OBLITÉRATION D'UNE CORONAIRE SANS ANGINE DE POITRINE. C

intacte, non vascularisée, et, par suite, le plexus cardiaque était indemne.

Avec cette autopsie tout s'expliquait. Il s'était produit un ramollissement du muscle cardiaque par trouble de la nutrition. La coronaire obstruée, l'apport du sang une fois nul, la paroi du ventricule gauche s'était altérée, elle avait cédé, une perforation s'était faite. Cette perforation devait siéger nécessairement à la pointe, portion du cœur la plus fatiguée. C'est la pointe, en effet, qui vient frapper la paroi thoracique à chaque révolution cardiaque, et c'est elle qui doit supporter au maximum la pression du sang chassé par le ventricule à chaque systole.

Ainsi, c'est par thrombose que la coronaire droite avait été obstruée et que la lésion cardiaque s'était produite. A côté de ce mode d'oblitération artérielle, nous avons rencontré chez le même individu un second mode bien différent du premier. Un caillot flbrineux, détaché des végétations formées dans le ventricule gauche au niveau de la lésion, avait été lancé dans le torrent circulatoire. Il avait formé embolie. Cette embolie n'avait pu suivre qu'un trajet précis et facile à prévoir en se rappelant la disposition anatomique des vaisseaux. Parvenue dans l'aorte, elle avait en ligne droite gagné la carotide primitive gauche, la carotide interne du même côté et la sylvienne. Et, de fait, cette embolie était venue oblitérer la sylvienne gauche à son origine même.

Qu'une artère soit oblitérée par thrombose, qu'elle le soit par embolie, la conséquence est la même. Le territoire arrosé par le vaisseau oblitéré se trouve privé des matériaux nécessaires à sa nutrition, il se ramollit et tombe en déliquescence. Ici, cependant, la terminaison fatale s'est faite trop rapidement pour permettre au cerveau de se ramollir notablement, bien qu'il le puisse cependant en vingt-quatre heures (1). L'aphasie et l'hémiplégie droite ont été la conséquence immédiate de l'oblitération de la sylvienne; et, en même temps, le choc a été tel que le malade est tombé dans le coma, puis est mort en trente-six heures.

(1) Voir mon Traité des maladies dîicœur, p. 3S2.

Mais revenons à la lésion cardiaque. Ce qu'il y a de particulièrement intéressant, c'est qu'avec une pareille perforation le malade ait eu une survie aussi longue. 11 semblerait, au premier abord, que lorsque le cœur se rompt, la mort doive en être la conséquence immédiate. Et il ne peut venir à l'esprit qu'un malade qui survit douze jours à un accident syncopal, sans présenter d'autre phénomène qu'une douleur épigastrique, soit atteint de rupture du cœur. Nous nous sommes trouvés en présence d'un cas des plus rares, presque toujours méconnu, et nous avons commis, je n'hésite pas à le proclamer, la plus complète erreur de diagnostic.

Il est très probable que la syncope a été pour beaucoup dans la survie. Grâce à elle, l'écoulement du sang s'est ralenti, un coagulum a eu le temps de se former, de coiffer exactement le cœur, d'opposer ainsi une barrière à l'hémorrhagie. Ce coagulum a empêché que le malade ne mourût instantanément.

Les accidents immédiats ainsi évités, nous n'avons pu constater que les phénomènes occasionnés par l'épanchement dans le péricarde. Le péricarde distendu et enflammé (il nous est bien facile d'expliquer les faits, maintenant que le malade a été autopsié) était le point d'origine d'une douleur qui s'étendait à l'épigastre et à toute la base du thorax, douleur que l'on rencontre quelquefois dans la péricardite, et qui est signalée par la plupart des auteurs qui ont écrit sur la rupture du cœur.

Ce que je tiens à vous faire remarquer, c'est que cette douleur ne présentait aucun des caractères de la douleur de l'angine de poitrine. Elle se développait par la pression, la respiration, la toux; elle n'était pas spontanée, ne revenait pas par accès. Elle répondait à l'épigastre, était nulle à la région sternale et ne s'irradiait ni à l'épaule, ni au bras gauche. Incontestablement, il n'y a pas eu ici de Yangor pectoris.

Et si j'insiste sur ce point, c'est que justement, dans le cas actuel, les phénomènes de l'angor pectoris n'auraient pas dû manquer si certaine doctrine était vraie, qui fait de Vobliléraiion de l'artère coronaire la raison nécessaire et suffisante de l'angine de poitrine.

11 y a plus : c'est que la thrombose de l'artère coronaire a