TOUS SONT DUS A UNE LÉSION CAR- DIAQUE

Au 1« temps : ils signifient insuffisance milrale et sont très fréquents.

Avant le lur temps : ils signifient rétrécissement mitral (1).

(Les uns sont dus a une lésion cardiaque , les autres a une altération du sans.)

Au 1« temps : ils signifient :

1° Ou réirécissemenl aortique, 2° Ou anémie.

Au 2e temps (toujours d'origine cardiaque) : ils signifient insuffisance aortique.

De sorte qu'au lieu de dire souffle à la pointe ou souffle à la base, pointe et base qu'on ne saurait apercevoir et qui d'ailleurs se déplacent, je dis souffle sus ou sous-mamelonnaire; ce qui est à la fois plus rigoureux et plus éminemment pratique, car cela découle de l'observation clinique pure. Maintenant, le souffle sous-mamelonnaire est tantôt en dehors du mamelon, ce qui veut dire que le cœur est hypertrophié ; tantôt il est en dedans et près du mamelon, ce qui signifie que le ventricule gauche n'a pas

(1) Je n'indique pas dans ce tableau le souffle au second temps et sous le mamelon (« au second temps et à la pointe,,), ce souffle étant plus qu'hvpo- Inetique. i- ji

encore augmenté de volume, bien que son orifice auriculo-ventriculaireou sa valvule milrale soit lésée ; tantôt enfin ce souille sous-mamelonnaire se perçoit sous le sternum ou le long d'un de ses bords, et plus souvent le bord gauebe, ce qui donne à supposer que la lésion siège au cœur droit (voir fig. 1, p. 63). Dans ce dernier cas, le souffle sous-mamelonnaire, au premier temps, indique l'insuffisance triglochine ou le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire droit ; le souffle sus-mamelonnaire au second temps indiquerait une insuffisance des valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire, affection extrêmement rare.

En résumé : 4° si vous percevez un souffle dans la zone Sousmamelonnaire, c'est toujours au premier temps ou un peu avant ce premier temps, et il est toujours dû à une lésion cardiaque {insuffisance milrale ou rétrécissement) ; 2° si vous le percevez dans la zone Sus-mamelonnâire, c'est tantôt au premier temps, auquel cas le doute est possible ; tantôt au second temps, et alors il est toujours dû à une lésion cardiaque (et cette lésion est une insuffisance aortique) ; quant au souffle du premier temps, s'il est rude, intense, sans grande propaga tion dans les vaisseaux du cou ; si le malade n'a pas ce teint de la ebloro-anémie que vous connaissez tous, vous conclurez à une lésion cardiaque, à un rétrécissement aortique. Le pouls, petit et faible dans le rétrécissement, large et dépressible dans la chloro-anémie, viendra encore confirmer votre diagnostic.

Voilà ce qui est le plus habituel. Maintenant je dois vous parler de faits plus exceptionnels ; ainsi, dans certains cas, vous pourrez observer tous les troubles généraux des affections du cœur sans percevoir aucun bruit de souffle; alors vous serez autorisés à croire à un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche (rétrécissement mitral), le sang pouvant couler à travers l'orifice rétréci, sans effort impulsif de la part de 1 oreillette, sans frottement exagéré, et, par conséquent, sans bruit.

D'autres fois, vous pourrez entendre trois bmits dans la zone sous-mamelonnaire, par suite du dédoublement du second bruit normal du cœur (bruit de dactyle). Le dédoublement du second bruit, signalé par M. Bouillaud, a été observe par lui dans des cas de rétrécissement mitral; et il faut admettre alors que W

DIAGNOSTIC TOPOGIUPHIQUE. 85

ventricule gauche, se remplissant plus lentement, se vide plus tardivement que le droit ; d'où le retard dans l'abaissement des valvules sigmoïdes de l'aorte qui claquent alors après celles de l'artère pulmonaire (I). Quant au dédoublement du premier bruit, peut-être plus rare que le précédent, il tiendrait au défaut d'isochronisme dans la contraction des ventricules. Ce serait alors un véritable bruit de rappel (deux brèves et une longue) (2).

Vous pourrez encore n'entendre qu'un seul bruit dans la zone sous-mamelonnaire, et ce bruit sera un bruit morbide, un souffle. Il s'agit encore, dans ce cas, d'une lésion milrale avec production d'un souffle si intense et si prolongé, qu'il occupe le petit silence et couvre le claquement sigmoïdien : je vous en ai suffisamment parlé dans la leçon précédente (voir p. 66 et 68). D'autres fois, l'absence du second bruit tient à la faiblesse du cœur, l'abaissement des valvules sigmoïdes devenant alors aphone.

Enfin vous pourrez aussi entendre deux bruits de souffle, tous deux au premier temps, l'un maximum dans la zone sus-mamelonnaire, l'autre ayant au contraire son maximum dans la zone sousmamelonnaire ; il s'agit dans ce cas d'une double lésion : la première est un rétrécissement aortique, la seconde une insuffisance mitrale.

Quant au double bruit se produisant l'un au premier temps et dans la zone sous-mamelonnaire, l'autre au second temps et dans la zone sus-mamelonnaire, est-il besoin de dire qu'il est dû à une lésion également double : insuffisance mitrale pour le premier bruit, insuffisance aortique pour le second?

D'un autre côté, vous distinguerez, avec une suffisante attention, les bruits qui se produisent dans le péricarde, bruits de frottement, et qui simulent les souffles intra-cardiaques, en ce que

(1) L'illustre savant dont je viensd'invoquerle témoignage a donné à ce bruit le nom de bruit de rappel du tambour; mais le rhylhme du rappel est deux noires et une blanche; c'est pourquoi je préfère le nom de bruit de dactyle (une longue et deux brèves).

(2) On l'a également appelé bruit de galop, mais à tort, puisque lo galop du cheval a pour type harmonique le dactyle (témoin le fameux vers imilatif do Virgile); tandis que le dédoublement du premier bruit (qui est vraiment un bruit de rappel) a pour type harmonique l'anapeste (deux brèves et une longue); ce bruit d'anapeste ou de rappel est lie à l'hypertrophie du ventricule gauche.

ces bruits extra-cardiaques sont superficiels, ont un timbre qui varie depuis le léger frou-frou jusqu'au bruit de cuir neuf; et qu'ils se manifestent aux deux temps du cœur, dans la zone »mmelonnaire, c'est-à-dire au niveau dupointoù le ventricule /rof/e par toute sa paroi dépolie sur le péricarde pariétal également dépoli ; je dis dans la zone mamelonnaire et non pas à la pointe du cœur, comme on l'a un peu partout imprimé.

Enfin il peut arriver que ce frottement, ce faux souffle disparaisse par la pression énergique de la tête du médecin qui ausculte, le frottement ne se produisant plus alors, ainsi que M. Noël Guéneau de Mussy l'a fait voir. Je dois vous avertir que rien n'est plus fréquent que de confondre ces frottements péiïcardiaques avec les souffles intr a-cardiaques ; aussi ne saurais-je trop vous avertir de cette confusion possible, sur laquelle M. Bouillaud appelait fortement l'attention de ses auditeurs. Ici le diagnostic a une grande importance : le frottement étant l'indice d'une lésion peu dangereuse, tandis que le souffle l'est d'une affection redoutable.

Vous voyez qu'après tout, il n'est pas fort malaisé de reconnaître une lésion du cœur et son siège ; de sorte qu'on aurait grand tort d'en tirer vanité : quand vous aurez fait un pareil diagnostic, vous n'aurez encore utilisé que votre oreille ; pour associer tous les phénomènes consécutifs, il vous faudra votre esprit; et c'est une autre affaire.

AFFECTIONS CARPIAljUES ET TUBERCULISÀTION.