vous en avez vu les résultats.

2° Au pneumonique dont la fièvre est inflammatoire et véhémente, le traitement antiphlogistique, proportionné à l'intensité même de la fièvre : saignée du bras au début, nouvelle saignée le lendemain, s'il est nécessaire ; tartre stibié à la dose de 30 centigrammes dans une potion de 120 grammes chaque jour. C'était la pratique que j'ai vu employer parChomel, dont j'ai entendu les dernières leçons cliniques; celle de Cruveilhier, dont j'ai été l'interne; et même ce grand médecin insistait plus sur la saignée que ne le faisait Chomel. Cette méthode leur était commune avec Laennec, dont Cruveilhier avait été l'ami; seulement Laennec donnait 5 centigrammes de tartre stibié d'un coup toutes les deux heures, tandis que les deux médecins que je cite n'administraient la potion stibiée que cuillerée a cuillerée toutes les heures, avec recommandation d'augmenter l'intervalle d'une cuillerée à l'autre, s'il survenait des vomissements ou de la diww