COEUR, ALCOOLISME, GOUTTE ET RHUMATISME. 4'B

entièrement disparu et que la rupture du cœur peut avoir lieu en ce point, ce qui n'est pas chose rare dans la vieillesse et devient cause de mort subite.

Les lésions qui sont dues à l'alcoolisme ont fréquemment aussi le même siège ventriculo-aortique, et se compliqueraient ordinairement, d'après Lancereaux , d'une surcharge graisseuse du cœur à la base de l'organe et le long de l'artère coronaire antérieure. Les fibres musculaires de la surface extérieure sont fréquemment granuleuses et la trame du tissu conjonctif est épaissie. Ainsi l'altération du cœur par le fait de l'ivrognerie est presque de tous points semblable à celle que produit la vieillesse : de part et d'autre, la graisse tend à se substituer au muscle, et ce qui reste de celui-ci tend à devenir granulo-graisseux.

Par le fait de la goutte, et pour les mêmes raisons que clans la vieillesse et l'alcoolisme, c'est-à-dire parce qu'elles font habituellement partie intégrante d'une même altération cardio-aortique, les lésions de l'orifice aortique sont plus fréquentes que celles de l'orifice mitral. D'ailleurs, et c'est une analogie de plus avec la vieillesse, il résulte des recherches de M. Charcot que la dégénérescence graisseuse du tissu musculaire du cœur est fréquente dans la goutte.

Au contraire, les altérations d'origine rhumatismale siègent habituellement à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche et sur la valvule milrale. Et, comme corollaire, il en est ainsi des lésions cardiaques qui, à l'exemple du rhumatisme articulaire, procèdent d'une façon aiguë : ainsi les lésions d'origine choréique, scarlatineuse ou dothiénentérique sont habituellement mitrales; j'invoque encore ici l'exemple de notre jeune malade scarlatine» du n° 26 de la salle Saint-Paul.

Ultérieurement, d'ailleurs, la dégénérescence granuleuse du tissu charnu du cœur survient par le fait de la malnutrition de l'organe, due tout à la fois à l'insuffisance de la circulation, à ^altération du sang et à la cachexie générale, ainsi que je vous l'ai dit dans mes deux premières leçons; de sorle que les affections cardiaques d'origine rhumatismale ont définitivement pour le tissu musculaire du cœur les mêmes conséquences que'celles d'origine goutteuse.

En résumé, les affections cardiaques peuvent dériver d'un processus essentiellement chronique dans sa marche cl lent dans ses manifestations : ainsi agit la vieillesse, qui est le type de ce processus morbitique lent; ainsi agissent l'alcoolisme et la goutte. — Dans tous ces cas, l'endartère est frappé comme l'endocarde; il y a simultanément lésion définitive et de môme nature du cœur et des vaisseaux artériels, et, pour des raisons énoncées précédemment, Y orifice aor ligue est le plus habituellement lésé au plus haut degré.

D'une autre part, les affections cardiaques peuvent dériver d'un processus primitivement aigu et rapide dans ses manifestations : le rhumatisme en est le type ; et à côté de lui se rangent la chorée et les maladies générales éruptives, puerpérales ou typhoïdes. — Dans ces cas, si l'endartère est frappé comme l'endocarde, la lésion endocardique est ordinairement la seule qu'on voie persister, au moins pour le rhumatisme, et les altérations de Yorifice mitral sont alors les plus fréquentes.

De tout ce que je viens de vous dire de l'étiologie des affections du cœur, vous devez comprendre déjà l'importance de la cause quant au pronostic.

Ainsi, un vieillard peut avoir une affection cardiaque, et la cause peut en être très diverse. Si son affection tient à l'usure brute de sa membrane endocardique, le pronostic sera bénin; il en pourrait être autrement, si la maladie du cœur dérivait du rhumatisme ou de la goutte : l'altération du cœur ayant alors plus de raison d'être intense, puisqu'à l'action de l'âge se sera ajoutée celle d'une diathèse.

Rappelez-vous cet homme de soixante-dix ans que j'ai longtemps gardé pour votre instruction au n° 28 de la salle Saint- Paul. 11 y était entré se plaignant d'un peu d'oppression seulement. Or, à voir le cercle sénile circumcornéen de ce vieillard, à sentir son artère radiale flexueuse et dure sous mon doigt, je jugeai que, comme sa cornée et ses artères, le cœur de cet homme était lésé, et que la dyspnée chez lui était symptomatique d'une affection du cœur. J'allai donc droit à cet organe, et j'y constatai l'existence d'un souffle au premier temps, avec maximum d'intensité le long do la cinquième côte gauche, de

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l'articulation chondro-slernale à la partie moyenne de la côte. C'étaient là les signes d'une insuffisance mitrale, qui entraînait non seulement des accidents du côté des bases pulmonaires, mais aussi du côté de la circulation de la veine porte, car il y avait un peu d'ascite; et du côté des capillaires généraux, car il y avait de l'œdème des jambes. Cet œdème était d'ailleurs dur, résistant; on sentait que ce n'était pas là. un épanchement purement séreux, mais séro-fibrineux ; les jambes étaient en outre le siège d'un érytbème tout particulier, violacé, noirâtre, mélange à la fois d'bypérémie, due à la stase sanguine dans les capillaires dilatés; de phlegmasie passive, due à cette bypérémie même; et d'hémorrbagies interstitielles du derme, dues à la rupture des capillaires dilatés. Et ce que vous voyiez là à ciel ouvert dans les capillaires de la peau des extrémités inférieures était la répétition, et par suite la représentation de ce qui se produit dans les profondeurs de la poitrine, à la base des poumons, où, sous l'influence de la maladie du cœur et de la déclivité, s'effectuent, par un mécanisme identique, dans le système de la petite circulation, de la congestion, de l'œdème, une pblegmasie bâtarde et des hémorrhagies interstitielles. Qui voit les jambes de cet homme voit aussi ses poumons : la stase vasculaire a lieu, dans le premier cas, aux extrémités les plus éloignées et les plus déclives de la grande circulation, aux pieds, aux malléoles et aux jambes ; comme elle s'effectue, dans le second cas, aux points les plus éloignés et les plus déclives de la petite circulation, à la base des poumons.

^ Ce vieillard, qui n'avait jamais eu de rhumatismes, mais dont l'existence avait toujours été pénible, avait une organisation fatiguée ; il avait un cœur de soixante-dix ans, des artères de soixante-dix ans et des cornées du môme âge. Cependant le pronostic est-il ici aussi grave que si la lésion cardiaque était d'origine rhumatismale ? Évidemment non ; car cette lésion, qui est le fait des ans, ne s'aggravera que lentement et par la continuité de la vie, mais non pas accidentellement et tout à coup par une explosion rhumatismale nouvelle et fortuite. De sorte que ce cœur, qui s'use plus vite ici, il est vrai, que les autres organes emploiera peut-être plusieurs années encore pour mettre l'orge-

nismo en péril. Car il est bien évident que, dans le cas de maladie du cœur d'origine sénile, il y a vieillesse parallèle de tous les organes, un moindre appel fait par l'organisme au cœur et par suite un moindre travail de celui-ci. D'ailleurs, l'organisme d'un vieillard est façonné à la résistance, sa vieillesse môme étant la preuve de sa force de résistance native ; tandis que l'organisme d'un rhumatisant est primitivement peu propre à résister aux influences extérieures comme aux troubles fonctionnels consécutifs aux lésions cardiaques.

Voulez-vous voir maintenant ce que produit l'alcoolisme? Allez au n° 8 de la même salle Saint-Paul ; vous y trouverez un homme qui, de par son acte de naissance, n'a que cinquantecinq ans, tandis que, ivrogne endurci, de par son cœur et ses vaisseaux, il a au moins les soixante-dix ans de notre vieillard du n° 28.

L'auscultation fait découvrir chez lui, outre le bruit de souffle de l'insuffisance mitrale, celui qui caractérise le rétrécissement aortique. La percussion fait soupçonner une dilatation de l'aorte, le long de laquelle un bruit de souffle intense dénote la présence d'athéromes. Vous voyez que cet alcoolisé est plus compromis que notre vieillard de tout à l'heure : ses artères et son cœur sont fortement attaqués, et celui-ci par plusieurs orifices. De plus, il est vraisemblable que ses organes hématopoiétiques, la rate, et surtout le foie, sont atteints par la cirrhose des buveurs ; ce que donne à supposer l'ascile, relativement plus considérable que l'œdème des jambes, analogue h celui de notre vieillard du n° 28. Enfin, la pâleur bouffie de son visage fait assez voir que chez lui le sang ne circule pas seulement mal, mais que c'est un mauvais sang qui circule : mauvais, parce que les hématies s'y renouvellent mal; mauvais, parce que les hématies s y oxydent plus mal encore.

Le pronostic est bien autrement grave ici que pour notre vieillard ; et cependant les signes physiques cardiaques ne nous le disent pas : les bruits de souffle, bien qu'intenses, sont d un timbre doux et qui n'a rien d'effrayant ; mais il faut tenir compte ici de la cause, qui a produit non seulement des altérations multiples dans l'appareil circulatoire, mais des lésions viscérale*

considérables du côté de l'appareil digestif; l'estomac offrant les signes de la dyspepsie des buveurs, le foie les indices de la cirrhose; et ainsi du reste.

Mais revenons maintenant à notre jeune rhumatisant du n<"!8 et à son pronostic. Le rhumatisme, vous le savez, est sujet à retour ; une deuxième, une troisième et môme une quatrième attaque peuvent survenir, et chaque fois la maladie cardiaque, due à la première manifestation rhumatismale, va nécessairement s'aggraver. Le jeune homme du n° 18 en est h sa seconde attaque, survenue deux ans et demi après la première, et cet homme est un ouvrier, exposé à toutes les intempéries des saisons; de sorte que le pronostic devient chez lui d'autant plus sérieux que sa mauvaise hygiène l'expose à de nouvelles rechutes, causes d'aggravation pour sa maladie du cœur, et que sa profession fatigante soumet son cœur ainsi malade à un travail auquel il n'est plus approprié.

Ce n'est donc pas l'âge qui fait le plus ou moins de gravité de la maladie, mais la cause et les circonstances au milieu desquelles celle-ci exerce son action.

Je vous dis toutes ces choses parce que, précisément à propos de l'insuffisance mitrale, vous pouvez lire ce qui suit dans le Traité de pathologie de Grisolle (1) : « Contrairement à beaucoup de maladies, ces lésions sont moins graves et occasionnent moins d'incommodités chez les vieillards que chez les jeunes sujets ; » proposition qui étonne d'abord, et qui est cependant vraie, mais seulement dans un sens limité et tel que j'ai essayé de le déterminer.

Encore une fois, je le répète, la notion de la cause importe beaucoup ici : la maladie cardiaque d'origine rhumatismale est ordinairement plus grave et détermine plus rapidement et plus habituellement que la maladie cardiaque d'origine alcoolique les accidents consécutifs des affections organiques du cœur ; et la maladie cardiaque d'origine alcoolique est à son tour plus grave que celle qu'a engendrée la vieillesse.

Si vous pouviez faire que votre malade ne fût pas exposé à

(1) T. Il, p. 302, 3" édit.

peter. — Clin. méd. 3U édil.

sso LES MALADIES DU COEUR.

une répétition de la cause et à la production rapide de désordres généraux par la fatigue à laquelle il est en butte, vous pourriez espérer pour lui davantage : c'est surtout une question d'hygiène. Dans le monde, vous verrez des gens riches, sur le cœur desquels le rhumatisme a laissé sa trace ineffaçable, mais qui, tempérés dans leur existence, savent à peine qu'ils ont une affection cardiaque, sinon par les palpitations et l'oppression légère qu'ils ressentent lorsqu'ils se livrent à quelque effort musculaire un peu actif, qu'ils montent à cheval, ou qu'ils se laissent aller à un acte passionnel un peu émouvant. Mais mettez ces individus dans l'obligation de fatiguer continuellement et immodérément leurs muscles, surtout leur muscle cardiaque, qui est si compromis, et, par contre-coup, leurs muscles vasculaires, qui doivent le compenser; exposez-les à de fréquents refroidissements ; faites qu'ils se nourrissent mal ; en un mot, transformez-les en de malheureux ouvriers, et vous les verrez bientôt tomber dans la misère physiologique la plus profonde.

Gardez-vous donc d'appliquer sans réserve les données de l'hôpital à la pratique de la ville ; vous observez ici des matériaux vivants dégradés parla misère, les excès, l'ignorance et l'incurie; or la même lésion cardiaque entraîne une décadence moins rapide dans un milieu social plus heureux : de sorte que, ayant diagnostiqué une lésion d'orifice ou de valvule, vos souvenirs exclusifs d'hôpital pourraient vous conduire à porter un pronostic trop grave, et à prédire pour un avenir trop rapproché la série des accidents ultérieurs des affections cardiaques.

Cependant, il n'y a pas que le travail physique et matériel de l'artisan qui exerce sur le cœur une action malfaisante; cet organe ne lance pas seulement le sang clans tous les points de l'organisme, il est aussi l'aboutissant de toutes les émotions : le cœur physique est doublé d'un cœur moral, et la fatigue immodéré, de celui-ci produitla dégradation rapide de celui-là ; d'où s ensuit l'épuisement corrélatif des vaisseaux et, rapidement enfin, 1 asthénie cardio-vasculairc.

Aussi l'existence risque-t-elle d'être brusquement écourtée si, le cœur étant malade, la vie est continuellement agitée par es passions de l'amour ou les excitations tumultueuses d une poli-