ASTHÉNIE CARD10-VASCULA1RE. M

ici l'obstacle à L'hématose se trouve du côté des voies aériennes ; l'air ne peut arriver on n'arrive qu'incomplètement au contact du sang, par suite d'un barrage dans le larynx ; tandis qu'il y a la perméabilité la plus libre du sang dans les capillaires de l'hématose. Dans ce cas, vous n'hésitez pas à dire qu'il y a asphyxie, que la mort a lieu parce que l'air ne peut plus arriver librement ou en suffisante quantité dans les vésicules pulmonaires. Ainsi, quand l'anhématosie est de cause aérienne et par barrage laryngé tout le monde s'accordera à dire qu'il y a asphyxie ; et quand l'anhématosie sera de cause sanguine et par barrage vasculo-pulmonaire, comme dans le cas d'affection du cœur, comme dans le cas de notre malade du n° 1, on dirait qu'il y a asystolie !

J'espère vous démontrer que, chez ce malade, la cause de là mort a été dans les poumons, par congestion intense et apoplexie, et qu'elle n'était point partout, c'est-à-dire dans tous les organes, comme chez notre malade de la première leçon, où il y avait asynergie généralisée.

L'homme du n° l est entré le 24 novembre dernier en proie à tous les.accidents de ce qu'on a récemment décrit comme ceux de l'asystolie sous sa forme rapide, et qui ne sont autres que ceux de l'asthénie cardio-vasculaire. 11 était infiltré jusqu'au scrotum et aux parois de l'abdomen; l'œdème des jambes était dur et violacé, sa face même était bouffie ; elle était surtout cyanosée. Il respirait avec la plus grande difficulté, et devait rester à demi assis sur son lit. Son pouls , qui battait de 88 à 90 fois par minute, était brusque, bondissant, dépressible.

Il n'y avait pas de frémissement vibratoire à la région précordiale, mais le cœur était évidemment hypertrophié et sa pointe battait à environ trois travers de doigt au-dessous du mamelon. On entendait à un travers de doigt au-dessous de celui-ci, et en dedans, un bruit de souffle intense, au premier temps du cœur et pendant le petit silence. Ce bruit diminuait dans la zone susmamelonnaire , où au second temps du cœur on percevait un autre bruit de souffle. Il y avait de plus un reflux du sang, au moment de la systole du cœur dans les veines du cou ; c'est-à-dire qu'il y avait le pouls veineux. Par conséquent, le diagnostic était facile ; ce malade avait une triple insuffisance valvulairc : uno -

insuffisance mitrale (souffle au premier temps et au-dessous du mamelon), une insuffisance triglochine (môme souffle au premier temps, perceptible plus près du sternum, et surtout reflux veineux dans les jugulaires), et enfin une insuffisance aorttque (souffle au deuxième temps et au-dessus du mamelon).

A la percussion du thorax en avant, il y avait une sonorité normale; à l'auscultation, le murmure vésiculaire s'entendait avec peine à l'inspiration, tandis que l'expiration était rude, prolongée et accompagnée de râles sibilants. En arrière, môme faiblesse à l'inspiration ; à l'expiration, râles crépitants et sous-crépitants surtout aux deux bases, où l'on trouvait aussi de la matité. 11 y avait évidemment de l'œdème pulmonaire.

Le foie était un peu augmenté de volume et dépassait les fausses côtes d'environ deux travers de doigt ; à son niveau, le malade accusait de la douleur.

Enfin, il y avait un peu d'ascite.

Le malade disait n'avoir jamais eu de rhumatisme ni aucune affection dont il eût souvenir; mais il avouait franchement des excès de boisson assez habituels; seulement il prétendait s'être « rangé » depuis une quinzaine d'années, où sa consommation quotidienne n'était plus que de 2 à 3 litres de vin, sans compter quelques petits verres d'eau-de-vie. Evidemment, ce n'est pas là la ration d'un anachorète. Qu'étaient donc alors ses excès d'autrefois ?

Ainsi, l'ivrognerie, ou, comme on dit aujourd'hui, 1' « alcoolisme» , telle était la cause de son affection cardio-vasculaire.

Aussi, depuis longues années avait-il des palpitations et était-il « court d'haleine» , quand il se livrait à un exercice un peu actif.

Ce n'aurait été que depuis six mois environ que la dyspnée aurait fait de notables progrès, pour devenir enfin telle depuis un mois que tout travail en fût impossible. Alors, la toux apparut, mais sans expectoration notable.

Les jambes n'auraient commencé à enfler que huit jours avant son entrée à l'hôpital, et l'œdème aurait gagné en quelques jours les bourses et la peau, du ventre.

Depuis cette époque, il y aurait eu de la diarrhée, de la diminution de l'appétit et enfin de l'insomnie.

INSOMNIE CARDIAQUE. 2d

Je lui fis appliquer vingt ventouses sèches à la base de la poitrine, donner 123 grammes de café et une potion avec éther et eau distillée de laurier-cerise.

Le soir, il y avait un peu de soulagement et le pouls était à 96, toujours fort.

Le 2G, il y avait eu de l'agitation et de l'insomnie toute la nuit ; la respiration était très anxieuse ; la figure altérée. Le malade se plaignait plus vivement de sa douleur à la base de la poitrine à droite, ainsi qu'à la région du foie. 11 y avait une teinte subicté; rique des conjonctives. La quantité d'urine rendue était très faible, et ce liquide, fortement coloré, contenait de l'albumine.

Je fis appliquer cinq ventouses scarifiées sur le point douloureux.

Le soir du 26, l'état restait le môme ; le pouls était à 108, la respiration à -40, et le malade rejetait un crachat sanglant foncé d'apoplexie pulmonaire.

Le 27, insomnie, délire; râles trachéaux nombreux, nouveaux crachats sanglants et mort à quatre heures dans l'asphyxie.

Dans la matinée du 26, et prévoyant la lin prochaine, j'avais noté avec précision le point où s'entendait au maximum le bruit de souffle du premier temps ; c'était à deux travers de doigt audessous du mamelon et un peu en dedans ; et sur ce point j'avais fait une marque au nitrate d'argent.

Avant de vous parler des lésions trouvées à l'autopsie, permettez-moi d'insister un instant sur une intéressante particularité.

- Je viens de vous dire que le malade du n° I passa ses dernières nuits dans Y insomnie la plus complète, ce fait n'est pas habituel : le plus ordinairement, à la période ultime des maladies du cœur, l'hypérémie passive du cerveau, conséquence de l'asphyxie, jette les malades dans une somnolence comateuse presque continuelle.

.Mais, à ce propos de l'insomnie, je veux vous en citer ici un cas bien remarquable. J'ai eu à soigner pendant plusieurs mois un malade atteint d'insuffisance aortique et qui ne dormait absolument plus. C'est à Londres que ce monsieur, ayant clé pris de défaillance et de symptômes d'anémie très prononcée, les doc-

leurs de Méfie et Williams reconnurent en lui l'existence d'une insuffisance des valvules aortiques. Entre autres phénomènes nerveux, il y avait l'insomnie la plus absolue, insomnie sans excitation, sans angoisse : le malade restait toute la nuit immobile ou à peu près dans son lit Sans pouvoir fermer les yeux. 11 ne trouvait quelques heures de repos que par l'usage quotidien d'un gramme environ de chloral.

Ce malade avait en outre, et très fréquemment, des douleurs rétro-sternales sur le trajet de l'aorte ascendante, douleurs qui rayonnaient entre les épaules, parfois jusqu'à l'aorte ventrale, et le jetaient dans une grande anxiété; « il ne pouvait alors, disait-il, trouver de position convenable. » Mais ce que je vèux vous faire remarquer, c'est que l'insomnie était parfaitement indépendante de ces douleurs ; qu'il les eût ou ne les eût pas, il n'en dormait ni moins ni mieux.

Ce malade mourut à peu près subitement, après avoir eu pendant dix jours une légère hémoptysie due à de l'apoplexie pulmonaire. La mort ne fut pas le fait de cette apoplexie, qui fut toujours circonscrite à la partie la plus inférieure des deux bases, tout le reste de l'arbre aérien étant demeuré parfaitement perméable jusqu'à la fin, ainsi que je m'en assurais plusieurs fois par jour. La mort n'eut pas lieu davantage par syncope, mais quelques heures après un repas plus copieux que de coutume, au milieu d'une grande anxiété, sans qu'il y eût les douleurs classiques de l'angine de poitrine ; le malade ne pouvait rester en place, était très pâle, respirait assez vite et profondément, avait un pouls rapide, mou et très irrégulier ; la peau était couverte d'une petite sueur moite, un peu visqueuse. L'intelligence était assez nette : le malade pria son fils, qui lui donnait des soins empressés, de le laisser tranquille ; il s'étendit sur le côté gauche, ferma les yeux, sembla s'endormir et mourut doucement. Assurément, c'est là une mort rapide; mais ce n'est pas la mort subite à proprement parler, ce n'est pas davantage la mort par syncope (1).

L'insomnie, chez ce malade, insomnie si remarquable par sa (l) Voir, ù ce sujet, la VIII0 leyon, sur l'Insuffisance aorlique.