CENT VINGT-DEUXIÈME LEÇON

Le choléra indien.

(suite et fin.)

Convalescence et albuminurie possible. — Le choléra el l'étuvage. — Choléra et spirilles. — Autcexpérienoe de Bochefontaine.

Messieurs,

Je suppose que le cholérique a survécu d'abord à la phase algide ou spasmodique, puis à la période d'infeclion typhoïde. Il entre alors en convalescence. Il n'est pas encore guéri et a besoin d'être surveillé, car il est exposé à de nouveaux accidents du côté du système nerveux, de l'appareil digestif el de rappareil rénal.

Je vous ai déjà dit, et je le répète avec intention, que, lorsque ïâ circulation commence à se rétablir dans les vaisseaux sanguins, au début de la période typhoïde, on observe toujours un certain degré ù.' albuminurie. Cette sérumurie, ordinairement fugitive, est due à une congestion de la substance corticale des i*eins. Mais, à celte congestion légère peut succéder la phlogose ; et la phlogose peut mener à la dégénérescence graisseuse. Ainsi à'èxpliquent ces cas oii l'on a vu des individus mourir quelques itiois après leur attaque de choléra, du fait d'un « mal de fliPight » incurable.

' Ce qui se produit alors est analogue à ce que l'on observe chez la femme enceinte. Chez cette dernière, l'albumine passe souvent dans l'urine, sous l'influence de la congeslion gravidique. Si èétle congestion rénale est méconnue, apparaissent les phénort'ênes si complexes el si redoutables de l'éclampsie. Si, comme cela arrive malheureusement trop souvent, une femme enceinte et albuminurique ne reçoit les conseils que de certains accou-

JSIJB . LES CHOLÉRIQUES.

cheurs uniquement préocciipi^s de l'utérus, elle est soumise au régime laclé. Elle guérit de son éclampsie ; mais elle ne l'est pas de sa sérnmurie, qui persiste, comme la congestion rénale, ignorée de l'accoucheur. Au lieu de limiler voire inlervention aussitôt après la disparition des phénomènes urémiques, examinez, au n)oins chaque semaine, les urines de cette femme enceinte; vous verrez qu'elles contiennent toujours de l'albumine. Au bout de dix-huit mois à deux ans, cette femme accouchée pourra mourir œdématiée et au dernier degré d'un mal de Bi-ight qui n'a pas été traité au moment où il était curable, c'est-à-dire à l'époque où il n'y avait que de la congestion rénale. Au lieu d'abandonner la femme après la délivrance, parce que les symptômes d'urinémie ont disparu, faites de la révulsion, soignez la lésion rénale qui reste latente, et vous mettrez cette femme à l'abri de la dégénérescence graisseuse dont elle est menacée; ayez toujours en vue l'organisme tout entier (t).

Le mal de Bright, qui peut résulter de l'attaque de choléra, reconnaît ainsi la même origine : phlegmasie non traitée, puis dégénérescence ; c'est, du moins, ce que nous enseignent la clinique et la nosologie. Toute autre est l'interprétation que nous en donnent les micrographes microbiens, ainsi qu'en témoigne le passage extrait d'un article émanant de MM. Antonio Ceci et EJwin Klebs (2) :

« Les plus grandes lésions anatomiques se trouvent dans les reins, qui, microscopiquement, à part une coloration pâle delà substance corticale, ne présentent rien d'anormal. En revanche, le résultat que l'on obtient en colorant par le violet de gentiane est surprenant. Les tubes contournés ne se colorent pas ou perdent facilement la couleur par l'alcool. Les noyaux soat complètement elfacés ou contiennent seulement des traces de substance qui se colore.

« La substance cellulaire est fortement gonflée, un peu trouble, et, dans l'acmé du processus, elle remplit la lumière des canalicules. Le progrès de cette nécrose de coagulation

(1) Voir plus haut, leçon xc, p. 93 de ce volume.

(2) Semaine médicale, 4 décembre 1884.

ALBUMINURIE POST-CHOLÉRIOUK. 517

peut se suivre S'ir le mrtmo canalicule conlnurné. La nécrose atteint les épilhéliums, qui, suivant les recherches de lleidenhain, sécrètent les composants spécifiquos de l'urine, les épithéliums des canalicules contournes et ceux de la partie plus large de la branche ascendante de Henle (Kiebs). »

Voici pour les lésions anatomiques ; ce n'est que de la congestion, mais exprimée dans ces termes peu clairs qu'affectionnent certains histologistes.

Voici l'interprétalion :

« 11 est probable que, dans le choléra asiatique, il se produit une substance qui attaque le protoplasma des cellules; que cette substance, formée j/eut-èlre par Vactiuilé des spirilles cholériques dans l'intestin, se résorbe et qu'arrivée, diluée, en contact avec les tissus, elle produit un état atrophique (rate, foie, tissu' cutané, etc.); concentrée, elle amène la nécrose comme dans les reins. »

Nous voici encore en pleine série d'hypothèses. Je vous ai déjà montré que c'était une méthode facile et chère aux microbiens. Ainsi, on suppose : 1° qu'il existe des spirilles cholériques; 2° que ces spirilles sécrètent; 3* que le produit de leur sécrétion est absorbé; 4° qu'il est absorbé dilué dans certains organes et concentré dans les reins ; 5° que de ce degré de concentration dépendent la nécrose des reins ou l'atrophie des autres organes.

Tandis que les amateurs de parasitisme à outrance invoquent des spirilles inconnus qui fabriqueraient une substance non moins inconnue, je m'appuie, moi, sur des faits anatomiques classiques et connus de tous : l'hyperémie rénale, dont je vous ai donné la preuve sur des pièces anatomiques provenant de mon service.

La conséquence est grosse : l'opinion parasitaire mène au mhilisme thérapeutique ; car, ne pouvant rien contre les spirilles, nous sommes complètement désarmés et nous devons assister à la dégénérescence des reins, à l'évolution de la maladie de Bright, à la mort môme de notre malade, nous disant : tous ces phénomènes sont le résultat de la présence de spirilles dans le rem. Cette connaissance nous suffit; ne faisons rien, puisque

818 LES CHOIÉBIQUBS.

nous sommes sans aclion sur les microbes. Me plaçant, au contraire, au point do vue de l'hyporémie, j'institue un traitement énergique, dont la base est la révulsion sous toutes les formes, et je peux ainsi assister, non pas à la déchéance progressive et fatale de mon malade, mais à sa guérison.

De même qu'il faut surveiller l'état dos reins, de môme il faut surveiller attentivement Vappared digcslif : estomac et intestin, el intervenir activement s'il y a lieu.

Le système nerveux demande également tous nos soins, car, à la suite du choléra, peuvent persister des troubles, soit de l'intelligence, allant jusqu'à l'aliénation mentale; soit de la sensibilité, sous forme de névralgies rebelles ; soit de la motilité, sous forme de paralysie partielle, ou môme de paraplégie (1). C'est qu'il peut se produire de la sclérose cérébrale oçi médullaire, sclérose qui succède à l'hyperémie. On peut lutter avec succès contre cet état quand on agit à la période de congestion seule.

Je ne puis terminer l'étude du choléra sans vous montrer combien est profonde la différence qui sépare la doctrine parasitaire du choléra de la doctrine de l'empoisonnement telle que je la professe. Dans la doctrine microbienne, on a peur, ou on a l'air d'avoir peur de tout. C'est d'abord de l'eau ; on confond l'eau à microbes avec l'eau impure. Cette confusion conduit à préconiser le fameux filtre qui seul donne de l'eau sans microbes (résultat qui n'est d'ailleurs pas atteint, car ce filtre lui-même laisse passer les microbes au bout de quelques jours).

Surgit aussi la question de la destruction du microbe par la désinfection.

Dans le Bulletin 'lebdomadaire de statistique municipale du 11 décembre 1884, je lis le passage suivant au résumé delà neuvième semaine :

« Nous n'aurons sans doute plus occnsion de parler du choléra dans ce Bulletin. Notons, avant de quitter ce triste sujet, une remarquable observation du maire du troisième arrondissement. Cet arrondissement, ainsi que son voisin le quatrième,

(1) Voit- plus I)(iut, IcQon civ, p. 297, les Accidents nei-vctix do la fièvre pholde.

CUOLliR-V Kï liTUVAGE. Si»

a été l'un des plus frappés. Nous avons conslaté que le quartier des Enfants- Honges avait compté à lui seul 15 décès par choléra (il a été d'ailleurs comploleraent indemne depuis le 22 novembre). Le maire du troisième arrondissement fait remarquer que neuf de ces décès ont eu lieu dans la seule rue de Picardie, petite rue qui longe le marché du Temple et qui est occupée en partie par des revendeurs de vieux vêtements, qui, le plus souvent, ne sont pas désinfectés, ni même nettoyés, comme le sont presque toujours ceux qui sont vendus dans le marché du Temple. Ces vêlements peuvent transporter non seulement le choléra, mais encore d'autres maladies épidémiques. C'est pourquoi la Commission d'hygiène du troisième arrondissement a émis le vœu qu'on établît une étuve destinée à désinfecter les habits et les chiffons apportés au marché du Temple. » . On constate que la rue de Picardie, oii les caslesplus nombreux de choléra ont été observés, est une rue étroite, sale, composée de maisons vieilles, encombrées, mal aérées, habitées par des revendeurs de vieux vêtements, c'est-à-dire des espèces de chiffonniers, misérables et mal nourris. Et, pour améliorer la situation de ces malheureux comme pour prévenir le retour du choléra, on ne trouve qu'une chose : une éluve.

Moi, qui ne suis pas parasitiste, je dirai : Il faut démolir la rue de Picardie, y bâtir des maisons larges, recevant suffisamment l'air et le soleil; il faut, en un mot, faire passer par là Vhaussmanisation, qui a transformé les autres quartiers de Paris au point de vue de la salubrité.

Mais non! il faut étuver pour désinfecter les vieux vêtements ; or, ces marchands en vendent toute l'année, et cependant ils n'ont jamais eu le choléra en dehors des temps d'épidémie générale; il en est de même de la fièvre typhoïde. Faut-il donc admettre alors qu'ils ont reçu, par hasard, de vieux bas, de vieux habits venant de l'Inde et contenant le poison cholérique?

L'erreur est étrange ; ce n'est pas désinfecter qu'il faut, c'est faire de la prophylaxie. Il ne s'agit pas de passer à l'étuve de vieux vêtements et des chiffons, il faut améliorer l'hygiène du quartier et de ses habitants.

On dit : C'est un virus qui cause le choléra ; atténuons ce virus

et Taisons des vaccinations qui nous permettront d'avoir un moyen sûr de nous mettre à l'abri de celte maladie. Mais quand même le microbe existerait, et que son virus atténué serait découvert, la question de la curabililé ne serait pas plus avancée, car le choléra uécidivis et diffère ainsi des maladies virulentes vraies, la variole, par exemple, dont une première attaque ci-éc une immunité le plus souvent absolue.

Ainsi, de quelque côté que l'on envisage la doctrine microbienne appliquée au choléra, on voit qu'elle mène à une thérapeutique nulle ou illusoire, parce que nous ne pouvons rien et nous ne pourrons jamais rien contre le microbe, fût-il découvert. A moins cependant d'en arriver à des prescriptions de la môme nature que celles que Koch a faites à Marseille : le dessèchement des rues et des organismes !! Peut-être aussi devraiton favoriser le développement de la putréfaction, puisque son microbe dévore celui du choléra?!

Si l'on se place au point de vue de la prophylaxie, et que l'on compare l'état du Paris ancien au Paris moderne, on comprend aisément quelle est la cause de l'amélioration de l'état sanitaire.

Sous le premier Empire, le baron Richerand, premier chirurgien de l'empereur, décrivit deux épidémies de scorbut à Paris, dont il nous a laissé la description dans sa Nosograpliie, Qu'est devenu le scorbut en 1884? Tellement rare depuis vingt ans que l'on en signale à peine un cas isolé par hasard, le scorbut, qui autrefois sévissait épidémiqiiemenl à Paris, y est devenu une rareté nosologique.

Pourquoi cette transformation ? Parce que Paris a été assaini.

La scrofule est, de môme, devenue moins fréquente et moins grave, parce que l'air et le soleil, les grands modificateurs de l'organisme, sont prodigués à foison.

G'eslainsi que, sous l'influence de bonnes doctrines médicales, on fait de bonne hygiène ; et c'est en s'inspirant des mêmes idées que l'on arrivera à faire disparaître le choléra, comme on a diminué la scrofule et aboli le scorbut.

Je reviens à la question des microbes, et en particulier du microbe du choléra, ou, pour mieux dire, des microbes du cho-

CHOLÉRA ET MICROBES. S«l

léra. Ils se rencontrent partout : M. de lléricourt les a trouvés; dans les eaux de la Seine aussi bien que dans celles de la ville de Lille ; on eu a môme trouvé dans des eaux minérales.

« Dans les eaux de Seine, dit M. de lléricourt (1), prises au niveau du Chàlelet, les bacilles courbes du type cholérigène décrit par M. Korh fourmillent, c'est le mot exact. Ils sont bien dix fois plus nombreux que dans les eaux d'égout prises dans le même quartier (Châielet)et dans lesquelles les microbes vulgaires de la putréfaction prédominent. Ces bacilles sont d'ailleurs associés à d'autres bacilles recourbés qui ne répondent plus à la description de M. Koch, et qui représentent sans aucun doute des espèces dilférentes.

« Depuis plus de deux mois, je constate la présence des mêmes éléments dans les eaux d'un canal qui sert d'égout à une partie de la ville de Lille, et je les ai aussi trouvés dans deux cas de choléra (asiatique à mon avis) observés par moi à Lille, en septembre; depuis cette époque, nous avons ici un peu de choléra très atténué, comme à f aris avant la période actuelle. »

Mais voici que, par hasard, un médecin de Lille vint, à mon cabinet de consultation à Paris, me présenter un malade, le jour où paraissait cet article. Eh bien, ce médecin m'assura qu'il n'y avait pas de choléra à Lille. Ur, pour M. de Héricourt, il aurait dû y en avoir, puisqu'il a trouvé le bacille-virgule dans les eaux de cette vide; et puisque, pour lui, la présence de ce fameux bacille dans la Seine était la cause du développement du choléra à Paris.

Je vous ai déjà dit qu'à Marseille l'analyse de la source de la Rose avait donné le môme résultat après comme avant l'épidémie, c'est-à-dire 2o0(J00 bacilles par litre. Un médecin marseillais des plus distingués me racontait dernièrement le fait suivant : Un gros personnage officiel des Bouches-du-llhône se fit apporter, soigneusement cachetées, des bouteilles d'eau d'une source minérale d'Aix-en-Pi-ovence. Or l'analyse révéla un très grand nombre de bacilles prétendus cholérigènes ! Et cependant, tous les ans cette eau est bue par un grand nombre de malades

(I) Revue scientifique, 29 novembre 1884, p. 701.

»IJ us CHOLEniQUEP.

qui n'en ont janicvis conlraclé le choléra. Les bacilles u'onl àonr pas les propriétés que l'on veut bien leur donner.

« Seulement, dans les eaux de Lille, dit encore M . de liéricourL. ' le bacille type cliolérigône est le plus rare, parmi les autres formes courbes, tandis que, dans les eaux de la Seine, il est en ce moment le plus commun.

« Des préparations, qui m'ont été envoyées de Marseille par MiVL Nicati et Rietsch, m'ont permis de constater ridenlilc de l'orme de ce bacille avec celui de M. Koch.

« Est-ce le raèrae? Dans son dernier mémoire, M. Koch paraît ne plus attribuer grande importance à la forme sevlo du microbe, et il déclare ne pouvoir le reconnaître qu'à la manière dont il se comporte dans les cultures. »

Ainsi, pour Koch, ni la longueur, ni la l'orme, ni l'épaisseur • ne suffisent pour caractériser le bacille-virgule ; il faut tenir ■ compte non pas des attributs morphologiques, mais physio- • logiques.

Voici deux chiens de même âge, de même poil, de même • taille, ayant tous les caractères communs; je les «rois iden-tiques : le premier mord et sa morsure est inoffensive ; celle du i deuxième donne la rage. Ces deux chiens, que je croyais com'- • plètement identiques, sont l'un rabique et l'autre sain.

De plus, les particules émanées du' premier seront saines; , celles émanées du deuxième, rabiques. Cela veut dire que c'est! le milieu d'où sortent les particules, microcoques ou autres, . qui leur donne ses propriétés. C'est le milieu qui lait laraa-ladie ; et ce qui sort d'un cholérique peut donner le choléra, j comme ce qui sort d'un typho'idique la flèvre typhoïde.

MM. Antonio Ceci et Edvvin Klebs nous donnent de curieux . détails sur le développement supposé du bacille-virgule (1).

« Les bacilles-virgules ne se trouvent pas conslammenl hl'e\àcaeo . direct, soit dans les selles cholériques, soit dans le contenu intes- • linal des individus qui ont succombé rapidement au choléra. Parfois ils se rencontrent en petit nombre et parfois ils manquent complètement dans les selles, d'où il résulte que, sans mettre en:

;l) Senininc médicale, 4 décembre 1884, p. iVO.

CHOLERA ET MICROBES. m

question leur importance étiologique (??) (I), leur valeur diagnostique est douleose. Le vrai choléra asiatique peut exister môme quand les selles ne contiennent pas de bacilles-virgules. Il est impossible de dire actuellement si, dans tous les cas de choléra, on peut isoler les bacilles-virgules à l'état de pureté, par la méthode des cultures successives. Quand, dans les fèces, il existe très peu de bacilles-virgules et un très grand nombre d'autres schizomycètes, môme en suivant scrupuleusement les indications de lloch, on a peu de chances d'obtenir des cultures pures de bacilles.

« Quand les bacilles-virgules se rencontrent dans les selles, ils sont toujours mêlés à de courts spirilles formés par l'union de deux ou trois bacilles-virgules.

« Quand on abandonne, pendant quelque temps, à la tempé- -rature ordinaire, des fèces de cholériques renfermant des bacilles-virgules, on observe :

« Que, le second jour, les spirilles augmentent considérable- -ment de nombre et de longueur ;

« Que, le troisième et le quatrième jour, les selles deviennent une vraie culture pure de spirilles, dont quelques-uns, extraordinaireraent longs, présentent dix, vingt, trente courbures. Les jours suivants cependant, les spirilles diminuent rapidement .et sont progressivement remplacés par d'autres schizomycètes sphériques, ovales, rectilignes (organismes de putréfaction).

« Les bacilles-virgules paraissent clairement provenir de la division des spirilles. Au microscope, dans les préparations de selles conservées, on voit nettement des spirilles en voie de division. Il y a des spirilles divisés en cinq ou six bacilles-virgules à l'une de leurs extrémités, pendant que l'autre demeure continue. Il est probable que ce sont les bacilles-virgules qui, en s'allongeant, forment les spirilles. Jusqu'à présent, on n'a pas encore vu de spores dans les bacilles. (Ceci.) » ^ Ainsi : 1° Dans les cas de choléra promptement mortels, c'està-dire dans ceux oii l'action du microbe devrait être le plus manifeste, les bacilles font défaut.

(I) Voilà qui est un [kmi fnrl.

2" Les spirilles proviennent de la réunion, de la soudure bout i à bout des bacilles en virgule.

3° D'autre part, les bacilles en virgule proviennent de la division des spirilles. Ainsi, un fils devient son père, un père son propre fils, un frère sa sœur, etc.. Un seul est sa propre famille tout entière. C'est la confusion des confusions!

On trouve également des spirilles dans le sang des individus atteints de la fièvre à rechute, et on les regarde comme la cause du mal. Mais ces spirilles n'existent qu'au moment des périodes d'accès, et quelquefois après un accès fébrile ; avant, on ne les rencontre jamais. Ne seraient-ils pas plutôt produits par la fièvre? Ne sont-ils pas effets et non cause?

De même, la fausse membrane de la stomatite ulcéro-raerabraneuse contient des spirilles qu'on a voulu considérer comme la cause de son développement. Mais depuis qu'on les a rencontrés dans la bouche d'autres enfants sains ou malades, cette hypoihèse est restée sans fondements.

Ainsi donc, on rencontre des spirilles dans l'intestin cholérique, dans les fausses membranes ulcéro-membraneuses, dans le sang des malades atteints de relaps/'ng fever ; et, chaque fois, on a voulu établir une relation de cause à effet entre la présence de ces microbes et l'affection dans laquelle on les rencontrait.

Mais supposons un instant que tout ce que l'on a dit et écrit sur le bacille en virgule soit vrai, qu'il soit bien la cause du cho- i léra. Si cela est vrai, on doit pouvoir reproduire la même mala- j die en inoculant ce bacille aux animaux. '

Voici, à ce sujet, ce qu'on lit dans le Times du 8 décembre iS84. C'est un télégramme adressé de Calcutta et donnant le résullat des recherches de MM. Klein et Gibbes, envoyés de Londres pour refaire et contrôler les recherches de Koch. Ces auteurs décla- ! rent : 1° que le bacille-virgule de Koch n'est pas spécial au choléra et qu'il existe dans d'autres maladies de l'inleslin; 2° que ce bacille ne diffère pas des autres microbes de la putréfaction ; 3" que l'inoculation de cultures fraîches ou anciennes ! du bacille-virgule ne donne aucun résultat.

11 y a déjà bien des années, MM. Legros et Goujon, élèves de M. le professeur Robin, avaient injecté dans les veines d'ani- j