FIÈVRE RÉMITTENTE BILIEUSE NOSTRAS

25 septembre. Depuis quatre jours, sueurs profuses le matin et dans la journée ; ictère presque disparu, il ne reste plus i\ la peau qu'un fond verddtre ; la température commence h descendre; les urines sont presque de couleur normale. Le foie (8 centimètres) n'est plus sensible. Les bruits du cœur sont normaux, quoique un peu précipités. La malade prend un grand bain.

Fig. 10.

30 septembre. La température revient à 37 degrés ; la malade sort sur sa demande le 4 octobre.

On remarquera que, pendant huit jours, tous les soirs (sauf le jour et le lendemain du purgatif), la température s'éleva à 39 degrés et au-dessus, et que tous les matins il y eut une ré- I mission de 2 degrés ; c'est ce que l'on voit très bien sur la courbe de température (fig. 10).

On remarquera qu'il y eut polycholie et non pas rétention biliaire, puisque les selles restaient colorées malgré l'ictère, et que le foie était congestionné et douloureux. Je signale, en passant, le « bruit de rappel », indice de l'excès de tension arté-

rielle et du retardement du ventricule gauche sur le ventricule droit.

Voici maintemant la doctrine qu'ont tirée de leur observation, dans les pays chauds, des médecins des plus compétents :

Kelsch, dans une communication à la Société médicale des hôpitaux, en 1885; Kelsch etKiener, dans leur Traité des maladies des pays chauds, ont insisté sur les rapports de la fièvre typhoïde avec l'embarras gastrique. La fièvre gastrique ou embarras gastrique fébrile comporte plusieurs variétés fondées sur l'intensité plus ou moins grande des symptômes et les allures variables de la fièvre. j

Dans un premier groupe de faits, l'affection se résume dans la simple embarras gastrique, doublé d'une fièvre modérée, qufl décroit lentement à partir du huitième jour, et ne s'éteint com-l plètement que vers le quinzième. 1

Une deuxième série comprend les faits marqués par l'élél vation considérable de la température, par la défervescence brusque vers le huitième jour, et parfois la tendance au collapsus.

Dans une troisième, la fièvre se distingue par sa marche rémittente.

Dans un quatrième groupe, se placent les états intermédiaires entre les précédents et la fièvre typhoïde. Par la prédominance des troubles gastro-intestinaux et l'exiguïté des phénomènes nerveux, ils se rattachent aux premiers; par la longue évolution de la fièvre, dont le cycle comprend deux ou trois septénaires, ils tiennent h. la fièvre typhoïde.

Si l'on compare les observations entre elles, si on les groupe d'après l'intensité croissante de leur expression symptomatique, on reconnaîtra qu'elles se relient par des transitions graduées et qu'elles constituent, en définitive, entre l'embarras gastrique banal et la Qèvre typhoïde, une série natu7'elle,nne gradation non interrompue qui implique l'identité de nature de tous ces processus fébriles.

Au nom de la clinique, on est donc autorisé à considérer la fièvre gastrique, ainsi que nous l'avons faitpour la fièvre de fatigue, comme une expression embryonnaire de la dothiénentérie.

FIÈVRE typhoïde ET EMBARRAS GASTRIQUE. 167

Celle identité s'accuse déjà par la fréquence des embarras gastriques pendant les épidémies de fièvre typhoïde.

Les tracés, représentant une période de dix années et recueillis ;\ Montpellier et au Val-de-Grace, montrent, mois par mois, un rapport intime entre les cas de fièvre typhoïde et d'embarras gastrique (1).

M. le professeur Colin avait, d'ailleurs, déjà mentionné les embarras gastriques, les courbatures fébriles, comme signes précurseurs des épidémies de dothiénentérie.

Selon M. Kelsch, la fièvre éphémère, la rémittente gastrique et la fièvre typhoïde auraient une même origine : l'introduction dans l'organisme d'un principe infectieux, dont l'activité variable suivant une foule de conditions climatériques , saisonnières, somatiques, rendrait compte des différentes formes cliniques dont ces dénominations sont l'expression.

C'est ici que je me sépare de lui ; nous faisons la gastricité et ses conséquences sans microbe, la fatigue et ses suites sans microbe également ; mais les évacuations avec les microbes normalement contenus dans notre intestin {bactej'ium coli commune], et qui sortent de nous, ces évacuations sont ou peuvent être morbifères. Il faut s'en méfier ; on s'en doutait bien, seulement la présence du bacille a rendu la chose, c'est-à-dire la contagiosité visible et tangible.

Yoici, pour démontrer encore la loi des séries morbides progressives : On sait la lugubre histoire de l'épidémie de fièvre typhoïde du camp du Pas-des-Lanciers, qui fit plus que décimer l'effectif, puisqu'un sur six des soldats fut frappé. Et l'on sait que la localité est aride et inhabitée, par conséquent non souillée par un bacille typhique.

« C'est un mois après l'ouverture du camp que la fièvre typhoïde éclate ; ce sont d'abord des embarras gastriques fébriles, des fièvres rémittentes dont le nombre s'accroît chaque jour, en même temps que le caractère typhique se prononce de plus en plus.

«Bientôt l'épidémie est constituée ; elle ne cesse qu'avec la le-

(1) Voir plus loin (leçon xcvi) la mômo série progressive de l'embarras gastrique fi la dothiénentérie signalée par le médecin militaire, docteur Aubert.

vée du camp, vers le 20 juillet, après avoir frappé \ SOO hommes sur un cflectif de 8500, c'esl-à-dire le Sixième, avec une mortalité de 7 pour iOO de malades.

« Une analyse pénétrante des conditions patliogéniques a amené M.Duchemin à rapporter cette épidémie à l'auto-infection. Notre collègue fonde son opinion sur l'explosion tardive du mal (un mois après l'ouverture du camp) et sur l'absence d'épidémie dans les corps de troupe au moment du départ de leurs garnisons respectives, double circonstance qui, selon notre collègue, devait éloigner l'idée de l'importation.

« Il est certain que pendant toute la première période de l'occupation les hommes subirent des fatigues exceptionnelles déterminées par une installation difficultueuse, des travaux d'instruction indispensables pour atteindre la cohésion et l'unité d'action avec des éléments si divers. Les conséquences de ce surmenage furent aggravées encore par l'élévation de la température, ainsi que par les difficultés et l'insuffisance de l'alimentation (1). »

Ce qu'il y a dïntéressant, c'est de voir les lésions de la plaque de Peyer remplacées, nosologiquement, par le bacille d'Eberlh, et la signature anatomique de la dothiénentérie protestée par les novateurs contemporains.

Les bactériologues en sont arrivés, en effet, par amour du bacille d'Eberlh, non pas seulement à se demander si la fièvre typhoïde, considérée, depuis Louis, comme indissolublement liée à des lésions ulcéreuses des follicules clos et des plaques de Peyer de l'intestin, peut exister avec le môme cortège symptomatique, la même évolution fébrile cyclique sans altéralions intestinales; mais à conclure que cela est! !

Ainsi, MM. Vaillard et Vincent viennent de communiquer à la Société médicale des hôpitaux un cas de maladie infectieuse dans laquelle ils ont trouvé deux microbes, le bacille typhique et le streptocoque^ sans que le malade ait eu de lésions intestinales.

Voici quelle avait été la marche clinique de ce cas : un jeune soldat convalescent d'une grippe légère présente successivement une céphalalgie violente, de grandes douleurs lombaires, une

(1) Kelsch, De la fièvre itjphoïde dans les milieux militaires. Paris, 4

PLAQUKS DE PIÎYER BT BACILLE d'eBE1\TH. 169

excitation cérébrale avec température de 40 degrés, une épistaxis très abondante ; bientôt après, coma vigil avec anesthésie complète, contracture de la nuque et des muscles du pharynx ; con-^ slipation absolue. La mort survient le dixième jour après une courte détente des accidents cérébraux. A l'autopsie, on constate une congestion générale et en certains points de l'œdème des méninges cérébrales et spinales. Congestion pulmonaire. Tuméfaction et ramollissement de la rate, qui pèse 480 grammes. Aucune altération de l'intestin.

Si l'esprit n'était pas obsédé et enténébré par l'idée du bacille pathogène, on aurait évidemment conclu qu'il s'agissait là d'un cas de grippe à manifestations nerveuses graves ; mais non, on fait des cultures sur différents milieux, notamment sur la pomme de terre, avec la pulpe splénique, le sang du poumon, des fragments de moelle, de^bulbe et de protubérance, et ces cultures révèlent un bacille mobile, morphologiquement semblable au bacille typhiqiie décrit par Eberth.

Mais outre ce bacille, on a trouvé dans la rate etl'exsudat méningé \& streptocoque que M. Vaillard a signalé déjà dans les cas de gi'ippe mortelle, et on en conclut que le malade avait succombé à une infection mixte par streptocoque et bacille typhique.

M. Vaillard admet ainsi que la fièvre typhoïde a évolué ici sans son cortège habituel de symptômes et de lésions. Pourquoi (toujours au point de vue bactériologique) l'infection typhoïde ne pourrait-elle pas exister sans se traduire par les signes et les localisations intestinales décrits par Louis et ses successeurs? — Banti n'a-t-il pas rapporté UN ( !) cas d'iléo-typhus sans lésions appréciables de l'intestin, mais avec constatation des bacilles typhiques dans la rate et les ganglions mésentériques ? Adenot n'a-t-il pas cité UN (!) fait de méningite sans altérations intestinales, avec présence dans l'exsudat méningé d'un bacille qu'il a identifié, sans preuve absolue, il est vrai, avec le bacille typhique ?

Pour ces raisons, M. Vaillard se croit autorisé à penser que, dans certains cas, le bacille typhique peut déterminer une infection mortelle sans produire les lésions considérées comme pathognomoniques de la fièvre typhoïde. Le fameux bacille peut alors se localiser sur des organes différents, et de ces diverses

localisations naîtront des formes cliniques singulièrement dis-r ti.nctes des formes classiques. Il pourra môme exister des cas si frustes que le diagnostic ne pourra être fait que par l'exploration bactériologique de la rate et des au tres organes.

On remarquera qu'ici le bacille, dit typhique, avait été impuissant à produire et les lésions et les troubles fonctionnels de l'intestin, caractéristiques delà dothiénentérie; il avait été morphologiquement typhique, mais non typhoïgène, pathogéniquement!

En fait, l'absence de lésions des plaques de Peyer, caractéristiques de la dothiénentérie, gône-t-elle les bactériologues; eh bien, ils nient la spécificité de cette pustulation de l'intestin. On avouera que rien n'est plus commode.

11 y a plus, M. Chantemesse a montré que, chez les animaux, l'inoculation du bacille d'Ebe?'th fraîchement i-etiré du corps humain reproduit non pas l'image fidèle de la fièvre typhoïde de l'homme, mais une septicémie capable d'être atténuée. Chez les malades de Banti, de MM. Vaillard et Vincent, on retrouve la septicémie typhoïde des animaux.

Voilà donc la septicémie engendrée par le bacille {spécifique) de la dothiénentérie : c'est-à-dire que l'agent spécifique cesse de l'être en changeant de milieu !

Nousne sommes pas aubout.-M.Ghantemessearriveà conclure que si l'infection typhique produit pmç'we toujows chQz l'homme des lésions intestinales, par exception celles-ci peuvent faire défaut. De même l'expérimentation a prouvé que l'injection du bacille tuberculeux dans le sang peut déterminer une infection générale sans TUBERCULES visibles à l'œil nu. Enfin le streptocoque qui, en général, fait du pus, peut produire aussi une septicémie puerpérale SANS PURULENCE ! 1

Et puis, voici Koch qui ne croit guère à la spécificité du bacille d'Eberth (1)1 Le chaos n'est-il pas assez complet !

Depuis quelque temps, d'ailleurs, les doctrines microbiennes subissent une modification profonde, prévue et prédite par moi. De l'aveu des bactériologues, l'action exclusive du microbe ne suffit plus pour expliquer toute la genèse de la maladie'infcc-

(1) Voir plus loin, leçon suivante, p. 182.

PLAQUES DE PEYER ET BACILLE d'eBERTH. 171

tieuse ; ils admettent que les conditions de réceptivité sont très variables pour des individus soumis aux mômes chances de contagion. Pour qu'un microbe puisse germer et pulluler, il faut maintenant l'opportunité morbide, laquelle est créée par des modiflcations du milieu interne (surmenage, etc.) ou du milieu externe (conditions météoriques).

, Mais il y a plus. Des travaux récents montrent que certains microbes pathogènes sont nos, hôtes habituels. Le pneumocoque et le bacille de la diphthérie, d'après Roux et Yersin, peuvent vivre dans la bouche à l'état normal ; le bacille de la fièvre typhoïde n'est peut-être qu'une forme du bacillus coli communis, suivant Rodet et Roux, de Lyon ; les divers microbes pyogènes (streptocoques et staphylocoques) vivent inoffensifs dans la bouche, dans le vagin, sur les téguments.

Ces constatations réduisent un peu le rôle de la contagion, qui semblait exclusif hier encore; et l'on doit admettre aujourd'hui que, dans certains cas, la maladie infectieuse n'est pas due à la contagion, qu'elle peut être spontanée.

Quand un de ces microbes commensaux devient pathogène, ce n'est pas uniquement parce qu'il a trouvé comme « porte ouverte» (ô naïveté !) la disparition de quelques cellules épithéliales, ou la déchirure d'un vaisseau; le fait arrive tous les jours chez l'individu bien portant sans que l'infection se produise. Si le microbe devient nocif, si sa virulence s'exalte, c'est que des modifications intérieures ou extérieures sont survenues. Le surmenage est une des causes internes qui facilitent le plus ce qu'on appelle l'invasion microbienne. L'histoire de bien des maladies en fait foi, et les expériences de MM. Charrin et Roger confirment les enseignements de la pathologie. L'organisme surmené, empoisonné, devient la proie du microbe, comme le corps qui entre en putréfaction quand la vie s'est éteinte en lui.

Deux mots maintenant sur les rapports de la fièvre typhoïde avec la fièvre de surmenage, rapports que les leçons qui précèdent vous ont déjà fait saisir.

La plupart des cliniciens admettent aujourd'hui comme moi enfin!) que parmi les divers facteurs qui favorisent l'éclosion

de la dolhiénentérie, il faut accorder une place importante au surmenage. Dans l'armée, cette notion est couramment acceptée: « Une caserne est ancienne; ses murs et ses plafonds recèlent sans doute des microbes, car une épidémie se déclare; la fièvre typhoïde décime les hommes. On blanchit les murs, on désinfecte; l'épidémie augmente et fait rage. On change le colonel ; la maladie disparail comme par enchantement (1). »

La fièvre typhoïde frappe les troupes soumises à des manœuvres supplémentaires, à des marches forcées ; elle atteint de préférence les jeunes soldats qui ne sont pas encore habitués à la fatigue.

« La recrudescence typhoïdique constante du commencement de l'année coïncide toujours avec les premières fatigues qui marquent la période d'instruction des jeunes soldats, et c'est une notion généralement admise par les médecins de l'armée, que cette coïncidence n'est pas fortuite.

« Ce rôle de la fatigue s'affirme à chaque instant dans la vie militaire et s'impose vraiment aux préoccupations du médecin. Les épidémies éclatent volontiers aux approches des inspections générales, où le travail est toujours poussé activement, et quelquefois jusqu'au surmenage.

« Il n'est pas une année où l'on ne signale l'explosion de la fièvre typhoïde, dans tel ou tel corps, dix à vingt jours après le retour des grandes manœuvres (2). »

« Rien ne montre mieux le rôle de la fatigue dans la genèse de la fièvre typhoïde que les intéressantes observations faites pendant trois années consécutives sur le 12° bataillon de chasseurs, par M. le médecin-major Lèques.

« Les manœuvres alpines s'étant prolongées chaque année davantage de 1883 à 1886, la fréquence annuelle de la fièvre typhoïde a été exactement proportionnelle à la durée de ces pénibles opérations, dont il nous trace un tableau vraiment saisissant.

« En 1883, les manœuvres durent 83 jours (28 mai au 18 août). Un seid cas de fièvre typhoïde est observé au mois d'août, et les

(1) Lngrange^ 4° édilion, p. 134.

(2) Statistique médicale, 1887, p. 18 et 26.