SEPTIÈME LEÇON

Troubles dis l'hematopoièse ou troubles de la troisième période des affections du cœur. — Maladies du cœur droit par action rétroactive, puis lésion du système de la grande circulation. — Dilatation et hypertrophie de toute la canalisation cardio-vasculaire; leur pathogénie. — L'hypertrophie n'est pas une compensation. — Lésions viscérales par lésions vasculaires.— Accidents secondaires : hypérémies, hémorrhagies , phlegmasies, (lux, hydropisies. — Accidents tertiaires : dégénérescences granulo-graisseuses. — Asthénie cardio-vasculaire et agonie du cœur. — Polypes du cœur, thromboses et embolies, complications possibles, mais non nécessaires comme les accidents précédents. — Observations.

Messieurs,

Nous avons vu, dans la leçon précédente, que, lorsque surviennent les troubles de l'hématose, c'est que les artérioles pulmonaires sont vaincues, et qu'alors commence le péril. Nous allons voir aujourd'hui le péril croître encore et devenir bien autrement menaçant, quand le contre-coup de la lésion primitive se sera fait sentir sur le système cardiaque opposé. Et, pour cela, nous allons aborder l'étude analytique des lésions du cœur droit, du système aortique et des viscères de l'hématopoièse, consécutives à une lésion du cœur gauche, c'est-à-dire l'étude des Iroubles de la troisième période des affections du cœur, ou phase des accidents dynamiques.

Or, vous avez eu pendant quelque temps sous les yeux, au n° 3 de la salle Saint-Charles, un exemple frappant, par son exagération môme, des signes des troubles fonctionnels et des lésions viscérales d'une maladie du cœur droit. Je vous signalerai donc d'abord cette malade en vous prévenant que vous en rencontrerez rarement un type aussi accusé, les signes de la lésion du cœur droit étant ordinairement associés à ceux d'une lésion du cœur gauche et se confondant avec eux; tandis que, chez

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notre malade du n° 3, ce sont les signes stéthoscopiques de la maladie du cœur droit qui prédominaient de beaucoup.

Cette malade, dont l'observation a été recueillie avec le plus grand soin par le chef de clinique, M. Duguel, était âgée de vingt-six ans et en paraissait bien davantage. (Je vous prie de remarquer cet âge si peu avancé, me proposant d'y revenir tout à l'heure, alors que je vous parlerai des lésions du muscle cardiaque, qui étaient celles de la vieillesse.)

Dès son enfance cette malade aurait été sujette aux palpitations; elle n'aurait pu se livrer aux jeux de son âge en raison de l'essoufflement qu'elle éprouvait aux moindres efforts. Dès son enfance également elle aurait présenté une teinte bleuâtre des lèvres, avec saillie des yeux et volume exagéré de tout le corps.

A l'en croire, elle n'a pas eu de rhumatismes, et cependant elle porte au genou droit des cicatrices de ventouses scarifiées, appliquées à une époque reculée et pour un motif qu'elle ne peut préciser.

Elle est accouchée il y a deux ans.

Ainsi, palpitations, dyspnée et cyanose : voilà qui remonte à une époque déjà fort lointaine. Voici maintenant qui date d'une époque beaucoup plus récente :

Depuis quinze jours seulement, dit-elle, les palpitations sont devenues plus fortes et plus gênantes, et ses jambes « se sont mises à enfler ». Alors aussi elle a été obligée de prendre le lit.

C'est une femme de petite taille, à la face vultueuse, au col court, et dont la brièveté contraste avec sa largeur ; elle est extrêmement grosse, ses jambes sont comme éléphantiasiques, son ventre énorme retombe sur ses cuisses. Il est bon de rapprocher cet excessif embonpoint de la gêne habituelle, et dès longtemps antérieure, de la circulation veineuse.

Il y a de l'œdème aux membres inférieurs, avec teinte rosée des téguments, et un peu d'ascite.

La malade est dans Yorlhopnée, autant par le fait du refoulement du diaphragme que par celui d'une congestion œdémateuso des bases pulmonaires, où l'on perçoit des râles peu nombreux; mais le murmure vésiculaire est obscur partout. Les mouvements respiratoires ont doublé de fréquence.

loa LES MALADIES DU COEUR.

Enfin, phénomène peu fréquent, mais des plus graves, il y a des urines sanglantes.

Le volume du cœur est difficile à déterminer en raison de la grosseur de la mamelle; la pointe paraît battre à deux travers de doigt au-dessous et en dehors du mamelon. 11 n'y a pas de dépression précordiale pendant la systole — et vous saurez tout à l'heure pourquoi je vous signale ce fait — pas non plus de frémissement vibratoire.

A l'auscultation, M. Duguet, dont je cite les propres paroles, trouva, le soir de l'entrée, « le premier bruit du cœur aussi clair et aussi net que possible vers la pointe et en dehors du mamelon, comme aussi vers l'aisselle ».; mais, en Rapprochant du bord gauche du sternum, ce premier bruit est remplacé par un souffle un peu rude, très net, absolument systolique, ayant son maximum d'intensité vers la pointe du cœur droit, un peu au-dessus de la base de l'appendice xiphoïde, le long du sternum. A mesure qu'on remonte, le souffle. s'amoindrit sans disparaître, et on lui retrouve enfin, dans la zone sus-mamelonnaire, une intensité nouvelle, mais inférieure cependant à celle qu'on perçoit dans la zone sous-mamelonnaire. Ce nouveau souffle se prolonge en haut dans l'étendue de deux à trois travers de doigt, puis devient diffus, assez brusquement, au niveau du premier espace intercostal et à gauche du sternum.

Le pouls était petit, faible, un peu irrégulier. Il y avait donc deux souffles au premier temps, l'un voisin de la pointe du cœur, l'autre voisin de la base. Le souffle voisin de la pointe s'entendait vers l'appendice xiphoïde, très en dedans du mamelon et non en dehors, comme on l'observe dans l'insuffisance mitrale ; de sorte qu'on devait le rapporter, comme le lit M. Duguet et comme je le fis avec lui, à une lésion du cœur droit à une insuffisance triglochine. Vous allez voir tout à l'heure combien ce diagnostic était exact. Quant au souffle voisin de la base du cœur, ou sus-mamelonnaire, son siège et son timbre étaient ceux d'un rétrécissement aortique et nous nous arrêtâmes à ce diagnostic, que l'autopsie devait également confirmer.

Une chose cependant nous paraissait étrange : c'est que cette femme, qui avait les signes stethoseopiques si nets d'une insuffi-

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sance triglochino, n'en avait pas le reflux palhognomonique dans les jugulaires, c'est-à-dire le pouls veineux; tandis que je vous ai fait observer celui-ci chez un certain nombre de malades qui, ayant une lésion mitrale primitive, en avaient une triglochine consécutive. Cette absence de pouls veineux, je l'attribuai à la brièveté du cou et à son embonpoint, qui nous cachait les veines.

Nous observions tout ceci le 12 mai. Je vous dis quelle était la gravité du pronostic et je m'efforçai de stimuler le système nerveux par une potion éthérée et l'usage du café.

Le 13 et le 14, la cyanose augmente ainsi que la dyspnée ; je fais appliquer dix ventouses scarifiées, une saignée qu'on avait tenté de faire ayant été rendue impossible par l'excessif embonpoint du bras. Le pouls était à 128, la respiration à 40.

Le 15 mai, la dyspnée augmente encore, et la malade, éperdue, me supplie de la soulager. Je lui fais appliquer de nouveau douze ventouses scarifiées à la base de la poitrine.

Le 16, je fais placer un vésicatoire à la région précordiale et administrer S grammes d'eau-de-vie allemande. Je fais en outre installer la malade dans un fauteuil, où elle se trouve moins oppressée.

Malgré tous ces moyens, du 17 au 21, jour de la mort, la cyanose augmente encore ; le nez, les lèvres, les mains se refroidissent. Les urines contiennent toujours du sang et il s'écoule par le vagin un liquide verdâtre, putride, à odeur comme gangréneuse. Dans les deux derniers jours de la vie, somnolence comateuse, entrecoupée par le délire, et entin mort lente.

Voici les détails de l'autopsie tels qu'ils ont été rédigés par M. Duguet, et vous pouvez vérifier sur les pièces que je vous présente l'exactitude de la description :

a 11 existe universellement sous la peau un pannicule graisseux atteignant à l'abdomen une épaisseur de plus de 5 centimètres.

« Le cœur est uni au péricarde d'une façon tellement intime, depuis la base jusqu'à la pointe, qu'il faut une dissection véritable pour l'en séparer. Cette adhérence est due à des fausses membranes lamelleuses, feutrées, très serrées.

« Le ventricule droit empiète légèrement sur le ventricule

gauche. Sa pointe est au niveau de celle du cœur gauche et La couche de graisse qui le couvre est égale, sinon supérieure à celle qui couvre le ventricule gauche. Cette couche est épaisse de S millimètres, autant que la paroi du ventricule. La cavité droite est sensiblement dilatée ; elle contient un caillot cruorique peu volumineux. Les cordages de la valvule Lricuspide sont très notablement épaissis, rétractés, beaucoup plus courts évidemment qu'à l'état normal, opaques et blanchâtres. L'orifice tricuspide permet avec un peu de difficulté l'introduction de trois doigts. Les valves, qui sont elles-mêmes épaissies et blanchâtres, présentent, à leur bord libre : l'une, située en avant, une végétation grosse comme une forte lentille ; l'autre, située en arrière, une petite végétation semblable, et à côté une sorte de polype rappelant entièrement par sa forme la glande pinéale, mais offrant un volume un peu supérieur. La base de cette saillie un peu conique et aplatie est sessile et repose sur la face supérieure de la valvule, comme les autres végétations; elle est mollasse, comme charnue, capable d'un mouvement de va-et-vient sur sa base, et sa présence a évidemment pour effet d'empêcher le contact des valves de la lricuspide et, par conséquent, de produire une forte insuf-, finance. Elle a extérieurement un aspect lisse, qui la fait ressembler entièrement à un polype, et une teinte bleuâtre ardoisée avec quelques varicosités capillaires rouges vers sa base. Au microscope, on la trouve composée d'un feutrage serré de tissu conjonctif, contenant des vaisseaux capillaires assez nombreux et des amas noirâtres de pigment sanguin disséminas, répondant selon toute vraisemblance à des ruptures plus ou moins anciennes des capillaires qui la parcourent.

« La cavité de l'oreillette droite est sensiblement distendue, sans caillots autres que des caillots cruoriques. On y voit la tumeur polypiforme de la valvule tricuspide, qui fait fortement saillie sur le bord blanchâtre de l'orifice. L'orifice de l'artère pulmonaire présente près de 8 centimètres, et l'artère pulmonaire n'offre point de rétrécissement appréciable ; mais immédiatement au-dessus des valvules, qui sont saines, l'artère pulmonaire est le siège de plaques athéromaleuses qui s'étendenl à toul 1 arbre de cette artère et à ses diverses branches dans les poumons.