MILIEU ORGANIQUE ET MILIEU SOCIAL

Voilà ce que n'apprend pas l'éLude de la maladie morte substituée à celle de la maladie vivante, l'étude de la lésion substituée à celle de Vacle; l'éLude du fait accompli substituée à .celle du fait en voie d'accomplissement ; voilà ce que n'apprend pas enfin l'élude de cette maladie exclusivement sur les sujets de l'hôpital, et non simultanément sur ceux-ci et sur ceux de la ville, la différence du milieu social faisant souvent la différence dans l'évolution.

Rilliet et Barthez décrivent l'angine glanduleuse sous le nom de phthùie bronchique (c'est-à-dire la forme la plus redoutable et la plus irrémédiable de la tuberculose). Ce tableau est trop sombre, Rilliet et Barthez n'ont vu qu'une partie de la question, le côté le plus dramatique. En effet, l'adénopathie trachéo-bronchique peut être simple, ou scrofuleuse ou tuberculeuse.

Rilliet et Barthez se sont placés au point de vue des faits de l'hôpital, oia ils n'ont eu affaire qu'à des organismes démolis, à des fils d'ouvriers ou de chiffonniers et non de banquiers; or le .milieu social n'est pas indifférent à la maladie.

Que le fils d'un banquier ait une adénopathie, elle peut rester .lymphatique ou scrofuleuse, et ne pas devenir tuberculeuse. 11 faut de longues années pour que cette transformation s'opère, pendant lesquelles le médecin peut agir et prévenir la transformation tuberculeuse.

Le petit chiffonnier est, au contraire, dans des conditions d'hygiène et d'alimentation déplorables, et s'il est atteint d'adénopalhie trachéo-bronchique, cette dernière sera tuberculeuse dans un temps plus ou moins éloigné. A égalité de tempérament il n'y a pas égalité de maladie.

Dans son évolution, la maladie décrit une courbe à chaque degré de laquelFe vous pouvez intervenir. Le dernier terme, la tuberculose, n'est pas un fait nécessaire. Ainsi l'adénopathie trachéo-bronchique parcourt des étapes successives avant et sans qu'elle devienne tuberculeuse; vous pouvez donc empêcher •qu'elle le devienne ; c'est pour le médecin un encouragement et .une consolation.

Je considère l'adénopathie comme pouvant être simple par opr posilion à celle qui est scrofuleuse. Un individu a une angine,

l'engorgement ganglionnaire qui l'accompagne disparaît avec elle ; mais l'étude que nous avons faite des angines, chez les lymphatiques et les scrofuleux, nous a montré que, chez ces malades, l'adénopalhie peut persister après la cause qui lui a donné naissance.

L'adénopathie trachéo-bronchique peut être diagnostiquée par la percussion ; il suffit, pour le comprendre, d'avoir présent à l'esprit les rapports de la trachée-artère et des bronches. C'est un point important à connaître, car les symptômes fonctionnels sont des symptômes d'emprunt dus à ces rapports avec l'artère carotide interne, la veine jugulaire interne, la base du cœur, les veines pulmonaires, et surtout les nerfs pneumogastriques et les nerfs récurrents.

C'est ainsi que s'expliquent, par la compression d'organes aussi importants, les troubles graves, parfois mortels, que peut déterminer cette petite maladie, quand elle atteint les ganglions profonds.

La trachée-artère occupe la région profonde du cou et du médiastin postérieur. Jusqu'au niveau de la quatrième vertèbre dorsale, elle est séparée de la colonne vertébrale par l'œsophage. En avant, elle est en rapport avec le tronc brachio-céphalique, l'artère sous-clavière gauche ; au niveau de sa bifurcation et sur ses parties latérales existe un grand nombre de ganglions.

L'anatomie pathologique se résume en deux mots : hyperéraie et hypertrophie. Les ganglions sont rouges, leurs vaisseaux sont dilatés, le tissu cellulaire interstitiel et péri-ganglionnaire est vascularisé et infiltré. Quand la maladie est devenue chronique et l'hyperémie définitive, le ganglion subit une véritable sclérose interstitielle.

L'augmentation de volume est telle, que le ganglion atteint le volume d'une noisette, d'une noix, parfois même d'un petit œuf de poule.

C'est là l'autopsie du ganglion mort; sur le vivant, il présente une vascularisation plus active avec rayonnement périphérique qui irrite les organes du voisinage, le pneumogastrique et le récurrent, par exemple.

Il est une disposition anatomique que vous connaissez bien et

SYMPTOMES DE L'ADÉNOPATHIE. B8B

sur laquelle je veux insister cependant, car elle est du plus haut intérêt pour l'appréciation de certains faits cliniques difficiles à interpréter : c'est que le sommet des poumons n'est pas en rapport avec la colonne vertébrale. Or le problème se pose souvent dans les conditions suivantes : est-on en présence de phthisie pulmonaire ou d'adénopathie trachéo-bronchique non tuberculeuse ? Ici la connaissance du fait anatomique permettra d'expliquer le siège précis des signes stéthoscopiques dans l'un et l'autre cas.

• L'adénopathie trachéo-brouchique se révèle par des signes subjectifs et objectifs. Ce sont tout d'abord des symptômes de voisinage : ces symptômes, qui ne manquent jamais et qui sont nécessaires sont la toux, la dyspnée et la douleur, prise dans son sens le plus étendu, depuis la simple gêne jusqu'à la souffrance aiguë.

La toux s'explique aisément; les ganglions qui avoisinent la trachée-artère sont en rapport avec des filets des pneumogastriques, et l'irritation qu'ils communiquent à ces derniers cause la toux, qui prend alors des caractères spéciaux; elle est sèche, saccadée, fréquente et souvent coqueluchoïde. Elle est sèche, car son point de départ est en dehors des voies aériennes. La toux, d'une façon générale, est, en effet, un acte de défense, de protection, une révolte des muscles expirateurs, pour venir au secours des voies aériennes ou du poumon lésés et chasser le corps qui les irrite : sang, produit de sécrétion ou corps étranger quelconque. Dans tous les cas, il y a eu irritation primitive des filets du pneumogastrique et réflexe consécutif, la toux. Mais que l'irritation du pneumogastrique soit extérieure, comme dans l'adénopathie trachéo-bronchique, au lieu d'être à l'intérieur du poumon, le résultat est le même ; la toux se produit et cependant il n'y a rien à expulser.

L'irritation étant permanente, comme la cause qui la produit, on peut se* demander pourquoi le malade ne tousse pas toujours. C'est qu'il y a épuisement momentané de l'irritabilité nerveuse, par suite de la constance même d'action de l'agent irritant.

La toux est saccadée et coqueluchoïde, comme toujours

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quand il y a une irritation excessive d'origine mécanique, et que le corps étranger, cause de tout le mal, ne peut être expulsé. Cette toux est caractérisée par une série de quintes expiratrices suivie d'une inspiration longue, prolongée et sifflante, .telle qu'on l'observe dans la coqueluche ; mais il n'y a pas de reprises ni de rejet de mucosités filantes.

Vous aurez l'occasion de voir des individus chez lesquels ces phénomènes sont poussés à un tel degré qu'ils empoisonnent momentanément l'existence. J'ai soigné une dame qui avait été atteinte d'adénopathie trachéo-bronchique à la suite d'un asthme desfoins; elle a été en proie, pendant plus de trois mois, à cette toux sèche, fréquente, coqueluchoïde, qu'on ne pouvait modifier qu'à grand'peine.

Chaque fois que vous serez en présence d'un malade qui a celle toux sèche et quinteuse, cherchez, par la percussion avec le plessigraphe, l'état des ganglions, et vous trouverez presque toujours les ganglions bronchiques engorgés et plus ou moins volumineux.

La dyspnée est également un symptôme nécessaire résultant de l'obstacle mécanique à l'introduction de l'air par compres- • sion et rétrécissement des voies aériennes ; parfois les deux bronches sont aplaties. En outre de cette dyspnée mécanique, il y a . une dyspnée d'origine nerveuse. Les ganglions enflammés se ! trouvent en rapport avec les plexus pulmonaires, c'est-à-dire ' avec un grand nombre de filets nerveux émanés des pneumogas- ■ triques et du grand sympathique et formant un réseau serré et i inextricable. Il y a ainsi une double origine à la dyspnée et l'on i s'explique dès lors les cas où il y a une dyspnée intense occa- -i sionnée par un seul ganglion même peu volumineux, si ce ganglion est en rapport avec des filets nerveux importants.

Cette dyspnée est continue et paroxystique ; et ces accès de t paroxysme sont la démonstration de la participation de l'élément nerveux à sa production. Supposez un épanchement pleural tellement abondant que le poumon comprimé soit presque supprimé, il y aura de la dyspnée, qui pourra atteindre un haut degré, mais cette dyspnée n'aura pas de paroxysmes.

Par ses accès paroxystiques, l'adénopathie trachco-bron-

SYMPTOMES DE L'ADÉNOPATHIE. »87

chique se rapproche de l'asUime ; la dyspnée de l'adénopathie pourrait être appelée aslhmaioïde, mais elle diffère de l'asthme vrai en ce que, dans celte affection, les accès sont séparés par des intervalles souvent très longs ; de plus, dans l'adénopathie. bronchique, les accès surviennent aussi bien le jour que la nuit, ils ne sont pas suivis du rejet de mucosités, et enfin les intervalles de calme sont relativement très courts.

Une dame, que j'ai observée aux environs de Paris, présentait le type de ces accès; aussi était-elle considérée comme asthmatique et traitée comme telle sans succès. Elle n'a été améliorée d'abord, puis guérie que quand le traitement fut institué contre l'adénopathie trachéo-bronchique, que je diagnostiquai. Par suite de circonstances toutes spéciales, cette dame s'était trouvée placée dans des conditions où la scrofule peut se développer ; elle habitait une chambre à coucher fort jolie, mais qui ne recevait jamais les rayons du soleil ; cette chambre était au rez-dechaussée et, de plus, la malade ne la quittait presque jamais.. Ainsi se trouvaient réunies les trois causes les plus puissantes de la scrofule : l'absence de soleil, l'air confiné, l'humidité. Cette dame présentait des symptômes qui alarmaient beaucoup son mari, médecin : indépendamment de la toux et de la dyspnée, il y avait, au sommet de la poitrine, du souffle et des râles qui simulaient une lésion tuberculeuse.

La dyspnée a pour conséquence l'insomnie. A l'état normal, la respiration se fait d'une façon instinctive et automatique sans intervention de la volonté, pendant le sommeil comme pendant l'état de veille. Celui qui est atteint d'adénopathie bronchique s'endort comme s'il était bien portant ; mais comme il y a chez lui une gêne mécanique à l'entrée de l'air, il est bientôt soumis à une ration insuffisante d'oxygène; il en résulte une sensation de gêne, un malaise, une faim d'air, un besoin d'hématose plus complète; le sommeil est ainsi interrompu par de fréquents réveils, pour mettre en réquisition une contraction plus active du diaphragme, du sterno -mastoïdien et de tous les muscles respirateurs de renfort, en un mot, pour l'établir l'équilibre de l'hématose un moment rompu.

Si la dyspnée est considérable, c'est à peine si le malade dort;

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son sommeil est troublé à chaque instant et parfois l'insomnie est complète. L'insomnie, c'est l'absence de réparation par le repos, et comme conséquence l'épuisement du sujet, souvent accompagné d'une fièvre vespérale et nocturne.

L'amaigrissement, la fièvre, voilà le tableau général de cette petite affection si légère en apparence. Vous comprendrez maintenant combien l'erreur de diagnostic est fréquente et comme il est facile, môme en ne se basant que sur les signes généraux, de pencher du côté de la tuberculose. Je m'appesantis à plaisir sur ces symptômes et sur les causes d'erreur, afin que vous soyez en garde et que vous ne commettiez pas les fautes regrettables de diagnostic que j'ai si souvent vues. Vous pourrez ainsi faire des miracles en rendant le moral et la santé à des personnes condamnées à tort comme tuberculeuses, et n'ayant qu'une adénopathie trachéo-bronchique non tuberculeuse et méconnue.

Les malades accusent des douleurs spontanées au niveau du cou, de la région sternale, des régions sous-claviculaires, de la région inter-scapulaire. Pour peu que vous teniez compte du récit des malades, vous verrez qu'ils se plaignent de douleurs plus vives quand ils sont atteints d'une affection catarrhale passagère, même légère, des voies aériennes, d'une petite grippe, par exemple; c'est qu'alors les ganglions subissent le contrecoup de rhyperémie de la muqueuse et augmentent encore de volume.

En général, les malades disent que ce n'est pas « une véritable douleur, c'est une sensation de gêne, de corps étranger à poste fixe». Quelquefois c'est une névralgie intercostale incomplète. Le patient dit très nettement : « Je sens que ce n'est pas en surface, c'est en profondeur. » Cette douleur intercostale est due à la propagation de l'irritation et n'a pas les caractères spéciaux de siège et d'acuité qu'elle présente dans la névralgie intercostale vraie.

L'irritation des nerfs pulmonaires et cardiaques donne lieu parfois à des accès douloureux simulant ceux de l'angine de poitrine. Mais ce n'est qu'une apparence due à la lésion de filets du pneumogastrique, qui communiquent leur irritation au plexus cardiaque. Pour ces cas, la douleur n'est pas localisée au

SYMPTOMES DE L'ADÉNOPATfllE. 889

membre supérieur gaucho, mais elle est généralisée et quelquefois plus marquée du côté droit, « J'ai des cordes, disent les malades, qui me tirent de tout côté, entre les épaules, le long du cou. » De plus, la percussion de la région sternale supérieure donne de la matité, phénomène tout à fait insolite. C'est la douleur du pneumpgastrique irrité et non de l'angine de poitrine.

Certains phénomènes subjectifs peuvent manquer, les troubles foncLionnels de la phonation, par exemple ; le plus souvent, il y a de la raucité plus ou moins marquée de la voix. D'autres fois, dans les cas extrêmes, tels que ceux signalés par Guéneau de Mussy, la voix est éteinte complètement, il y a aphonie. L'examen au laryngoscope révèle alors tantôt de la contraction, tantôt delà paralysie. Dans le premier cas, les cordes vocales sont spasmodiquementcontracturées et rapprochées l'une de l'autre; il y a une sorte de spasme par irritation des nerfs constricteurs.. Dans le deuxième cas, une corde vocale est immobile, l'autre se contractant régulièrement ; c'est l'indice de la paralysie d'un récurrent, et par suite de la corde vocale correspondante. La conclusion est forcée, il y a compression ; il reste à déterminer si elle est due à un anévrysme de l'aorte ou à une autre tumeur du médiastin.

Les phénomènes objectifs sont fournis par l'investigation directe. Tout d'abord, la vue et le toucher permettent souvent de constater l'engorgement des ganglions cervicaux superficiels et sus-claviculaires, engorgement plus ou moins considérable, mais persistant. Dans ce cas, il y a de grandes chances pour que les ganglions intra-thoraciques soient dans un état identique. Il faut alors pratiquer la percussion et l'auscultation, qui révéleront, la première surtout, des signes tout à fait probants.

Si des ganglions volumineux environnent la trachée, ils donneront à la percussion une zone de matité caractéristique. La percussion des apophyses épineuses donne toujours une sonorité très aisément appréciable jusqu'à la quatrième vertèbre dorsale. Si la trachée-artère n'est pas entourée d'un corps solide, ganglionnaire ou autre, il y a également de la sonorité sur les parties latérales des apophyses épineuses. 11 faut percuter, le doigt placé Verticalement le long de ces apophyses, et si cette sonorité fait

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défaut, c'est qu'il y a quelque chose de morbide. Ce ne peut être du parenchyme pulmonaire, puisqu'il est, à ce niveau, séparé de la colonne vertébrale. Cette matité au niveau des lames Iransverses veut toujours dire : « Adénopathie bronchique ».

C'est dans ce cas que le plessigraphe a de grands avantages; il permet de percuter sur une très petite surfaçe, et j'ai pu, à l'aide de cet instrument, reconnaître ainsi des matités dont les dimensions ne dépassaient pas celles d'une noisette. Le doigt l'ait vibrer les parties situées au-dessus et au-dessous du point mat, quand celui-ci est aussi peu étendu, et alors la matité peut échapper à l'observateur. Le plessigraphe a encore un autre avantage : il amplifie la sonorité.

Percutez sur les apophyses transverses parallèlement aux apophyses épineuses, percutez de dedans en dehors, de la zone sonore sur la zone mate ; puis faites la contre-épreuve en percutant de la région externe vers la région interne.

Le plessigraphe possède encore un avantage précieux ; agissant sur un très petit espace, il provoque parfois une légère douleur quand il frappe sur des parties malades. La percussion douloureuse est alors un signe diagnostique important.

Enfin, le plessigraphe permet de dessiner la forme de la matité et de mesurer ses dimensions. Si vous percutez avec cet instrument, et si chaque fois qu'il vous indique un changement de sonorité, vous marquez le point ainsi fixé au moyen du crayon d'aniline dont il est muni, vous obtenez une série de points, qui dessine une ligne. Cette ligne, qui donne exactement le contour des ganglions hypertrophiés, est toujours plus ou moins circulaire, ordinairement à forme ovoïde allongée. Cette forme ne peut être due qu'à un corps étranger au poumon et n'ayant aucun rapport avec lui ; dans l'espèce, il n'y a que des ganglions volumineux qui puissent fournir cette matité. Très fréquemment, vous trouverez du côté opposé une matité analogue, mais ayant des dimensions différentes. Ainsi, d'un côté, vous trouverez 4 ou 5 centimètres de zone mate et 2 ou 3 seulement du côté opposé, ce qui prouve que les ganglions sont plus volumineux à droite qu'à gauche ou inversement.

Sous l'influence du traitement, vous pourrez constater, à l'aide

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du plessigraphe, une diminution dans la malité, notable au bout de dix ou quinze jours. Mais il faut plusieurs mois pour qu'elle disparaisse complètement.

En outre de cette matité juxla-vertébrale, vous pourrez trouver quelquefois une matité à la région antérieure du thprax, mais cette dernière est exceptionnelle comparativement à la première ; car, par suite de l'obliquité des côtes, la partie supérieure du sternum est bien au-dessous des dernières vertèbres cervicales et des premières dorsales, et il faut que les ganglions aient atteint un volume considérable pour être appréciable par la percussion au niveau de la poignée sternale. Quand cette matité existe cependant, elle siège à la partie la plus supérieure du sternum, distincte ainsi de la matité fournie par l'anévrysme de l'aorte, qui siège surtout à l'union de la première pièce avec la seconde pièce du sternum.

L'auscultation de la région vertébrale, de la nuque à la région inter-scapulaire, révèle un souffle bronchique dû à la compression de la trachée et des bronches. En même temps que du souffle, il y a de la bronchophonie et parfois des râles sibilants ou même des râles humides.

Ce souffle existe à l'extrême sommet du poumon, au niveau de la région des lames vertébrales. C'est un souffle que j'appelle juxta-apophysaire, à cause de sa délimitation précise ; il est le plus habituellement limité aux deux premières vertèbres dorsales; il relève de la même cause que la matité, un corps étranger avoisinant ou comprimant les gros tuyaux bronchiques.

Comment peut-on expliquer l'existence des râles sibilants ou muqueux accompagnant ce souffle? Y a-t-il coïncidence de bronchite passagère? Y a-t-il fluxion de la muqueuse due à la compression ? Quelle que soit la palhogénie de ces bruits morbides, le fait existe.

En outre de ces signes directement liés à la tuméfaction ganglionnaire, il y a des signes complémentaires, tels que la faiblesse du murmure respiratoire, quand la compression bronchique est considérable.

Au bout d'un certain laps de temps, deux à trois semaines en-

viron, les phénomènes généraux apparaissent, troubles anémiques dus à l'anhématosie, à l'épuisement résultant des quintes de toux, de l'insomnie, etc. Les malades dépérissent, maigrissent et ont quelquefois de la fièvre vespérale ou nocturne.

Quelle est la marche de l'adénopathie trachéo-bronchique simple? C'est une affection toujours de longue durée, quatre, huit, douze, dix-huit semaines. J'ai soigné, avec mon ami le docteur Davaine, une dame qui avait une adénopathie bronchique consécutive à une fièvre des foins ; malgré un traitement énergique) elle est restée malade pendant plus de trois mois.

La terminaison est le plus souvent la guérison complète pour les cas légers ; alors la matité et le souffle diminuent progressivement, mais lentement. Il m'a été donné de voir des cas graves où la maladie a duré des années. La femme d'un médecin des environs de Paris est restée trois ans malade et n'a guéri qu'après un an de traitement. Une dame, que j'ai soignée avec mon élève et ami le docteur Hutinel, est à peine guérie après quatre années de traitement ; les cautères que nous lui avions appliqués à la partie antérieure de la poitrine, fonctionnent encore.

La guérison est donc la règle quand un traitement suffisamment énergique est institué. Si elle n'a pas lieu, l'affection passe à l'état chronique ; les ganglions deviennent scléreux et forment une masse dure tendant à devenir fibreuse. Dans d'autres cas, il y a passage à l'état scrofuleux. Je demande à m'expliquer sur ce point. Tel individu est fondamentalement scrofuleux, tel autre lymphatique, qui peut devenir scrofuleux.

Un lymphatique qui a la rougeole ou la coqueluche a une adénopathie qui ne demande qu'à persister ; ainsi s'établit l'adénopathie scrofuleuse. Les ganglions cervicaux suppurent, les intrathoraciques passent à l'état caséeux. On a ainsi le trait d'union entre le lymphatisme et la scrofule, puis entre la scrofule et la tuberculose.

L'observation démontre qu'un lymphatique qui a la rougeole et dont l'hygiène est bonne a une adénopathie qui guérit. Dans les classes pauvres, la môme maladie peut devenir tuberculeuse; telle est l'évolution, la genèse de l'affection.

Il m'a été donné de voir, grâce à une pratique médicale datant de plus de trente ans, tous les faits que je vous rapporte.

11 y a quelques années, mon ami le docteur J. Simon m'appelait auprès d'un jeune enfant, qui, quelques semaines après une rougeole, avait une toux incessante et coqueluchoïde. Je trouvai un soufûe bronchique siégeant à la partie supérieure du thorax et une matité qui débordait le thorax en haut. Je posai le diagnostic d'adénopathie, diagnostic que Simon avait déjà fait avant moi. Nous conseillâmes l'application de petits vésicatoires volants répétés ; l'enfant fit une cure à la Bourboule, puis fut envoyé aux bains de mer, et en revint bien portant. Supposez qu'au lieu d'être plusieurs fois millionnaire, le père du petit malade fût pauvre, son enfant serait venu mourir, au bout de plusieurs mois, de phthisie bronchique à l'hôpital des Enfants.

Parmi les causes de l'adénopathie trachéo-bronchique, il faut placer en première ligne la rougeole et la coqueluche, surtout chez les enfants. Ce sont des causes puissantes, parce qu'elles sont catarrhales toutes deux. L'asthme des foins agit de la même façon ; cette maladie catarrhale singulière, qui semble due à la présence de parasitesvégétaux sur la surface des voies aériennes, se complique souvent d'adénopathie et simule alors la coqueluche. Les éryçipèles à répétition, les angines, les impétigos, les eczémas, qui prennent tous ce caractère chez les lymphatiques, sont souvent l'occasion de tuméfaction ganglionnaire.

Le diagnostic doit être fait d'avec la phthisie pulmonaire ; c'est un diagnostic des plus difficiles, quand il y a de la matité avec souffle aux sommets. Dans la tuberculose, la matité siège au sommet du poumon, mais non au niveau de la région des apophyses transverses, car il n'y a pas à ce niveau de tissu pulmonaire. Quand, au contraire, il y a de la matité limitée au voisinage des ténèbres, et que cette matité s'accompagne de souffle, il y a de grandes présomptions en faveur de l'adénopalhie. ^ Ce souffle des sommets thoraciques n'est d'ailleurs, le plus souvent, que la propagation à la partie interne de la fosse susépineuse, d'un souffle trachéal. Et ce souffle est dù à la compression qu'exercent sur la trachée les ganglions péri-trachéaux hypertrophiés. On s'en assure en auscultant de proche en proche Peter. — Clin. méd. m. — 38

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de la fosse sus-6piiieuse à la région trachéale, car on conslaUj alors que le souiïle augmente à mesure que l'oreille se rapproclu; de la trachée-artère ; ce qui démontre que le souille perçu duii.^, la fosse sus-épineuse est un souffle de propagation.

Rappelez-vous donc bien que malité et souffle juxla-apopliysaw'es signifient adénopathie ; tandis que malité et souffle extraapophtjsaires veulent dire tuberculose pulmonaire au début.

Le diagnostic est plus difficile quand il y a des bulles humides. Ces bulles humides, signalées parGuéneaude Mussy,sont regardées par cet auteur, et je crois qu'il a raison, comme l'indice d'une poussée fluxionnaire du côté du poumon.

Dans la tuberculose, on entend d'abord des craquements avant l'apparition du souffle, et, plus tard, des signes de ramollissement, des râles gargouillants, jamais l'on ne perçoit ces derniers dans l'adénopathie trachéo-bronchique.

Le plus habituellement, dans la tuberculose, il y a au.\ parties inférieures des poumons une respiration plus forte, plus ample, dite respiration supplémentaire. Quand un ganglion comprime une bronche, au contraire, il y a diminution de l'ampleur du murmure respiratoire, qui est diminué et plus faible. Ainsi donc, intensité plus grande de la respiration en bas, tuberculose ; faiblesse de la respiration en haut, adénopathie bronchique.

La toux des malades atteints d'adénopathie ressemble tellement à celle des coquelucheux, que Guéneau de Mussy en est arrivé à penser que la coqueluche était peut-être due à l'irritation du pneumogastrique par des ganglions volumineux.

Dans l'asthme, les attaques se produisent plus fréquemment la nuit, l'expectoration est plus ou moins abondante ; enfin c'est une maladie intermittente dont les accès surviennent à des iatervalles plus ou moins éloignés.

Quelquefois l'adénopathie présente quelques phénomènes douloureux qui ressemblent à ceux de l'angine de poitrine, et cela par irritation des pneumogastriques, mais dans Tadénopathie^il n'y a jamais de troubles de la circulation. Lelrailemcnt devra d'abord viser la cause primitive, l'angine glanduleuse.

Pour l'état général, donnez l'eau de la Dourboule, mais à

petites doses; deux à trois verres à bordeaux par jour, coupé avec du lait, pendant quatre semaines au maximum ; au delà de ce temps, l'estomac ne la supporte plus. Laissez reposer quinze jours à trois semaines, puis recommencez ; voilà pour la saison d'hiver. Pendant l'été, une cure à la Bourboule sera des plus efficaces. Concurremment donnez les Eaux-Bonnes en inhalations ou pulvérisations, ou à l'intérieur, mais à doses encore moindres que celles de la Bourboule. Les préparations iodurées, l'huile de foie de morue rendent des services considérables.

Le traitement local de la lésion ne peut se faire que par un seul moyen ; la révulsion sous toutes ses formes. Le mieux est de commencer par de petits vésicatoires volants répétés tous les cinq jours. Vous les appliquerez tantôt sur les côtés de la colonne vertébrale, tantôt en avant dans les régions sous-clavières.

Au bout de quatre vésicatoires, appliquez des pointes de feu, qui sont mieux supportées, mais moins énergiques que les vésicatoires et doivent être réservées comme complémentaires. Faites des pointes de feu pendant deux ou trois mois ; très superficielles, elles ne laissent pas de cicatrices. Plus tard, l'usage externe de la teinture d'iode devra être ordonné et continué longtemps. Ainsi n'oubliez pas que le traitement local doit se résumer en une révulsion énergique et sous toutes ses formes; vésicatoires, pointes de feu, teinture d'iode, et enfin cautères à demeure dans les cas graves.

Ces principes s'adressent à la majorité des cas, mais il est utile de les varier suivant les indications particulières, et je veux à ce propos vous citer plusieurs observations tirées de ma clinique de la ville et dans lesquelles vous verrez à quels moyens des plus variés, j'ai dû souvent avoir recours.

Une dame, que je soignais avec mon ami le docteur Davaine, avait une adénopathie bronchique due à un asthme des foins. L'affection était entretenue par la reproduction à intervalles plus ou moins éloignés de la maladie primitive. Nous dûmes intervenir d'une façon des plus complexes; car quand la révulsion semblait avoir produit de bons effets, et que l'amélioration paraissait définitive, une nouvelle fluxion se produisait sous l'in-

fluence d'une nouvelle poussée de rhino-bronchile, etla maladie ' devenait ainsi à répétilion. Nous employâmes les bains de vapeur térébenlhinée, voulant ainsi appeler sur la membrane cutanée la fluxion qui tendait à se faire sur les voies aériennes. L'action produite était complexe; d'une part, la vapeur agissait sur la peau; d'autre part, cette vapeur était chargée de principes volatils qui étaient absorbés, ainsi que le prouvait l'odeur toute spéciale de l'urine. Cette médication eut un plein succès, et je ne saurais trop vous la conseiller; quand vous ne pourrez pas administrer de bains de vapeur térébentbinée, donnez des bains de vapeur aromatique.

11 y a déjà plusieurs années, une dame venait de province à Paris pour me consulter. Elle était dans des conditions des plus i lamentables ; atteinte d'une adénopathie bronchique énorme, elle | présentait des accès dyspnéiques douloureux simulant l'angine | de poitrine. L'huile de foie de morue, l'iodure de potassium, l'arsenic étaient administrés alternativement ; de plus, chaque soir on lui faisait une injection de chlorhydrate de morphine. Quatre cautères furent également placés, deux de chaque côté de la première pièce du sternum; au bout de huit mois, deux cautères furent supprimés ; l'amélioration était notable; actuellement les deux autres sont encore en activité, et la malade ne peut s'en passer : elle vit, mais il est à craindre que son adénopathie, simple d'abord, ne devienne tuberculeuse.

ADÉNOPATHIli SUPERFICIELLE ET PROFONDE.