CENT QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON

Éruption scarlatiniforme. — Endocardite mitrale.

Chute grave, émotion profonde, aucune lésion du foie, ictère grave par intoxication spontanée. — Endocardite mitrale consécutive par toxicité cholémique.

Messieurs,

Je vais vous entretenir aujourd'hui d'un cas d'ictère grave, fort intéressant par son étiologie, par la multiplicité des incidents morbides qu'il a présentés et par les conséquences fâcheuses qu'il laissera après lui. 11 s'agit de cet homme couché au numéro 27 delà salle Laënnec, entré dans notre service pour un ictère, qui prit rapidement tous les caractères de l'ictère grave. Les troubles nerveux, les hémorrhagies, l'adynamie, l'élévation de la température ne laissaient aucun doute à cet égard. Puis, sous l'influence de l'intoxication générale due à l'altération profonde de la fonction hépatique, cet homme fit une éruption morbilliforme et scarlatiniforme, exanthème analogue à celui qu'on observe dans d'autres intoxications, dans le puerpérismc infectieux, par exemple. Cette éruption fébrile a, de plus, profondément touché l'endocarde, laissé une insuffisance mitrale ineffaçable, et qui abrégera certainement l'existence de cet homme.

Je ne puis mieux faire que de vous lire, jour par jour, l'ob-

IGTÈHE ÉMOTIF 6KAVE. 765

servation du malade : c'est un homme robuste de vingt-neuf ans, charpentier, bien portant habituellement, mais un peu alcoolique et absinthique. Le 1" novembre, il l'ait une chute d'un deuxième étage; il tombe sur les mains et les pieds, les genoux fléchis, et il se relève sans aucun mal, ne se plaignant ni de douleurs dans le thorax ni de point de côté. Mais le lendemain, il éprouve un malaise général qui l'oblige à quitter son travail; le surlendemain, il garde le lit, pouvant à peine tenir debout. En même temps, il remarque que sa peau a pris une coloration jaunâtre, et il crache un peu de sang. Ainsi, quarante-huit heures après la chute apparaît l'ictère, ictère émotif, dont la seule cause a été la peur, puisqu'il n'y a pas eu le moindre traumatisme. Le malade entre dans notre service sept jours après sa chute. Il présentait sur tout le corps une teinte jaune foncé, généralisée à tous les téguments. Dès l'abord, je fus frappé d'une injection particulière des yeux, de la teinte rouge safrané des globes oculaires et du larmoiement. Le malade était couché sur le dos, dans une prostration évidente, le ventre ballonné, l'estomac distendu. La langue était rôtie, couverte d'un enduit noirâtre, rouge sur lès bords, tremblotante comme celle d'un dothiénentérique. Il se plaignait de douleurs vagues et souffrait de partout; la parole était hésitante et tramante. Quand on fait lever le malade, ses jambes fléchissent et la marche est titubante. L'insomnie est persistante ; il survient un délire violent, la nuit, dont le malade ne garde aucun souvenir.

Le pouls est faible, donne 76 pulsations ; la température reste basse, 36 degrés.

La respiration est gênée, et le malade crache un peu de sang. L'auscultation des poumons ne révèle cependant aucun foyer de congestion ni de râles localisés; l'hémoptysie résulte certainement de la dyscrasie profonde du sang. Le cœur a des bruits faibles, mais à part cela est normal. Le foie est un peu sensible à la pression, mais n'est pas augmenté de volume; il donne une matilé de H centimètres, sur la ligne mamelonnaire. Les selles sont complètement décolorées, et ont la teinte mastic caractéristique.

Etant donné que cet homme avait un ictère grave, avec adv-

766 A PROPOS d'un CAS D'iCTÈRIi ÉMOTIF GRAVE.

namie et symptômes nerveux graves, je cherchai à traiter l'état nerveux par le's bains tiôdes répétés, et à relever l'élat général par les potions de Todd et le quinquina. Il ne faut pas croire, en effet, que l'ictère grave soit toujours mortel, et entendre par le mot « grave » ictère qui tue ; quand la cellule hépatique n'est pas profondément désorganisée, la réparation est possible, et la guérison s'observe comme dans le cas présent.

Le 9 novembre, neuf jours après l'accident, le malade a de la fièvre, 38°, 6; le pouls monte à 100, et, le soir, le malade est couvert d'une éruption généralisée, scarlatiniforme, continente surtout aux membres, à l'abdomen et à la poitrine. Le visage est indemne.

L'éruption se présente sous forme de larges plaques coq- 11 uentes, limitant entre elles des espaces plus petits de peau saine. Au dos et à la poitrine, l'éruption est plutôt morbilliforme, boutonneuse. Les taches ont une teinte rouge orangé, par suite de leur développement sur le fond jaune de l'ictère. La teinte safranée de la peau apparaît, dans les intervalles de peau saine, nullement modifiée.

Ces taches scarlatineuses s'effacent sous le doigt, mais sont plus tenaces aux membres inférieurs, où elles prennent en certains points l'aspect de pétéchies. En présence de cette éruption, de cette fièvre, on aurait pu croire à une scarlatine, mais il n'y avait pas trace d'angine. Or, les manifestations buccales et pharyngées sont la règle dans toute scarlatine vraie. Dès que le pharynx présente cette rougeur vive, écarlate, scarlatineuse, avec douleur très vive à la déglutition et que l'élévation de température apparaît, on affirme la scarlatine. Ici il n'y avait pas la moindre détermination du côté du pharynx et il fallait chercher une autre explication. D'autant plus qu'il n'y avait pas de cas de scarlatine dans la salle, et que la contagion avait été impossible. Or, on observe dans certains états septicémiques des éruptions scarlatiniformes, où l'angine fait défaut. Dans le puerpérisme infectieux, par exemple, on voit les accouchées présenter des éruptions scarlatinoïdes, sous l'influence d'une intoxication putride. L'éruption que nous observons chez notre ictérique reconnaît évidemment une pathogénie analogue à celle des scar-

ÉRUPTION SCAIIUTINOIDE.

latinoïdes puerpérales ; elle est le fait d'une auto-iutoxicalion aiguë, ainsi que je vous le démontrerai tout à l'heure.

En même temps que l'éruption se généralise, un souffle systolique apparaît à la pointe du cœur. La température est fort élevée et atteint 3d°,A le soir. L'aspect du malade est celui d'un typbique, il présente des soubresauts de tendons, des tremblements dès qu'il veut faire un mouvement.

Le foie a augmenté de volume, mesure 13 centimètres, et est très sensible à la pression. Tel est l'état du malade au 10 novembre. Durant les cinq jours suivants, l'état général paraît s'améliorer, la teinte iclérique diminue, et l'éruption s'efface peu à peu. La langue est moins sèche. Les yeux sont moins injectés. Les crachats ne sont plus hémoptoïques. Enfin, les selles, qui jusque-là avaient la coloration mastic, commencent à se colorer par la bile.

Le 13 novembre, le malade se trouve beaucoup mieux et demande à manger ; il dort, ne délire plus, mais est toujours affaibli; il ne peut quitter le lit, il reste anéanti. Les jours suivants, la température remonte à 38 degrés, 38%6, 39 degrés. Le souffle persiste au niveau de la pointe du cœur, est plus rude et se propage vers l'aisselle. L'insuffisance mitrale n'est pas douteuse; elle s'accompagne d'un léger dédoublement du premier bruit.

Le 23 novembi'e, quinze jours après le début de l'éruption, la desquamation commence.

Elle se fait comme dans la scarlatine, par petites lamelles épidermiques, au thorax, aux aines et dans le dos, et par larges lambeaux aux mains et à la plante des pieds. Notez cette desquamation tardive, c'est un fait spécial aux scarlatinoïdes, et M. Gueniot l'a noté souvent dans les éruptions scarlatineuses des femmes puerpérales, tandis que la desquamation de la scarlatine vraie commence au septième ou huitième jour.

Les urines, depuis le début de la maladie, sont rares, foncées, ne contiennent pas d'albumine, mais sont riches en pigments biliaires.

La convalescence tarde à se faire, les forces ne reviennent pas, L'iclère persiste et la peau reste ictérique, môme après la desquamation.

768 A PROPOS U'UN CAS u'iCTÈRE ÉMOTIF GlUVE.

Comme après une dolhiénenléne, ramaigrissemenl est très mat-qué; il se fait de l'aulophagie, et le lyplioïdique mange avec un appétit féroce pour réparer ses forces. Ici, il n'en est pas ainsi, les fonctions digestives restent languissantes, le malade maigrit, mais l'appétit ne revient pas. Néanmoins, vers le 7 décembre, il se sent un peu plus fort, et il se lève quelques instants dans la journée. Mais, chose étrange, il a de la polyurie. La quantité des urines s'élève à 4 litres, 4 litres et demi et 3 litres par jour. L'urine est claire, limpide, ne contient ni sucre, ni albumine. Peu à peu, en môme temps que les urines deviennent abondantes, la soif augmente et le malade devient polydipsique; la bouche est sèche, mais il n'y a pas d'élévation de température. L'appétit revient depuis deux ou trois jours, et la convalescence est complète. La lésion du cœur ne s'est nullement modifiée, du reste, et il a une endocardite avec insuffisance mitrale aussi grave que celle de la scarlatine vraie. Il y a, en effet, de grandes analogies, comme je vous le disais, entre les éruptions scarlatinoïdes de la puerpéralité, l'éruption que nous avons observée chez notre ictérique et la scarlatine vraie. En même temps que les cas de puerpérisrae infectieux avec pyohémie, on observe des cas légers d'érysipèle, d'exanthèmes variés et de scarlatinoïdes ; mais ces scarlatinoïdes ne s'accompagnent pas habituellement d'angine et ont une desquamation beaucoup plus tardive. D'autre part, la peau des ictériques aune impressionnabilité toute spéciale; l'ongle promené légèrement sur la peau y détermine une raie vaso-motrice persistante, qui montre l'allcration profonde des vaso-moteurs cutanés. Chez d'autres malades, la sensibilité de la peau donne lieu au prurigo ; chez d'autres, l'irritation est plus intense et va jusqu'à l'exanthème. Elle peut même arriver jusqu'à l'éruption scarlatinoïde, que nous avons observée, et altérer aussi profondément l'épiderme que la scarlatine; enfin elle peut atteindre, comme la fièvre scarlatineuse, les eudothéliums profonds, l'endocarde, par exemple.

Il était intéressant de rechercher, chez notre malade, ce qu'étaient les urines. Il n'y avait ni sucre, ni albumine. Le rein n'était pas touché. Mais, avec des phénomènes généraux aussi graves, on pouvait croire que les urines étaient très toxiques.

TOXICITÉ DES URINES.

L'urinalion a, en effet, pour but de débarrasser l'organisme de ses poisons, de ses leucomaïnes (comme les nomme M. Gautier, par opposition aux ptomaïnes ou poisons cadavériques). Spontanément, par l'activité de la cellule vivante, nous fabriquons des poisons, et tout individu sain élimine chaque jour ces principes toxiques dont le rein débarrasse la circulation.

Nous avons donc prié M. le docteur Surmont de rechercher quelle était la toxicité des urines de notre malade, et nous avons été étonné d'apprendre que ces urines n'étaient nullement toxiques au moment où les phénomènes de l'ictère grave étaient le plus marqués. Je vais, du reste, vous lire la note que m'a remise M. Surmont :

Le 13 novembre, le malade pesait 60 kilogrammes; il a émis 2400 grammes d'urine légèrement acide, jaune brun, de densité = 1012. Elle contenait 31 B, 44 d'urée, et de l'urobiline en notable quantité.

Cette urine est injectée à la température de 20 degrés à un lapin pesant 1780 grammes. Ce lapin supporte, sans mourir, 200 centimètres cubes d'urine, soit plus de 112 centimètres cubes par kilogramme. Or, on peut estimer que si l'urine avait eu le degré de toxicité normal, il aurait suffi d'en injecter 75 à 80 centimètres cubes, approximativement, par kilogramme d'animal, pour tuer le lapin.

Eh bien, ce lapin a supporté l'injection de 200 centimètres cubes sans le moindre accident : somnolence et calme extrême pendant toute la durée de l'expérience, pas de myosis. Rien d'autre à noter que de petits frissonnements à fleur de peau, agitant les poils surtout vers l'extrémité inférieure de la colonne vertébrale. Puis survient une polyurie extrêmement abondante et de la dyspnée. Les jours suivants, l'animal se rétablit complètement. Dans ce cas, le coefficient uro toxique n'a pu être déterminé, l'urine était trop peu toxique. Cette urine n'était pas, en effet, plus toxique que l'eau distillée.

De sorte que ce malade ne se débarrassait pas par ses urines des poisons qu'il fabriquait chaque jour ; il les emmagasinait; c'était un auto-intoxiqué, un auto-empoisonné, d'où les héraorrhagies résultant de lu dyscrasie sanguine, l'état nerveux, le

Petbii. — Clin. méd. ni. 49

770 A PROPOS d'un CAS D'iCTÈRE ÉMOTIF GRAVE.

délire, l'insomnie. Nous comprenons maintenant comment cet homme, empoisonné par toutes ses leucomaïnes retenues, a fait celte scarlatinoïde, comme les femmes puerpérales, qui, éliminant par la peau les produits toxiques de l'infection septique, font ainsi une scarlatinoïde. L'étude de la toxicité des urines renseigne donc, en l'absence de lésions rénales, très exactement sur le fonctionnement du foie; on sait, en effet, que les expériences de Roger ont montré que le foie normal jouit d'une action d'arrêt très importante sur un grand nombre de poisons; on peut donc, d'après la méthode de M. Bouchard, apprécier le coefficient urotoxique des urines en déterminant les valeurs suivantes :

1° La quantité d'urine excrétée dans les vingt-quatre heures par le malade et rapportée à un kilogramme de son poids ;

2° La quantité d'urine nécessaire pour tuer 1 kilogramme de lapin, par injection dans la veine auriculaire postérieure.

Une fois ces valeurs obtenues, on divise la première par la seconde, et le chiffre obtenu représente le coefficient urotoxique.

Dans une centaine d'expériences, M. le docteur Sur mont a recherché la toxicité urinaire dans les maladies du foie. 11 a trouvé une augmentation de la toxicité des urines dans la cirrhose alcoolique atrophique, la tuberculose, le cancer du foie, certaines formes d'ictère chronique ou catarrhal, quelquefois aussi dans la cirrhose hypertrophique biliaire.

La toxicité est normale ou diminuée dans le foie cardiaque, le foie gras tuberculeux, certains ictères par rétention et l'ictère grave.

Qu'est devenue la toxicité des urines de notre malade depuis que les accidents nerveux ont disparu, depuis la convalescence? L'examen des urines a été fait hier, et en voici le résultat : le malade a émis, dans les vingt-quatre heures, 3 litres d'urine claire, légèrement acide ; un lapin de 2 300 grammes meurt au cent soixantième centimètre cube, ayant reçu, par conséquent, 69",56 par kilogramme de son poids.

Le coefficient urotoxique est de — = 0,701.

bOjOb

La toxicité urinaire est donc très augmentée, presque double

TOXICITÉ DES URINES.

du chiffre noi-mal, qui est de 0,464. L'animal a, du reste, présenté pendant la durée de l'expérience de la somnolence, pas de myosis. Il est mort en opistothonos dans une convulsion terminale. Le cœur continue abattre quatre minutes après l'arrêt de la respiration.

C'est là un fait extrêmement intéressant que l'élévation de cette toxicité des urines coïncidant avec l'amélioration de l'état général de notre malade. Il est guéri, parce qu'il a aujourd'hui des urines toxiques, et qu'il n'emmagasine plus ses poisons dans son organisme. Le même phénomène s'observe chez les malades atteints de néphrite, quand le rein est frappé d'impuissance, les leucomaïnes s'accumulent et les phénomènes urémiques apparaissent ; dès que l'organisme parvient à nouveau à se débarrasser de ses toxines, l'urémie disparaît.

Ce que je voulais faire surtout ressortir ici, c'est la façon dont cet homme s'est intoxiqué, et l'effet de cette intoxication agissant sur la peau comme la scarlatine, et sur l'endocarde comme le fait encore le poison scarlatineux. Nous connaissons ici le poison, c'est le poison biliaire chargé de leucomaïnes qui a fait l'auto-intoxication. Un individu, qui comme notre malade a eu de l'ictère, de la rétention presque complète de tous les produits toxiques de son organisme, s'est empoisonné par une sorte de « typhus cholémique ». C'est là un poison d'origine animale, de nature spontanée, humaine, sans microbes et qui crée de toutes pièces une scarlatinoïde. C'est de la même manière que, dans les Maternités oîi règne la fièvre puerpérale, les accouchées font ces exanthèmes scarlatinoïdes par intoxication septique. De part et d'autre ce sont là des éruptions très voisines de la fièvre scarlatineuse, et en ayant la plupart des symptômes. Il se pourrait que ce poison animal, qui fait ici une éruption scarlatiniforme sans angine, fasse ailleurs, dans des conditions spéciales et prédisposantes, une scarlatine vraie. De ce que notre malade ictérique a spontanément fabriqué, dans son organisme, un poison, une leucomaïne scarlatiniforme, ne peut-on pas induire que l'organisme vivant puisse faire aussi la scarlatine vraie? Notez de plus que, dans les Maternités, à côté de ces scarlatinoïdes septiques, on observe des cas plus difficiles à dis-

772 A l'IlOPOS d'un CAS d'iCTÈRE ÉMOTIF GRAVE.

tinguer de la scarlatine, el même des scarlatines vraies, qui deviennent l'origine d'épidémies où la contagiosité apparaît.

Étudiez ces faits, messieurs; vous y verrez des séries pathologiques croissantes allant de la scarlatinoïde sans angine à la scarlatine vraie, et dont la seule cause est à chercher dans l'auto-intoxication de l'organisme. Ainsi l'organisme seul a pu créer une maladie infectieuse, et c'est là une des formes fréquentes de la spontanéité morbide.