INFLUENCE SIDÉRALE

corticales par hypothèse) a été, cette nuit et la précédente, la cause matérielle du délire et dos hallucinations, vous admettrez bien avec moi que cette hypérémie n'a pas complètement disparu au lever du soleil et que, puisque le délire a cessé nonobstant, c'est qu'à cette hypérémie prédisposant matériellement l'organe aux troubles de l'inlelligencc, s'ajoutait une influence à laquelle aucun de nous n'échappe, l'influence sidérale.

Cette influence, chacun des êtres vivants la subit : le coucher du soleil se traduit, pour les végétaux comme pour les animaux, par la tendance au sommeil; inversement, le retour du soleil à l'horizon est le signal d'un renouveau quotidien de l'excitabilité universelle.

Ne serait-ce point en raison des pertes que produit ainsi la mise en œuvre de l'excitabilité des êtres sains, et afin de réparer ces pertes, que chacun des êtres vivants a besoin de repos ? Et ne serait-ce point par suite de cette même mise, en action de l'excitabilité des êtres malades que l'état morbide est constamment aggravé chaque soir?

Le fait est qu'indépendamment de l'exacerbation des divers symptômes, la température morbide s'élève chaque soir pour redescendre chaque matin : le thermomètre révélant ainsi, le soir par un maximum et par un minimum le matin, l'élévation progressive de la chaleur pendant le jour comme sa progressive diminution pendant la nuit. Et qu'est-ce que cette accumulation de calorique durant le jour, sinon le résultat de combustions plus actives? Qu'est-ce également que cette perte de chaleur dans le cours de la nuit, sinon le fait d'un ralentissement dans les échanges moléculaires? Mais le jour ne diffère de la nuit que par la présence du soleil à l'horizon. C'est donc le soleil qui produit ces résultats; c'est-à-dire une influence sidérale, mettant enjeu par des excitations de toute sorte — excitation par la lumière, excitation par la chaleur, excitation par l'électricité — l'excitabilité universelle. Ces excitations, le malade les subit mémo au milieu .lu repos apparent le plus complet, et la diathèse de stimulus, pour parler comme Rasori, s'en augmente. D'ailleurs, vous savez que ce n'est pas seulement par le mouvement qu'on fait de la cbaleur, que tout acte vital en développe, et que la

pensée du .philosophe, comme l'effort musculaire du portefaix, ' engendre du calorique en produisant ces scories de l'organisme qu'on appelle la créatine, la créatinine, Yinosile et la lyrosine.

Maintenant, pour en revenir aux particularités des deux portions les plus tranchées du nychthémère — le soir elle matin — l'aggravation des symptômes et l'élévation de la température morbide le soir, ne sont que la résultante des actions morbifiques de la journée tout entière, et non pas l'effet du soir — ils sont l'effet du jour;— de même que la rémission dans les symptômes el l'abaissement de la température le matin ne sont pas l'effet du matin, mais Y effet de la nuit. Il se passe alors pour les êtres vivants ce qui se produit dans l'atmosphère du globe, qui est plus basse au moment du lever du soleil, non parce que le soleil se lève, mais parce que ce moment est celui où l'astre était depuis le plus longtemps au-dessous de l'horizon. En conséquence, dire que le matin produit une amélioration, et le soir une aggravation dans les maladies, c'est faire un contre-sens. L'état morbide est amélioré le matin par le fait de la nuit, comme il est aggravé le soir par le fait du jour. Ainsi, pour les êtres malades, le jour est malfaisant et la nuit bienfaisante. C'est le contraire qu'on professe généralement par une inexacte interprétation des faits (1).

Cependant, il est tout un ordre de phénomènes morbides qu'on observe surtout la nuit. Je veux parler des troubles de l'intelligence. C'est que la nuit est cette portion du temps où la pensée de l'homme, n'étant plus distraite par les excitations d'alentour, s'engourdit ou, se repliant sur elle-même, devient alors essentiellement subjective; dans' l'état de santé, les rêves, ces associations d'idées sans réalité phénoménale, sont la manifestation habituelle de cette spontanéité subjective de la pensée; or, dans l'état de maladie, le délire, si fréquent la nuit, n'est que l'exagé-

m Monnorot par exemple), dont le Traité de pathologie générale est plein do v S ^pendit ma» saisi l'enchaînement des phéno^nes N au • « A l'inverse de ce qu'on pourrait supposer a priori, 1 excitation dans i les fcaiadii : Heu fe soiAt ta rémission le matin. » C'est « **r**u-< a ce qu'on pourrait supposer», qu'il aurait du dire. Voir op.fi'., t. III, p. (JS7.

DIAGNOSTIC TOPOGHAPHIQUK. 77

ration morbide de cette môme pensée sans objet, et qui Hotte alors à la dérive sans boussole ni gouvernail.

Le fait du délire nocturne dans les maladies du cœur n'est donc pas un fait exceptionnel; il rentre dans la pathologie générale des troubles de la pensée; il a pour raison d'être matérielle une hypérémie passive habituelle de l'encéphale, et pour condition psychique déterminante, celle que je viens d'essayer d'exposer, à savoir la subjectivité de la pensée sans réalité phénoménale, ou, pour parler plus clairement, la pensée sans objet. De sorte que ce délire est l'indice de troubles graves et habituels dans la circulation du cerveau, et l'une des preuves les plus éclatantes de l'enrayement général de la circulation; c'est-à-dire que le malade en est arrivé, comme le dit Gorvisart, « à la dernière période » de son affection cardiaque.

Remarquez, je vous prie, que, chez notre malade du n° 37, l'œdème a rapidement augmenté, qu'il a envahi le scrotum, le prépuce; qu'il y a des stases viscérales nombreuses, des troubles cérébraux. Eh bien, tout cela veut dire mort prochaine, tout cela signifie que, chez ce malade, les vaisseaux, décidément vaincus, ne suffisent plus à compenser la défectuosité cardiaque; — et ceci me ramène à vous parler des maladies du cœur en général, et plus spécialement de leur diagnostic, et plus spécialement encore de ce que j'appellerai le diagnostic topographique de la lésion.

Y a-t-il utilité pratique bien réelle à préciser ainsi le siège d'une lésion cardiaque ? Ou n'y a-t-il clans la localisation des bruits anomaux qu'une pure satisfaction d'artiste?

Je commence par émettre cette double proposition, à savoir que « toute lésion du cœur gauche re tenti L d'abord sur l'hématose » c'est-à-dire sur l'oxydation des globules sanguins, - et que « toute lésion du cœur droit retentit d'abord sur Vhématopoicse » c'est-à-dire sur la fabrication de ces mômes globules.

Eh bien, la question est de savoir si une lésion quelconque d'un de ces cœurs retentit plus tôt et plus fort que telle autre lésion, soit sur l'hématose, soit sur l'hématopoièse

A priori, et pour préciser davantage, il semblerait que, dans le cœur gauche, plus la lésion est éloignée «les poumons et plus tardivement elle retentira sur la circulation fonctionnelle de ces organes, et que, par exemple, le rétrécissement de l'orifice aortique aura un contre-coup plus tardif sur la circulation de 1 artère pulmonaire que le rétrécissement de l'orifice mitral; puisqu'il y aura interposés, entre la lésion de l'orifice aortique et e système de Tarière pulmonaire, le ventricule gauche et sa valvule mitrale, plus Yoreillette, tandis qu'il n'y aura cuire la lésion de l'orifice mitral et ce même système de l'artère pulmonaire que Yoreillette gauche; de sorte que, dans le premier cas, les puissances musculaires qui luttent contre le rétrécissement sont bien autrement grandes que dans le second, et doivent, par suite, contrebalancer plus longtemps l'obstacle au passage du sang à travers le cœur et l'entrave consécutive à la circulation de

l'hématose. , t

Or c'est là une démonstration qui n'a pas encore été faite, et elle ne le pouvait pas Être, attendu que les troubles fonctionnels ne tiennent pas seulement au rétrécissement , mais sont en raison composée du diamètre de ce rétrécissement, de l'énergie musculaire du cœur (c'est-à-dire de la force et de l'intégrité de ses muscles comme de l'état de son innervation), de la validité de l'organisme (c'est-à-dire de l'âge et de la vigueur du sujet), des besoins fonctionnels de l'organe lésé (c'est-à-dire des habitudes du sujet, qui sera laborieux ou oisif, passionne ou apathinueï etc etc. Et je ne fais qu'ébaucher la question.

du siège de la lésion, à savoir la connaissance de l'époque plus ou mo ns tardive de l'apparition des trouble, fonctionnels cons ent, ne découle pas de cette notion. C'est encore là une satisfaction nue je ne peux pas laisser aux locahsateurs. f"D a leurs que les troubles fonctionnels soient défmiUvemen les mêmes, quelle que soit la lésion d'un des cœurs, c est ce qui est la vérité et n'est point d'une démonstration difficile.

' e faire voir qu'une lésion du cœur gauche re en tira d' l ord sur la circulation de l'hématose ou petite circulation, put ur e cœur droit; puis sur la circulation de I hcmatopoièse

ou grande circulation ; et qu'ainsi il y a solidarité générale dans le système des deux cœurs et des deux circulations.

Soit donc un rétrécissement de l'orifice aortique, il en résulte que le ventricule gauche se vide plus difficilement et qu'il s'y produit une stase, dont la conséquence directe et définitive est une dilatation. Mais comme tout rétrécissement, ainsi que nous l'apprend la pathologie générale, se complique de spasmes, qui sont, dans l'espèce, des palpitations (1), une conséquence indirecte et nécessaire esl l'hypertrophie du ventricule par suite de ces palpitations. Ainsi premier résultat: altération du ventricule par dilatation et hypertrophie.

Je vais vous dire tout à l'heure comment cette dilatation et cette hypertrophie du ventricule, qui est le siège de la lésion, augmentent encore par un autre mécanisme tout fonctionnel ; et je vous signalerai plus tard d'autres causes d'hypertrophie (2). Il s'en faut bien en effet que ces altérations soient des faits simples et dus à une cause unique.

Mais en même temps que la dilatation du ventricule se produit une élongation de celui-ci (ainsi que nous l'avions constaté chez le malade couché au n° 19 de la salle Saint-Paul, et dont vous voyez ici les pièces anatomiques, où vous pouvez vérifier le fait); il s'ensuit une tension de plus en plus grande des cordages tendineux de la valvule mitrale, tension qui finit par s'opposer à l'occlusion parfaite des valves ; d'où, à la longue, insuffisance mitrale, reflux et stase du sang dans l'oreillette gauche, et, de proche en proche, clans les veines pulmonaires, dans les capillaires de l'hématose et enfin dans l'artère pulmonaire.

Soit, maintenant, une insuffisance mitrale, il y a reflux du sang dans l'oreillette gauche, stase dans cette oreillette qui se ddale et s'hypertrophie, stase dans les veines pulmonaires, dans les capillaires de l'hématose, et enfin dans l'artère pulmonaire; c'est-à-dire que le résultat est le môme que tout à l'heure, bien que la lésion primitive soit différente. De part et d'autre, il y a tendance aux congestions pulmonaires. Et il est bien évident que cette tendance sera plus grande dans l'insuffisance mitrale

11) Voir la leçon XtV sur les Rétrécissements. (2) Voir, plus loin, VII» leçon.

g0 LES MALADIES DU COEUR.

compliquée de rétrécissement également mitral (ce qui se reconnaît à l'existence d'un souffle au premier temps, sous-mamelonnaire, avec dédoublement du second bruit), car non seulement l'oreillette gauche se vide alors plus difficilement en raison du rétrécissement mitral, mais elle se remplit rétro gressivement encore à chaque contraction du ventricule en raison de l'insuffisance. Eh bien, vous pourrez voir des individus résister de longues années à la tendance aux congestions pulmonaires, maigre leur double lésion mitrale ; et les congestions ne se produire chez eux que par suite d'une particularité physiologique, la grossesse par exemple : je vous en citerai un exemple tout à 1 heure (I).

Je sais bien qu'on a dit, sans en fournir autrement la preuve, que le rétrécissement mitral, uni à l'insuffisance également mitrale était moins grave que l'insuffisance mitrale simple; mais c'est là une assertion théorique que je me propose de discuter plus tard (2).

Pour en revenir aux phénomènes de contre-coup, la gene clan» la circulation des capillaires du poumon entraîne une gêne dans la circulation de l'artère pulmonaire, qui se vide alors difficilement dans ces capillaires, et par suite une gène dans la circulation du ventricule droit, qui se vide difficilement dans l'artère pulmonaire 11 en résulte finalement une stase sanguine dans le venin rue droit et la dilatation consécutive de celle-ci. De môme la stase du sang dans le ventricule droit entraîne la slase dans l oreillette droite et la dilatation de cette oreillette.

D'ailleurs, la dilatation du ventricule, augmentant progressivement, pourra devenir telle qu'elle produise l'insuffisance de là rallie iLspide, comme nous avons vu la dilatation du ^ntricu gauche produire celle de la valvule mitrale. Et cette insuffi sance, entraînant un reflux du sang dans l'oreillette droite, augmentera encore la dilatation de celle-ci.

l s ta stase dans l'oreillette ^^"ZT!

ta déplétion des veines eaves supérieure et mteneure et produ t de ptet ^ en proche .a ,ine dans .a riMrt. «*— * "

(1) voir, „•» loin, 1. lé,,» X, ... la. »«* ^2) Voir plus loin, IX" leçon.

grande circulation ; de même le reflux du sang du ventricule droit dans l'oreillette par insuffisance tricuspide produit le pouls veineux, indice d'une gêne considérable dans la circulation du cœur droit et de la passivité de ce cœur. Et ainsi se produit une sorte d'anévrysme passif du cœur opposé au cœur qui avait été primitivement atteint.

Par conséquent, quelle que soit la lésion primitive, elle retentit sur le cœur congénère, et, dans l'espèce, du cœur gauche sur le cœur droit.

Par conséquent, la gravité d'une affection du cœur gauche commence quand commence la gêne dans la circulation du poumon; puisque cette gêne ne prouve pas seulement la stase dans l'oreillette gauche, mais devient le phénomène initial par suite duquel va survenir la lésion consécutive du cœur droit.

Et cette gêne commençante de la circulation du poumon constitue la seconde phase des affections du cœur, que j'ai appelée phase des accidents chimiques, par allusion aux troubles qu'elle entraîne dans l'hématose. On la reconnaît à l'existence de râles fins aux parties les plus déclives des poumons, c'est-à-dire à la base de la poitrine et en arrière.

Il importe de vous faire comprendre maintenant comment, indépendamment des palpitations, qui sont une cause d'hypertrophie, la lésion (qu'elle soit un rétrécissement ou une insuffisance) devient, de son côté, une seconde cause d'hypertrophie.

Une lésion du ventricule gauche, le rétrécissement ou l'insuffisance aortique, entraînant nécessairement une stase du sang, c'est-à-dire une accumulation de ce liquide dans le ventricule, il s'ensuit que l'organe, ayant une plus grande masse a mouvoir, doit augmenter l'énergie de ses contractions, ce qui est une nouvelle cause d'hypertrophie, toute fonctionnelle encore et dérivant directement de la lésion, à ajouter à celle qui résulte des palpitations.

Or, ce qui est vrai pour le ventricule, par suite d'un rétrécissement ou d'une insuffisance aortique, est également vrai de l'oreillette gauche par suite d'un rétrécissement mitral ou d'une insuffisance également mitrale. Ce qui n'a pas besoin de démonstration rationnelle, et s'observe constamment en pareil cas. peter,-— Clin, mdd. 3« édit. , G

82 LES MALADIES DU COEUn.

Théoriquement, pour en revenir aux phénomènes de contrecoup, il semble, comme je vous l'ai dil loul à l'heure, que la stase pulmonaire doive être d'autant plus tardive que la lésion cardiaque initiale est plus éloignée du cœur droit (puisqu'elle ne retentira sur ce cœur qu'après la lutte et la défaite d'un plus grand nombre d'éléments contractiles) ; et qu'ainsi le rctnVissement aortique aura moins de gravité que l'insuffisance mitrale (puisque le ventricule gauche sera seul intéressé pendant longtemps); et l'insuffisance mitrale sans rétrécissement moins de gravité que l'insuffisance avec rétrécissement (puisque la gène de la circulation de l'oreillette sera moindre). D'où, théoriquement, l'utilité apparente de la localisation des bruits morbides du cœur et des lésions corrélatives à en déduire. Eh bien, pratiquement, rien n'est plus erroné; Tel avec une simple insuffisance mitrale est rapidement mis à mal ; tandis que tel autre vivra longtemps sans accident notable, en dépit d'une insuffisance compliquée de rétrécissement. Tout cela est personnel. Ainsi je soigne une jeune dame de vingt-huit ans qui a la même lésion que notre malade du n° 37, c'est-à-dire une insuffisance mitrale avec rétrécissement (lésion théoriquement la plus grave) ; qui a eu le rhumatisme générateur de la lésion cardiaque il y a seize ans, et qui cependant n'a jamais eu d'accidents pulmonaires que dans ses deux dernières grossesses (I). Mais elle est jeune (c'est-à-dire que son muscle cardiaque et ses vaisseaux ont la force de résistance de la jeunesse) ; mais elle est riche (et n'est exposée ni à la fatigue ni aux intempéries); mais elle est femme (et ne connaît pas les soucis de la vie extérieure).

De sorte que, après seize ans écoulés, elle en est encore à la première période des affections du cœur, celle que j'ai appelée la phase des accidents physiques; elle n'a que des palpitations, et cela parce que ses artérioles pulmonaires tiennent bon.

On peut donc avoir, et c'est là le côté consolant de la question, une lésion mitrale considérable, sans autre trouble fonctionnel que des palpitations ; cela dépend de la validité des vais* seaux. Et vous voyez ainsi que ce qui importe, c'est de savoir, non ce qu'il y a au cœur, mais s il .y a quelque shMé an eœur.

(1) Voir, plus loin, X» li-cnn.

A ce sujet, envisageant le problème clinique sous sa forme la plus élémentaire, la plus logique et en même temps la plus pratique, dans l'investigation des bruits du cœur je prends comme point de repère le mamelon gauche, que chacun peut voir, et non, comme on le fait habituellement, le cœur, qu'on ne voit pas. Il y a nécessairement une zone située au-dessus, zone sus-mamelonuaire, et une située au-dessous, zone sous-mamelonnaire. Il n'y a plus qu'a chercher alors si des souffles sont entendus dans l'une ou l'autre de ces zones, et quelle peut en être la valeur séméiotique. Le tableau suivant 'permet de résoudre cette question en apparence si compliquée :