CENT VINGT-NEUVIÈME LEÇON

Phtliisic bronchique ou adénopatliie trachco-broncliiquc serofiilo-tuberciileuse.

La scrofule ganglionnaire s'aggrave et le ganglion se tuberculise. — Les symptômes locaux sont plus intenses et se compliquent d'un état général mauvais.

Messieurs,

Nous nous trouvons ici en présence des deux diathèses qui se soudent, pour ainsi dire, l'une à l'autre, et présentent tant de points communs que certains anatomo-pathologistes ont pu les confondre.

Lisez le chapitre que Rilliet et Barthez consacrent à cette maladie, et vous y verrez la confusion la plus absolue entre la scrofule et la tuberculose ; ces auteurs n'ont pas vu l'évolution de la maladie, telle que je tâche de vous la démontrer.

Ces auteurs donnent comme causes de la phthisie bronchique : la rougeole, la coqueluche, la bronchite simple. Comment comprendre le développement de la tuberculose à la suite de ces maladies? Ecoutons d'abord les parasitistes : pour eux, ces maladies par leurs lésions des muqueuses ouvriraient une porte par laquelle pénétrerait le bacille rectiligne. Yoilà une théorie qui a la prétention d'être exacte et qui ne repose que sur une hypothèse invraisemblable et inadmissible.

Si l'on se place, au contraire, au point de vue des faits et de l'évolution de la maladie, voici ce qu'on observe : la coqueluche et la rougeole sont des affections catarrhales de la muqueuse des voies aériennes; toute irritation d'une muqueuse amène l'irritation des lymphatiques correspondants, et ceux-ci s'accompagnent d'adénite concomitante. Si l'enfant, ainsi atteint, est dans de mauvaises conditions physiologiques, l'irritation persiste; l'adénopathie trachéo-bronchique reste après la dis-

002 LUS SGROFULEUX.

parilion de sa cause et alors peut passer à la tuberculose. Nous i revenons donc toujours à la prédisposition. Telle adénite qui i restera simple et disparaîtra rapidement chez un jeune sujet \ bien portant, devient chronique et parfois tuberculeuse chez un > individu lymphatique.

J'arrive ainsi au dernier terme de l'adénopathie trachée bronchique, à la forme tuberculeuse, la plus néfaste de toutes, du moins si l'on n'en juge que par la clinique hospitalière. Mais ici encore la clinique de la ville doit intervenir et réformer ce ( qu'il y a d'exagéré dans la clinique des hôpitaux. Elle nous i montre, en effet, la guérison possible de la maladie par la trans- j formation crétacée des ganglions tuberculeux. |

Pour l'anatomie pathologique, je ferai appel aux textes classiques, afin de démontrer le bien fondé de mes assertions. Il y a\ un premier point qu'il faut surtout mettre en lumière, car il estj. d'une importance capitale : à l'autopsie d'un individu qui a suc-, combé à une phthisie bi'onchique, on trouve des ganglions dans les états les plus divers, les uns seulement hyperémiés, les autres au début de la tuberculose, d'autres, enfin, complètement tuberculeux. Le fait seul qu'on observe sur le même sujet tous ces différents degrés démontre qu'on peut enrayer le processus morbide quelquefois et, en tout cas, l'atténuer notablement.

La tuberculose ganglionnaire peut revêtir la forme granuleuse î ou la forme caséeuse ; et la dualité de la tuberculose est ainsi j battue en brèche, puisque les deux formes peuvent coexister chez le même sujet. La granulation grise siège le long des vaisseaux; mais prend-elle naissance dans la gaîne lymphatique ou à l'in- j térieur du vaisseau? On a longtemps discuté sur ce sujet et on î discute encore. Un médecin allemand, le docteur Weichselbaura, a prétendu que le tubercule vient du sang; des microbes, les fameux bacilles de Koch, seraient charriés par le sang et viendraient se fixer sur la paroi interne du vaisseau, où ils donneraient lieu à la formation d'un tubercule. '

D'après des recherches antérieures, la granulation naîtrait sur • la paroi externe du vaisseau et envahirait peu à peu les couches | successives qui forment l'enveloppe du vaisseau ; l'irritation se communique ainsi i\ l'endothélium et amène la coagulation de |

TUnERCULlS.\TION QANQLIONNAinE. 603

la fibrine et peu à peu robliléralion du vaisseau. Si la théorie (le Weichselbaum est vraie, la coagulation de la fibrine serait la conséquence de l'irritation endothéliale produite directement par l'implantation du bacille que contient le sang.

Quelle que soit l'interprétation, le fait existe.

Les travées cellulaires du ganglion enflammé s'bypertrophient, puis disparaissent à la suite de l'accumulation des cellules lymphatiques qui subissent la dégénérescence graisseuse. Celle-ci conduit à la caséification. Ainsi la granulation, qui était pour Virchow l'élément caractéristique du tubercule, conduit k l'état caséeux. En d'autres termes, nous rencontrons dans le ganghon, à la fois, la pneumonie granuleuse et la pneumonie caséeuse. Ce qui démontre qu'il s'agit là d'une évolution.

Ce ganglion peut se transformeren une poche remplie de liquide caséeux purulent; c'est le dernier terme de la désorganisation vitale que peut subir l'organisme vivant. Si la guérison a lieu, le ganglion devient crétacé ou fibreux ; crétacé, quand il s'infiltre de sels calcaires; fibreux, quand le processus inflammatoire a prédominé du côté du tissu conjonctif; il se produit alors une véritable sclérose hypertrophique qui amène la disparition du parenchyme et la transformation fibreuse définitive. Le médecin doit toujours avoir en vue la possibilité de cette transformation fibreuse, véritable mode de guérison, réalisé plus souvent dans la clinique de la ville que dans la clinique de l'hôpital. Il faut toujours, au point de vue pratique, envisager révolution du tubercule en soi et l'évolution du tubercule suivant les organes dans lesquels il est locahsé.

L'observation a démontré que l'infiltration tuberculeuse est la forme la plus fréquente de la tuberculose ganglionnaire. Elle débute par la partie centrale, puis s'étend à tout le ganglion qui atteint le volume d'une noisette ou d'une noix. Ces ganglions ainsi volumineux forment une masse qui aflecte parfois la forme d'un chapelet. Les ganglions intra-pulmonaires n'atteignent jamais des dimensions aussi considérables que ceux situés en dehors du poumon.

La matière tuberculeuse se ramollit d'abord au centre, puis peu à peu fi la périphérie. Elle peut subir alors plusieurs évo-

lutions : l'élimination spontanée, la résorption, le passage à l'état crétacé ou fibreux.

Avant l'apparition du tubercule, il y a une période d'byperémie et de congestion seulement. C'est prouver qu'il y a ainsi une période prémonitoire pendant laquelle on peut avoir prise sur le mal et l'enrayer dès son début. Je ne saurais trop insister sur cette première phase congestive qui précède la phase de dégénérescence, et sur le pouvoir qu'a le médecin d'empêcher la maladie d'atteindre le degré ultime.

Dans les ganglions bronchiques tuberculeux, comme dans le parenchyme pulmonaire, on peut trouver le bacille de Koch, le bacille est né sur place : l'évolution de la maladie le demontre. Dans la rougeole, il n'y a pas de bacille tuberculeux préexistant et cependant cette ûèvre éruptive est une des causes les plus puissantes d'adénopathie bronchique. Le catarrhe bronchique détermine de l'irritation des lymphatiques et consécutivement le gonflement des ganglions auxquels se rendent les lymphatiques. D'origine non tuberculeuse, mais franchement inflammatoire, cette adénopathie peut ainsi devenir tubercu* leuse.

Les ganglions bronchiques tuberculeux sont la cause des troubles de voisinage dus à leur augmentation de volume, à leur inflammation, à leur suppuration. Par leur volume, ils peuvent comprimer et compriment la veine cave supérieure, la veine jugulaire interne, l'aorte, l'artère carotide interne, les veines pulmonaires, l'artère pulmonaire, la base du cœur, la trachéeartère, les bronches extra et intra-pulmonaires, les divisions des pneumogastriques et en particulier le récurrent.

La tuméfaction ganglionnaire n'est pas le résultat de la tuberculisation seule, mais aussi de l'inflammation dont les ganglions sont le siège. Aussi, les phénomènes de voisinage ne sont pas seulement dus à la compression, mais aussi au rayonnement de l'irritation sur les organes voisins. L'oblitération à la fois mécanique et inflammatoire des canaux sanguins et aériens permet de comprendre les troubles fonctionnels plus ou moins intenses ■ que la maladie détermine : l'œdème de la face, l'œdème du poumon, l'hémorrhagie même du poumon, l'hémoptysie vraie,

TUBERCULISATION GANGLlONNAini!:. 605

par gêne de la circulation clans les veines pulmonaires, sans tuberculose des poumons.

La trachée-artère et les bronches sont souvent déprimées ou déplacées par les tumeurs ganglionnaires qui siègent sur leurs parties latérales ou postérieures et les refoulent dans un sens ou dans l'autre.

Le poumon comprimé peut subir la carnification, puis ultérieurement la résorption interstitielle de son parenchyme, fait analogue à ce que l'on observe au voisinage des poches anévrysmales.

Les filets du pneumogastrique sont compromis souvent dans ces masses ganglionnaires ; ils y sont, pour ainsi dire, enclavés, enserrés de toutes parts, de sorte qu'il est difficile et parfois impossible de les sculpter au milieu du produit morbide.

L'œsophage est rarement comprimé; car, en raison de sa mollesse et de son peu de résistance, il fuit devant le ganglion qui augmente de volume à ses côtés.

Lorsque le ganglion est suppuré, il tend à s'ouvrir spontanément et il peut alors s'ouvrir soit dans les bronches, soit à l'extérieur. La communication se fait avec les bronches par le ramollissement de la paroi, puis la perforation par résorption interstitielle; les bords de la perforation sont ordinairement tranchants et irréguliers. Il peut y avoir simultanément tuberculose pulmonaire et tuberculose ganglionnaire ; il y a alors ramollissement des deux côtés à la fois et une double raison pour qu'il y ait perforation. Si des adhérences s'établissent entre le ganglion et la plèvre, le ganglion peut se vider soit dans le médiastin, soit à l'extérieur en formant un pyo-thorax.

Anatomiquement, il est quelquefois difficile de distinguer un kyste ganglionnaire dont le contenu est vidé, d'une caverne pulmonaire. Cependant, on pourra le reconnaître le plus souvent aux caractères suivants: le kyste ganglionnaire a une paroi à peu près unique et lisse, sans travées ni loges secondaires. La caverne est anfractueuse quant à ses contours et à ses parois ; les parois sont tomenteuses et la cavité est traversée par des travées qui sont formées par des vaisseaux entourés encore de débris de parenchyme pulmonaire.

60() LES SCROPULliUX.

Les symptômes sont des symptômes d'emprunt, dus aux organes qui avoisinent les ganglions et dont les lonctions sont entravées. Ainsi s'expliquent, par la compression des veines, l'œdème du poumon et l'œdème de la face, le premier assez rare et ne survenant qu'à une époque arancée de la maladie, le second plus fréquent peut-être, serait remarquable par son irrégularité et son intermittence. L'existence ou non de l'œdème de la face dépend des phénomènes fluxionnaires qui n'abandonnent jamais les ganglions et qui surviennent à des intervalles plus ou moins espacés. Quand la fluxion existe, le ganglion augmente de volume et, par suite, la compression produite par ce dernier est plus intense également. Ainsi s'explique l'inlermittence d'un phénomène qui semblerait devoir être permanent.

Les hémoptysies peuvent Être la conséquence de cette altération des vaisseaux, mais elles sont rares. Sur une centaine de cas, Hilliet et Barthez ne l'ont rencontrée que deux fois.

Les signes donnés par les nerfs comprimés et irrités sont des plus complexes et des plus fréquents : la toux est quinleuse et coqueluchoïde, persistante et sèche. De plus, les malades accusent des tiraillements douloureux le long de la trachée. <( Us ont des cordons, disent-ils, qui les tirent le long du cou. » La douleur n'est pas seulement spontanée, elle peut aussi être provoquée en pressant avec le doigt au niveau du pneumogastrique ; on détermine ainsi une douleur profonde, très vive et qui réveille la toux.

Les accès d'asthme, de pseudo-asthme, comme je les appelle, sont des plus fréquents. Chez l'enfant, l'asthme vrai est rare. Quand vous verrez des accès de dyspnée, simulant cette névrose, survenir chez de jeunes sujets, vous devrez presque toujours les regarder comme révélateurs d'une adénopathie trachéobronchique. La voix est quelquefois rauque et bilonale.

L'action des ganglions sur les bronches est révélée par l'auscultation et par la percussion. Ainsi, à l'auscultalion, gros rhonchus bruyant et sonore, présentant ce caractère particulier d'être intermittent, pouvant disparaître du jour au Icndem.iiu et reparaissant de môme. Chaque fois qu'il y a rétrécissement, quel que soit le conduit, il y a spasme intermittent et, par

SYMPTOMES. b07

suite, à des intervalles plus ou moins éloignés, augmentation du rétrécissement. Ce qui permet de comprendre l'apparition et la disparition du môme rhonchus, quelquefois dans la même journée. On peut entendre des râles humides, dus à l'hyperémio de la muqueuse bronchique, riUcs fugaces et intermittents comme les poussées Iluxionnaircs dont ils sont l'expression. A l'auscultation de la région interscapulaire, on entend une respiration soufflante et souvent un véritable souffle, en même temps qu'une expiration rude et prolongée. L'altération du timbre du murmure respiratoire qui est rude, comme dans la tuberculose pulmonaire, participe de la même intermittence que les phénomènes précédents.

Les signes fournis par la percussion sont plus précieux, parce qu'ils sont persistants et constants. Ils ne manquent jamais à la partie supérieure du sternum et au niveau de la région interscapulaire. Ils se résument en un mot : « matité », laquelle est, suivant les cas, plus ou moins étendue et plus ou moins absolue.

Quand le ganglion caséeux s'est ouvert dans les bronches, son contenu est rejeté au dehors sous forme d'une expectoration puriforme, à laquelle se mêlent parfois soit des sécrétions bronchiques, soit de la matière caséeuse tuberculeuse, alors qu'il y a de la bronchite ou de la tuberculose pulmonaire concomitante. Quant aux hémoptysies, elles sont très rares.

Considérée dans son ensemble, l'adénopathie trachéo-bronchique offre, au point de vue clinique, un coraplexus syuiptomatique des plus variés.

Au début, la ressemblance avec la tuberculose est frappante; dans lesdeuxcas : toux sèche, fébricule vespérale, dépérissement. Mais dans l'adénopathie il y a toujours de l'engorgement ganglionnaire cervical, ce qui peut manquer dans le cas de tuberculose, même chez les enfants.

D'autres fois, le faciès cyanosé du malade, les douleurs rappelant celles de l'angine de poitrine donnent à l'affection ganglionnaire l'allure d'une maladie cardiaque. Mais il y a de la toux constante avec rhonchus intermittent; l'auscultation révèle un jour des signes : soufUe, râles humides, qui n'existent pas quelques jours plus tard; la percussion n'est, au contraire, jamais

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négative. 11 y a ainsi une contradiction apparente qui n'est que l'expression réelle des faits et la conséquence du spasme et des poussées fluxionnaires.

11 est d'autres alleclions plus rares que la tuberculose pulmonaire qui pourront donner lieu, parfois, à des hésitations de la part du médecin. J'ai observé à l'hôpital Saint-Antoine une jeune malade chez laquelle j'avais posé le diagnostic d'adénopathie trachéo-bronchique ; le professeur Duplay, à qui je la présentai, penchait pour un ostéosarcome du sternum et l'issue fatale lui donna raison. En pareil cas, les douleurs vives, l'évolution rapide du mal seront des éléments précieux de diagnostic.

Dans le cas d'enchondrome ganglionnaire, il peut ne pas y avoir d'adénopathie cervicale concomitante.

L'anévrysme de la crosse de l'aorte se reconnaîtra à des signespéciaux : la délimitation du sac anévrysmal par la percussion, l'existence d'un double souffle et de battements; mais ces derniers signes peuvent manquer si la tumeur anévrysmale siège à la partie postérieure de l'aorte ou à sa partie concave, et le diagnostic devient alors fort difficile ; alors l'âge du malade (la cinquantaine), l'absence de toute angine chronique, la non-existence du lymphatisme et l'existence, au contraire, de l'arthritisme, les émotions, la fatigue et surtout la grande vie, enfin l'inégalité de l'un des deux pouls radiaux devront faire présumer l'anévrysme de l'aorte.

Le pronostic de ce qu'on appelle phthisie bronchique, ce que moi j'appelle adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse, est grave surtout chez les enfants et à l'hôpital. Il est moins grave à la ville et vous en avez la preuve par l'observation que Rilliel et Barthez rapportent dans leur livre. Un enfant de dix ans eut del'adénopathie, cervicale d'abord, trachéo-bronchique ensuite. Les accidents étaient des plus sérieux ; le phénomène dominant était une dyspnée épouvantable contre laquelle échouaient tous les moyens mis en œuvre. La petite malade fut guérie par l'hydrothérapie.

Je vois depuis sept ans, deux fois par an environ, une jeune fille atteinte d'adénopathie bronchique tuberculeuse qui expectore chaque jour une grande quantité de pus venant de ses

ganglions ouverts dans les bronches, et qui conserve les apparences d'une belle santé, — mais elle vit à la campagne.

Le traitement doit ôtre général et local. Vous connaissez déjà le traitement général qui n'est autre que le traitement antiscrofuleux : toutes les préparations iodurées, l'huile de foie de morue, les thermes de Salies-de-Béarn ou de Salins.

Localement, la révulsion doit être mise en usage sous toutes ses formes; la teinture d'iode, les vésicatoires, les pointes de feu, et surtout les cautères à la région scapulaire ou sous-claviculaire.

Chez l'enfant, dont Rilliet et Barthez rapportent l'histoire, la dyspnée était telle que la petite malade restait jour et nuit accroupie, le menton reposant sur les genoux. On employa l'enveloppement dans le drap mouillé ; ceci se passait à Divonne, on l'eau est à la température de 6 à 8 degrés seulement. Après le drap mouillé, elle était roulée dans des couvertures de laine oii la réaction était vite obtenue. Plus tard, le drap mouillé fut remplacé par les lotions faites avec cette même eau froide à 6 degrés. Sous l'influence de cette médication, la dyspnée diminua ; il fallait bien admettre que les ganglions diminuaient. Le traitement fut poursuivi longtemps : les douches en pluie, en jet, en cercle, furent successivement employées et l'enfant pouvait, après plusieurs mois de traitement, retourner à Genève tranquillement assise dans une voiture.

Certains symptômes demandent un traitement spécial et uniquement dirigé contre eux : ce sont la toux et les attaques de pseudo-asthme.

Contre la toux les préparations d'opium et de belladone réussissent bien. Donnez des pilules ainsi formulées :

Opium 1 centigramme.

Extrait de belladone 5 milligrammes.

Pour une pilule ; une îi cinq en vingt-quatre heures.

1011 bien le sirop suivant :

Sirop Ihébaïque 2 parties.

Sirop de belladone t —

Les injections sous-cutanées de morphine seront employées Peter. — Clin. méd. m -jo

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avec succès contre les accès de pseudo-asthme ; les bains d'aiicomprimé, l'électrisation parles courants continus seront aussi utiles dans ce cas.

Voici pour la révulsion : une dame vint, il y a quelques années, de province me consulter ; elle était dans des conditions lamentables, et considérée par les médecins du lieu qu'elle habitait comme atteinte d'une maladie incurable. En réalité, elle avait une hypertrophie énorme des ganglions trachéo-bronchiques ; la dyspnée et la douleur étaient excessives, tellement intenses qu'elle devait maintenir constamment les bras écartés du tronc et que tout sommeil lui était interdit. J'eus le bonheur de reconnaître la lésion ganglionnaire, grâce à la matilé sternale. Il ne s'agissait plus d'angine de poitrine, comme l'avaient supposé ses médecins, mais bien de troubles occasionnés par la compression et l'irritation des deux pneumogastriques. La guérison de ces accidents n'a été obtenue que grâce à des moyens énergiques : cautérisations ponctuées tous les quatre jours; deux cautères, un à chaque second espace intercostal droit et gauche, maintenus en activité pendant plusieurs années.

Ce qui dominait chez cette dame, c'était la dyspnée avec la douleur, sans altération du pouls, elle ne pouvait manger sans éprouver aussitôt des douleurs plus intenses; elle ne pouvait dormir qu'à la condition d'être littéralement calée dans son lit afin que tout mouvement du cou fût impossible, car le moindre de ces mouvements réveillait une douleur intolérable.

Mais voici que, dix ans plus tard, cette dame présente des signes de tuberculisation des sommets pulmonaires. Je ne doute pas que ses ganglions n'aient fini par se lubercidiseï-, c'est-à-dire par être envahis par le bacille de Koch, puis que ses poumons ne l'aient été à leur tour. Là est le trait d'union entre la scrofule et la tuberculose. Là, aussi, est la raison qui doit nous obliger à faire des réserves quant au pronostic de certaines adénopathies intenses.

Maintenant, ce qui prouve bien l'efficacité des cautères à demeure dans de tels cas, c'est que, dès que les cautères venaient à sécher, cette dame était reprise de ses accidents et devait faire rétablir l'exutoire.