HYPÉRBMIES ET LEURS CONSÉQUENCES

catarrhe gastro-intestinal; parfois il se produit des entérorrhagïes peu abondantes, caractérisées par des selles noires; plus souvent il y a des hémorrhoïdes.

Les conséquences du côté des reins sont la présence d'abord d'un peu d'albumine dans les urines ; puis, le mal augmentant, la quantité de liquide sécrété diminue proportionnellement et l'anorexie complète peut même survenir dans la période ultime.

Je n'ai pas à insister sur les lésions ni les troubles fonctionnels de la rate, des ganglions vasculaires, etc., que nous connaissons assez mal.

Tels sont la marche et le développement successifs les plus habituels des congestions; cependant tout cela n'a rien de fatal; et ici intervient souvent cette autonomie vasculaire dont je vous ai parlé dans ma II0 leçon. De sorte que l'ordre successif des congestions peut être interverti, et que la congestion dans un organe peut être fugitive, ou remplacée par la congestion dans un autre organe, comme par une sorte de dérivation parfois salutaire. Cela est encore personnel et tient' aux habitudes du sujet ou à l'état de l'organe et de son innervation vaso-motrice. Par exemple, les troubles gastro-intestinaux pourront être prématurés chez les gros mangeurs, par suite de la fatigue habituelle des organes ; il en sera de même des troubles cérébraux chez ceux qui se livrent habituellement aux travaux de l'esprit ou dont l'intelligence est ordinairement surexcitée. Ainsi encore la congestion hépatique sera plus intense et les lésions consécutives plus considérables que la congestion pulmonaire, chez les individus adonnés aux pratiques de l'alcoolisme. Il en sera de même des lésions du rein qui sont, chez ces mêmes individus, plus intenses et plus précoces que chez certains autres. En d'autres termes, l'interversion dans l'ordre de date ou d'intensité des congestions viscérales, dont je vous ai montré l'enchaînement ordinaire, dépend de conditions individuelles, organiques, nerveuses et quelquefois psychiques, que vous saurez le plus souvent découvrir par une étude attentive du sujet.

L'autopsie de notre femme du n° 30, à l'insuffisance mitrale, vous a fait voir que la congestion mécanique n'en reste pas toujours au stade congestif, mais que, le dépassant, elle peut arriver

au stade phlegmasique, et les altérations de son foie en sont un exemple bien manifeste.

De môme l'autopsie de la femme du n° 3, aux lésions cardiaques si multiples, vous a démontré que des hémorrhagies peuvent être la conséquence de la congestion passive : ainsi « la membrane muqueuse des calices et du bassinet présentait comme un véritable purpura hémorrhagique », et il y avait eu de l'hématurie pendant la vie.

Enfin vous avez pu voir, dans ces deux autopsies, l'intensité de l'anasarque, comme l'abondance et la multiplicité des épanchements par hydropisie.

Je n'insisterai pas longuement sur cette série de phénomènes consécutifs, vos méditations y pouvant suffire ; je veux seulement en faire ressortir quelques-unes des plus intéressantes particularités.

Les inflammations ne sont ordinairement pas franches; c'est, comme je vous l'ai dit pour le poumon à propos des stases dans la circulation de l'hématose (deuxième période des maladies du cœur, leçon VI), un mélange bâtard de congestion, de phlegmasie et d'œdème ; et vous en concevez facilement la raison : la congestion, par sa chronicité, a modifié d'une façon à peu près définitive le diamètre des vaisseaux et la texture comme la vitalité du parenchyme ambiant; l'organe se trouve alors pour ainsi dire en continuel état d'imminence morbide, et la cause parfois la plus insignifiante peut devenir l'occasion d'une maladie inflammatoire. D'autres fois l'inflammation peut survenir sans cause appréciable et par le fait même de l'intensité de la congestion En tout cas, l'altération préalable du parenchyme donne nécessairement à cette inflammation la forme et les allures d'une maladie atonique, sans grande réaction de la part de l'organe ni de l'organisme. Les vaisseaux sans ressort se laissent aisément traverser par une sérosité surabondante ou rompre par excès de tension et l'œdème ou l'hémorrhagie s'associe à la phlegmasie. La résolution est lente, imparfaite ou nulle, et les exsudats tondent à persister. D'ailleurs, la persistance même de la congestion, non moins que la répétition des phlegmasies, détermine dans le tissu conjonctif interstitiel un travail d'hypertrophie, et le tissu

HYDROPISIES. 1>al

conjonctif épaissi tend à devenir fibreux. Il en résulte un renversement dans la proportion des éléments histologiques des organes et une interversion dans le rôle de ces éléments : le tissu conjonctif, qui ne doit Être qu'accessoire en principe, tend à prédominer sur le tissu propre de l'organe et, au lieu de servir de squelette protecteur au parenchyme, il étouffe celui-ci par sa " prolifération luxuriante et sa rétraction graduelle. L'organe alors diminue de volume, augmente de consistance, se déforme, est bosselé, granuleux, ratatiné; et cette altération multiple, qui s'appelait autrefois cirrhose, s'appelle sclérose maintenant.

D'ailleurs, comme la gêne vasculaire est générale, ce phénomène de cirrhose tend à se généraliser à tous les organes, et c'est ce que vous avez pu observer chez le sujet dont je vous ai présenté les pièces à ma première leçon ; c'est ce que vous pouvez constater à un haut degré sur le foie de la femme du n° 30 que je vous présente, et, à un moindre degré, sur ses reins.

Les manifestations phlegmasiques qui, théoriquement, devraient être générales et devraient être persistantes, sont, pendant un certain temps, variables quant à leur siège, quant à leur durée et quant à leur étendue. Cette variabilité dans les déterminations morbides dépend vraisemblablement des idiosyncrasies et surtout des habitudes physiologiques ou de causes occasionnelles fortuites. Cependant, les organes qui présentent le plus habituellement les traces les plus profondes et les plus étendues de lésions phlegmasiques sont les poumons et le foie ; parce que, nous venons de le voir, il y a dans ces organes deux circulations entravées ; tandis que, clans tous les autres, il n'y en a qu'une seule. Vous savez aussi qu'une raison non moins puissante de lésion fréquente et profonde des poumons est qu'ils supportent à eux seuls tout le poids de la circulation de l'hématose.

Quant aux hydropisies qu'entraîne la stase veineuse et capillaire, elles sont nécessairement plus tardives que les hémorrhagies et les phlegmasies; car elles ne tiennent pas seulement à l'obstacle mécanique qui entrave la circulation, elles dépendent aussi en grande partie de l'altération du sang et de l'excessive fatigue vasculaire. Leur mode d'apparition à la base des poumons ou à la base du corps, c'est-à-dire aux malléoles, et leur déve-

loppement invariable de bas en haut indiquent assez le rôle de la pesanteur dans le phénomène; mais il n'est pas le seul, car la rapidité dans l'apparition de l'anasarque n'est pas en rapport avec l'intensité de l'obstacle à la circulation. Au contraire, on voit les hydropisies se montrer à un certain moment, qui est celui où, la plupart des viscères engorgés fonctionnant mal, la crase du sang est de moins en moins parfaite.

Les conséquences pratiques de tout ceci sont importantes : des individus viendront vous consulter pour « l'enflure de leurs jambes » , et ne vous parleront ni de leurs palpitations, ni de leur dyspnée (auxquelles ils ont fini par s'accoutumer), ni de quoi que ce soit qui ne soit pas leur œdème. Mais vous, reconnaissant le mode d'apparition et la cause la plus habituelle du phénomène, vous irez droit au cœur, sans vous préoccuper des dénégations possibles du malade, et vous y chercherez la lésion; sachant d'autre part à quelle phase de l'affection cardiaque l'œdème correspond et quelles altérations organiques il suppose, vous examinerez les poumons, le foie, les reins et, trouvant le plus ordinairement alors de la matité au quart ou au tiers postéroinférieur de la poitrine, avec de l'obscurité du murmure vésiculaire ou des râles crépitants très fins, sans expectoration, vous serez autorisés à dire « congestion et œdème des bases pulmonaires » ; trouvant, d'autre part, le foie volumineux et douloureux à la pression, ou au contraire très petit, vous direz « congestion ou cirrhose du foie » ; trouvant enfin de l'albumine dans les urines et celles-ci peu abondantes, vous en conclurez à une «congestion albuminurique des reins». Et ce simple fait de l'œdème des malléoles ne vous aura pas seulement conduits à la notion de la lésion cardiaque, il vous aura fait rechercher et découvrir un ensemble d'altérations viscérales et vous aura autorisés à formuler cette conclusion définitive : « asthénie cardio-vasculaire et cachexie cardiaque commençantes » .

Par un processus très complexe où interviennent, chacun pour un peu, la distension excessive des tissus, l'amoindrissement de la vitalité de ceux-ci, l'altération du sang, et enfin l'inflammation, se produisent les gangrènes locales : la moindre occasion devient alors cause suffisante, par exemple, une piqûre. Aussi devez-

ACCIDENTS TERTIAIRES. l*D

vous prendre garde do ne pas faire de larges scarifications aux jambes, afin de les débarrasser de leur œdème. Vous avez vu dans la métrite gangréneuse de notre n° 3 un exemple de ces phlegmasies à tendance nécrosante.

Ainsi congestions (et hypertrophie, sa première conséquence possible), hémorrhagies, inflammations {sclérose et; atrophie, conséquence possible et éloignée d'une hyperplasie du tissu conjonctif), flux, hydropisies, gangrènes, telles sont les conséquences directes, successives de la gêne circulatoire. Toutes sont possibles, toutes ne sont pas nécessaires.

Ce qui est nécessaire, obligatoire, c'est la congestion, le reste

dépend :

1° De la valeur de Y étoffe vasculaire et de l'état de son innervation (si les vaisseaux sont valides et leurs vaso-moteurs suffisamment actifs, les phénomènes consécutifs à la congestion seront considérablement retardés ; mais vienne, par exemple, une vive émotion, un chagrin violent, et une inflammation ou l'hydropisie pourra survenir tout à coup) ;

2° Cela dépend encore de la vigueur native du sujet, de son âge, de l'état de son système nerveux général (ces propositions n'ont pas besoin de développement) ;

3° De la nature et de l'intensité de la lésion, comme aussi de sa durée (l'insuffisance aortique donnera moins rapidement naissance à tous ces phénomènes consécutifs que toute autre lésion ; deux lésions les produisent, en général, plus vives et plus fortes qu'une seule — c'est là une vérité de l'ordre élémentaire et naïf qui a cependant été méconnue, voire même interprétée en sens inverse (1) ; — enfin plus ancienne sera la lésion et plus graves comme plus nombreuses en seront les conséquences).

Tout ce que nous avons vu jusqu'ici dérive plus ou moins directement, plus ou moins rapidement de la stase sanguine — ce sont des phénomènes où la mécanique hydraulicienne joue le plus grand rôle. Au contraire, je vous ai signalé (à propos de notre malade du n° 3, et j'y reviens dans cette vue d'ensemble) des lésions d'un tout autre ordre, des lésions de nu-

(1) Voir plus loin, leçon IX, la .doctrine étonnante des Lésions compensatrices (!), et la réfutation de cette doctrine.

iU LES MALADIES DU COKUR.

Irition, l'altération graisseuse ou granulo-graisseuse des organes, dérivant de l'alléralion du sang par anoxémie et par anhématie.

Ici les troubles hydrauliques ne sont que la cause éloignée, l'altération du sang est la cause prochaine ; aussi ai-je donné à celte altération spéciale le nom de lésions tertiaires des maladies du cœur ; la lésion primitive étant celle d'un orifice ou d'une valvule du cœur ; tandis que les lésions secondaires sont les hypérémies et toutes leurs conséquences, depuis l'hémorrhagie jusqu'à la sclérose, et que les lésions tertiaires sont l'altération granulograisseuse. Je n'insiste pas davantage, vous priant de garder en mémoire les détails de l'autopsie du n° 3, et de les méditer.

Cliniquement, vous pourrez croire à l'existence de ces lésions tertiaires, et en particulier de l'altération granulo-graisseuse du cœur et des vaisseaux, lorsque chez un malade arrivé à une phase avancée de la troisième période de son affection cardiaque, vous observerez le cercle sénile dont je vous ai longuement parlé déjà, en vous indiquant ses analogies pathogéniques (1).

C'est cependant cet état dans lequel il y a des congestions partout, del'hydropisie partout, état caractéristique de la lésion consécutive du cœur droit et de l'enrayement de la grande circulation, c'est cet état, dis-je, qu'on a désigné sous le nom d'asystolie, voulant dire par là que le cœur est devenu insuffisant à "sa tâche, qu'il se contracte trop faiblement, et que tout le mal vient de cette impuissance du cœur. « Nous donnons à ces symptômes le nom d'asystolie, dit Beau (2), en comprenant aussi sous cette dénomination l'insuffisance de systole qui en est le point de départ et l'unique cause. »

Eh bien, je le répète, il y a là une erreur fondamentale, le mal en ce cas ne vient pas du cœur d'abord, mais des vaisseaux ; la faiblesse et l'obstacle ne sont pas dans le cœur exclusivement, ils sont aussi dans le système vasculaire. Et cette asthénie vasculaire ne tient pas seulement à la perte des propriétés de tissu du vaisseau, mais résulte aussi matériellement de l'altération des pan,;? de celui-ci : altération qui consiste en une dégénérescence gra-

(1) Voir V° leçon, p. 98.

(2) Considérations générales sur les maladies du cœur [Archiv. gén. de màd., t. I, V férié).

AGONIE CARDIO-VASCULA1RE. 125

nuleuse de la tunique musculeuse et athéromaleuse ou calcaire de la tunique interne ; altération qui explique les dilatations moniliformes, les ruptures, les thromboses ; qui s'observe à la troisième période des affections cardiaques, et qui n'est jamais plus prononcée que dans le cas de vieillesse ou de goutte.

J'ai dit qu'il n'y a pas asystolie d'abord, mais asthénie vasculaire, et ce fait est facile à démontrer, cliniquement et graphiquement :

■1° Cliniquement : Si vous observez attentivement un malade arrivé à la troisième période de son affection cardiaque et à la phase ultime de cette période, vous constatez le désaccord le plus flagrant comme le plus étrange entre l'impulsion cardiaque et la pulsation radiale ; le cœur se contracte encore avec une énergie que vous révèlent à la fois lapalpation, l'auscultation et la vue, et néanmoins l'artère radiale est mollement soulevée, parfois môme le pouls est filiforme ou insensible.

Ainsi, voici deux faits incontestables : contraction énergique du cœur, faiblesse de la pulsation artérielle. Or, dans la théorie de Beau, on devrait avoir une contraction faible du cœur.

Maintenant, à mesure que l'enrayement vasculaire augmente, vous voyez le pouls devenir plus petit, et les contractions du cœur perdre de leur énergie, tout en conservant toujours une énergie plus grande que celle du pouls.

La conséquence que je tire de ces faits, c'est d'abord que, le cœur se contractant avec énergie, on ne peu t pas dire qu'il soit si faible; maintenant, quant à la faiblesse de la pulsation artérielle, nous verrons dans un instant si elle tient à la contractilité de l'artère ou à la difficulté qu'elle éprouve à se vider dans les capillaires.

2° Graphiquement : Si vous appliquez simultanément le sphygmographe sur l'artère, et le cardiographe sur le cœur d'un malade arrivé à la période dite d'asystolie, vous voyez la pointe du cœur frapper assez vigoureusement la paroi thoracique pour dessiner sur le tracé une ligne verticale de 6 à 7 millimètres, très nette, très droite, tandis que l'artère soulève si mollement le ressort du sphygmographe, qu'elle dessine à peine une ligne de 1 à 2 millimètres, très oblique, et se raccordant avec celle qui ''oiTespondra à la pulsation prochaine par une ligne onduleuse,

irrégulière, qui se rapproche de l'horizontale. C'est ce qu'on peut très bien constater sur les tracés (flg. 4 et 7) pris sous mes yeux, avec beaucoup de soin et d'habileté, par M. le docteur Choyau,

chef de clinique.

Ces tracés proviennent d'une jeune femme de vingt-six ans, atteinte de rétrécissement avec insuffisance mitrale (souffles présystolique et systolique). Elle était, quand on prit ces tracés, dans l'état suivant : dyspnée intense, pâleur et cyanose de la face, œdème des extrémités inférieures depuis deux mois ; c'està-dire que la gêne circulatoire existait dans la grande comme dans la petite circulation.

Cette jeune femme présentait encore un pouls veineux dans la jugulaire externe droite, et voici le tracé de ce pouls veineux :

Fig. 4.

Tracé supérieur : pouls cardiaque. Tracé inférieur : pouls radial simultané.

pas sensiblement différente de ce qu'elle est à l'état normal. Telles sont notamment les lignes 6, 8 et 10 du tracé de la figure 4.