PLEURÉSIE AIGUË

être proportionnelle à l'intensité de la fièvre et à l'acuité de la douleur thoracique.

Il y a donc là deux indications formelles : comhallre la fièvre et enrayer la fluxion. C'est ce qu'avaient merveilleusement compris nos devanciers quand ils pratiquaient une saignée générale pour lutter contre la fièvre pleurétique, et quand, d'autre part, ils appliquaient des ventouses scarifiées ou des sangsues, et, un jour ou deux plus tard, un large vésicatoire pour combattre la fluxion localisée; alors si cette médication était mise en œuvre dès le début de la pleurésie, on obtenait ce double résultat : 1° qu'il n'y avait pas d'épanchement séreux, ou que cet épanchement était très peu considérable ; et 2° que la durée de la maladie était notablement amoindrie. On avait ainsi jugulé la maladie générale et enrayé la maladie localisée. C'est ce qu'on voit très bien dans les trois premières observations de la Clinique d'Andral.

Cependant, soit que le médecin n'ait pas été appelé assez rapidement, soit que le processus inflammatoire ait été trop intense, un épanchement séreux s'effectue, et alors encore l'intervention énergique, et j'ajoute antiphlogistique, étaitde rigueuret l'épancbement se trouvait enrayé d'une part, et d'autre part la maladie était abrégée.

C'est ce que démontrent les faits rapportés par Andral et par Bouillaud dans leurs Cliniques.

Andral cite dix observations de pleurésie aiguë; toutes terminées par la guérison, trois guéries sans l'épanchement, et sept également guéries dans lesquelles l'épanchement fut peu abondant et disparut sous l'influence de la médication antiphlogistique.

Ces dix cas furent observés dans l'espace d'une dizaine de mois, c'est-à-dire de près d'une année.

Quant à Bouillaud, il rapporte vingt et une observations de pleurésie aiguë, dont la première seule se termina par la mort.

La médication antiphlogistique fut celle que vous savez; c'està-dire qu'il appliquait à ses malades sa « formule des saignées coup sur coup » aidées de l'application de ventouses scarifiées et de larges vésicatoires.

Je crois que cette médication était par trop énergique, qu'on

peut l'employer d'une façon beaucoup plus adoucie avec un égal succès.

Je crois, d'autre part, que c'est l'excès môme de la médication de Bouillaud qui a provoqué une réaction en sens inverse et fait abandonner un traitement aussi rationnel qu'il était efficace. Mais ce qu'il y a de plus remarquable dans ces observations, surtout dans celle de Bouillaud, c'est la tolérance de l'organisme pour ces larges spoliations sanglantes, la rapidité avec laquelle la douleur cessait, les symptômes locaux de la pleurésie s'atténuaient, l'épanchement se résorbait et le malade guérissait.

On remarquera, en effet, que sur ces trente et un cas d'Andralet de Bouillaud, il n'y eut qu'un fait de mort et que, dans ce cas, le malade était trèschétif et depuis longtemps dégradé dans son organisme.

Je vous prie de noter ce fait d'un cas de mort sur trente et un cas de pleurésie aiguë, dans l'espace d'une année environ. J'y reviendrai un peu plus tard.

Voici maintenant quel est le traitement moc?eme delà pleurésie aiguë.

Il y a de la /îèy?'^.' alors on administre du sulfate de quinine ou de l'anlipyrine pour combattre cette première manifestation de la maladie générale. Il y a de la douleur : alors le médecin contemporain pousse l'audace thérapeutique jusqu'à appliquer un Rigollotsur la paroi thoracique ; ou, si la douleur est trop intense, il propose et pratique une injection de morphine, c'està-dire qu'il étrangle la sentinelle avancée qui dénonçait la localisation du mal et laisse ainsi s'effectuer sournoisement et silencieusement l'épanchement de sérosité dans la cavité de la plèvre ; car il n'a rien fait contre l'hypérémie locale, génératrice de l'exsudation flbrineuse et de la sécrétion séreuse.

Il est d'autres médecins qui font moins encore : c'est la doctrine de l'expectation absolue (que j'appelle plus volontiers la doctrine de la contemplation), doctrine qui laisse platoniquement évoluer la maladie et s'effectuer la sécrétion séro-fibrineuse, en objectant que la pleurésie aiguë est une maladie cyclique qui doit se terminer spontanément dans l'espace de deux à trois septénaires.

PLEUIIÉSIR AIGUE. «iS

Je ne saurais accepter cette doctrine du rien-faire, celte doctrine de la non-intervention, d'abord parce qu'il n'est pas indifférent, même si la maladie n'est pas abrégée, de faire disparaître la douleur et de soulager d'autant le malade, ensuite parce que j'affirrac qu'on peut abréger la durée de la maladie, enfm parce qu'on la peut rendre moins grave en pratiquant la médication antiphlogistique.

On a invoqué à l'appui de cette doctrine ce fait que 68 fois sur 400 la pleurésie est ou tuberculeuse ou prétuberculeuse. J'avoue que cet argument me touche peu et que je crois que, dans ces cas, l'inlervention active est encore nécessaire, je dirai même d'autant plus nécessaire que l'hématose étant déjà amoindrie par le fait de la tuberculisation pulmonaire, il est urgent de s'opposer à un nouvel amoindrissement de cette hématose par le fait d'un épanchement pleural.

Et c'est précisément, messieurs, cette absence de médication antiphlogistique, au début même de la pleurésie aiguë, qui laisse se faire de vastes épanchements, lesquels nous forcent actuellement à pratiquer si fréquemment la thoracentèse ; ce que je déplore, la maladie médicale se trouvant ainsi transformée en une maladie chirurgicale.

En fait, ce que je voudrais démontrer, c'est que :

■1° L'épanchement séreux peut être empêché;

2» Qu'il peut être enrayé;

3" Qu'un épanchement moyen (de 500 à 1 000 grammes, par exemple) est justiciable encore de la révulsion, et que la ponction de la poitrine peut être évitée, surtout si la maladie n'a pas encore atteint le vingtième jour ;

4" Enfin, que si l'épanchement est considérable (1800 à 2000 grammes), la poitrine doit être ponctionnée, môme avant le vingtième jour, et par la méthode de l'aspiration.

Ici, je suis, de tout point, d'accord avec mon ami Dieulafoy.

J'ai dittout à l'heure que dans la première moitié dece siècle, sur trente et un cas de pleurésie aiguë, il n'y avait eu qu'un mort et que l'épanchement avait été rapidement résorbé ; or, voici quels sont les faits contemporains :

Les épanchements séreux sont devenus de plus en plus abon-

84/i LA RÉVULSION.

dants, et ces épanchemenls abondants, sont devenus de plus en plus fréquents. Les épanchementsne sont plus seulementséreux, mais purulents dans un grand nombre de cas. Enfin l'opération de l'empyème est devenue de plus en plus fréquente. Deux illustres chirurgiens, Gosselin et Richet, me disaient que leur vie chirurgicale se divisait en deux phases bien distinctes, par rapport à la pleurésie. Dans la première, qui embrasse un espace de vingt à trente ans, ils n'avaient jamais eu l'occasion de faire cette opération de l'empyème, tandis que dans la seconde phase, correspondant à l'époque contemporaine, ils pratiquaient annuellement deux à trois fois cette opération. D'autre part, on sait que c'est à une époque avancée de sa vie que le non moins illustre Nélaton fit pour la première fois cette opération sur la personne de Dolbeau.

Or, il y a une coïncidence, au moins singulière, entre la médication contemporaine et cette aggravation de la pleurésie, cette nécessité où nous sommes actuellement de pratiquer si souvent la ponction de la poitrine et de faire l'opération de l'empyème. Eh bien, je n'hésite pas à dire qu'il n'y a pas là coïncidence, mais corrélation.

Louis disait qu'on ne mourait jamais de pleurésie aiguë; cette proposition était par trop absolue. Laë nnec a ffirmait que, dans la pleurésie aiguë, la mort était rare, et il ne mentionne pas la mort subite par le fait de cette maladie. Il est évident que cette terminaison aurait dû frapper les auteurs par son dramatique même.

Nous avons vu tout à l'heure que, sur les trente et un cas d'Andral et de Bouillaud, il n'y avait eu qu'un décès ; ce qui réduit la proportion de mortalité à trois pour cent.

Eh bien, j'ai recherché la proportion de mortalité pour la pleurésie dans les trois années qui viennent de s'écouler (1889 à 1891), à l'hôpital Necker, et voici les chiffres :

Pour 1S8!) : A moi-ts sur 60 cas;

— 1890 : 2 morts sur /i4 cas;

— 1S91 : 7 morts sur 70 cas.

Soit une mortalité moyenne de sept pour cent dans ces trois années.

PLEURÉSIE AIQUE. 8*5

J'arrive maintenant à la mort subite, autrefois inconnue. On l'a attribuée, non sans raison, à l'abondance de l'épanchement, c'està-dire i\ la généralisation de la maladie à toute la plèvre. Or voici que dans un travail très intéressant dû à l'un de nos plus distingués médecins des bôpitaux, le docteur Talamon, ce savant auteur cite des cas de mort subite, et par syncope, non seulement chez des pleurétiques où l'épanchement était d'assez médiocre abondance ; mais, fait paradoxal en apparence, chez deux malades où il n'y avait que des adhérences fibroïdes généralisées. M. Talamon recherche quel est le mécanisme de la mort dans ces cas. Il invoque, en particulier, une thrombose brusque de l'infundibulum ou de l'artère pulmonaire, en reconnaissant cependant « qu'il est des cas où l'autopsie ne fournit aucune explication satisfaisante de la syncope » .

Eh bien, je crois que dans ces cas où la maladie s'est généralisée de la sorte, le travail inflammatoire qui a produit les adhérences généralisées, a fini par intéresser le plexus pulmonaire postérieur et provoqué une inhibition de ce plexus, lequel, par action réflexe, agit sur le plexus cardiaque.

Je ne saurais trop insister sur ce i^ôle des nerfs dans les pleurésies aiguës. A la première période, il y a le cri de souffrance des nerfs intercostaux ou phréniques, et dans une phase avancée, il peut y avoir des troubles fonctionnels du plexus pulmonaire, suppression de l'innervation et mort consécutive.

Il y a donc un double danger de laisser se généraliser l'affection pleurale, puisqu'il en peut résulter un vaste épanchement séreux ou des adhérences générales, c'est-à-dire, dans l'un et l'autre cas, une offense possible au plexus pulmonaire, d'où cette double nécessité d'entraver le développement et surtout la généralisation de la phlegmasie pleurale.

En résumé, dans la pleurésie aiguë, franche^ a frigore, chez un adulte robuste et jusque-là bien portant, à la période initiale, on peut empêcher ou entraver l'épanchement.

Plus tard, à la période d'état et alors que l'épanchement s'est effectué, pendant les deux premiers septénaires, et avant le vingtième jour, si l'épanchement n'est pas très considérable, la guérison peut être obtenue par l'application de ventouses sca-

8A6 LA lll^.VULSlON.

riliées, suivie de celle d'un ou deux vésicaloires, 11 esl évident 'j d'ailleurs que le malade doit être soumis à la diète (dont la nécessité rationnelle s'impose) non moins qu'à la médication diurétique.

A la campagne, les pleurésies guérissent rapidement avec les sangsues et les vésicatoires. C'est qu'on ne peut comparer l'ouvrier des villes, de l'hôpital aux paysans. Il y a non pas une pleurésie, mais des pleurétiques, et « tant vaut l'organisme, tant vaut la pleurésie ».

Je dis que dès le début on peut empêcher l'épanchement séreux de se faire. J'en possède des cas non douteux, observés en ville.

J'ai dit tout à l'heure que lorsque l'épanchement était moyen, de 500 à 1 000 grammes, la médication révulsive suffisait à la guérison. Je dis maintenant, d'accord avecDieulafoy, que lorsque ^ l'épanchement atteint 2 000 grammes et davantage, que les vis- \ cères (cœur ou foie) sont déplacés, il est nécessaire de pratiquer la ponction. Eh bien, même dans ces cas, j'ai vu (et d'autres ont observé des faits analogues) la résorption se faire et la guérison s'obtenir par l'application successive de vésicatoires lorsque la maladie n'a pas dépassé le troisième septénaire et qu'il existe encore de la fièvre. Ici, je suis absolument d'accord avec M. Hardy et avec M. Constantin Paul ; j'en pourrais citer de nombreux exemples. Je ne veux rapporter que celui-ci :

Un médecin très distingué de Paris, âgé d'environ cinquante ans, le 13 juin J881, fut atteint de pleurésie aiguë. Au troisième jour de cette affection, il fit appeler un de nos savants collègues, qui lui proposa d'emblée la ponction de la poitrine, estimant l'épanchement à 2 litres de sérosité.

Le médecin malade refusa vaillamment; le lendemain, un autre de nos collègues fut appelé et conseilla l'application d'un large vésicatoire. Quelques jours plus tard, revenu d'un voyage médical qui m'avait empêché de voir le malade au début, je lui dis qu'en présence de l'abondance du liquide épanché, et malgré la persistance de la fièvre, la thoracentèse me semblait nécessaire. Il refusa l'opération, me suppliant d'appliquer autant de vésicatoires qu'il en faudrait. Il en eut huit en tout, et c'est

PLEURÉSIE AIQUE. 8*7

« grâce à ces dérivatifs, m'écril-il, que le 30 juillet, il a été complètement guéri » .

La maladie avait duré en tout quarante-cinq jours, et notre confrère continue de se bien porter et de voir ses nombreux malades.

Notez que je cite cet exemple non pas pour dire qu'il doit être imité, mais pour démontrer que, alors même que la thoracentèse semble de toute urgence, elle peut être évitée, alors que le vingtième jour de l'afTection n'est pas atteint.

Vous voyez que, comme mon savant collègue M. Hardy, je proteste avec preuves à l'appui contre l'abandon de la médication antiphlogistique sous toutes ses formes, au début de la pleurésie aiguë. (On objecte, contre cette médication, la crainte d'augmenter l'anémie ; mais mieux vaut continiier de vivre avec un peu moins de sang que de mourir avec tous ses globules.) Comme M. Constantin Paul, j'attends, pour pratiquer la thoracentèse, que la fièvre ait cessé, que la maladie ait atteint le vingtième jour, attendu que, dans ces cas, la résorption est encore possible. Comme M. Proust et à l'exemple de Trousseau, j'évacue le liquide en une seule fois et avec une grande lenteur. Enfin, comme M. Dieulafoy, je ponctionne, même alors qu'il y a de la fi!èvre, quand l'épanchement est très abondant et que les viscères sont déplacés. J'ai assez insisté sur le danger de la généralisation de la pleurésie comme cause possible de mort subite, pour n'avoir pas à m'appesantir sur l'urgence de la thoracentèse dans ces cas.

Dans la période scientifique actuelle, dirai-je en terminant, la notion de la cause pathogénique fait oublier I'acte morbide ; dans la pleurésie aiguë, nous n'avons évidemment pas prise sur la cause morbifique (que cette cause soit le froid ou des agents infectieux). Nous n'avons prise que sur l'acte : acte hypérémique, acte exsudatif, acte sécrétoire. Ebbien, pendant la phase pré-sécréloire, qui peut durer de douze à vingt-quatre heures et davantage, nous avons le temps d'agir, si nous sommes appelés assez tôt, pour empêcher la sécrétion séreuse ou pour l'enrayer.