QUATRE-VINGT-ONZIÈME LEÇON

Surmenage physique.

La faligue physique engendre l'élat typhoïde par l'accumulation de déchets organiques. — État typhoïde sans fièvre. — État typhoïde avec fièvre, sans lésion, et de quatre h six jours de durée. — État typhoïde avec fièvre et lésion variées des solides et des liquides. — Gangrènes spontanées, hémorl'hagies typhiques. — IMort possible par le cœur ou par l'état typhoïde.

Messieuhs,

A l'occasion de faits que nous avons observés ensemble et de cas analogues observés par autrui, je voudrais vous faire toucher du doigt la série morbide naturelle engendrée par la fatigue et, le surmenage, et qui va du surmenage sans fièvre au surmenage avec fièvre, mais sans lésions, pour aboutir au surmenage avec fièvre et avec lésions.

L'état typhoïde, qui existe dans ces trois ordres de cas, conflue et aboutit, dans d'autres cas, au «relapsing fever», au «typhus» et à la « fièvre typhoïde », ainsi que j'aurai l'occasion de vous le démontrer (1).

Je vous citerai d'abord des cas àe surmenage avec état typhoïde sans fièvre :

(I) Voir plus loin, leçon xciii.

Une jeune femme de vingt ans, domestique, cuisinière et bonne d'enfant, entre, le 10 novembre 1887, dans mon service.

Elle est à Paris depuis deux mois à peine.

Auparavant elle travaillait aux champs sans se donner trop de mal.

Dès son arrivée à Paris, elle se place comme bonne à tout faire dans un modeste ménage parisien. Son maître est employé de bureau. Elle est obligée de faire la cuisine, le service de l'appartement et de donner ses soins à un enfant âgé de deux ans. Forcée de se lever à G heures du matin, elle ne se couche qu'à dO heures du soir, après avoir travaillé pendant toute la journée sans avoir presque un instant de répit. — C'est l'esclavage antique.

Elle se sent fatiguée depuis quelques jours, lorsque le lundi 7 novembre, au matin, après une nuit de peu de sommeil, elle est prise, en se levant, d'un étourdissement et tombe, mais sans perdre connaissance. Pendant cinq minutes environ, elle est restée comme hébétée. Elle éprouve des frissons légers à ce moment, frissons qui se répètent à plusieurs reprises dans le courant de la journée et pendant toute la journée du . lendemain. Elle a une céphalalgie intense et persistante, en même temps que des nausées.

Elle ne s'alite pas et, pendant trois jours encore, elle continue son travail, bien que ses jambes fussent très faibles, presque incapables de la porter, et que, vers le soir, le sentiment de fatigue fût très accentué.

Pendant ces trois jours, il y a constipation avec coliques.

Le jeudi 10 novembre, au malin, le malaise général s'accentue. L'aspect de la malade fait dire à sa maîtresse qu'elle a la a fièvre typhoïde», et de crainte de contagion pour son enfant, elle la force à se rendre à l'hôpital Necker. Nous la voyons à notre consultation. La malade avait le faciès typhique très net, langue saburrale et tremblante; elle accusait une céphalalgie intense et éprouvait des vertiges avec hésitation dans la marche.

Le pouls est peu fréquent. Le diagnostic de lièvre typhoïde imminente se pose de lui-même et elle est reçue. La température' axillaire prise dans l'aisselle est de 37", G.

Peter. — Clin, méd, ,,, ,

11 novembre. La malade esl couchée dans le décubilus dorsal. Ses traits sont tirés; la face est pâle. L'aspect typhoïde semble un peu moins marqué, mais il y a de l'abattement. Les nausées, les coliques et la constipation persistent. La langue est blanche, rouge aux bords et à la pointe et trémulantc. Pas d'épistaxis, pas de gargouillement dans la région iléo-caîcale, mais un peu de douleur à la pression dans les deux fosses iliaques, à gauche surtout. Pas de lâches rosées. La rate est normale. Rien aux poumons ni au cœur. La nuit a été assez bonne. La céphalalgie a un peu diminué. Température : matin, 37°,4; soir, ST^G.

Nous sondons la malade pour avoir de l'urine dont la quantité quotidienne était diminuée. Pas d'albumine. On administre un lavement à cause de la constipation.

12 novembre. La malade a un tout autre aspect. Elle a bien dormi, et son mal de tête, sans être tout à fait disparu, a sensiblement diminué. La pression dans les fosses iliaques est encore douloureuse, mais beaucoup moins.

Plus de nausées, plus de constipation ; quelques coliques encore. La langue reste un peu chargée. La malade veut se lever, l'appétit est revenu. Température : matin, 37 degrés ; soir, 37°, 4.

13 novembre. Tous les symptômes se sont amendés. 11 n'y a plus de céphalalgie. La malade mange bien, dort de môme et se dit guérie. L'examen de l'urine donne 21 grammes d'urée par litre (37 grammes environ pour les vingt-quatre heures, ce qui est un chiffre considérable). Température : matin, 36°, 8; soir, 37", 2.

La jeune femme sort guérie par le seul repos, après sept jours de maladie (1).

Voici un second exemple desurmenageà la suite de journées de travail fatigantes, compliquées d'ennuis et de chagrin et produisant un état typhoïde sans fièvre.

Une jeune fille de dix-huit ans, lingère, entre le 29 décembre dans mon service.

Depuis son enfance, elle a vécu chez les sœurs Marie-Joseph.

(1) Cette observation et la plupaiL dos suivantes oot été recueillies dans mon service par mes élèves, les docteurs Carron de la Carrière et I^eiidon ; elles ont servi de base, ainsi que mes leçons de Necker, <\ rexcellenlc tlièse ■du docteur liendon (^Fiôuven de surmenage, Paris, 1888).

— Sa mère ne s'occupe pas d'elle. Aussi les sœurs la gardentelles et, comme elle est bonne ouvrière, ne veulent-elles pas consentir à la placer en ville, malgré ses supplications. On la trouve « trop enjouée », dit-elle. Sa situation l'ennuie et elle en ressent un chagrin continuel.

Son travail consistait à faire des ouvrages de couture. Levée k 5 heures du matin, tous les jours elle cousait jusqu'à 7 heures; puis de 8 heures à midi, de 1 heure à 4 heures et demie, et enfin de 5 heures à 7 heures du soir. En tout, douze heures et demie sans quitter l'aiguille, assise à la même place, dans l'air confiné et vicié d'une salle d'étude où elles étaient une vingtaine d'enfants, dont la plupart, plus heureuses qu'elle, n'y faisaient qu'un court séjour et étaient placées au dehors.

Depuis quelques jours, son chagrin et son ennui augmentent. Elle se sentait en môme temps des malaises, de la fatigue. Les nuits étaient quelque peu agitées, sans sommeil. L'appétit était entièrement disparu.

; Il y a quatre jours, le lundi 26 décembre, après une nuit d'in- •somnie et d'agitation plus marquée, elle éprouve une violente céphalalgie le matin. En voulant se lever, elle a du vertige^, sa -tête est lourde. La faiblesse dans les jambes est grande et aug- •mente le lendemain et le surlendemain. Elle se lève deux heures plus tard que d'habitude pour reprendre son travail habituel.

Le lendemain, même état, plus accentué et accompagné de nausées et d'étourdissements. Elle se lève à S heures du matin néanmoins et reprend son occupation, mais elle peut à peine travailler. Sa vue est trouble; elle a quelques frissons.

Le mercredi 28, nuit mauvaise, avec un peu de transpiration. Elle se sent complètement impuissante à s'occuper de quoi que ce soit. Depuis trois jours, elle n'a absolument rien mangé. Le troisième jour, la soif est vive.

Le jeudi 29, elle arrive à notre consultation soutenue par une sœur, car ses jambes lui refusent tout service. Son aspect typhique, avec langue saburrale mais humide, son abattement, •suffisent pour la faire recevoir. La température axillaire est de 37»,0.

100 LES FATIGUÉS ET LKS SURMliNÉS.

Vendredi 30. Nous la trouvons dans le décubilus dorsal avec prostration, faciès typhoïde, langue blanche, Irémulanle, mais intelligence intacte. Elle répond bien à toutes les questions. Il y a de la douleur à la pression dans les deux hypochondres, pas de ballonnement, pas de gargouillement, pas de taches rosées. La rate est normale. Rien aux poumons, rien au cœur, La céphalalgie persiste. Bile ne se plaint pas de douleurs, mais de grande lassitude, dans les jambes surtout, d'absence de force. 11 y a constipation. Pas d'albumine dans l'urine. Température : matin, ST^S; soir, 37°,6.

Samedi 31. Même état; la céphalalgie et la constipation persistent. La malade dit néanmoins qu'elle est moins fatiguée. Température : matin, 3T,9. ; soir, 37°, 4.

Dimanche janvier. Le mal de tête a disparu, la nuit a été excellente. L'appétit est complètement revenu. La malade, qui s'était levée la veille, ne demande qu'à partir. Température : matin, 37 degrés; soir, 37°, 6.

Lundi 2 janvier. La malade ne sent plus rien. Température : 37 degrés. Elle part pour le Vésinet, après six jours de maladie.

Voici maintenant des cas d'état typhoïde avec fièvre par surmenage à la suite de marches forcées et d'excès de toutes sortes. La u fièvre de surmenage » est constituée.

Un homme, âgé de vingt-cinq ans, garçon coiffeur, entre le 7 février dans mon service.

Quinze jours avant son admission à l'hôpital, il fait un voyage à Rouen avec des camarades. Il séjourne dans cette ville pendant six jours, y faisant des excès de tous genres, alcooliques et vénériens. Après avoir épuisé toutes ses ressources et ne trouvant pas de travail, il est obligé de revenir à Paris à pied.

Dès son retour, il veut reprendre ses occupations, mais il ne peut terminer sa première journée de travail tant il se trouve courbatu et fatigué. Depuis deux jours, il ne peut plus manger, mais il boit beaucoup d'eau.

Le S février, impossibilité complète de tout travail, courbature généralisé, mal de tête, sensation de froid, frissons avec claquement de dents.

Le G février, un peu de sommeil pendant la nuit. Nouvelle tentative de travail, mais il trébuche et ne peut se tenir debout. Vertiges.

Le T lcvricr, entrée h l'hôpital. Faciès hébété, yeux brillants, langue rouge à la pointe, trémulante, intelligence intacte. Le malade entend bien et répond nettement aux questions qu'on, lui pose. Il se plaint de violente céphalalgie, douleurs épigastriques, soif, insomnie; la rate est un peu augmentée de volume. Température, 40°, 2. Pouls, 106.

8 février. Nuit sans sommeil; agitation, épigastre douloureux à la pression. Un peu de gargouillement dans la fosse iliaque. Pas de taches rosées. Deux selles diarrhéiques depuis minuit. Purgatif. Température : matin, ;^9'',4; soir, 40%2. Pouls, 102.

9 février. Même état. Diarrhée noirâtre. Quatre selles. Sommeil calme dans la journée. Température : matin, 39°, 6; soir, 40 degrés. Pouls, 94.

10 février. Le malade a bien dormi cette nuit et a uriné à plusieurs reprises. Il se trouve soulagé et demande à sortir. Malgré notre défense, le malade se lève; il a une syncope. Une garde-robe diarrhéique; grande faiblesse. Température: matin, 38°, 2; soir, 38°,4. Pouls, 98.

M février. Appétit. Le malade demande à manger. L'amélioration est rapide. Température: matin, 37 degrés; soir, 38°, 4. Pouls, 90.

12 février. Température : matin, 37 degrés; soir, 37°,2. Le malade est guéri au sixième jour.

Voici un second exemple de fièvre de surmenage, d'autant plus intéressant que cette fièvre est survenue à la suite d'exposition à la contagion de la fièvre typhoïde.

Une femme, âgée de quarante-huit ans, entre, le 6 novembre 1878, dans mon service, fille venait de passer dix-sept jours et dix-sept nuits auprès de son jeune enfant atteint de fièvre typhoïde, au milieu des plus grandes fatigues et des plus vives angoisses. Elle-même avait eu la fièvre typhoïde à l'âge de vingt-six ans. Elle éprouve plusieurs frissons violents après s'être épuisée ainsi physiquement et moralement, et se voit obligée de" prendre le lit et de se faire transporter ù l'hôpital six jours après.

lOi LES FATIGUÉS ET LES SURMENÉS. I

Le jour de son entrée à l'hôpital, proslralion considérable,! aspect typhoïde des plus marqués. La malade répond à peine aux questions qui lui sont adressées, plongée qu'elle est dans un état de langueur morale et intellectuelle.

Le moindre mouvement locomoteur lui est impossible ; dans .tous les membres, elle éprouve des douleurs musculaires qui s'exagèrent par le déplacement ou la pression. Température dans l'aisselle : 40",2.

Un peu de météorisme, quelques pétéchies, du gargouillement dans les deux fosses iliaques, pas de taches rosées, pas de diarrhée, pas d'épistaxis; rate normale, tous les organes paraissent sains. Seul, l'organisme est en soufl'rance.

La température diminue progressivement tous les jours. Au huitième jour, elle est normale à 36°, 8. Il y eut un jour d'élévation brusque à 39°, 4, coïncidant avec l'apparition d'un fort bruit de souffle à la base au premier temps et un bruit de diable dans les vaisseaux du cou, signes qui s'amendent rapidement. Donc, pas de fièvre typhoïde, mais fièvre adynamique, fièvre de surmenage.

Sulfate de quinine, repos, toniques, bonne alimentation : voilà quel fut le traitement.

Voici encore un cas que j'emprunte à notre grand clinicieni Chomel (1).

Au numéro 7, salle Sainte-Agnès, hôpital de l'Hôtel-Dieu, est couché un jeune bijoutier, âgé de quatorze ans. Il est entré depuisdeux jours avec fièvre des plus intenses, sentiment de courba-ture généralisée, violente céphalalgie.

La veille du jour de son admission, il était bien portant et dispos, mais, en couvant après une voiture publique, il s'est livrét à un exercice inaccoutumé, qui a communiqué à toute l'économie une impulsion suffisante pour produire un appareil félir ' e/frayant. Le pouls battait cent trente-huit fois à la minute. (< m ne prenait pas la température à cette époque.) Aucun IrailenuMi! actif n'est institué, et dès le lendemain, le pouls retombe à ~r2 Les accidents disparaissent pour ne plus revenir.

Chomel ajoute les réflexions suivantes : « Très souvonl oi

(1) Leçons cliniques (in Journal de médecine et de chirurgie pratiqué' s art. 8995, t. XXI, p. 100).

SURMENAOt; PHYSIQUE. 108

rencontre des cas pareils chez des enfants qui, vivant seuls habituellement, se livrent par occasion à de violents ébats avec des camarades de leur Age. »

J'ai observé moi-môme le fait suivant, an début de mes éludes, dans le service de ce professeur :

En 1852, un jeune homme entre dans le service de Chomel, à l'hôpital de l'Hôtel-Dieu. A l'entrée du malade, on constate de la fièvre avec prostration, céphalalgie, douleurs musculaires et rachialgie. Le malade est dans le décubitus dorsal; le pouls fréquent et dicrote. Le diagnostic de Chomel fut : AiU febris Peyerica aut variolœ incipientes.

L'interrogatoire que je lui fis subir ensuite m'apprit que, -dénué de toute ressource, il était venu à pied de Gompiègne à Paris, mendiant sa nourriture et couchant dans les fossés.

Le lendemain, l'amélioration était notable. Le surlendemain, le malade, guéri, quittait l'hôpital.

Voici encore un cag où la fièvre de surmenage put faire croire au début d'une variole :

Un jeune homme, marié depuis cinq semaines qu'il avait passées en voyage de noces, était de retour à Paris depuis huit jours, quand il est pris, le 10 décembre, de sentiment de courbature généralisée avec rachialgie considérable. En même temps, chaleur vive à la peau. Pouls : il2; température : 39", 5 dans l'aisselle. Vomissement très abondant pendant la visite du médecin, mais qui ne se renouvela pas.

11 décembre. Nuit agitée; la fièvre persiste avec les mômes symptômes. Soif vive, anorexie complète. Température : 39 degrés, soir et matin.

12 décembre. Un peu de détente. Le soir, moiteur abondante.

13 décembre. La sueur persiste toute la nuit et au matin, soulagement manifeste. Pas de trace d'éruption commençante. A aucun moment on no trouve de l'albumine dans les urines.

14 décembre. Émission d'urines fortement chargées de pigment biliaire. Le foie était un peu congestionné, non douloureux. La température tombe brusquement ù. 37 degrés, et le pouls descend à 72. Le sentiment de fatigue disparaissait totalement. L'appétit renaissait. Guérison au quatrième jour.

104 LES FATIGUÉS KT LKS SURMENKS.

Voici la cause de la maladie : ce jeune homme, de mœurs très pures en tant que cclibalaii-e, se livre démesurément à l'acte conjugal^, première cause de fatigue incontestable. Son voyage de noces lui est un nouveau surcroit de fatigue, car il visite les villes par où il passe, et, à Madrid surtout, il s'éreinte à tout voir le long du jour et à visiter les musées et les magasins. En outre, habitué à la cuisine anglaise, il trouve tous les mets mauvais et ne se nourrit qu'à peine.

Coïncidence à noter : il y avait à Madrid une épidémie de variole, d'où crainte de la contagion à laquelle il s'était exposé.

Le cas suivant va servir de transition avec ceux d'une troisième série de cas de fièvre de surmenage avec lésions diverses, suivide mort ou terminés par guérison, après les symptômes les plugraves.

Un homme, âgé de trente-deux ans, terrassier et paveur, entre le 10 novembre dans mon service. Depuis quinze jours, il se sentait fatigué, mais continuait son métier très pénible, qui consistait à charger des voitures avec des pavés très lourds et à les décharger pour paver ensuite le sol. Après une journée plus fatigante que d'habitude, le 9 au matin, il est pris de frissons avec claquement des dents, et de vomissements. En même temps il ressent un point douloureux au côté gauche, un peu au-dessous du creux de l'aisselle. Pas d'épistaxis, pas de diarrhée.

10 novembre. Il se rend à la consultation de l'hôpital Necker. Sa démarche est chancelante, sa parole embarrassée; son faciès est pâle, sa langue blanche; il a toujours son point de côté. Sa température est de 40 degrés sous l'aisselle.

11 novembre. Le malade est dans le décubitus dorsal. II se plaint de céphalalgie qu'il a depuis plusieurs jours et de douleurs vagues, généralisées. Son aspect esttyphique; sa langue saburrale,trémulante; il y a du tremblement des lèvres.

Je le fais lever et marcher. Le malade peut à peine se tenir debout; il a du vertige etchancelle en marchant. Le ventre n'est pas ballonné ; il n'y a pas de taches. La rate est normale. La pression est un peu douloureuse dans la fosse iliaque gauche.

Rien au cœur.

Aux poumons, légère submalité en arrière au sommet gauche ; à l'auscultation, on trouve quelques râles en bas et en arrière des deux côtés; pcut-ôtre un peu plus marqués à gauche. Pas de souffle. L'expectoration est presque nulle et sans caractères; peu de toux; il y a de la dyspnée quand le malade fait un mouvement qui nécessite un effort.

Le pouls est un peu dicrote ; il donne 100 pulsations à la minute.'Température : matin, 38°, 4; soir, 37°, 4.. Sur la lèvre supérieure, quelques vésicules d'herpès.

Les urines contiennent de V albumine, mais en quantité peu notable.

12 novembre. Même état. La céphalalgie persiste ; le point de côté est moins douloureux. Température : matin, 38°, 6 ; soir, 38°,8. Pouls : 96.

-13 novembre. Le malade n'a plus le sentiment de fatigue; la céphalalgie et le point de côté ontpresque disparu. La température s'est abaissée à 37 degrés le matin , 38 degrés le soir. L'herpès labialis est plus confluent à la lèvre supérieure.

14 novembre. Plus de point de côté; Tappétit est tout à fait revenu. Les urines ne cowWQxmQYii presque plus d'albumine . Température : matin, 37°, 6; soir, 38 degrés.

15 novembre. Le malade se sent guéri. A l'auscultation, on trouve encore quelques râles sibilants aux deux bases. IL n'y a pas d'albumine dans l'urine. Examinée au point de vue del'urée, elle donne 33 grammes d'urée par litre, ce qui fait 70 grammes environ pour les vingt-quatre heures. Cette débâcle d'urée est la guérison.

Il y a eu là évidemment, et à la suite de surmenage, congestion pulmonaire (« fluxion de poitrine » des anciens) avec herpès labial, et congestion rénale avec sérumurie (« albuminurie » des auteurs).

Voici maintenant une troisième série de cas de fièvre de surmenage bien autrement graves ; les uns mortels, avec lésions diverses, ]es autres terminés parla guérison, après avoir présenté des symptômes de lésions viscérales variées.

Une jeune danseuse, âgée de seize ans, entre le 3 mai 1872 ;\

lOfi LUS FATIGUÉS ET LES SURMENÉS.

l'hôpital Saint-Kloi, à Montpellier, dans le service de M.Haraelin. Nerveuse, hystérique, elle quille sa fan^illê de Irès bonne heure et mono dès lors une existence très fatigante, dansant tous les soirs sur la scène et achevant les nuits dans les orgies et la débauche. Depuis quelque lemps, elle avait l'air très fatiguée. Elle mangeait et buvait peu.-

A son entrée à l'hôpital, affaissement complet, abattement absolu, décubilus dorsal, jambes écartées. Parole embarrassée, la malade répond à peine. La pression même superficielle des diverses parties du corps est douloureuse. La tôle est lourde; il y a eu des vomissements les jours précédents. La langue est sèche, sale ; haleine mauvaise, pas d'appétit. Constipation ; le ventre est ballonné et douloureux à la pression superficielle plulôt qu'à la pression profonde. Endolorissemenl général.

A l'auscultation, râles sibilants très fins, sans localisation spéciale. Fièvre intense. Température : 39°, 4. Pouls: 148.

L'état typhoïde s'accuse le soir : stupeur, embarras de la parole, céphalalgie intense, respiration saccadée. Abattement alternant avec l'agitation. Pouls 136. Température : 39 degrés. Respiration : 30.

■5 mai. Délire la nuit; torpeur et calme le malin. Râles sibilants plus rares. Elle va sous elle. Température : 30°,!.

6 mai. Nuit agitée. Affaissement considérable, lèvres fuligineuses, narines pulvérulentes, langue rouge à la pointe mais humide, ventre ballonné non volumineux, rate normale. Pouls petit, dépressible à 136. Pas de taches, pas de selles, pas d'albumine dans l'urine. Température : 39 degrés. Plus de râles.

7 mai. Râles sibilants et sous-crépitantsdes deux côtés. Selles diarrhéiques. Aphonie.

8 mai. Crises d'agitation la nuitj abattement le malin. Respiration haletante.

9 mai. Elle se plaint de la tôle et du ventre; ventre très ballonné, diarrhée. Râles sous-crépitants des deux côtés.

10 mai. Amélioration ; diarrhée, ballonnement très marqué du ventre. Deux taches rosées. Elles augmentent le soir.

\\ mai. Éruption de taches discrètes à la poitrine, assoupissement extrôme. Pouls : 126. Respiration : 40.

La stupeur augmente malgi'é une amélioration passagère. L'asphyxie fait des progrès rapides.

■IS mai. Mort.

A l'autopsie, encéphale et moelle, sans granulations ; absolument rien. Plèvre saine. Poumon droit : bronches injectées, léger emphysème, engouement des deux tiers, congestion de la base. Poumon gauche : le lobe inférieur est hépatisé ; engouement au lobe supérieur. Cœur sain. Légère péritonite localisée et circonscrite. Foie un peu gras. Reins et rate sains. Plaques de Peyer intactes.

(Ainsi état typhoïde fébrile avec taches rosées, d'une part, et, d'autre part, lésions de pneumonie et de péritonite; si les plaques de Peyer avaient été malades, on n'aurait pas été embarrassé pour donner une étiquette nosologique à la maladie. En fait, c'est une « fièvre typhoïde sans dothiénentérie », c'est-à dire sans pustulation intestinale.)

En 1883, je fus appelé en consultation dans une petite ville de Seine-et-Marne, à Coulommiers, pour pratiquer la ponction du péricarde; je trouvai un malade âgé, présentant des troubles fonctionnels graves du côté du cœur.

Trois médecins instruits l'avaient examiné et, en présence de l'exagération de la matité, de l'insensibilité du choc et de l'excessive faiblesse des bruits du cœur, ils avaient cru à l'existence d'une péricardite avec épanchement.

L'histoire du malade était la suivante : industriel, bien portant toujours, âgé de soixante-deux ans, ayant mené une vie active, il se rend à Copenhague pour assister à un congrès et à une exposition. Là il s'était fatigué, surmené, désirant tout voir dans un court espace de temps. En revenant, il s'arrête encore pour visiter les villes sur son passage, notamment Bruxelles, oij il mène une existence de courses et de visites répétées.

A son retour, des symptômes graves se déclarent avec prostration, aspect typhoïde et véritable état d'épuisement.

Les conditions étiologiques et l'état du malade me font poser le diagnostic de rayocardite par surmenage avec affaissement, étalement du cœur, causes de la matité très étendue, de la faiblesse des bruits et du choc de la pointe. En outre, il y avait de

108 LES FATIGUÉS HT LKS SURMKNÉS.

la douleur à la pression du myocarde en plein cœur. 11 n'y avait certainement pas d'cpanchement.

Le lendemain, le malade mourait.

C'est un cas analogue qu'a observé, avec autopsie, le professeur Revilliod, de Genève.

Un homme, âgé de cinquante-deux ans, entre, le 7 septembre 1878, i\ l'hôpital de Genève. Après avoir fait plusieurs métiers, cet homme entreprend celui de chiffonnier, portant dès l'aube un gros sac sur le dos.

Depuis quelque temps, il se sent pris d'une fatigue générale. 11 continue néanmoins ses courses qui lui deviennent de plus en plus pénibles. Une quinzaine de jours avant son entrée, il éprouve de l'oppression d'abord passagère, puis continue. Il se met à tousser.

A son entrée, son faciès exprime la fatigue, la somnolence, l'indifférence. Dans le décubitus dorsal, il se plaint de courbature générale, d'oppression. Les lèvres sont pâles, légèrement cyanosées; la peau est sèche, chaude. Température : 39°, 4. Le pouls est faiblCj mou. La langue saburrale. Pas de vomissement ni de pituite. Il y a de la répugnance pour toute nourriture. L'urine est rare, foncée, sans albumine. Pas d'anasarque. Quelques râles disséminés aux deux bases. Les tons du cœur sont sourds, éloignés, faibles, sans bruit anormal. Le choc ne peut être ni vu, ni palpé.

Les jours suivants, môme état qui s'aggrave de plus en plus. Le pouls est petit, misérable, irrégulier, ainsi que les bruits du cœur qui ne s'entendent qu'à l'épigastre. La température oscille entre 38 et 39 degrés.

L'état général empire; il y a adynamie, abrutissement, selles et urines involontaires, râle trachéal, crachats muqueux rouillés. Bruits du cœur inappréciables. Pouls filiforme. Les extrémités se refroidissent, le teint pâlit, la mort arrive le 3 octobre.

Autopsie. — Constatation d'une myocardite étendue, plus prononcée à la pointe, oii se trouvent des thrombus multiples.

Aux poumons, infarctus hémorrhagiques consécutifs. Pas de lésions valvulaires.

Voici encore un cas de myocardite par surmenage, em-

prunté à Révilliod, et d'autant plus intéressant qu'après deux guérisons apparentes, il y eut une dernière récidive suivie de mort.

Un homme âgé de quarante-trois ans^ ayant travaillé chez un boulanger, puis récemment s'étant mis au rude labeur de manœuvre.

A l'entrée du malade à l'hôpital, le 25 mai, pâleur blafarde avec bouffissure des extrémités inférieures, orthopnée extrême presque continue. Le pouls est petit, inégal, irrégulier, rapide, incomptable. Les bruits du cœur de môme. Pas de souffle. L'urine est rare, chargée d'urates, légèrement albumineuse. État fébrile.

Après quelques journées de repos, principal traitement, tous les symptômes à allure si grave disparaissent complètement. Tout rentre dans l'état normal; les forces sont revenues et cet homme retourne à son travail. Il s'expose alors de nouveau à des travaux au-dessus de ses forces.

Depuis lors, palpitations. La dyspnée augmente. L'œdème des extrémités inférieures reparaît, et notre malade cesse forcément tout travail pour rentrer à l'hôpital le il décembre. On constate que le cœur est en pleine ataxo-adynamie, ne battant qu'à l'épigastre. Léger souffle mitral. Pouls faible, petit, misérable, irréguHer. La dyspnée est extrême, les forces sont déprimées; anémie, anorexie, urine rare, légèrement albumineuse, chargée d'urates.

Quatre jours après son entrée à l'hôpital, le 15 décembre, avec le repos, la chaleur et un peu de digitale, le soicffle cardiaque avait disparu; le pouls était régularisé; la diurèse s'était établie.

Les premiers jours de son séjour à l'hôpital, la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures s'élevait de 1700 à 700 grammes contenant 8 grammes d'albumine et 12 h \A grammes d'urée. Dès que l'amélioration s'accentue, l'albumine diminue, l'urée arrive à 50 grammes. Le 1=' janvier, elle arrivait à 70 grammes, et le 3 janvier, à 12G grammes, il y a débâcle d'urée.

Le malade est assez bien pour reprendre son travail vers le 20 mars.

HO LUS FATIGUÉS HT LBS SURMEN'tîS.

Deux ans après, s'élant de nouveau expos6 aux mêmes conditions éliologiques, le cœur du malade ne peut plus soutenir la lutle. La mort le surprend dans un accès d'asyslolie moins aigu mais plus prolongé.

Autopsie. — Le myocarde était dégénéré sans lésions valvulaires (I).

Le surmenage peut encore entraîner la gangrène avec les accidents typhoïdes les plus graves, témoins les faits suivants :

Vers 1872, le professeur Le Fort fut appelé en consultation à Nogenl-le-Rotrou par le docteur Hamel, pour une malade atteinte de gangrène spontanée de la jambe gauche. La malade était une jeune fille de dix-neuf ans, jouissant habituellement d'une excellente santé, vigoureusement constituée. Trois jours auparavant, elle avait assisté à un bal de noces et s'était, avec l'ardeur de la jeunesse, livrée au plaisir de la danse. De retour chez elle, avec ses parents, elle s'était couchée, mais elle se plaignit bientôt d'un grand état do malaise qui fit place à un abalLement profond, suivi de l'apparition d'une fièvre assez forte avec altération des traits.

Le docteur Hamel, appelé par les parents, la trouva dans -un véritable état typhoïde que rien ne pouvait expliquer, et il constata en même temps un refroidissement complet de la jambe gauche, avec un peu de cyanose vers le pied. C'est alors qu'il fit appeler le professeur Le Fort.

Il vit la malade le lendemain dans l'après-midi, et la trouva dans l'état suivant :

Faciès très altéré, véritable aspect typhoïde, langue sèche, abattement profond allant presque jusqu'au coma; pouls petit, très fréquent.

La cyanose au membre gauche remontait jusqu'au genou. La cuisse tout entière était pâle, décolorée, un peu tuméfiée. Des phlyctônes existaient dans certains points de la jambe et du pied, contenant une sérosité rougefitrc. Tout le membre était absolument froid, et l'on ne pouvait percevoir aucun battement

(1) Ces deii.x observations sont empruntées nn excellent travail intitulé Fatigue, et publié par le professeur Révilliod, à Genève, en 1S80.

SURMENAGE PHYSIQUE. m

de la fémorale. La gangrène Lolale du membre gauche était évidente.

Les battements avaient également disparu dans la fémorale droite; le membre était froid; mais, à la cuisse, le refroidissement n'était pas encore complet. Le pied et la partie inférieure de la jambe étaient cyanosés, moins profondément toutefois que le membre gauche.

Il était évident que le membre droit offrait, depuis la veille, les mêmes phénomènes qui avaient débuté deux jours plus tôt, ou tout au moins un jour plus tôt, dans le membre gauche, et que tous deux étaient sphacélés ou se sphacélaient.

On conseilla les excitants ditfusibles à l'intérieur, l'alcool, etc., mais on dut annoncer aux parents qu'il n'y avait aucun espoir et que la mort était prochaine.

Celte jeune fille mourut en effet vingt-quatre heures après.

Voici maintenant le second fait qui se termina plus heureusement.

En 1881, le professeur Le Fort fut appelé par le docteur L. Robin pour un de ses malades atteint d'hémorrhagies de la pédieuse difficiles à arrêter et qui s'étaient plusieurs fois reproduites. Le Fort fit la ligature de l'artère, dans la plaie et y joignit l'application du cautère actuel. L'hémorrhagie ne se reproduisit pas, et le malade guérit.

Voici ce qui avait donné lieu à ^ces accidents. Ce malade, âgé de vingt-cinq à vingt-huit ans, aimant .beaucoup la danse, ■avait été au bal et avait beaucoup dansé. Il avait été pris, à la suite, d'accidents généraux de forme typhoïde et en môme temps d'une gangrène spontanée des téguments du dos du pied , gangrène que n'expliquait aucune cause locale.

C'est au moment de la chute des eschares que les hémorrhagies avaient paru et s'étaient reproduites malgré la compression et les moyens ordinaires employés.

Les accidents généraux ne pouvaient s'expliquer que par un excès de fatigue. La santé du malade était à ce moment excellente (1 ).

(1) Comparez plus loin, leçon xciii, le cas de fièvre à rcchiUc provoquée par la fatigue de la danse.

Comme le docteur Rcndon, nous croyons que l'on doit assimiler Ces gangrènes à celles qui résultent de toute altération du sang et que l'on voit apparaître souvent dans l'albuminurie, et surtout le diabète, ou sous l'influence de maladies infectieuses, telles que la dothiénentérie, dont la fièvre de surmenage n'est qu'une ébauche.

Ces exemples confirment les idées de M. llévilliod qui a indiqué les gangrènes « comme pouvant résulter d'un excès de fatigue par suite de l'altération du sang par les matières cadavérisées accumulées et pas assez rapidement éliminées ».

M. Stark a rapporté un cas des plus intéressants et des plus rares (1) où le surmenage est incontestable et immédiatement suivi d'altération de la plupart des organes, qui sont atteints à des degrés différents.

Un conducteur de bestiaux, âgé de trente ans, de constitution herculéenne, conduisait un troupeau de gros bétail le lundi 22 octobre 1830, quand un certain nombre de ces animaux devinrent furieux et s'échappèrent. Cet homme se surmena considérablement à essayer de les rattraper et courut constamment, après euxj pendant deux heures environ.

Après avoir rallié tout son troupeau, il était si harassé de fatigue qu'il tomba comme une masse. On fut obligé de le transporter chez lui en voiture. 11 fut mis au lit et, comme il était sans connaissance et sans parole et que le cocher n'avait pas de renseignements sur lui, ses amis crurent qu'il était ivre-mort et ne pensèrent plus à lui. Il passa une nuit misérable, sans repos,gémissant la plupart du temps et dans un grand étal de souffrance.

Le jour suivant, comme il n'allait pas mieux, ses amis lui administrent une dose de sel qu'il vomit. Son visage commence à devenir pourpre, ses souffrances empirent. Il gémit sans cesse, délire pendant la nuit.

Le lendemain, 24 octobre, M. Stark est appelé auprès du malade qu'il trouve dans l'état suivant: étendu dans le lit, gémissant, et dans l'orthopnée. Chaleur excessive à la peau. —

(1) Edimboui'g, Journal de médecine cl de chiriirgi'f, 1830.

Rash cramoisi à la figure et sur la poitrine. Douleurs excessives dans la poitrine et à l'abdomen. Le pouls, fort et plein, battait 170 fois à la minute et s'accompagnait de battements tumultueux du cœur. La respiration courte et difficile, 50 à 56 inspirations à la minute. Toux pénible, incessante, saccadée. Crachats sanglants.

A la partie inférieure des poumons, matité. Partout il y a des râles sous-crépitants généralisés.

Le- matin il y avait eu une selle très abondante, très fétide et profondément colorée de sang. Les yeux sont rouges, injectés; la langue saburrale, épaisse, blanche. Céphalalgie profonde. Douleurs généralisées dans tout le corps et dans les membres. L'urine est à peine sécrétée. En vingt-quatre heures, il n'a rendu que la quantité d'un verre à vin d'un liquide entièrement rouge, dont la moitié était du sang. Ses réponses sont nettes, mais à peine est-il seul qu'il délire et parle sans cesse. On l'asseoit sur son lit et une saignée au bras est pratiquée jusqu'à la syncope; 57 centilitres environ de sang sont retirés.

« Jamais, dit M. Stark, je ne vis sang pareil, ni auparavant, ni depuis ! »

Dix minutes après son extraction, il n'était pas encore coagulé. Les globules rouges s'étaient séparés et étaient tombés au fond du vase. Les trois quarts du sang qui restait étaient fluides, incolores, séreux ; ce liquide fut séparé des globules rouges en un vaseàpartoù, en peu de temps, il se sépara en un caillot de Bbrine et en une quantité de sérum pur.

La saignée soulagea le malade. Il semble que ce qu'il y a de mieux c'est de soumettre tout l'organisme à l'action du mercure, et 25 centigrammes de calomel furent ordonnés toutes les deux heures et vingt gouttes de laudanum toutes les trois heures; un ésicatoire fut appliqué au bas de la poitrine. 25 octobre. Nuit mauvaise, délire, toux avec crachats sanguiolents. Toutes les sécrétions sont colorées de sang : les urines, les fèces, la salive et même le mucus nasal. Respiration : 50, courte et rapide. Pouls : 160, fort et plein, saccadé.

En vingt-quatre heures, les urines rendues équivalent au contenu d'une tasse à thé et laissent un dépôt de sang considérable. Peter. — Clin. mi>d. ,,, o

Les selles sont formées de mucus et de sang. Intelligence conservée; délire quand il est seul; soif vive. Douleur extrême aux côtes inférieures el surtout dans' la région du foie. Peu d'effet du vcsicatoire. Sinapisme sur le côté opposé. Calomel et laudanum porté à 30 gouttes toutes les trois heures.

26 octobre. Pas d'amélioration, même état. Du sang dans toutes les sécrétions. Soulfrances vives ; 60 gouttes de laudanum en une dose ne donnent qu'un soulagement passager. Le soir, les gencives sont attaquées par le mercure. iMême traitement; fomentation chaude sur le ventre.

27 octobre. Vu en consultation avec le docteur Scott. Même matité à la poitrine; même absence de murmure vésiculaire ; môme incohérence des battements du cœur. La coloration rouge des sécrétions a légèrement diminué. L'urine a augmenté de quantité mais reste aussi colorée de sang qu'auparavant.

Vésicatoire sur le foie.

28 octobre. Les gencives et toute la bouche sont attaquées fortement par le mercure. Salivation très abondante. Une garderobe bilieuse peu colorée. L'urine est encore rare, rouge, mais laisse déposer moins de globules sanguins. — Le mucus nasal n'est plus sanguinolent; les crachats le sont légèrement.

Encore délire, douleurs partout. Réponses nettes. — Le rash . cramoisi du visage et de la poitrine disparaît en laissant à sa place une teinte couleur de plomb.

Pouls: 120, faible. Extrême faiblesse générale, toujours céphalalgie violente. Traitement: wisky avec du laudanum toutes les-, trois heures. Galomel toutes les quatre heures. Embrocation • stimulante à la poitrine et sur l'abdomen.

3 novembre. Pouls: 96 à 104. Respiration: 30, un peu courte et abdominale. Les crachats parfois colorés; les sécrétions ne? le sont plus; grand malaise. — Les poumons dans leur tiers inférieur sont encore engoués et imperméables à l'air. Touxvj sans grande expectoration. — Nuits mauvaises encore; rôvesî efl'rayants. Délire.

10 novembre. Pouls : 90. Respiration: 24. Calomel supprimé. — Des symptômes de dépression se manifestent pendant la nuit,, ipuis; agitation, mouvements désordonnés, soubresauts des ten--

dons, inconlinence d'urine, pouls imperceptible, délire en marmottant; sueurs excessives qui ne donnent pas môme le temps de changer ses vêtements.

Potion stimulante toutes les heures et sulfate de quinine avec 20 gouttes d'acide sulfurique dilué jusqu'à suppression des sueurs. A la troisième dose, arrêt des sueurs ; abattement, sommeil profond d'où le malade sort très amélioré.

A partir de cette date, il se remet lentement.

Le 28 novembre, il peut s'asseoir sur son lit.

Le 23 décembre, seulement, il le quitte avec un peu de toux encore et des crachats clairs, muqueux. La submatité persiste, diminuée. Pouls: 80 à 86. Respiration : 20. L'appétit renaît. Alimentation réconfortante et fer tous les jours.

Fin janvier. Plus rien que de la faiblesse; il engraisse, mais le moindre travail l'essouffle et le fatigue.

Fin février. Complètement revenu à la santé. Forces recouvrées. Respiration pormale: 10 à la minute. Pouls: 48, fort et régulier. 11 reprend son pénible métier de conducteur de bestiaux.

En raison de l'inflammation aiguë du poumon, ce cas est à rapprocher de celui du terrassier (1) et de celui delà jeune danseuse (2) ; mais il s'en faut bien qu'il s'agît là simplement d'une maladie inflammatoire du poumon. Il était évident que le sang avait été profondément altéré par l'auto-intoxication d'un surmenage suraigu ; qu'il en était résulté des hémorrhagies par toutes les voies, comme dans les fièvres typhiques les plus graves, et qu'ainsi chaque organe avait été frappé : foie, poumons, reins, intestins, cerveau.

Ce qu'il y a de plus curieux dans ce cas, c'est le complet retour à la santé après dix-huit jours de l'état aigu le plus grave et soixante jours de la convalescence la plus pénible.

En résumé, à la suite du surmenage, il se produit une accumulation dans l'organisme de matières toxiques, par insuffisance éliminatoire momentanée des émonctoires. On observe alors un ensemble de phénomènes que j'appelle le typhus urinémique, eb

(1) Voir plus haut, p. 104.

(2) Voir plus haut, p. 108,

M. Revilliod, Vextraclihémie (ou empoisonnement du sang par ■ les matières extraclives).

Les états morbides de l'enfance décrits sous le nom de «fièvre de croissance» me semblent être de vraies fièvres de surmenage. Gosselin les expliquait « par une viciation particulière du sang par croissance trop rapide » , et, suivant Bouilly, « le travail exagéré accompli, dans ces cas, au niveau des zones épiphysaires, fait pénétrer tout à coup dans l'économie des produits de désassimilation que les émonctoires ordinaires sont impuissants à éliminer rapidement, et dont l'accumulation dans le sang cause une infection momentanée avec de la fièvre et toutes ses conséquences. C'est ce que j'enseigne depuis 1869.

Il est encore des formes plus graves ; c'est dans ces cas qu'on observe les ostéomyélites des enfants.

Le cœur et les vaisseaux sont encore plus souvent atteints; on a signalé l'hypertrophie du cœur comme consécutive aux marches forcées. Suivant Treadwell, sur 199 soldats réformés, 158 sont devenus cardiaques par suite de fatigues excessives.

Gomme complément, je dois ajouter que la moelle est souvent atteinte ; Duchenne, Vulpian et Hallopeau ont observé des myélites aiguës à la suite de travaux excessifs.

D'autres accidents, plus rares, peuvent encore dériver du surmenage; par exemple, les myosites suppurées, la thrombose (une observation de Revilliod), des gangrènes, des suffusions sanguines, comme dans tout état infectieux.

Si, dans le plus grand nombre des cas, le pronostic de la flèvre i de fatigue est essentiellement bénin, il en est d'autres dont la | mort est la terminaison. C'est affaire d'infériorité de l'organisme, , ou d'intensité comme de persistance dans la fatigue.

Quant au diagnostic, c'est le plus habituellement avec la fièvre I typhoïde que la fièvre de fatigue est confondue. Et comment \ pourrait-il en être autrement ? Dans les deux cas, il y a fièvre cl état typhoïde ; seulement, dans la dothiénentérie, la tempéra- ] ture ne monte jamais aussi brusquement à 39 ou 40 degrés. ' Il y a des troubles digestifs plus accentués, et ce n'est jamais aussi brusquement non plus que se termine par la guérison la

maladie. Aussi no douté-je pas (à part moi) que nombre de cas de guérison de dothiénentérie attribués à la baignade à l'eau froide ne soient des faits de fièvre de fatigue que le repos seul aurait guéris et que, par un euphémisme charmant, on baptise alors du nom de typhus abortivus !

Le traitement, c'est le repos; le malade se le prescrit d'instinct, sans invoquer Hippocrate, qui avait dit cependant : « In omni corporis motu, quando dolere cœperit, interquiescere statim lassitudinem curât (1) ».

Le repos doit être absolu, dit judicieusement le docteur Rendon, afin qu'il amène le sommeil et rende l'oxj'^gène aux matières ponogènes, c'est-à-dire engendrées par la fatigue.

On ordonnera les diurétiques, parfois un évacuant ou un lavement, pour favoriser l'élimination des matériaux de désassimilation accumulés dans l'organisme, et, de préférence, on prescrira le diurétique par excellence, le lait, qui est en même temps un aliment, surtout lorsque le cœur sera intéressé, et avant la digitale, qui trouvera pourtant parfois son emploi.

1,' alimentation doit être sobre, peu azotée^ pour ne pas surcharger la circulation déjà encombrée.

Les limonades neutraliseront l'acide lactique (Revilliod).

Les toniques seront administrés, mais seulement alors que l'amélioration des symptômes, la défervescence de la température ou la diurèse avec débâcle d'urée prouveront que l'élimination des produits toxiques est déjà faite ou se fait.

Pour peu que l'hyperthermie persiste — ce qui est rare — les antithermiques, le sulfate de quinine, etc., sont tout indiqués.

Dans les cas graves, on emploie les inhalations d'oxygène, qui s'imposent, puisque tout l'organisme en demande.

Les frictions vinaigrées pourront être utiles dans le surmenage suraigu, en activant la sécrétion cutanée.

Dans les cas suraigus encore pourrait être réservée la saignée qui, comme on le sait, soustrait à l'économie beaucoup plus de matières extractives que toute autre voie d'élimination, la voie rénale exceptée (2).

(1) Hippocrate, scct. II, aph. xlviii.

'Bi^'aAoxi, Fièvres de surmenage.