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elle-même le résultat de l'indammation transmise de la membrane muqueuse aux follicules.

Plus lard- encore, cette inflammation se propage aux glandes eil grappe, à la partie antéro-supérieure du pharynx, à la face postérieure de la luette et du voile du palais, et surtout à l'orifice des trompes, où les granulations sont facilement constatées par l'examen rhinoscopique. Ces saillies, simples et isolées dans beaucoup de cas, sont agminées et confluentes dans les cas plus invétérés.

Elles revêlent au début de la maladie la forme de grains de millet. Augmentant bientôt de volume, elles ressemblent à de petites lentilles, et plus tard se mamelonnent.

Toujours elles ont une coloration plus foncée que le reste de la muqueuse. Quelquefois elles sont jaunâtres et donnent issue, quand on les presse, à une gouttelette puriforme et, rarement, à des concrétions allongées, composées de phosphate et de carbonate calcaires. Ces granulations se rencontrent aussi en grand nombre sur les parties latérales du pharynx, sur la luette et sur les amygdales.

La luette est presque constamment hypertrophiée, allongée, quelquefois bifurquée, et elle offre parfois à sa pointe une sorte de vésicule limpide.

. Les amygdales, augmentées de volume, rétrécissent l'isthme du gosier et contribuent notablement à la gêne apportée dans les fonctions du pharynx.

Les granulations débutant, comme nous venons de dire, presque constamment par la partie postéro-inférieure du pharynx, s'étendent bientôt au reste de l'organe; elles deviennent confluentes au niveau de l'orifice des trompes d'Eustache et troublent ainsi l'audition, gagnent les arrière-narines, les voies respiratoires inférieures, c'est-à-dire l'épiglotte, surtout son rebord supérieur, et descendent dans la muqueuse intralaryngienne.

Le premier symptôme fonctionnel de celte affection est une sensation de sécheresse dans la gorge, qui augmente bientôt et donne le sentiment de la brûlure. En même temps, le malade éprouve le besoin d'expectorer à vide, c'est-à-dire de faire un

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effort pour rendre un crachat qui n'existe pas. Dans les cas d'extension de l'inflammation au larynx, il y a raucité de la voix. ■ l La voix n'est pas seulement devenue rauque, elle a perdu de son étendue ; le chanteur n'a plus les mômes registres. Cette raucité de la voix existe surtout au moment du réveil et pendant la première partie du jour ; elle peut cesser par l'exercice môme de la parole. Cependant, cette amélioration a ses limites; trop prolongées, la parole et surtout la lecture fatiguent, et parfois il arrive que, la voix faisant brusquement défaut, il y a véritable aphonie.

Quelques médecins croient pouvoir reconnaître l'angine glanduleuse à l'habitude seule qu'ont certaines personnes de se livrer sans besoin à des efforts d'expuition en faisant entendre le hem.

A l'hypertrophie des follicules du pharynx correspond la sécrétion exagérée du mucus ; aussi y a-t-il habituellement, dans l'angine glanduleuse, rejet de crachats muqueux. Ces crachats ont ordinairement la consistance de l'empois et sont globuleux, j visqueux, transparents. D'autres fois, colorés par du pus, ils sont d'un jaune verdâtre, et on les a comparés alors aux turions de l'asperge. Enfin, ils sont par exception sanguinolents. En tout cas, l'expectoration n'est jamais très abondante ; elle peut même être presque xiulle.

L'angine granuleuse est nécessairement une affection rebelle, puisqu'elle résulte le plus habituellement du concours de causes permanentes ; la diathèse, d'une part, la profession et les habi- ■ 'i tudes, d'autre part. Elle peut donc durer plusieurs années avec \> des exacerbations irrégulières provoquées le plus souvent parle ■ froid, la fatigue des organes de la parole ou des écarts de ré- • » girae. J'ajoute que, l'angine une fois guérie, les granulations -1 n'en persistent souvent pas moins, mais sans rougeur ni symp- • { tômes pénibles. Cet état anatomique entretient alors chex les in- ■ t dividus pusillanimes un léger état d'hypochondrie. "

En effet, nous avons vu jusqu'ici les symptômes de l'angine 'accompagner les granulations, mais les granulations peuvent t. exister sans l'angine. Un grand nombre de personnes ont, en effet, de volumineuses granulations dans le pharynx cl n'en \ soulfrent ni ne s'en inquiètent nullement, ou, si elles en souf- •

SYMPTOMES DE l'aNGINE GLANDULEUSE. 678

frent, elles sont rapidement soulagées par quelques cautérisations. L'état anatomiquo n'est donc qu'un des éléments de la maladie, et l'élément peut-être le moins important de celle-ci.

L'état anatomique ou granuleux de la gorge n'est si bien qu'un des plus faibles éléments de l'affection, que l'on peut voir à côté d'individus qui portent toute leur vie, sans s'en douter, d'énormes granulations du pharynx et du voile du palais; d'autres (ce sont des hypochondriaques) qui, pour quelques granulations rares, petites et disséminées, quelquefois pour moins que cela, pour un peu de rougeur seulement, sont tourmentés de souffrances incessantes, d'une sensation constante de sécheresse, de brûlure et de constriction au fond de la gorge et le long du larynx, d'une toux sèche, fréquente et pénible, d'enrouements pour la moindre cause, en un mot des symptômes les plus caractéristiques de l'angine glanduleuse.

Si l'on en croyait Green, l'angine dont nous parlons pourrait se terminer par la phthisie pulmonaire^ qui en serait la conséquence ; il y a là une exagération et un vice de raisonnement. La tuberculisation est possible chez un individu atteint d'angine granuleuse, attendu que celle-ci peut être la première manifestation de la diathèse; mais cette tuberculisation n'est pas la conséquence de l'angine. Cette affection n'a donc de gravité que parce qu'elle est pénible, tenace, et parce que, 6n altérant la voix, elle peut mettre une entrave définitive à l'exercice de certaines professions ; en perdant la pureté de son timbre vocal, le chanteur a tout perdu, l'orateur n'est qu'amoindri; mais il arrive aussi que la voix finit par s'éteindre, et l'on èomprend la gravité du fait pour le prédicateur, par exemple. Or, la chose est fréquente chez les clergymen.

11 importe de combattre les deux éléments morbifiques : la diathèse, si elle existe, et la lésion locale.

Contre la lésion locale, on devra mettre en œuvre les moyens hygiéniques, et contre l'état général les médicaments internes. On devra éviter avec le plus grand soin les causes d'irritation locale, l'usage des boissons fortement alcooliques, la fumée du tabac, et surtout l'exercice immodéré de la voix, le froid, etc. Les chanteurs doivent cesser plus ou moins complètement leurs

exercices vocaux pendant la durée du Iraitemenl. On leur recommandera de ne jamais chanter en plein air, ni dans une pièce insuffisamment chauffée. Dans certains cas, il est nécessaire que les malades ne respirent qu'à travers un cache-nez, afin de n'introduire dans leur gorge qu'un air chaud et humide. Un détail d'hygiène conseillé par Krishaber, et sur lequel on avait négligé d'appeler l'attention jusqu'ici, c'est de tenir toujours les narines perméables, afin que les malades respirent surtout la nuit par le nez ; on en comprend l'importance, après ce que je vous ai dit. Enfin, le séjour dans une atmosphère chargée d'émanations balsamiques sera favorable à la guérison ; l'habitation au milieu d'un bois de sapins réalise ces conditions, ou ce qui est plus pratique et moins coûteux, l'appareil d'évaporalion de Sax.

En tête des agents curatifs se placent les eaux sulfureuses, surtout quand elles sont prises aux sources; les stations thermales conseillées sont les Eaux-Bonnes, Cauterets, Bagnères-de- Luchon, Enghien, AUevard, sans que l'expérience ait démontré la prééminence d'aucune d'elles. On les administre en gargarismes et les malades en boivent, en outre, un ou deux verres par jour.

Ces eaux sont d'autant mieux indiquées, que l'altération du pharynx coexiste le plus souvent avec des boutons d'acné, avec la couperose et d'autres éruptions chroniques de la peau, comme si ces diverses lésions étaient l'expression de la même dialhèse.

Cependant, suivant Krishaber, les eaux sulfureuses tant préconisées par les partisans de Therpétisme ne semblent pas avoir d'infiuence dans l'angine granuleuse. M. Mandl dit aussi n'avoir jamais vu un seul cas de guérison par leur emploi.

Oppolzer (de Vienne) conseille l'usage interne du sulfure de potasse (3 centigrammes par jour en deux doses).

Quand il y a coexistence de l'élément scrofuleux, les eaux chlorurées sodiques sont préférables aux sulfureuses; ainsi Nauheim et surtout Kreuznach sont indiquées plus encore que Kissingen et Ischl.

On emploie encore les solutions de sulfate de cuivre, de nitrate acide de mercure étendu d'eau, et surtout la solution

TRAITEMENT DE L'ANGINE GRANULEUSE. B77 d'iodure de potassium iodui'ée (iode, ^, iodure de potassium, 10, eau, 100) ; le perchlorure de fer, l'acide phénique au millième, le permanganate de fer dans la même proportion.

Ces cautérisations se font à l'aide delà baleine porte-éponge de Trousseau, qui consiste en une tige de baleine, coudée à angle droit et terminée par une petite éponge solidement fixée à son extrémité. Cet instrument peut s'improviser facilement : on chauffe une baleine à l'endroit oti l'on veut la recourber, ce qui la rend malléable ; on fait une petite encoche à la baleine au niveau du point où l'on veut fixer l'éponge, le fil constricteur devant se serrer sur cette encoche. Je rends l'adhérence de l'éponge plus solide encore en faisant tomber sur la baleine et sur l'éponge quelques gouttes de cire à cacheter fondue ; puis je he fortement comme il a été dit.

On peut faire agir de concert la médication topique et le traitement interne, et surtout l'associer aux eaux sulfureuses.

11 va sans dire qu'on doit convenablement espacer les cautérisations, de manière à ne pas exciter une trop vive réaction, et qu'on doit combattre celle-ci à l'aide des émollients et môme des antiphlogistiques, lorsqu'elle prend une trop grande intensité.

La pulvérisation est un autre mode de médication topique de la gorge ; on peut avec son aide faire pénétrer dans cette région des décoctions émollientes, astringentes et substitutives, ou même des eaux sulfureuses naturelles. Au lieu de liquides pulvérisés, ce peuvent être des gaz qu'on fait arriver dans la gorge; ainsi le gaz acide carbonique dont on pratique les inhalations à Vichy, Ems, Meinberz et Kronthal. Ces inhalations ont donné d'assez bons résultats.

Mon expérience personnelle m'a démontré l'efficacité d'une cure à la Bourboule, où la médication interne est habilement et heureusement associée au traitement local de la gorge.

Enfin, je terminerai en mentionnant les révulsifs, soit qu'on les applique localement comme les vésicatoires sur la région du cou, sur le larynx, soit qu'on le fasse à distance en appliquant à demeure un vésicatoire ou un cautère au bras. Mais suivant Krishaber, et je suis de son avis, le traitement lo-

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cal donne des succès plus marqués. Ainsi, on recommandera des aspirations prolongées et plusieurs fois répétées dans la journée de vapeurs chaudes ; on pratiquera des insufflations astringentes; mais ce qui est surtout efficace, c'est la cautérisation locale.

Les insufflations astringentes ou substitutives peuvent Ctre faites avec sucre candi ou sous -nitrate de bismuth insufflés purs, calomel uni à douze fois son poids de sucre, précipité rouge, ou sulfate de zinc, ou sulfate de cuivre, mélangés à trente-six fois leur poids de sucre, acétate de plomb avec deux fois son poids de sucre, nitrate d'argent avec soixante-douze, trente-six ou vingt-quatre fois son poids de sucre.

Les cautérisations peuvent être pratiquées avec des substances solides ou avec ces mômes substances dissoutes; le cra}'on de nitrate d'argent est porté dans le pharynx à l'aide duporte-, nitrate habituel, et dans le larynx avec un porte-nitrate recourbé ; la solution de nitrate d'argent s'emploie au dixième d'abord, puis on arrive graduellement à l'employer dans la proportion d'une partie de sel pour quatre et même deux parties seulement d'eau distillée.

Un traitement local efficace consiste dans des pulvérisations au fond de la gorge de liquides médicamenteux destinés à pénétrer ainsi là où les gargarismes n'atteignent pas, dans le vestibule du larynx, par exemple.

Au moyen de pulvérisateurs à main, ou mieux à vapeur, vous enverrez des vapeurs poussiéreuses d'eau sulfureuse, d'eau de pavot, d'eau saline, etc. Quand vos malades seront aux thermes sulfureux, ils seront soumis à ces pulvérisations avec l'eau naturelle.Vous pourrez également les soumettre au même traitement, quand ils seront éloignés des stations thermales, et vous userez des Eaux-Bonnes ou des eaux de Cauterels. Mais comme ces eaux naturelles s'altèrent toujours par le transport, mieux vaut employer une eau artificielle, qui, pour cet usage, sera aussi efficace. Je vous conseille la préparation de Pouillet; c'est une poudre à base de sulfure de sodium ; on l'emploie à la dose de 80 centigrammes pour 1 lilre d'eau.

Une eau faiblement astringente, telle que la décoction de feuilles de noyer, la décoction d'écorce de chêne, vous rendra

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également des services. S'il y a delà douleur, pulvérisez d'abord de l'eau de pavot ; vous n'emploierez que plus tard les eaux sulfureuses. Les pulvérisations seront répétées matin et soir.

Les gargarismes sont indiqués quand le vestibule du larynx n'est pas atteint; donnez de l'eau de guimauve ou de l'eau d'orge coupée avec du lait, dans laquelle vous incorporez 2 grammes de bromure de potassium et 20 à 40 grammes d'eau de laurier-cerise pour 140 grammes de liquide. Vous pouvez aussi conseiller des substances astringentes : 4 grammes d'alun ou de borax. Ayez soin que ces gargarismes soient toujours employés chauds, car ils agissent autant parleur thermalité que par leur composition.

L'usage habituel des pastilles de Tolu ou de chlorate de potasse est désirable ; mais n'oubliez pas une petite recommandation : que vos malades laissent fondre la pastille dans la bouche et ne la croquent pas.

11 y a aussi un traitement mis en usage par les Anglais et que les Français ne voudraient pas accepter: c'est de placer une sorte de muselière au devant de la bouche : llie impérial cork 7'espiralor. Au moyen de ce petit appareil, la respiration buccale a tous les avantages de la respiration nasale. C'est ingénieux, simple et très efficace. L'appareil se compose d'une toile métallique mince et d'une couche de taffetas perméable à l'air, entre lesquelles est placé un disque de liège. Ce dernier a pour but de tamiser l'air inspiré et d'empêcher les poussières et microbes d'y pénétrer. De plus, après quelques expirations, la muselière est humectée, grâce à la température toujours assez élevée 'de l'air expiré, et par suite l'air inspiré traverse avant d'arriver à la bouche des couches chaudes et humides, auxquelles il emprunte ces qualités. Ce respirateur peut modifier avantageusement la gorge des individus qui ne l'ont malade que parce qu'ils sont forcés de respirer par la bouche.

On a décrit, en outre de l'angine glanduleuse qui n'est d'essence scrofuleuse que par occasion, des angines qui appartiennent en propre à cette diathôso. Ces angines scrofuleuses sont l'une catarrhale, l'aqtre ulcéreuse.

De l'angine catarrhale scrofuleuse, j'ai peu de choses à vous dire, si ce n'est qu'elle est à la muqueuse de la gorge ce que l'érysipèle est à la peau du scrofuleux. Ce dernier est sujet à des érysipèles à répétition dont la coloration est d'un rouge pâle, presque rose, la tuméfaction peu considérable, la fièvre presque nulle, la durée courte, mais l'adénopathie qui l'accompagne persiste; de môme, dans l'angine catarrhale scrofuleuse, la réaction est presque nulle, la rougeur et la douleur sont peu marquées, et l'adénopathie concomitante persiste par suite de la répétition des angines.

L'angine scrofuleuse ulcéreuse présente deux formes: une superficielle et l'autre profonde ou maligne. L'angine superficielle est caractérisée par la présence, sur le voile du palais, d'ulcérations peu profondes et à contours irréguliers. Cette irrégularité est due à ce que l'ulcération résulte de plusieurs petites ulcérations primitives qui se sont juxtaposées et réunies les unes aux autres. Qh et là, on voit de petites granulations (j'emploie à regret ce mot qui semble toujours impliquer l'idée de tuberculose). Ces ulcérations sont recouvertes d'un mucus épais, verdâtre, que le malade rejette par expuition. Elles ne sont pas douloureuses, (comme toutes les manifestations de la scrofule). Cette absence de douleur s'explique par la lenteur du processus et la destruction des nerfs. Le plus habituellement, les gangUons ne sont pas tuméfiés ou le sont très peu, car les lymphatiques ont disparu comme les nerfs.

Cette manifestation de la scrofule s'accompagne ordinairement d'un état général grave ; elle se montre chez de petits scrofuleux, pâles, débilités, arrivés à la période ultime de la diathèse.

L'angine scrofuleuse ulcéreuse profonde, bien décrite par Ha* milton, est, à proprement parler, le lupus de la gorge. Là, se voient des pertes de substance considérables sur le voile du palais, la luette, la face postérieure du pharynx ; ce sont des ulcérations profondes et tendant à l'extension, car l'affection est érodante, comme le lupus de la face.

La muqueuse n'est pas seule atteinte, la voûte palatine peut

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être envahie comme dans la syphilis, se perforer et se détruire.

Si la thérapeutique intervient à temps, les désordres peuvent être évités, mais il y a toujours des cicatrices sérieuses. Le voile du palais se ratatine, se rétracte et adhère parfois ù la face postérieure du pharynx ; ces adhérences sont graves au point de vue de la phonation et de la respiration.

Le plus habituellement, cette maladie est peu douloureuse, comme le lupus, et s'accompagne d'un état général grave : amaigrissement, fièvre hectique ; quelquefois elle entraîne la tuberculisation pulmonaire.

C'est dans ces cas que l'on a trouvé des granulations tuberculeuses et le bacille de Koch. Ce bacille a-t-il été la cause des accidents ou s'est-il développé spontanément dans l'organisme? En étudiant l'adénopathie trachéo-bronchique, je vous montrerai par les faits cliniques que c'est par suite de l'évolution de la maladie que le tubercule s'est développé.

Le diagnostic doit être fait avec les lésions tertiaires de la syphilis. S'il s'agit d'un enfant, surtout s'il est porteur d'autres manifestations de la scrofule, la syphilis est éliminée d'emblée ; mais si le sujet est plus âgé, le diagnostic est plus difficile ; cependant on peut éviter l'erreur en se rappelant que, dans la syphilis, les ulcérations sont plus régulièrement circulaires, l'odeur plus infecte peut-être, l'adénopathie plus prononcée ; on devra enfin noter avec soin les éruptions cutanées concomitantes : rupia, ecthyma, etc.

Le pronostic est très grave pour plusieurs raisons; c'est une afl"ection qui indique un état très fâcheux de l'organisme, des plus rebelles à la thérapeutique et qui entraîne une destruction rapide de parties des plus importantes.

Le traitement consistera dans l'administration de l'huile de foie de. morue à haute dose ; ce n'est pas par cuillerées, c'est par verres que vous devrez la donner : un à deux verres par jour; vous serez frappés de la tolérance que montreront les petits malades. Localement, pratiquez des cautérisations au fer rouge tous les cinq ou dix jours, attaquant chaque fois des points malades différents.

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