CENT QUARANTE ET UNIÈME LEÇON

Déviations piginentaircs. — Mélanoclermic. — Maladie bronzée.

Mélanodemie de la grossesse. — Mélanodermie de la maladie d'Addison. Pourquoi les nègres sont noirs.

Messieurs,

Bien que je préfère de beaucoup vous entretenir des faits vulgaires, des maladies les plus ordinaires, de celles avec lesquelles vous aurez votre lutte de chaque jour, je ne peux cependant pas me soustraire aux éventualités de la clinique et passer sous silence les excentricités médicales qui s'offrent à nous quelquefois. Me voici donc entraîné à vous parler aujourd'hui des déviations pigmentav'es.

Chose inexpliquée et inexplicable! D'où vient que, sous l'influence d'un état physiologique comme la grossesse, il y ait transformation de la couleur de la peau à la face, aux mamelons, à l'abdomen? Voilà qui est étrange et, je le répète, inexplicable.

D'où vient encore que de tels désordres pigmentaires se produisent également par le fait d'un état pathologique tel que la tuberculose, et se montrent à un degré excessif dans cette affection bizarre qu'on a nommée 7na(adie d'Addison.

Étudions d'abord l'état physiologique : sous l'influence de la

conception, la plupart des femmes prennent le « masque de la

grossesse », le teint de leur visage devient jaunâtre et quelque- Peter; — Clin. méd. /,q

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fois gris noirâtre au niveau du front, autour de la bouche el du nienlon, au niveau des joues; en môme temps, le mamelon el son aréole se pigmentent, et la ligne blanche de l'abdomen se transforme en une véritable « ligne noire ».

Qu'est-ce que la grossesse? Un état particulier créé par l'implantation, sur la muqueuse utérine, d'un ovule fécondé, et par le développement consécutif de cet ovule. La muqueuse utérine est irritée par la présence de celui-ci. Celte irritation retentit par voie réflexe sur le plexus utérin, du plexus utérin sur le plexus hypogaslrique et du plexus hypogastrique sur le plexus solaire. L'excitation du plexus solaire occasionne les «vomissements », vomissements dénonciateurs el parfois incoercibles.

Mais, du plexus solaire l'irritation se propage, toujours par voie réflexe, sur le plexus cardiaque, d'où les palpitations; du plexus cardiaque, cette même irritation se propage au plexus pulmonaire, et il en résulte de la dyspnée, des «étouffemenls »; enfin, du plexus pulmonaire, elle se propage au bulbe et au cerveau, de là du vertige, de l'insomnie et même des troubles intellectuels des plus divers.

Tout cela est parfait, mais cela n'explique pas comment se produisent les troubles de la nutrition cutanée, les déviations pigmentaires. On a bientôt fait, de dire : « La coloration de la peau est soumise à l'action des nerfs trophiques ; ceux-ci sont sous la dépendance du grand sympathique; le grand sympathique étant touché, les nerfs trophiques cutanés doivent l'être également. »

J'avoue que cette explication ne me satisfait pas du tout. Et puis, dans la tuberculose, on ne peut invoquer une irritation du grand sympathique.

Le seul lien commun aux différents étals qui entraînent f# déviation pigmentaire, c'est la cachexie. Et ce mot ne me semble pas trop fort, appliqué à la grossesse, au moins à quelques-unes d'entre elles : il y a une « cachexie de la grossesse » , cachexie aiguë et momentanée. Quant à la tuberculose, c'est une affection cacheclisanle entre toutes. Enfin, la maladie d'Addison est caractérisée par un état cachectique prédominant, par une asthénie en disproportion avec les phénomènes organiques ob-

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servés; et eulin, dans le plus grand nombre d6s cas, par Une lésiOhle plus souvent très grave des capsules surrénales.

Maintenaht si l'ott songe à l'hypét'émie habituelle et nécessaire des reiris par le fait de la pléthore quantitative dè la grossesse, on est autorisé à conclure à une hypérémie synergique des capsules surrénales dans ces cas, et à rattacher la pigmentation de la grossesse à cette fluxion pliysioltigicjtle. Il f aurait des recherches à fairè dans ce sens.

Aux autopsies des tuberculeux, il y durait à voir également si, chez ceux qui se sont pigmentés, il n'existe pas, sinon des lésions tubëtculeusës dèS fcapsùles, au moins Utlë' hypérémie et utie hypertrophie consécutive de ces organes.

Quoi qu'il en puisse être, voyons les faits, et examinons ensemble la malade couchée au numéro Dde la salle Trousseau.

EUè nous présènle un exemple de cachexië Co'nsécutivë à la grossesse compliquée dé tuberculose.

C'est une jeune femme de vingt-trois ans, pétitë, chétîve, qui a été déjà quatre fois mère. Tous ses enfants soût vènUs à tertae, mais tous sont morts, soit de méningite, soit de hroncho-pneumonie, peut-être bien tuberculeuse. Très vraisemblablement, sous l'influence des grossesses répétées et rapprochées, l'orgainisme de cette femmè s'est débilité prùgréssîveraèrit et é'ile est tombée dans la cachexie.

Elle a remarqué pendant sa dernière g^ossëSéé qu'èllè m'aîgrîssait, qu'elle dépérissait, bien qu'elle n'eût pas dè vomissements.

Elle a également remarqué que sa peau prenait une coloration toute particulière qu'elle n'avait pas eue jusqu'alors. Le faciès devenait légèrement hagard ; les téguments du visage se couvraient d'une teinte brune très foncée, la: poitrine prenait une teinte semblable; à chaque sèin se développait, autour du mamelon, une véritable cocarde noire ; atf niveàti du ventre, la ligne blanche se pigmentait à uri degré i'fiâccoutumé et tô'ufè la peau de l'abdomen semblait doublée d'une sorte de tablrôi' noirâtre.

On a rarement l'occasion dé voir une pigmentation aussi prononcée. C'est même un fait absolument insolite. Comme la ma-

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lade dont il s'agit présente les signes de la tuberculose pulmonaire initiale, on pourrait dire que la grossesse a commencé cette pigmentation anormale et que la tuberculose l'a achevée; la cachexie tuberculeuse, surajoutée à la cachexie gravidique, a exagéré la mélanodermie propre aux femmes enceintes.

Si vous pratiquez l'examen des poumons, vous trouverez à la percussion une sonorité diminuée, une élasticité amoindrie aux deux sommets; à l'auscultation, une respiration saccadée, se faisant en deux temps et, au sommet gauche, quelques craquements.

Enfin, la température locale complétera cet examen. La température axillaire étant de 36°, 8, la température du sommet droit est de 36°, 3, celle du sommet gauche de 36 degrés; normalement la température du sommet de la poitrine ne dépasse pas 35°, 6.

J'arrive maintenant à la malade couchée au lit numéro 6 de la même salle. C'est une femme âgée de soixante-trois ans et qui est atteinte de maladie d'Addison.

Ayant perdu sa fortune il y a quelques années, cette femme est tombée dans la plus profonde misère. Elle vit avec son frère, qui gagne 3 francs par jour. Elle-même est blanchisseuse de dentelles et se fait, de son côté, 60 centimes environ.

A son arrivée à l'hôpital, elle était dans la torpeur la plus complète ; c'était un véritable chiffon humain. Elle restait inerte dans le décubitus dorsal, laissant aller sous elle, ne semblantpas entendre les demandes qu'on lui faisait, ne répondant à aucune excitation extérieure, ne prenant ni boisson ni nourriture.

En deux ou trois jours, et sous l'influence des injections d'éther, elle est sortie de cet état et, peu à peu, elle a retrouvé la parole.

Elle nous dit alors, et son frère a confirmé ses paroles, qu'elle était malade depuis deux ou trois mois. Elle avait perdu progressivement ses forces, le teint de son visage avait pâli; enfin, depuis..deux mois environ, la peau du corps avait pris une teinte brunâtre.

Ses réponses étaient lentes, traînantes, sa mémoire paresseuse; les fonctions cérébrales semblaient réduites au minimum. Enfin, la malade restait encore dans le décubitus dorsal, ne se

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soulevant sur son lit ou ne faisant le moindre mouvement qu'avec peine et ayant alors une expression de lassitude accompagnée de soupirs.

Elle éprouvait une grande faiblesse et dormait presque continuellement. « Je n'ai mal nulle part, disait-elle, mais je suis lasse, je dormirais toute la journée. » On constatait alors, en dehors de celte asthénie, de cette dépression psychique et physique, les phénomènes suivants :

La face était pâle, d'une pâleur bistre, semée çà et là de plaques brunâtres. Les téguments du cou et de la poitrine étaient complètement noirs, noirs comme la peau de crapaud. Les téguments de l'abdomen, moins uniformément teintés, présentaient des îlots disséminés qui avaient conservé la coloration de la peau niormale. La muqueuse des joues élait semée de petites taches brunâtres assez nombreuses, cependant celle des lèvres et des organes génitaux était intacte.

Ajoutez à cela une anémie très prononcée se traduisant par une décoloration presque complète de ces muqueuses et des sclérotiques, par un souffle fonctionnel se produisant au premier temps et siégeant à la base du cœur; enfin, par l'état du sang : globules rouges, 1 302 000; globules blancs, 10 340; valeur d'un globule en hémoglobine, 0.51.

Ce qui revient à dire que ce chiffre déjà si bas de 1 302 000 globules rouges tombe au chiffre plus bas encore de 664 020 globules sains.

Enfin, ce qu'il y a à la fois d'exceptionnel et de caractéristique au point de vue de la déviation pigmentaire, un certain nombre de globules blancs contiennent des grams de pigment : ce sont des globules blancs en train de se bronzer!

En dehors de ces phénomènes de dépression, de cette asthénie, en dehors de la coloration des téguments et de l'état d'anémie, aucun autre trouble fonctionnel : pas de vomissements, pas de douleur épigastrique, pas de douleur lombo-abdominale, comme il est fréquent d'en observer dans la maladie bronzée.

Abordons la théorie pathogénique de ces altérations pigmentalres. Il n'est pas douteux que, dans la très grande majorité des cas de maladie d'Addison, on no trouve des lésions des capsules

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si(r.rénales. Qe sont des lésions tuberculeuses, sous forme de granulations on de dégénérescence caséeuse, oq l^ien des abcès, des kystes simples ou à échinocoques, des néoplasmes de natqre maligne. Ces lésions amènent l'irritation du plexus surrénal, ce qui explique l'existence de douleurs lombo-abdominales ; et, comme le plexus surrénal n'est qu'une émanation du plexus solaire, l'irritation se propage à ce dernier, ce qui permet de concevoir comment se produisent les vomissements. 11 en serait ici conin^e pour la grossesse : l'excitation partirait de la capsule surrénale au lieu de partir de la muqueuse utérine, comme c'est le cas dans la grossesse. On est allé plus loin et l'on a dit : « Le plexus solaire faisant partie du système du grand sympathique, et les troubles tropbiques de la peau dépendant de ce dernier, on comprend que, par une série de phénomènes réflexes, il puisse se produire une déviation pigraentaire du derme. »

Ainsi ce serait par le plexus surrénal et de proche en proche par le plexus solaire qu'une lésion des capsules surrénales pourrait porter un t^el désordre dans les fonctions trophiques des téguments.

D'ailleurs, si peu nombreux que soient les cas dans lesquels l'autopsie n'a révélé aucune lésion des capsules surrénales, ces cas existent, et il serait impossible alors d'expliquer l'altération cutanée, si l'on n'invoquait l'intervention nerveuse.

Enfin, ce qu'il n'est guère possible d'expliquer, c'est l'asthénie. Une maladie-des capsules surrénales, organes aussi peu importants chez l'adulte que le thymus, capable de produire une pigmentation généralisée du tégument externe, une asthénie absolue, voilà qui est incompréhensible, à moins de faire intervenir le plexus surrénal, qui aurait vraiment fort à faire.

Quai qu'il en soit de ces théories, ce qu'il y a eu d'intéressant chez notre malade, c'est que, grâce à des injections hypoder-. miques d'une seringuée de Pravaz d'cther, suivie chaque fois4 d'une seringuée de caféine de 20 centigrammes, et pratiquées malin et soir pendant un mois; grâce à une potion de Todd, additionnée de 4 grammes d'extrait de quinquina; grâce, enfin, aux bains sulfureux et à l'alimentation graduellement plus réparatrice, elle a repris des forces, a pu quitter son lit, marcher et