CENT TRENTIÈME LEÇON

niyocai-dite aiguë rhumatismale et dotliicnentériquc. Le cœur douloureux.

Le cœur devient douloureux par inflammation, surmenage ou émotion. Il s'inflamme par fluxion rhumatismale ou dothiénentérique.

Messieurs,

Nous nous sommes arrêtés pendant la visite au lit d'un jeune malade qui' entre pour la seconde fois dans nos salles. Lors de son premier passage à l'hôpital, il était atteint de rhumatisme articulaire subaigu, avec lièvre très modérée, et il attira particulièrement notre attention par les phénomènes douloureux qu'il présentait du côté du cœur. Ce jeune homme nous racontait, en effet, qu'il ressentait au niveau de la région précordiale une douleur qui éclatait à l'occasion du moindre effort et qui l'empêchait de se coucher sur le côté gauche. La pression du doigt au niveau des troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux réveillait cette douleur, et le malade nous disait très explicitement qu'il la ressentait « profondément » . Il n'y avait pas là de névralgie intercostale avec les trois points spéciaux, antérieur, moyen, postérieur, mais une douleur limitée à la seule région cardiaque, « là où était le cœur », et nous avions réellement affaire à un « cœu7- douloureux ». A l'auscultation, il n'existait pas de souffle et partant pas d'endocardite, mais on entendait un bruit de galop dû à un dédoublement du second bruit du cœur.

En raison de ces symptômes, je portai le diagnostic de myocardile rhumatismale. A mon avis, cette myocardite aiguë est insuffisamment décrite et reste souvent méconnue parce qu'on ne sait pas la rechercher.

L'endocardite rhumatismale, affection non douloureuse, a, elle aussi, passé longtemps inaperçue ; mais depuis que nous connaissons sa fréquence, et que nous la recherchons systématiquement, elle ne nous échappe presque jamais. Eh bien! de môme aujourd'hui on ne sait pas assez voir la myocardite aiguë, parce qu'on ne sait pas interroger le muscle cardiaque, parce qu'on néglige d'explorer la sensibilité profonde de la région précordiale.

Dans le cas qui nous occupe, je devais porter le diagnostic de myocardite de par la douleur locale et spéciale, et aussi de par le bruit de galop. Ce dernier était bien manifestement dû à un dischronisme dans la contraction des deux ventricules.

Ici, deux mots d'expUcation : le rhumatisme frappe, vous le savez, les parties qui fonctionnent le plus vigoureusement, qui « travaillent le plus » ; dans ces conditions, il n'est donc pas douteux que le cœur gauche doit être et est plus frappé que le cœur droit. 11 y a donc alors et nécessairement retard dans la contraction du ventricule gauche entravé à la fois par l'inflammation et par la douleur. Ce cœur est alors « boiteux ».

A propos de notre malade, je vous disais : « Heureux ce rhumatisant qui souffre de son cœur, car il guérira. » S'il ne souffrait pas, en effet, au Heu de cette myocardite qui doit guérir, qui guérira sans laisser de traces, il aurait une endocardite valvulaireet conserverait une lésion chronique persistante. Vous avez pu voir qu'il en a été comme je vous l'avais prédit ; le malade est sorti complètement rétabli, ne présentant plus ni douleur, ni dédoublement du second bruit à la région précoxdiale; mais la guérison s'est fait attendre quatre semaines; c'est là un fait assez habituel.

Il entre de nouveau aujourd'hui, quelques jours à peine après sa sortie, pour une deuxième atteinte de rhumatisme. Ce rhumatisme est caractérisé par de la douleur à la pression, du gonflement, de la rougeur le long des gaines tendineuses des péroniers

MYOCARDITE RHUMATISMALE. 613

latéraux, des extenseurs des orteils et des tendons des muscles qui constituent la patte d'oie. Les surfaces osseuses articulaires et leurs synoviales semblent complètement indemnes. Ce sont là ies caractères que l'on a attribués au « rhumatisme blennorrhagique ». Mais si le rhumatisme blennorrhagique les présente toujours, ils ne sont pas l'apanage exclusif de cette affection, et ils caractérisent, en général, tous les rhumatismes peu violents, superficiels, à fleur de peau, permettez-moi de m'exprimer ainsi, qu'ils soient de nature blennorrhagique ou autre.

Quant à la myocardite rhumatismale que notre jeune malade avait présentée pendant le cours de sa première attaque, nous n'en trouvons plus aucune trace.

Vous savez que c'est par la révulsion que nous l'avons victorieusement combattue.

Je reviendrai dans un instant sur ce point de thérapeutique.

Dans la période aiguë de la myocardite rhumatismale, la mort peut survenir par syncope ; et ces accidents de syncope, prochainement redoutables, nous les avons constatés chez une jeune malade du numéro 3, salle Trousseau. Elle est de souche essentiellement rhumatismale ; ses parents, bien portants actuellement, ont eu de nombreuses attaques de rhumatisme. Son frère et sa sœur ont eu également des rhumatismes. Ellemême a eu, à l'âge de quatorze ans, une première attaque qui a duré trois mois.

Le 9 juin dernier, la malade ressentit des douleurs dans les membres inférieurs; sa jambe gauche enfla et elle fut incapable de travailler jusqu'au 13 juin, oh elle entre à l'hôpital.

13 juin. A son entrée, elle se plaint de douleurs dans les deux genoux. Les articulations tibio-tarsiennes sont également sensibles. Les membres supérieurs sont indemnes.

Fièvre modérée : 37», 9 le soir, 37°,7 le matin. ■ Le genou gauche est plus particulièrement gonflé et douloureux. Les battements du cœur semblent normaux ; cependant, le premier temps paraît un peu prolongé.

Traitement : 4 grammes de salicylate de soude.

16 juin. Les douleurs articulaires du membre inférieur per-

sistenl ; de plus, les articulations de l'épaule et du coude droits sont atteintes.

Température : SS",! le soir, 38%2 le matin.

18 juin. Les douleurs sont toujours aussi violentes; les articulations du membre supérieur gauche commencent à devenir douloureuses ; cependant la malade peut encore remuer son bras gauche.

Sous l'influence du salicylate, la malade se plaint de bourdonnements d'oreilles et de maux de tête.

20 juin. On remplace le salicylate par 2 grammes d'antipyrine. Môme état.

25 juin. La dose d'antipyrine est portée à 3 grammes. Les douleurs sont actuellement assez vives dans le bras gauche et moins fortes dans le bras droit.

27 juin. Vers 3 heures, la malade est prise tout à coup d'une syncope. Elle perd connaissance et reste pendant trois heures environ dans un état lipothymique. On lui applique trois ventouses scarifiées à la région précordiale. La veille, la malade avait eu quelques tendances syncopales, mais qui avaient duré moins longtemps.

A l'auscultation, on entend le premier bruit du cœur prolongé, soufflant, à la pointe; pas de frottements.

28 juin. La malade prend \ gramme de sulfate de quinine à la place de l'antipyrine. Elle est couchée dans le décubitus dorsal; ayant toutes les articulations douloureuses, elle est dans l'impossibilité de se remuer.

Température : 39°,3 le soir, 38%5 le matin.

Le myocarde est douloureux ; la moindre pression à la pointe du cœur est douloureuse.

Le plexus cardiaque est sensible, et le doigt, pressant à son niveau, détermine une vive douleur.

Point diaphragmalique douloureux à gauche.

Point douloureux également à la région cei'vxcale et sur le trajet du phrénique.

On applique deux vésicatoires, au niveau de la base et de la pointe du cœur.

29 juin. Môme état. La malade est dans l'impossibilité de se

MYOCARDITE DOTHIÉNEiNTÉRIQUE. «15

mouvoir ; nouvelle syncope vers 4 heures, suivie de délire durant environ une heure. Injections d'éther ; une pleine seringue do Pravaz deux fois par jour.

1" juillet. La malade, quoique n'ayant rien mangé, a vomi pendant la nuit ; mais peu abondamment. Le myocarde est moins douloureux ; le phrénique est toujours sensible à la base diaphragmatique et au niveau du point cervical. A l'auscultation, léger souffle mitral; pas de frottement. Vers 4 heures, nouvelle syncope suivie de délire, ayant duré jusque vers 9 heures du soir. Injections d'éther quotidiennes. Nuit assez bonne. La malade a pris dans la journée un œuf ; depuis environ huit jours, elle ne s'était alimentée que d'un peu de potage.

A partir de ce moment et grâce à la révulsion qui fut continuée sous forme de pointes de feu à la région précordiale, la malade se rétablit lentement et put enfin sortir guérie. Elle n'avait plus de bruit de souffle.

Cette jeune femme a eu du rhumatisme cardiaque et cérébral^ la fluxion rhumatismale portant à la fois sur le myocarde, sur le plexus cardiaque, sur le phrénique gauche (sans péricardite, car nous n'avons jamais trouvé de frottement), et à la fin sur le cerveau. Elle aurait pu mourir d'une syncope et nous avons, j'ose le dire, conjuré cette issue par l'énergie de notre révulsion, en même temps que nous soutenions le système nerveux par les injections quotidiennes d'éther.

Quelques mots maintenant sur la myocardite de la dothiénentérie, et cela cliniquement, c'est-à-dire du vivant du malade et de sa myocardite.

Au numéro 1 de la salle Trousseau, nous avons également examiné une malade dont je vous ai parlé dans de précédentes cliniques. C'est une surveillante, une surmenée, qui a fait une fièvre typhoïde très grave. Elle est actuellement au quatrevingtième jour de sa maladie, et entre à peine en convalescence. Elle a présenté, comme vous l'avez constaté avec moi, tous les signes d'une lésion si bien décrite, surtout anatomiquement, par le professeur Ilayem, les signes d'une myocardite typhique.

Au point de vue anatomique, cette lésion est constituée, à un

premier degré, par un 6tat légèrement granuleux de la libn; cardiaque avec conservaLion ou modificalion légère de la slriation. A un degré plus avancé, la dégénérescence granuleuse lait des progrès et il se produit en même temps une multiplication nucléaire des cellules musculaires. Quelques fibres peuvent êtro le siège d'un gonflement hyalin, sorte d'état granulo -vitreux ; et elles ne sont que très rarement atteintes de dégénérescence vitreuse véritable. A un troisième degré, qui constitue la phase d'atrophie, les fibres deviennent grêles, ou même se désagrègent complètement.

A l'entour de la flbre en voie d'atrophie, le tissu cellulaire devient de plus en plus abondant. Les éléments de nouvelle formation sont particulièrement groupés autour des vaisseaux. Ces derniers, surtout les petits, présentent un épaississement de la membrane interne qui en diminue le calibre et peut les oblitérer complètement. Quelquefois, l'oblitération atteint des troncs volumineux et il en résulte une infiltration sanguine ou un véritable foyer hémorrhagique.

Le cœur ainsi altéré, c'est-à-dire le muscle cardiaque, qui est pourvu de nerfs sensitifs aussi bien que de nerfs moteurs, le muscle cardiaque sent douloureusement. Il sent, quand il est malade, comme sent le sterno-mastoïdien, comme sent le carré des lombes, quand ils sont frappés de rhumatisme. Mais le plus souvent, comme la myocardite typhique se développe dans les cas graves, alors qu'il existe des accidents nerveux et que les malades, anéantis, stupides, sont incapables de se plaindre et d'accuser leur souffrance, la douleur passe inaperçue. Or, comme notre malade ne présentait aucun de ces phénomènes d'adynamie, qu'elle avait conservé toute son intelligence, elle a pu nous renseigner exactement sur ses sensations. Elle se plaignait de ne pouvoir se coucher sur le côté gauche, de ressentir une douleur de tout ce côté. De plus, la pression était douloureuse au niveau de tous les espaces intercostaux correspondants à la région précordiale. Le pouls non dicrote, assez fréquent, était faible ; ce qui était en rapport avec la lésion de la fibre cardiaque. 11 n'y avait pas de bruit de galop, et cela laissait à supposer que les deux cœurs étaient également pris. Mais il existait

TRMTEMENT. "1 '

un souffle au premier temps, à la pointe, souffle d'insuffisance milrale, sur lequel j'insiste, parce qu'il m'ainduiten une double erreur au point de vue du diagnostic comme à celui du pronostic.

L'existence de ce souffle me fit naturellement diagnostiquer une endocardite et porter un pronostic sérieux. Cette conclusion était légitime, parce que, d'une part, l'endocardite typhique est connue, classique, réelle, et que, d'autre part, cette endocardite peut laisser derrière elle des lésions d'insuffisance valvulaire, à évolution lente, chronique, impitoyablement irrémédiable, et qui amène la mort dix ou quinze ans plus tard.

Eh bien ! aujourd'hui, le pouls est redevenu normal, la douleur a totalement disparu au niveau des troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux; à peine existe-t-il un peu de sensibilité au niveau de la pointe; enfin, le souffle a complètement disparu. Le souffle n'était pas un souffle d'endocardite valvulaire, c'était un souffle de myocardite. En effet, la myocardite peut frapper le muscle cardiaque en entier, atteindre les muscles papillaires, entraîner une tension insuffisante des valves au moment de la systole ventriculaire et, par suite, occasionner une insuffisance milrale fonctionnelle. D'où il suit que, en môme temps que la myocardite a guéri, le souffle a disparu.

Et j'ose dire que nous sommes pour quelque chose dans cette guérison. Les ventouses scarifiées et les vésicatoires dont la malade porte les traces indélébiles sur sa poitrine, en un mot, la révulsion que nous avons largement appliquée, a été pour beaucoup dans l'heureuse issue de la maladie. Nous avons, par ces moyens, produit de la douleur, douleur qui a retenti par voie réflexe sur les nerfs vasomoteurs et, par suite, sur les vaisseaux du myocarde. Et c'est ce mode d'action qui nous explique comment nous avons prise sur le muscle du cœur, alors que nous ne pouvons rien sur l'endocarde qui, lui, est privé de vaisseaux et de nerfs. Quand l'endocarde est seul pris, la révulsion est presque inutile, car elle ne sait à quoi s'adresser; il n'y a là ni vaisseaux, ni vasomoteurs pour répondre à l'acte thérapeutique.

Voilà donc une femme qui a failli mourir par le cœur. Dans

la fiôvrc typhoïde, nous l'avons vu (1), la mort par le cœur, qu'elle se produise lentement ou rapidement par syncope, est souvent la conséquence d'une lésion de la flbre cardiaque. Celte lésion qui -doit êlre soupçonnée, dès que le pouls faiblit, et diagnostiquée par la palpation et l'auscultation de la région précordiale, veut être combattue énergiqueraent, car si elle se développe pendant la période d'état, sans provoquer d'accidents mortels, elle peut se prolonger et entraîner une issue fatale pendant la convalescence.

D'oii ce paradoxe clinique que la maladie du cœur la plus grave dans le présent (la myocardite) est la moins grave dans l'avenir, puisqu'un malade atteint de myocardite aiguë peut en mourir, mais, s'il en guérit, il en guérit complètement. Tandis qu'au contraire l'endocardite aiguë, presque sans gravité dans le présent, est excessivement grave pour l'avenir.

Puisque je vous parle du « cœur douloureux » , laissez-moi vous dire quelques mots « du cœur douloureux sans gravité ». C'est une maladie que l'on voit peu à l'hôpital, mais que l'on rencontre fréquemment dans la clientèle de la ville. Elle atteint généralement les femmes.

Celles-ci viendront vous trouver et vous diront : « Je souffre du cœur. » Et, de fait, elles souffrent sous l'influence de la moindre émotion, du moindre effort, à l'occasion d'une marche précipitée, de la montée d'un escalier. La pression de la région précordiale est nettement douloureuse. C'est ce que j'ai appelé la « cardiodynie », ou la «gastralgie du cœur». Ces malades souffrent du cœur, comme d'autres souffrent de l'estomac. Tous nos organes doivent fonctionner sans que nous nous en apercevions autrement que par le bien-être que peut procurer l'acte fonctionnel normalement accompli. Mais si ces organes sont malades, leur fonctionnement môme devient une cause de souffrance. C'est ainsi que, lorsque l'estomac est altéré, l'ingeslion des aliments occasionne de la douleur, au lieu de la sensation de bien-ôtre qu'elle fait éprouver à l'organisme sain. Eh bien ! le cœur, comme les autres organes, comme l'estomac, devient dou-

(1) Voir plus haut, leçon cii, p. 25C.