CENT VINGT-SIXIÈME LEÇON

L'angine slandulenso simple. — L'angino scrofulcuse. L'angiuo scrofulo-tubcrculeuse.

Usages et structure de la muqueuse du pharynx. — Causes et fréquence^dc son inllaramation. — Symptômes de l'angine glanduleuse simple, scrofuleuse, scrofulo-tuberculeuse,— Leur traitement.

Messieurs,

L'angine glanduleuse est une maladie de la ville plus que de l'hôpital, de l'âge adulte plus que de l'enfance ; quand nous l'obsei-vons à l'hôpital, c'est par hasard et en coïncidence soit avec l'adénopathie trachéo-bronchique, soit, souvent, avec la tubercuUsation pulmonaire, cette angine étant trop fréquemment le trait d'union entre la scrofule et la tuberculose.

Avant de décrire l'angine glanduleuse, il me paraît nécessaire d'étudier la membrane muqueuse du pharynx au point de vue de sa structure comme à celui de son rôle physiologique.

Relativenaent à sa structure, on peut diviser la muqueuse pharyngienne en deux parties : une partie inférieure, située au^ dessous de l'arcade pharyngo-palatine, et que j'appellerai « dir gestive », car elle est surtout destinée au passage des aliments, et une autre supérieure formée par la face postéro-supérieure du voile du palais et de la lacLte, le pourtour de l'orifice des trompes d'Eustache et la voûte du pharynx; cette partie, je l'appellerai « respiratoire », car elle est destinée à la respiration. Ainsi, la partie inférieure du pharynx appartient au tube digestif, dont elle constitue avec la muqueuse buccale l'extrémité supérieure, tandis que la partie supérieure du pharynx, continuation de la muqueuse nasale, représente, au contraire, l'extrémité sut périeure de l'arbre respiratoire,

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A celle différence de fonclion correspond une différence de slruclurc; ainsi, lundis que la porlion inférieure du pharynx, ou porlion digeslive, esl revêlue d'un épilhélium pavimenleu\. analogue pour la slruclure el l'épaisseur à celui qu'on Irouvu dans la cavilé buccale, la porlion supérieure, ou parlie respiratoire de la muqueuse pharyngée, esl tapissée d'un épilhélium vibralile; ainsi encore, tandis que dans la parlie supérieure ou respiratoire du pharynx on trouve surtout des glandes muqueuses ordinaires ou en grappes, on rencontre dans la partie inférieure des follicules simples.

Les glandes muqueuses de la parlie respiratoire s'ouvrent par un orifice très distinct ; elles forment une couche continue sur la paroi postérieure du voisinage de la trompe d'Euslache el sur la face postérieure du voile du palais. Les follicules, plus nombreux dans la porlion digeslive du pharynx, sont situés immédiatement au-dessous de la membrane muqueuse. Chacun d'eux forme un petit organe lenticulaire, quelquefois sphérique.-

Au centre de la face superficielle, on voit sur chaque follicule un orifice en forme de point facile à distinguer àl'œil nu et d'un demi-millimèlre à 1 millimètre de diamètre. Cet orifice conduit dans une cavité infundibuliforme, remplie le plus souvent par une substance grisâtre, d'apparence muqueuse.

Ces prémisses anatomiques étant posées, nous allons voir que les fonctions du pharynx correspondent exactement à la structure différente de ses diverses parties. Le pharynx, en effet, a pour fonclion : 1° par sa portion posléro-inférieure, de contribuer au mécanisme si complexe de la déglutition et de donner passage au bol alimentaire ; 2° par sa portion anléro-supérieure, de servir de conduit à l'air pendant Tacte respiratoire ; 3° de renforcer et de modifier les ondes sonores qui s'échappent de la glotte ; 4" de livrer passage aux produits de l'expectoration el de contribuer à leur expuition.

Celle diversité de fonctions, qui multiplie les causes d'irritation, explique la fréquence de l'infiaramalion et particulièrement de l'inflammation chronique de la membrane muqueuse du pharynx.

Celle inflammation chronique, caractérisée par la rougeur el

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l'épaississemenl de la membrane affectée, peut n'iuLéresser que le derme de la membrane et le li>SLi conjonctif sous-muqueux ; dans ce cas, on a affaire à l'angine chronique simple. D'autres fois, les glandes et les follicules de la membrane muqueuse s'enflamment en môme temps que celte membrane et s'iiypertropliient considérablement; il y a alors angine granuleuse ou mieux glanduleuse.

La cause occasionnelle par excellence de l'angine glanduleuse est l'irritation de la membrane muqueuse de l'arrière-bouche. Ainsi, l'aspiration de vapeurs irritantes, l'ingestion de liquides très excitants, la respiration d'un air sec et froid ; d'où il suit, que l'angine granuleuse se rencontre surtout chez les fumeurs, les buveurs et chez ceux que leur profession oblige soit à respirer une atmosphère impure (ainsi chez les chimistes), soit à parler, à lire longtemps et à haute voix, ou à chanter (c'est-à-dire chez les orateurs, les prédicateurs, les crieurs publics, les chanteurs). On l'observe, en outre, et pour la même raison, dans les climats froids et dans ceux où les variations de température se font brusquement et sans transition.

On comprend aisément et sans qu'il soit besoin d'y insister, le mode d'action de la vapeur du tabac mise incessamment par le fumeur en contact avec sa membrane muqueuse pharyngée ; on comprend de même l'irritation que doit produire sur celte membrane le passage fréquent d'un liquide tel que l'alcool plus ou moins étendu : l'angine granuleuse des fumeurs et des ivrognes se conçoit donc facilement ; celle des orateurs et des chanteurs s'explique peut-être plus malaisément.

Je rappellerai donc que l'entrée des voies respiratoires est le nez et non pas la bouche ; que celle-ci ne sert qu'exceptionnellement etdans certaines conditions à l'acte respiratoire. Or, la respiration de celui qui parle, au lieu de se faire par l'intermédiaire du nez, s'accomplit exclusivement par la bouche ; il s'ensuit que la colonne d'air inspirée ne passant pas par les fosses nasales, ne se trouve déjà plus dans les conditions normales de la respiration. Ainsi, dans son trajet à travers les anfractuosités des méats, pendant son séjour plus ou moins prolongé dans la cavité des sinus (antre d'Highmore, sinus frontaux et ethmoïdaux), l'air acquiert

LES SCllOPULEUX.

une température élevée et se sature de vapeur d'eau ; il est donc devenu tout à la fois plus chaud et plus humide. C'est dans ces conditions de température plus élevée et d'humidité plus grande qu'il arrive dans le pharynx et de là dans les bronches, pendant l'acte respiratoire normal, c'est-à-dire quand cet acte s'accomplit par le nez. Quand c'est, au contraire, par la bouche que cet acte s'effectue, l'air traverse brusquement une cavité plus profonde et à parois lisses, la cavité buccale ; il n'a ni le temps, ni la condition matérielle de s'y échauffer et de s'y humecter, de sorte qu'il arrive sec et froid dans le pharynx, qui s'en trouve ainsi refroidi et desséché ; première condition défavorable et prédisposant à la phlogose. Mais si, dans le dialogue de la con^ versation.les phrases sont généralement assez courtes et bientôt suivies de réponses pendant lesquelles celui qui vient de parler peut respirer normalement et à son aise, et si, d'ailleurs, il est toujours possible à celui qui parle d'abréger ses phrases et de les couper suivant les besoins de sa respiration, il n'en est pas ainsi pour celui qui prononce un discours, lit à haute voix ou chante en public. Pour l'orateur comme pour le lecteur à haute voix, les périodes sont longues et se suivent sans repos possible pour lui. Après chaque longue période, il respire amplement et brus^quenient par la bouche; la colonne d'air vivement inspirée n'a pas eu le temps de s'échauffer ni de s'humecter dans son rapide et court trajet, et elle se précipite ainsi froide et sèche dans le pharynx. On comprend combien vite la répétition de cet aclç doit dessécher cet organe, et l'on comprend aussi que cette dessiccation doit être d'autant plus rapide que l'air extérieur est plus froid et plus sec ou que le discours est plus prolongé. L'orateur ou le lecteur éprouve donc bientôt dans le pharynx un refroidissement local, en môme temps qu'une sensation d'aridité, qui provoque une petite toux pharyngée. C'est le hem dont je vous ai déjà parlé.

Pour combattre cette aridité qui le gêne, on voit l'orateur essayer d'humecter sa gorge soit en avalant à vide, c'est-à-dire en avalant sa salive, soit en buvant de petites gorgées de liquide. Et ce besoin est plus impérieux pour l'orateur qui parle dans une atmosphère froide et sèche, que pour celui qui le fait dans

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une enceinte dont l'air est échauffe et saturé de vapeur d'eau, par suite de la présence d'une nombreuse assemblée. Ce que je viens de dire à propos de l'orateur est applicable, a fov' 'iori, au chanteur qui se livre à des inspirations bien plus brusques et à des expirations plus prolongées et plus pénibles que ne le fait l'orateur. Ainsi les premières conditions défavorables pour l'orateur, le lecteur ou le chanteur sont que la respiration est forcément buccale, et que l'air arrive sec et froid dans leur pharynx. Et il n'en peut être autrement, car, normalement, la durée de l'inspiration est plus que double de celle de l'expiralion, tandis que pendant la parole ou le chant, c'est précisément le contraire qui a lieu. Il faut donc qu'une ample inspiration vienne compenser la dépense considérable d'air faite pendant l'expiration, et cette compensation se fait à l'aide de la respiralion par la bouche, la colonne d'air inspirée par cette voie ayant un diamètre au moins triple de celui de la colonne d'air inspirée par les narines.

Ce qui vient encore à l'appui de ce que j'ai dit sur l'influence de la respiration buccale relativement à la production de l'aniline chronique, c'est le fait mentionné par Chomel, à savoir : que la maladie serait plus commune chez les individus qui, ayant les narines naturellement trop étroites, sont obligés de respirer presque exclusivement par la bouche pendant leur sommeil, a Il en résulte, dit-il, une sécheresse habituelle de cette cavité, ainsi que de la gorge, et qui amène à la longue une phlegmasie chronique de la muqueuse. » J'ai dit dans les considérations inatomiques que la portion digestive du pharynx, celle qui se 'onlinue directement avec la bouche, est la partie postéro-inférieure de cet organe, dans le débit de l'orateur, du lecteur et du chanteur ; c'est donc cette partie qui est frappée directement par l'énorme colonne d'air «avalée» précipitamment; c'est elle qui est ainsi refroidie et desséchée, et c'est elle qui s'enflamme la première.

Les déductions physiologiques sont ici d'accord avec l'observation clinique, car les auteurs sont unanimes pour admettre que l'angine chronique débute toujours par la partie postéroinférieure du pharynx ; ce n'est que plus tard, et par le fait de la

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propagation de la phlogose, que la partie antéro-supérieure s'enflamme à son tour. Mais la cause qui détermine directement l'inflammation de la membrane muqueuse du pharynx la provoque également dans la membrane muqueuse du larynx.

J'ai mentionné plus haut, parmi les causes de l'angine, les excès des boissons alcooliques et l'habitude du tabac à fumer. La voix rauque des filles publiques est devenue, en médecine légale, un des signes caractéristiques de cette profession ; elle ne se rencontre que chez celles de la plus basse classe et qui se li-î vrent à des excès alcooliques.

D'une autre part, les fumeurs, et surtout les fumeurs de pipe, sont fréquemment atteints d'angine granuleuse.

Mais bien au-dessus de toutes ces causes on doit placer l'herpétisme, le lymphatisme et la scrofule.

L'angine granuleuse présente les symptômes locaux de toute inflammation chronique d'une membrane muqueuse, c'est-à-dire la rougeur et l'épaississement. La teinte est d'un rouge uniforme, comme vernissée ou ponctuée ; d'autres fois, elle est bleuâtre, ardoisée, sillonnée par des vaisseaux quasi variqueux et qu'on voit se rendre aux glandules hypertrophiées. Mais c'est surtout à la paroi postérieure du pharynx et latéralement le long des piliers qu'on trouve les lésions les plus nombreuses et les plus caractéristiques. Là, en effet, la membrane muqueuse, d'un rouge uniforme ou bleuâtre, ordinairement sèche, tapissée de mucosités adhérentes et de couleur ambrée, est comme mamelonnée, hérissée qu'elle est de granulations discrètes ou confluentes, offrant quelque analogie avec celles qu'on rencontre sur plusieurs autres membranes muqueuses chroniquement enflammées, spécialement sur les muqueuses palpébrales et vaginales.

Ce qui caractérise donc l'angine granuleuse, c'est l'existence d'un nombre plus ou moins considérable de saillies, qui se montrent d'abord dans la partie postéro-inférieure de la région pharyngée, c'est-à-dire sur le voile du palais, la luette, et qui s'étendent plus tard à la voûte du pharynx et surtout au niveau i de la partie moyenne de l'apophyse basilaire. Ces saillies sont dues à l'hypertrophie des follicules, et cette hypertrophie est-