CENT TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

Rupture «lu cceur par oblitération »î'Hue artère coronaire, et oblitération «le Tartôre coronaire sans angine de poitrine.

Thrombose et embolie chez le même sujet. — Ramollissement et perforation du cœur par thrombose ou embolie coronaire sans angine de poitrine.

Messieurs,

Au lit n" i de la salle Laënnec est mort, le i25 juin, un homme de soixante-trois ans, qui, à part quelques accès de fièvre intermittente contractée dans son jeune âge et deux accidents d'ordre chirurgical, n'avait eu, jusqu'au mois de janvier 1889, aucune maladie sérieuse. En décembre 1888, il était encore très bien portant; d'une constitution robuste, d'un embonpoint plus qu'ordinaire, il jouissait d'un solide appétit, et travaillait régulièrement.

Au commencement du mois de janvier, il fut pris d'un rhume très violent, accompagné d'une toux fréquente, d'une expectoration abondan te et d'une oppression telle qu'il fut obligé d'abandonner son travail. Alors il ressentit à la suite de l'ingestion des aliments une pesanteur au niveau du creux épigastrique et un sentiment d'angoisse si pénible qu'il cessa presque complètement de s'alimenter. II s'amaigrit rapidement, perdit progressivement ses forces, et bien qu'il fût allé à la campagne pour se reposer, il ne parvint pas à se rétablir.

Il essaya de reprendre son travail dans les premiers jours du mois de juin ; mais le 12 juin, à 5 heures du matin, il fut pris brusquement, en pleine rue, d'une douleur atroce à l'épigastre, et tomba sans connaissance. Il fut amené d'urgence à l'hôpital.

Quand nous l'examinâmes à la visite du matin, il avait repris connaissance, mais sa voix était faible, son faciès était pàle, amaigri, ses yeux étaient cernés, enfoncés dans les orbites, sa faiblesse était extrême, la station debout était impossible. La

maigreur du corps était très prononcée ; les téguments étaient ridés et avaient perdu en partie leur élasticité. La langue était humide, légèrement blanche. Il existait un certain désir de ' prendre de la nourriture combattu par la tension très désagréable que l'ingestion des aliments produisait au creux épigastrique. Il y avait une diarrhée peu abondante, pas de vomissements. Le malade disait n'avoir vomi que deux fois depuis le début de sa maladie.

Ce qui nous frappa tout particulièrement, ce fut une sensibilité extrême de l'épigastre et de la base du thorax, particulièrement à gauche. Cette sensibilité était telle que l'examen physique en était rendu presque impossible. Cependant nous . constatâmes^ par la palpation et la percussion, l'existence d'une tuméfaction qui occupait le creux épigastrique et donnait au i plessigraphe une zone de matité de 7 centimètres sur 8.

En rapprochant cette série d'accidents : troubles de l'appétit,, amaigrissement, perte des forces, douleur dans la région épigas- trique, rénitence et matité de la même région, il parut indiscu-table que nous étions en présence d'une lésion de l'estomac, . ulcère ou cancer. Mais l'ulcère se manifeste par des accès dou-loureux caractéristiques, se montre surtout chez la femme, à un ! âge peu avancé de la vie ; tandis que le cancer expliquait assez i bien les troubles digestifs, les vomissements, l'amaigrissement, . la perte des forces.

Dans cette hypothèse, on pouvait supposer que le cancer s'était ulcéré, qu'un gros vaisseau avait été perforé, qu'une hémor-rhagie s'était produite, qui avait occasionné la syncope. Le sang, rendu sous forme de mélaîna, avait pu passer inaperçu.

Tout cela était d'autant plus légitime que la douleur même s'expliquait facilement par les adhérences que le cancer avait probablement contractées avec les organes voisins. Ces adhérences sont fréquentes, elles se présentent douze fois sur vingt, d'après Lebert, dans le cancer de l'estomac. Elles peuvent parfois, en cas de perforation, permettre la communication du; viscère avec les organes adjacents. Andral rapporte un cas d'ouverture de l'estomac cancéreux dans le poumon à travers lei péritoine, le diaphragme et la plèvre.

OBLITÉRATION d'UNE CORONAIRE SANS ANGINE DE POITRINE. fiSS

Du 13 au 2S juin, pendant douze jours, notre malade s'est constamment plaint de l'estomac, jamais de la région précordiale, et il n'a présenté aucun phénomène rappelant, même de loin, l'angine de poitrine. Il mangeait régulièrement deux assiettées de soupe par jour, des légumes, mais refusait la viande et accusait un dégoût prononcé pour cet aliment.

Enûn, le 23 juin, il fut pris d'aphasie et d'hémiplégie droite. Une embolie était allée oblitérer une branche de la sylvienne. Il tomba dans le coma et mourut le 25 juin, k 4 heures du matin.

A V autopsie, nous eûmes le plus sanglant démenti clinique. En effet, nous trouvâmes dans l'abdomen un estomac vide, revenu sur lui-même, ne présentant pas trace de néoplasie ; un foie de volume normal, mais dont lè lobe gauche abaissé occupait toute la région de l'épigastre et avait donné pendant la vie la sensation de rénitence et la malité que nous avions notées; tout cela était donc normal.

A l'ouverture du thorax, au contraire, le péricarde apparut énormément dilaté. Son plus grand diamètre oblique, de haut en bas et de droite à gauche, mesurait 14 centimètres; son sommet descendait à 13 centimètres et demi au-dessous du mamelon jusqu'au bord inférieur de la sixième côte. C'est lui qui avait refoulé le lobe gauche du foie vers l'épigastre. On l'incisa et on le trouva rempli de 300 grammes environ d'une sérosité sanguinolente et d'un caillot de 253 grammes uniformément rouge, qui coiffait le cœur et se moulait exactement sur ses deux faces, son sommet et son bord gauche.

Le cœur lui-même, débarrassé de ses caillots, présentait à sa face antérieure, au niveau du ventricule gauche, immédiatement au-dessus de la pointe, une perforation de 1 centimèlrc de longueur, dont l'orifice interne se dessinait sous forme d'une fente rectiligne à bords légèrement déchiquetés. Tout autour de celte perforation, sur une hauteur de 5 à 6 centimètres environ, l'extrémité du muscle cardiaque, vue par transparence à travers le péricarde viscéral, apparaissait marbrée de taches jaunes, rouges, violacées ou noirâtres (mélange à la fois de dégénérescence graisseuse et d'infiltration sanguine), et olIVait l'aspect d'un tissu macéré.

636 QUELQUES PAITS DU CARDIOPATHIE.

Le ventricule gauche une fois ouvert le long de son bord, h région de la pointe est apparue occupée par une masse verruqueuse irréguliôre, faisant saillie dans la cavité du ventricule. Sur une coupe, cette masse semblait formée de dépôts concentriques de fibrine qui, à la surface, formaient de véritables végétations pédiculées, et qui, dans la profondeur, limitaient des sortes d'alvéoles remplis d'une bouillie rougeatre. Celle-ci était constituée par du sang à moitié coagulé et peut-être aussi par une portion du myocarde ramolli et nécrosé. Il ne restait plus, le long de la face profonde du péricarde viscéral, qu'une bande mince de tissu musculaire. La surface interne de cette bande n'offrait plus trace des piliers de troisième ordre qui, à l'état normal, s'entre-croisent à la surface des cavités cardiaques et forment un tissu aréolaire ; elle se continuait directement avec la masse fibrineuse décrite plus haut. La surface externe était en contact avec le péricarde, sauf au niveau de la perforation ; là, ce dernier était décollé et en rapport avec une loge grosse comme une noisette et remplie de sang. Il était impossible de déterminer si cette loge communiquait à travers les dépôts flbrineux avec la cavité du ventricule.

Il y avait, à n'en pas douter, ramollissement partiel et destruction du muscle cardiaque. Mais ce ramollissement de quelle nature était-il ? Nous cherchâmes du côté des artères coronaires et nous découvrîmes sans difficulté une oblitération de l'artère coronaù-e antérieure ou droite, artère qui rampe dans le sillon interventriculaire. Cette artère présentait à son origine, comme dans la plus grande partie de son trajet, des plaques atliéromateuses. La coronaire gauche était, du reste, presque aussi malade, et l'on peut dire qu'il y avait une endartérite généralisée de tout le système arté^nel du cœur. Enfin, on trouva au niveau d'une plaque de la coronaire droite une oblitération constituée par un caillot Ihrombosique qui présentait une teinte jauiiâtre sur toute son étendue et qui était indubitablement c?e formation déjà ancienne.

Quant à l'aorte ascendante, elle présentait à peine un léger pointillé athéromateux ; au niveau de la crosse, au pourtour de l'orifice des vaisseaux, existait une plaque calcifiée de la dimension d'une pièce d'un franc. La paroi externe de l'aorte était