CENT DIXIÈME LEÇON

Les paralysies diphtliéi-iques.

Bacille de Klebs et toxine paralysante. — Paralysie diphthériquo sans diphthérie. — Encore les séries morbides : angine sans couenne et paralysie; paralysie sans angine et sans couenne. — Couenne des pigeons et couenne de l'homme. - Symptômes et traitement de la paralysie diplUhérique.

Messieurs,

Klebs et Lœffler ont trouvé, dans la fausse membrane de la . diphlhérie, un bacille — ce bacille a été cultivé;

Roux et Yersin ont trouvé que ce bacille émanant d'un diphthérisé sécrétait une toxine — et que cette toxine produisait la paralysie diphtbérique.

Et toujours, dans les milieux de culture, ce bacille colonisait — et toujours il produisait une toxine, et toujours cette toxine engendrait une paralysie chez les animaux inoculés.

Voilà le déterminisme.

Voici, maintenant, l'indéterminé :

Dans le milieu humain, le bacille de Klebs et Lœffler existe -normalement sans y produire nécessairement la diphlhérie.

Quand la diphthérie se développe dans le milieu humain, alors de deux choses l'une : ou le bacille n'y produit pas la toxine paralysante, ou cette toxine est impuissante à y produire la paralysie.

Pourquoi? sinon parce que le milieu humain agit et réagit, fait et défait, accepte ou refuse.

Pourquoi? sinon parce que le milieu humain est vivant et que le milieu de culture ne l'est pas; que le milieu humain est un tout synergique, k fonctions définies, et que le milieu' de culture n'est ni un tout ni doué d'aucune fonction.

Pourquoi enfin, sans couenne apparente, et par conséquent sans bacille visible (et sans toxine sécrétée par lui), cet orga-

Pp.TF.n. — Clin, mi'ul. m. 2'i

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nismo peuL-il faire de la paralysie diphlliérique ? Pourquoi? sinon parce que c'est l'organisme humain qui fabrique cette toxine dans « certains cas », dans « certaines conditions », comme disent les bactériologues, et que, quand il y a de la couenne, cette couenne a un pouvoir contagionnant et sécrétant (1).

Cette leçon est pour le faire voir.

En effet, une de nos malades, couchée au numéro 4 de la salle Trousseau, me fournit l'occasion de vous parler des paralysies diphthériques. Et, ici, nous avons affaire à une affection des plus curieuses, parce que le cas est un peu insolite et parce qu'il prête à des considérations théoriques intéressantes.

L'histoire de cette femme a été remarquablement recueillie par M. Magdeleine, mon interne, et vous allez voir qu'elle oflre un intérêt puissant.

Il s'agit d'une femme de cinquante ans, couturière dans un lycée oîi, sans doute, elle réparait le linge des jeunes collégiens. Yivant dans un tel milieu, il était naturel de supposer qu'elle avait pu être contaminée. Il n'en est rien cependant; du moins, l'enquête ne nous a donné que des résultats négatifs. Depuis plusieurs mois, il n'y avait pas eu, dans ce lycée, de cas de diphthérie ; à peine avait-on pu noter quelques affections grippales sans gravité.

On ne pouvait donc même pas admettre que cette femme eût été infectée par des vêtements ou des effets contaminés antérieurement.

A son entrée à l'hôpital, nous constations immédiatement des troubles de la phonation, du nasonnement surtout qui, tout de suite, faisait penser à une paralysie du voile du palais. De plus, la malade avalait de travers ; les liquides refluaient par le nez. A l'inspection de la gorge, le voile du palais ne présentait plus la tension normale. Il s'agissait donc bien d'une paralysie du voile du palais, que, malgré l'absence d'angine, nous rattachions à une infection diphthérique.

(1) Voir plus haut, pages 3u7 îi 301, ce que J'organisme humain fait delà couenne et du bacille.

PARALYSIE DIPHTHÉRIOUE SANS DlPHTHliRIU. 371

Il semblait bien que nous eussions là un cas de paralysie diphllîérique, localisée au voile du palais. Mais cette localisation n'était qu'apparente. En interrogeant de plus près la malade, nous apprenions qu'elle se plaignait de fourmillement dans les membres inférieurs, d'une grande faiblesse dans les membres supérieurs, et telle qu'elle ne pouvait saisir ni retenir de petits objets.

Ces fourmillements démontraient qu'il existait des troubles de la sensibilité ; de même que la faiblesse, l'impotence des membres supérieurs indiquait des désordres de la motilité.

Je commandai h la malade de se lever et de marcher. Elle ne pouvait marcher qu'à petits pas, comme comptés. En précipitant sa marche, elle titubait et était menacée de tomber. Il en était de même si on lui disait brusquement de se retourner. Il y avait donc un grand défaut dans l'équilibration. Elle ne pouvait non plus rester debout, les talons rapprochés et les yeux fermés. Il est intéressant de voir comment tous ces accidents ont débuté ; rien n'est plus curieux.

Cette femme avait été prise, vers le 8 ou 10 mai dernier^ d'une toux quinteuse, coqueluchoïde, accompagnée de tirage laryngé et de légère cyanose. Elle toussait et crachait un peu, mais sans présenter ni fièvre, ni point de côté, ni surtout d'angine. Elle vit deux médecins ; le premier crut à une affection du cœur, qui existe, du reste, mais qui n'était pas en cause dans l'état actuel.

Le second médecin;, constatant des signes de bronchite, fit appliquer un vésicatoire, lequel, je le dis en passant, ne se recouvrit pas de fausses membranes.

La malade n'avait toujours pas d'angine ; elle ne se plaignait jamais de la gorge. La voix restait normale ; ce n'est qu'environ quinze jours après qu'elle se modifiait et prenait les caractères que vous avez pu constater.

Actuellement;, vous l'avez vu, cette femme peut à peine se tenir debout ; il lui semble qu'elle marche sur du coton. Au dynamomètre, elle atteint 29 degrés par la pression de la main droite ; avec la main gauche, elle atteint encore 20 à 25 degrés. C'est donc de la parésie plutôt qu'une véritable paralysie, pour

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les membres supérieurs. La sensibilité générale est conservée ; il n'existe que des fourmillements dans les membres inférieurs. Quant aux réllexes, le réflexe du genou droit est normal; le gauche est à peine sensible. Les réflexes plantaires sont normaux ; mais on constate une anesthésie pharyngée complète.

Le réflexe cornéen est à peu près aboli.

La contractilité électrique est conservée, normale.

L'urine ne contient ni sucre, ni albumine.

Nous constatons chez cette malade une insuffisance mitrale, qu'il faut probablement attribuer à un érysipèle survenu il y a environ un an.

Voyons donc comment on peut interpréter ce fait, et s'il n'y faut pas voir un cas de paralysie diphthérique sans diphthérie.

Les paralysies observées à la suite de la diphthérie sont le plus souvent des paralysies localisées, surtout au voile du palais; mais elles peuvent devenir plus graves, et même se généraliser. Ordinairement, c'est sept ou huit jours après le début de la paralysie du voile du palais que le malade accuse de la faiblesse dans les membres inférieurs; puis la paralysie s'installe peu à peu. Elle suit parfois une marche ascendante, et les bras se prennent à leur tour.

D'autres fois, c'est un côté de la face qui est paralysé ; les deux faciaux mêmes peuvent être atteints, et alors le visage, complètement immobile, prend l'aspect d'un masque. Ou bien, le cou étant paralysé, la tête tombera inerte de côté et autre ; le tronc peut encore être pris ; toutes ces paralysies se localisent comme au hasard, sans rime ni raison. Leur marche est parfois intervertie, et vous pourrez voir les accidents débuter par une paraplégie suivie elle-même d'une paralysie du voile du palais.

Ces désordres n'impliquent pas une inflammation véritable de la moelle, mais plutôt une into.xication de cet organe ; les nerfs, les diverses régions de la moelle sont successivement atteints par le poison diphthérique.

Les divers modes que peuvent revêtir successivement ces paralysies diphthériques ont été bien étudiés par un médecin de province, le docteur Boissarie (I), Ce praticien distingue avait

(I) Gazette hebdomadaire, mai 1881.

PARÀLYSlli DIPHTHÉRIQUE SANS DIPHTIIÉIUK. 37»

observé des faits qu'il ne s'expliquait pas d'abord et dont la suite devait lui donner la clef. C'est ainsi qu'il a pu signaler trois ordres de faits : i° des paralysies survenant d'emblée sans angine, et pouvant parfois emporter le malade en quelques jours. Si, en effet, les paralysies diphthériques guérissent neuf fois sur dix, elles' peuvent cependant devenir graves et même entraîner la mort.

2» Dans un second groupe de faits, les paralysies surviennent d'emblée, sans diphthérie, mais dans un milieu diphthérique, et elles sont chez quelques malades suivies d'angine. Dès lors, il est possible de comprendre et de rétablir la série morbide.

3° Enfin, il a vu des angines diphthériques évoluant suivant la loi commune, et suivies ou non de paralysies.

Les faits observés par le docteur Boissarie étaient surtout de la première catégorie; dans une famille de six personnes soignées par lui du 15 au 28 octobre 1880, cinq moururent brusquement, enlevées par une maladie bizarre; toutes avaient présenté, dès le début, des symptômes de paralysie débutant au pharynx, et ayant bientôt gagné la langue, les lèvres, les yeux, le diaphragme et le cœur.

Dans une maison voisine, le docteur Boissarie voit le brigadier de gendarmerie avec une paralysie complète du voile du palais, sans fausses membranes.

Dans d'autres maisons avoisinantes apparaissaient beaucoup d'autres cas semblables, mais d'allure plus bénigne.

Très intrigué, le docteur Boissarie consulte Maurice Raynaud ; celui-ci demande si tous ces malades n'auraient pas été atteints de diphthérie, ou, tout au moins, placés dans un milieu diphthérique, qui aurait pu les impressionner. Les événements ultérieurs donnèrent raison à Raynaud. Peu après, M. Boissarie voyait succomber deux enfants dont les amygdales étaient couvertes défausses membranes; puis d'autres cas moins graves d'angine diphthérique bien nets étaient signalés. Enfin le docteur Boissarie est lui-même atteint dans les circonstances suivantes : il soignait une jeune femme atteinte de diphthérie. Le 30 octobre, cette jeune femme mourait pendant que le docteur Boissarie était auprès d'elle, et quelques instants après une injection sous-

l^liS DIl'HTHÉRISÉS.

CLilanée de quinine. « La veille et l'avanl-veille, dit le docteur, j'étais resté longtemps auprès de mes malades, cherchant à interpréter la nature exacte de leur aflection ; le 30 au soir, je suis pris de malaise, de courbature ; le lendemain, pour me soustraire à cette influence, je pars pour la campagne, et je cours toute la journée ; mais, le soir, vers cinq heures, je ressens un frisson violent, des nausées, et je passe une nuit agitée, sans sommeil, dans une transpiration continuelle; mon pouls reste lent et assez faible. Le matin, j'éprouve un sentiment de comtriciion à la gorge, j'avale difficilement, plus difficilement les liquides que les solides ; au niveau du voile du palais, j'ai la sensation pénible d'un corps étranger que je voudrais cracher, rejeter, et dont je ne puis me débarrasser ; ma voix est fortement nasonnée. Ces symptômes persistent avec des alternatives diverses pendant deux mois, n arrivant jamais jusqu'à la paralysie complète, j'ai toujours pu avaler en prenant des précautions.

« Pendant ce temps-là, j'étais très faible. Mon pouls descendait souvent à SO. Je n'ai gardé le lit ou la chambre que peu de jours.

(t Toutes les nuits, vers quatre heures, j'avais des frissons suivis de sueur, et, le soir, les phénomènes de dysphagie devenaient très pénibles, j'avalais alors difficilement. Deux fois, j'ai trouvé une quantité notable d'albumine dans mes urines.

« Je suis resté deux mois sous cette influence , avec des insomnies continuelles, des transpirations abondantes, souffrant surtout de ces constrictions à la gorge.

«J'ai donc éprouvé tous les symptômes que j'ai observés chez mes malades, et, de plus, j'ai constaté chez moi la présence dg l'albumine dans les urines. »

Le docteur Boissarie finit par guérir.

Dans ces cas, on est bien obligé de reconnaître que la faussa membrane n'est que l'expression d'une maladie générale, coue n neuse. D'ailleurs, la couenne n'apparaît pas d'emblée; il existe une période catarrhale qui peut durer jusqu'à quarante-huit heures, pendant laquelle l'angine reste simple, dépourvue de

PARALYSIE DIPHTHÉRIQUE SANS DIPHTHÉRIE. 375

fausses membranes. Que la maladie s'arrôle i\ ce stade de son évolution, avant l'apparition des fausses membranes, on croira qu'il s'agit d'une angine simple, calarrhale ; mais comme au fond il y a un élément infectieux, cette angine pourra être suivie de paralysies qui éclaireront le médecin sur sa véritable nature.

Par la môme raison, vous pourrez observer des cas de paralysie sans angine antérieure. L'infection a simplement épargné la gorge ; elle ne se révèle par aucun signe autre que la paralysie, et l'cliologie devient bien difficile ù établir.

Il pourra encore se faire que les fausses membranes apparaissent non sur la gorge, mais sur un point quelconque du corps. Ainsi Guéneau de Mussy rapporte, dans ses Cliniques, l'observation d'un homme atteint de paralysie des quatre membres, à la suite de l'apparition de fausses membranes sur de larges vésicatoires.

Le mécanisme est toujours le même ; seule la localisation de l'élément infectieux varie.

On a cité des faits encore plus obscurs, plus difficiles îi expliquer. C'est ainsi qu'un médecin de province a eu l'occasion d'observer une épidémie de diphtbérie dans une maison isolée. Un seul enfant de quatre ans mourut en quarante-huit heures de diphtbérie toxique ; le père eut de l'albuminurie sans angine. Cinq autres personnes présentèrent de l'angine, et Tune d'elles fut atteinte consécutivement de paralysie. La diphtbérie aurait été ici d'origine aviaire. Depuis quelque temps, de nombreux pigeons étaient morts étouffés par des peaux qu'on trouvait dans leur gorge; car, vous le savez, pour certains parasitistes, ce sont les oiseaux qui nous donnent la diphtbérie, comme ce sont les vaches qui nous gratifient de la scarlatine, quand elles ne nous communiquent pas la tuberculose !

Cependant on semble admettre aujourd'hui que cette diphtbérie des oiseaux n'est nullement la même que celle de l'homme; elle en différerait par ses caractères morphologiques et ne serait pas Iransmissible ù l'homme.

La diphtbérie est donc bien une maladie infectieuse pouvant se localiser sans ordre, sur tel ou tel organe.

870 LES DIPHTHÉniSÉS.

La clinique nous l'avait déjà montré; l'expérimentation est venue le prouver de façon irréfutable.

MM. Roux et Yersin ont cultivé le bacille de la diphthérie ; ils ont recueilli le poison soluble sécrété par ce bacille. En injectant ce liquide, môme filtré, à des lapins, à des pigeons, ils ont pu déterminer des paralysies typiques des membres. Les animaux succombent rapidement ; mais, en injectant de très faibles doses de liquide, il est possible de produire des paralysies que l'on voit évoluer.

Si l'on peut produire expérimentalement des paralysies sans angine, il n'y a rien d'étonnant à ce que, chez l'homme, l'infection diphthérique se révèle par des paralysies sans angines ni fausses membranes. Le bacille de Lœfller de saprogène devient rapidement pathogène ; il y a là des questions de milieu vivant encore peu connues, mais le fait matériel est évident, indéniable.

Vous comprenez combien toutes ces circonstances peuvent rendre parfois difûcile le diagnostic des paralysies diphthériques. Mais, le plus souvent, on est prévenu par la localisation au voile du palais et les troubles à la fois de la phonation et de la déglutition. II reste ensuite à analyser les conditions dans lesquelles est apparue cette paralysie, et le plus souvent on arrive facilement à la cause première, la diphthérie.

La durée de la paralysie diphthérique est indéterminée, comme l'est sa pathogénie. Localisée au voile du palais et du pharynx, elle dure peu, quelques jours ou deux à trois semaines ; généralisée, elle persiste des semaines et des mois. Il y a cependant des cas de paralysie localisée presque foudroyants, oû la mort survient en quelques heures par la paralysie du nerf vague. J'ai vu mourir ainsi des croupeux trachéotomisés, avec tachycardie subite et dyspnée énorme, que ne justifiait pas l'état de leurs poumons ; il y avait brusquement de 130 à 130 pulsations, de 40 à 60 respirations, et le croupeux mourait avec pâleur extrême. Il y avait à la fois paralysie des pneumo-gastriques cardiaque et pulmonaire. J'ai également observé de tels faits dans la convalescence du croup, et ils m'avaient vivement frappé dès mon internat à l'hôpital des Enfants.

La mort peut arriver par strangulation, le malade « avalant

TRAITEMENT DE LA PARALYSIE DIPHTIIÉRIQUE. ;i77

de travers » ; et c'est ainsi qu'a failli mourir notre paralytique, un fragment de viande s'étant introduit à l'entrée du larynx. On n'eut que le temps de le déloger à l'aide du doigt recourbé en crochet. J'ajoute que cette malade n'est sortie guérie, mais faible encore des jambes, qu'au bout de deux mois et demi, et en suivant le traitement que voici :

Le traitement de ces paralysies consiste dans l'usage des bains sulfureux, l'application des courants continus sur la moelle, et môme la révulsion sur la nuque. Les toniques seront toujours utiles; parfois vous devrez donner du café, faire même des injections de 25 centigrammes de caféine, si le cœur est touché et faiblit, par impotence fonctionnelle du pneumo-gastrique cardiaque, et ce sont les cas les plus graves : il y faut toujours songer et rapidement intervenir alors.