TRENTE-TROISIÈME LEÇON

AWwmcwÊomm du cBftVBAV et wêj sYvriu miBiMil^

Doctrine nouvelle.— Une modification anomale des extrémités péripbériqnts éêê Mrfii peut ôtre une cause de paralysie. — Observations. — Effets du froid. — L'épidémie de Paris est un exemple d'afTeclion du système nerveux débutant à la périphérie.

L'hémiplégie et la paraplégie peuvent débuter par les extrémités nerveuMs. -* D^ monstratiun de ces vues nouvelles par la paralysie saturnine.-^ Dodlaiir splmle àêê maladies chroniques et des affections hystériques.— Obsenratiotifl.--' Pàralyaie dM aliénés.

Messieurs,

Avant de procéder à Tétude des affections du cerveau et de la moelle épinière, je crois utile de consacrer quelques instanti à la pathogénie générale des affections du système nerveux, et je vous prie de m'aooor* der toute votre attention. Le sujet est fort intéressant en lui-même, ei il n'en est pas sur lequel mes opinions s'écartent autant de celles qui sont généralement admises. Ce que je me propose en ce moment, c'est moins de vous donner la description de quelque maladie en particulier, que de vous faire connaître les principes généraux qui doivent vous servir de guide dans l'étude si difficile des affections du système nerveux. Après avoir allentivemenl observé les symptômes par lesquels ces affections révèlent leur existence, les palhologisles ont concentré toute leur attention sur les organes centraux, et ils en sont arrivés à les regarder comme le seul point de départ possible de toutes les perturbations nerveuses. Étudiez les ouvrages de Rostan, de Lallemand, d'Abercrombie, de tous ceux enfin qui ont traité ce sujet, et vous verrez que tous limitent leurs investigations au cerveau, au cervelet et à la moelle; c'est là seulement qu'ils cherchent les causes des troubles fonctionnels observés ailleurs, oubliant ainsi que ces causes peuvent résider dans

les nert's eux-mêmes, ou dans leurs extrémités terminales, que je désignerai sous le nom de parties périphériques.

Songez, messieurs, à la genèse et à révolution du système cérébrospinal ; rappele2-vous que, chez le fœtus, les cordons nerveux préexistent aux premiers vestiges du cerveau, et vous ne serez pas éloignés d'admettre que l'activité fonctionnelle des nerfs peut être troublée par des modifications dont ils sont eux-mêmes le point de départ, et qui ne procèdent point du tout des organes centraux. En d'aulres termes, le dépérissement et la mort de l'arbre nerveux ne peuvent-ils pas commencer par les rameaux extrêmes î Ces derniers ne peuvent-ils pas se flétrir, taudis que le tronc d'où ils émanent conserve toute sa vigueur ?

Les médecins ont commis ici la même erreur que pour les affections du système vasculaire; c'est seulement depuis peu que, prenant en considération les forces qui modifient la circulation dans les organes malades, ils ont commencé à tenir compte de l'action prépondérante des capillaires, el à convenir qu'elle est indépendante de l'impulsion du cœur et de la vis a tergo ; c'est seulement depuis peu qu'ils ont* reconnu cette vérité capitale, savoir que les troubles de la circulation peuvent commencer dans les parties périphériques de l'arbre vasculaire.

J'accorde très volontiers que dans un grand nombre de cas de paralysie généralisée, l'affection du système musculaire est produite; par une altération des centres nerveux; mais il n'est pas moins «évident qu'une lésion àoè parties périphériques peut causer dans les nerfs un trouble fonctionnel, qui donne lieu à une paralysie. Si nous avons l'habitude de chercher l'explication des phénomènes paralytiques dans une lésion centrale plutôt que dans une lésion de la p»'Tiphérie, c'est simplement parce que cette interprétation nous permet de comprendre l'affection simultanée d'un grand nombre d'organes à la fois. Si les hémisphères cérébraux, la moelle ou le cervelet sont comprimé- ou altérés, toutes les parties à l'innervation (lesquelles ils président, subissent consécutivement une perturbation ronclionnelle : rien de plus clair, rien de plus simple. Mais si une altération quelconque, après avoir atteint en un point les extrémités terminales des nerfs, vient faire sentir son influence sur un autre point, la translation est au moins étrange, et il nous est fort difficile de concevoir pour(iuoi la paralysie d'une partie en produit une ailleurs.

Une question se présente tout naturellement ici : une paralysie

locale peutrelle, en s^étendant du côté dos centres nerveux, déterminer une paralysie secondaire sur un point plus ou moins éloigné? Or, je dois le dire, on ne se préoccupe pas assez de cette question ; elle ne me parait pas avoir jamais été l'objet d'une étude attentive, et cependant ces reclierches sont d'une importance considérable au point de vue pratique, et elles pourraient jeter un nouveau jonr sur certaines manifestations morbides fort obscures et fort embarrassantes.

Je veux vous démontrer aujourd'hui^ premièrement, que la paralysie (quelle qu'en soit la cause) qui affecte une portion des extrémités périphériques des nerfs, peut atteindre aussi les branches nerveuses terminales sur d'autres points ; secondement, que la douleur développée sur un point peut déterminer ailleurs une sensation semblable ; troisièmement enfin, que les convulsions qui résultent de l'irritation d'un des points du système nerveux périphérique peuvent produire des phénomènes convulsifs analogues dans d'autres parties du corps. Vous voyez, messieurs, que je m'adresse successivement ici' aux trois ordres de symptômes qui caractérisent les affections du système nerveux, savoir la paralysie, la douleur, les convulsions. Si je réussis à établir que chacun de ces phénomènes peut être produit à distance par des causes qui agissent sur les extrémités périphériques des nerfs, ma thèse sera démontrée.

Je me trouvais il y quelques jours chez un de mes clients, lorsqu'une jeune dame me dit qu'elle s*était blessée au côté interne du doigt annulaire avec une aiguille émoussée, et que depuis elle éprouvait dans ce doigt un engourdissement considérable, accompagné d'une grande diminution de la sensibilité. Je lui dis aussitôt : c Votre petit doigt est aussi engourdi. » Vous savez que ces deux doigts sont animés par la même branche du cubital. Le petit doigt était réellement aussi engourdi que celui qui avait été blessé. Quelle était l'explication de ce fait ?

Le côté interne de l'annulaire avait été piqué avec une aiguille émoussée ; cette impression anomale exercée sur les expansions nerveuses terminales n'avait pas seulement amené l'engourdissement du doigt lésé, mais elle s'était propagée par un trajet rétrograde du côté des centres nerveux, et avait été atteindre, bien au-dessus de la plaie, la branche que le nerf cubital envoie au petit doigt. Nous voyons donc ici une cause accidentelle amener l'engourdissement d'une branche nerveuse, faire sentir son influence sur lui nuire rnmeau, et donner

lieu en définitive aux mêmes phénomènes que si elle avait agi sur le tronc même du cubital. Le fait est sans réplique.

Nous avons en ce moment même dans notre service un exemple de paralysie tout à fait analogue : je veux parler de cette pauvre femme qui a des douleurs rhumatismales dans différentes parties du corps. Longtemps j'ai cherché la cause de cette paralysie dans les organes centraux, aujourd'hui je conçois très bien qu'elle puisse siéger à la périphérie. Vous vous souvenez peut-être que j'ai déjà appelé votre attention sur ce point, au lit même de la malade; je vous ai dit que l'engourdissement des membres est très souvent observé dans la goutte et dans le rhumatisme, et que chez tes sujets âgés, il doit faire craindre la paralysie. Du reste, les malades avancés en âge sont tellement alarmés par ces symptômes d'engourdissement, qu'ils se hâtent de demander les conseils de leur médecin. Tantôt ces symptômes précèdent une attaque de goutte, tantôt ils accompagnent l'arthrite rhumatismale et la phleymatia dolens. Je serais fort en peine de vous donner l'explication de ce fait, mais il est certain ; et je vous engage à ne jamais le perdre de vue. Je me rappelle avoir vu cette paralysie périphérique survenir chez un homme d'une constitution goutteuse, et je vois encore sa surprise lorsque M. Kirby, son médecin, lui annonça qu'il allait avoir un accès de goutte. Après avoir pris une boisson chaude et excitante, le malade se mit au lit, et le lendemain matin il avait une attaque de goutte régulière.

Mais je reviens. Si vous maniez de la neige, si vous plongez vos mains dans un mélange réfrigérant ou dans un liquide d'une basse température, au bout de quelque temps les parties refroidies perdent leur sensibilité, puis leur motilité, et vous avez ainsi produit une paralysie locale momontanée, mais complète. Ces faits sont connus de tous. Mais il est un point qui n'a pas été signalé et qui se rattache directement à notre sujet. Cette paralysie n'est pas limitée aux doigts et aux mains, elle s'étend plus loin : faites l'expéiience, et vous verrez que les muscles de l'avant- bras ne peuvent plus exécuter les mouvements de flexion et d'extension, et (|ue l'articulation du poignet est presque immobilisée. Ces muscles sont donc atteiuts par l'affection paralytique des parties refroidies; et cependant, profondément situés, protégés par les vêtements, ils sont restés complètement à l'abri du froid. Ce nouvel exemple confirme notre première proposition : les causes qui frappent de paralysie les extrémités périphériques des nerfs n'ont pas toujours une

des centres nerveux et atteindre des parties plus on mota» âoîgnéea. Puisque j'ai parlé des effets du froid, je veux vous signaler quelques particularitéstrès curieuses qui ont été constatées par Hunter, Edwards» Marsbsll-Hall, et par d'autres expérimentateurs. La paraljsie |HFoduîta par le froid est ordinairement partielle, mais dans quelques cas elle est générale, et néanmoins elle ne cause pas la mort. Je me souvians, entre autres, d'une expérience dans laquelle on avait enseveli un chien sous la neige ; il y resta deux jours. Lorsqu'on le retira, il était inien* sible et complètement rigide, et il fut jeté comme mort sur un fumier. Au bout de quelque temps, le pauvre animal commença à dooner quelques signes de vie, et finalement il revint à la santé. Le dootcnr Âbercrombie a déjà signalé l'action du froid, et il a cité un oaa dans lequel une paraplégie produite sous cette influence a persisté pendant huit mois. Vous savez tous qu*un courant d'air froid peut causer une paralysie faciale qui durera des mois entiers.

Nous avons actuellement dans nos. salles un homme qui a été atteint de paraplégie, parce qu'il avait eu les pieds exposés au froid et à l'humidité, en transportant de l'eau dans une carrière. La môme chose arrive aux pêcheurs et aux chasseurs de bécassines; et notez que la paralysie dans ces cas-là n'est point limitée aux parties qui ont reçu directement l'impression du froid et de l'humidité ; elle s'étend du côté des centres nerveux, de manière à se transformer en une véritable paraplégie. J'ai été moi-même exposé à un froid très intense à bord d'un navire, et j'ai remarqué que les marins qui avaient le plus souffert de l'abaissement de la température, en ressentirent les effets pendant tout le reste de notre traversée. 11 est certain que les phénomènes produits par le froid peuvent persister pendant plusieurs mois ; je vous ai rappelé un cas cité par Abercrombie, dans lequel la para* plégie a duré huit mois ; le môme auteur rapporte un autre fait dans lequel une paralysie, née également sous l'influence du froid, a été définitive.

Au printemps de 1828, la singulière épidémie de Paris {i) nous a fourni un exemple extrêmement remarquabled'une affection du système nerveux, débutant à la périphérie et restant indépendante de toute lésion

(1) L*acrodynie régna épidémiquement à Paris en 1828 et 1829; pendant Thiver rigoureux de 1829 à 1830, la maladie céda à peu près complélcment. On observa toutefois encore quelques cas isolés en 1831 et en 1832, et depuis lors il n'a plus été question de cette singulière affection. MM. Monneret et de la Berge lui ont consacré dans leur Campendium un article plein d'intérêt. (Note du Tkad.)

PATHOGÊNIB DES AFFECTIONS DU SYSTÈME NEBYEUX. 047

do cerYeau ou de la moelle. Chomel ^ décrit cette épidémie dans le neuvième numéro du Journal hebdomadaire, et comme j'ai observé moimême cette, maladie pendant les mois de juillet et août de la même année, je puis me porter garant de l'exactitude de cette description. Cette maladie, qui attaquait souvent des individus d'une excellente constitution, commençait par des picotements et des douleurs dans les mains et dans les pieds ; la sensibilité de ces parties était telle que le patient ne pouvait supporter le contact de ses couvertures. Après quelques jours, ou même au bout de quelques heures, la sensibilité diminuait ou disparaissait dans les membres affectés; bientôt les malades ne pouvaient plus distinguer ni la forme, ni la nature, ni la température des objets ; le pouvoir moteur était atteint à son tour, et la paralysie devenait compléta Or cette paralysie n'étaic pas bornée aux mains et aux pieds ; elle gagnait peu à peu du terrain, jusqu'à ce qu'elle occupât les membres dans toute leur étendue. Cet état se prolongeait pendant des semaines et des mois, et durant tout ce temps, les pauvres malades restaient couchés dans leur lit, sans mouvement et sans forces.

Tous les remèdes possibles furent essayés successivement, mais sans succès. Dans quelques cUs, les fonctions gastro-intestinales étaient troublées, et la maladie compromettait la santé générale, ou même elle causait la mort ; chez d'autres individus, toutes les fonctions s'accomplissaient aussi bien qu'auparavant, Tappétit restait bon, mais la paralysie persistait Plus tard le mouvement et la sensibilité revenaient peu à peu, et la guérison éUiii complète ; quelquefois cependant la paralysie était très capricieuse dans ses allures ; elle ne disparaissait que pour renaître quelque temps après.

Je n'ai pas besoin de vous dire que les médecins français fouillèrent avec le plus grand soin les centres nerveux, dans l'espoir d'y trouver la cause de ces étranges désordres; mais toutes leurs recherches furent vaines ; ils ne purent découvrir nulle part aucune altération appréciable. Voilà certes, messieurs, un exemple remarquable de paralysie, marchant progressivement des extrémités vers le centre, et ici, les phénomènes paralytiques occupaient tous les organes périphériques, exactement comme s'ils avaient eu leur point de départ dans une des parties centrales du système nerveux. Qui pourrait, en présence de faits aussi démonstratifs, hésitera admettre que la paralysie et même l'hémiplégie peuvent provenir d'une affection primitive des extrémités des nerfs, en dehors de toute lésion du cerveau et de la moelle?

^S CLINIQUE MÉDlCALb.

Je VOUS ferai remarquer en passant que, lorsque la paralysie frappe simultanément les deux membres du môme côté, on peut la rapporter à bon droit à une altération des centres nerveux ; mais il o'en esc |^us de même lorsque la marche des accidents est progressive^ comme cda avait lieu chez un malade qui était dans le service du doctear StcdLes. Voici robservation telle qu'elle a été recueillie par H. Hudson : «James Moore entre à l'hôpital le 1^* mars ; il est atteint d'une paraplégie qu'il attribue au froid et ;à l'humidité. Il y a un mois, il s'est aperça qu'il avait un peu de roideur dans le gros orteil du pied droit ; peu après, il a éprouvé un sentiment de froid et d'engourdissement dans la plante du pied, puis dans la jambe jusqu'au genou ; il était obligé de traîner son membre en marchant. En ménae temps que la paralysie s'étendait à droite, vers la cuisse, elle attaquait le pied gauche ; au bout dequdques jours, la sensibilité était complètement éteinte à droite et incomplètement à gauche; l'abolition du mouvement était telle que le malade ne pouvait faire un pas sans être soutenu. Il y avait trois semaines que ces accidents avaient débuté, lorsqu'il fut pris d'engourdissement dans le petit doigt de la main droite; bientôt il perdit presque entièrement le sens du toucher et la faculté de saisir les objets ; enfin, il fut atteint de rétention d'urine et d'une constipation opiniâtre. Du reste, pas de céphalalgie, aucune douleur le long de la colonne vertébrate. L'intelligence était intacte, les pupilles étaient normales, le pouls, le sommeil et l'appétit étaient parfailement réguliers. » On avait affaire ici à cette espèce de paralysie que je voudrais désigner sous le nom de progressive; les accidents avaient évidemment pour point de départ une affection des nerfs périphériques.

Les faits précédents établissent que l'altération d'un des points du système nerveux peut retentir ailleurs, et amener la paralysie d'organes plus ou moins éloignés; mais ce nost pas tout; certaines substances qui exercent sur l'appareil de l'innervation une influence morbifique, produisent des résultats semblables à ceux que je viens de vous faire connaître.

Vous savez tous que le plomb entraîne souvent la paralysie; celle-ci provient de rapi^ication locale du métal, et les effets de cette application se font surtout sentir dans les parties qui sont directement en contact avec lui. Dans la colique des peintres, la paralysie débute presque invariablement par les mains et par les poignets; je dois dire toutefois qu'elle est fréquemment précédée d'une intoxication g^énérale (lue nous révèlent les coliques et l'affection de l'in-

(estiii (1). Le docteur Bright a fait remarquer que dans la colique saturnine on observe souvent une sensibilité anomale le long de la colonne vertébrale, dans la région cervicale, si ce sont les membres supérieurs qui sont paralysés, dans la région lombaire, si ce sont les membres inférieurs. Cela peut être, mais il ne faut pas oublier que la douleur spinale est souvent la conséquence et non pas la cause de l'affection des extrémités; il en est ainsi, selon moi, dans la colique des peintres. Nous voyons dans cet hôpitiil un grand nombre de malades qui ont les membres supérieurs paralysés, et qui n'éprouvent au début aucune douleur du c6ié de la moelle; mais, lorsque les accidents durent depuis un certain temps, il n'en est plus de même, et l'on voit survenir la douleur spinale. Le plus souvent il en résulte une aggravation des phénomènes morbides, mais dans un certain nombre de cas, aucune manifestation appréciable ne révèle ce nouveau symptôme ; vous n'êtes donc point autorisés à croire que l'irritation de la moelle précède constamment la paralysie que vous observez dans la colique de plomb. Je vous ai fait constater l'existence de cette douleur spinale chez deux malades de notre service qui étaient atteints de péritonite et de gastrite aiguës; c'est presque toujours ainsi que les choses se passent. Lorsque les filets nerveux qui se distribuent aux parois ou aux viscères de l'abdomen sont soumis à une impression anomale, on constate au bout de quelque temps de la sensibilité et de la douleur le long de la colonne vertébrale; ces phénomènes sont la conséquence de l'affection périphérique. Je conviens d'ailleurs que tous les symptômes s'aggravent, aussitôt que la moelle est touchée, soit que vous ayez affaire à une péritonite ou à une tympanile, soit qu'il s'agisse de cette tuméfaction du ventre qui mérite le nom de météorisme hystérique.

(1) Joseph Frank avait dit : Le plomb, en effet, considéré comme cause |)rochaine de la maladie qui nous occupe, parait agir de deux manières; rarement son influence détermine une inflammation des intestins, mais fort souvent il afl'octe les nerfs, surtout ceux de la moelle épinièrc et de l'abdomen, et porte dans leur action un trouble d'où résultent soit des spasmes et des douleurs, soit de la paralysie et l'hébétude des sens. » (Loc. cit., VI, p. 181.)

« Il faut admettre, dit M. le professeur Grisolle, que la paralysie résulte d'une action directe exercée par le plomb sur le système nerveux, plutôt que de la regarder, avec beaucoup de médecins, comme un eflet sympathique de la colique; car celle-ci manque quelquefois quand la première existe ; la paralysie n'arrive que vers son déclin ou lorsqu'elle a cessé ; enfin nous avons dit qu'il n'y a aucune corrélation entre l'intensité des coliques et la fréquence de la paralysie. » {Pathologie interne y IH, ,V édit. Paris, 1852.) (Note du Trad.)

Ceci nous conduit à une question pratique fort Importante : dans le traitement des affections chroniques, devons-nous considérer Tallbction de la moelle comme la cause ou comme la conséquence* de la maladie? Souvent les phénomènes hystériques rebelles que vous avez à combattre sont précédés de douleurs spinales, mais dans une foule de cas ce symptôme manque absolument JMnsiste sur ce point, parce que beancôap de médecins ont été induits en erreur par les assertions de M. Teale, et de ceux qui, avec lui, regardent l'irritation de la moelle comme l*aoddent primitif. Qu*arrive-t-il alors? Dès qu'une fejnme accuse quelques symptômes obscurs du côté du ventre ou de la poitrine, on examine avec le soin le plus minutieux toute la région vertébrale, et si l'on parvient à développer sur un point la moindre sensibilité, vite on met des sangsues, on applique des vésicatoires, on fait faire des frictions stlbiées.

Or, je ne crains pas de le dire, il arrive souvent que cette pratique n'est point du tout justifiée. Ne vous laissez donc point aller à une aveugle routine; faites- vous renseigner, autant que vous le pourrez, sur la marche des phénomènes, efforcez-vous de découvrir si ce sont les parties centrales ou les parties périphériques qui ont été les pre-* mières atteintes; dans ce dernier cas, vous ne devez rien attendre des applications locales sur la colonne vertébrale; elles vous seront utiles au contraire si l'affection a réellement marché du centre à la circonfé^ rence.

Il est un autre fait dont il importe de tenir compte : les inflammations intestinales violentes peuvent déterminer la paralysie des extrémités inférieures. Un jeune homme, dont je vous parlerai plus longuement ailleurs, fut atteint d'une obstructloïi intestinale après avoir mangé des noix , il fut pris bientôt après d'une entérite et d'une péritonite des plus sévères, et il eut deux rechutes; il triompha, non sans peine, de ces accidents, mais il resta paralysé des membres inférieurs. Au bout de deux mois seulement, raffection paralytique disparut sous rinfluencc de liniments excitants. Ce malade a été observé par HM. Kirby et Cusack. Dans un autre cas^ pour lequel le docteur Ireland me fit Thonneur de me consulter, des vomissements opiniâtres furent suivis de paralysie des extrémités inférieures.

Ce que je veux vous montrer, ce que je voudrais graver à jamais dans votre esprit, c'est que la douleur, la paralysie et les convulsions peuvent naître sous l'influence d'une affection périphérique des nerfs et s'étendre du côté des organes centraux, de sorte que ces phénomènes finissent par être confondus avec ceux qui résultent d'une alté-;

ration primitive des centres nerveux. Vous avez vu James Moore atteint d'une hémiplégie, qui, j en suis certain, avait son point de départ dans les expansions terminales des nerfs; vous avez vu également la péritonite, l'irritation gastrique et la colique de plomb amener une affection consécutive de la moelle. Il arrive même assez souvent que ces affections paralytiques d'origine périphérique finissent par compromettre non-seulement la moelle épinière, mais le cerveau lui-même. On ne doit donc pas affirmer que toutes les paralysies qui affectent le cerveau ont débuté tout d'abord par cet organe. Et pour n'en citer qu'une preuve, pourrions-nous rapporter à une lésion encéphalique l'amaurose partielle dont le docteur Woolaston fut atteint si longtemps avant sa mort? Vous savez qu'il présenta k plusieurs reprises une paralysie d'une moitié de la rétine de chaque côté, de sorte qu'il ne voyait alors que la moitié des objets; il s'est même appuyé sur ce fait pour soutenir la semi-décussation des nerfs optiques. Ces phénomènes se reproduisirent plusieurs fois, mais jamais ils ne furent de longue durée; et à l'époque de leur première apparition, il n'y avait certainement chez l'illustre malade aucun symptôme d'affection cérébrale.

Il y a quelque temps, j'observais avec le docteur Brereton un bien singulier exemple de vision anomale ; c'était chez un riche libraire qui avait perdu un œil à la suite d'un accident. Il me racontait qu'en gravissant un jour une colline voisine de Clonskeagh, il s'était aperçu qu'il voyait deux hommes devant lui, bien qu'il n'y en eût en réalité qu'un seul; mais ces horameslui semblaient partagés en deux, comme si une coupe verticale les eût divise^ en deux moitiés. Je pressai mon malade de questions, persuadé d'abord qu'il ne s'agissait que d'un effet d'imagination, mais il m'affirma qu'il n'eu était pas ainsi et qu'il voyait réellement double. Or, il n'existe ici qu'une seule interprétation possible. Vous savez que, lorsque la vision est très altérée, l'œil conserve souvent la faculté d'être impressionné par la lumière, quoiqu'il ne puisse plus distinguer les objets ; il est probable que chez notre libraire, une paralysie partielle et momentanée de la rétine selon le plan vertical, produisait une ligne blanche qui coupait les objets en deux moitiés également verticales.

J'ai donné des soins avec le docteur Beatty, h une belle jeune femme qui avait été frappée d'une amaurose subite et complète sans douleurs de léte, sans phénomèrjos cérébraux antérieurs. Lors([ue j'arrivai près d'elle, elle se promenait dans son salon ; elle avait conservé sa gaieté, elle avait un excellent appétit, mais elle était complètement aveugle.

Au bout de quelques jours, cette malade tomba dans le coma et mourut.

Mais il est d'autres faits qui viennent plus directement encore à l'appui des propositions que j'ai formulées. Lorsque le nerf 'frontal est blessé, la paralysie n'est pas limitée aux parties qu'il anime; Timpression anomale subie par la branche frontale, se propage vers les centres nerveux, affecte les rameaux anastomotiques, puis par suite des communications que le ganglion ophthalmique établit entre ces nerfe et ceux de l'œil, elle va retentir sur le nerf optique, et produit l'amaurose. H fut un temps où j'interprétais autrement cette série de phénomènes: chez plusieurs animaux, chez la taupe par exemple, la cinquième paire d'où provient le nerf frontal est le véritable nerf de la vision, ces «animaux manquant de nerf optique (1); partant de ce fait, j'avais cru trouver dans une analogie éloignée l'explication de la cécité qui survient quelquefois après la blessure de la branche frontale. Mais cette interprétation n'était certainement pas satisfaisante, tandis que je conçois fort bien aujourd'hui que la lésion d'un nerf qui est en communication avec le nerf optique, puisse en compromettre et en abolir les fonctions (2).

11 vous arrivera certainement de rencontrer des personnes qui, au déclin (le la vie , et eu pleine santé d'ailleurs, présentent de légers signes de paralysie ; les allures de cette affection sont incertaines et capricieuses, l'apparition en est irrégulière, la durée en est variable;

(1) Le révérend M. Brec a rapporté dans le Magazine of gênerai Hislory un exemple remarquable d'absence ou d'inipcrrection d'une paire de nerfs : « Il y avait chez moi une cliatte blanche de race persane qui était la favorite de la maison. Cette chatte était complètement sourde. Elle fît plusieurs fois des petits dont les uns étaient parfaitement blancs comme elle, tandis que les autres étaient plus ou moins tachetés. Or, voici le fait curieux : parmi les petits chats d'une môme portée, ceux qui étaient blancs comme la mère étaient sourds comme elle, ceux qui étaient tachetés, avaient Touïe normalement développée. (L'Auteur.)

(2) (( Indépendamment des nerfs ciUaircs, dit M. Sappey, le ganglion ophthalmique fournirait, suivant Tiedemanii, un filet qui pénètre dans le centre du nerf optique avec l'artère centrale de la rétine, et qui irait se perdre dans l'épaisseur de cette membrane. M. Longet a vu également deux filets extrêmement ténus qui, après s'être détachés de ce ganglion, s'apphquaient à l'artère centrale de la rétine et plongeaient avec elle dans le nerf optique, mais il n'a pu les poursuivre plus loin. » (Traité (Tanal, desc, U, p. 221. Paris, 1852.)

Quelle que soit la destination ultérieure de ces filets nerveux, leur existence bien constatée suffit pour rendre compte des communications qui relient le nerf optique à la branche ophthalmique de la cinquième paire. (Note du Tràd.)

PATHOGÉNÏE DES AFFECTIONS DU SYSTkME NERVEUX. ^3

tantôt elle se montre à propos du moindre exercice physique, tantôt elle est à peine appréciable dans les mômes circonstances: pendant un certain temps, vous en observerez plusieurs attaques successives, puis des mois entiers s'écouleront sans que vous puissiez en découvrir le plus léger vestige. J'ai pu suivre des cas de ce genre pendant plusieurs mois; il en est un entre autres que j*ai étudié pendant des années. Ce dernier malade éprouvait de la faiblesse et de la pesanteur dans les membres, et toutes les fois qu'il était fatigué, il traînait péniblement une de ses jambes; mais si, en rentrant chez lui, il avalait un verre de vin, il se remettait complètement, et tous ces symptômes disparaissaient. Les choses allèrent ainsi pendant fort longtemps ; cette paralysie incomplète occupait tantôt Tun des membres inférieurs, tantôt l'autre. Plus tard cet homme fut frappé d'une paralysie plus sérieuse qui céda néanmoins au bout de quelque temps ; enfin il fut pris d'une paralysie unilatérale persistante, et bientôt après il fut emporU} par une affection du cerveau.

Ces paralysies incomplètes des extrémités, d'abord passagères et sans gravité, finissent souvent par aboutir à un ramollissenïent ou à un épanchement. Pendant longtemps j'ai cru que ces phénomènes paralytiques fugaces dépendaient d'une congestion partielle du cerveau ; d'autres les attribuent à un épanchement peu considérable; il n'en est rien. Des individus peuvent succomber après avoir souffert pendant quelque temps d'une hémiplégie confirmée, et ne présenter cependant aucune altération dans l'encéphale : il s'agit alors de cette pai^alysie proyj'csswe qui, frappant d'abord les extrémités nerveuses périphériques, gagne j)eu à peu les organes centraux de l'innervation (1).

Ce n'est qu'en re;-'ar(lant les affectioris de ce genre comme des para-

(1) M. le docteur Gubler est à ma connaissance le premier médecin français qui ait appelé l'attention sur cette forme de paralysie, dans laquelle les symptômes, débutant par les extrémités des membres, se propagent successivement aux régions les plus élevées du corps ; dans sa marche progressive ascendante, cette paralysie finit par atteindre, au bout d'un temps plus ou moins long, des organes dont l'intégrité fonctionnelle est indispensable à la conservation de la vie, le diaphragme et les muscles respirateurs par exemple, et la mort survient alors en quelques instants. Chez un malade du service de aM. (iubler, les phénomènes avaient marché avec une grande rapidité, et l'on ne trouva à l'autopsie aucune lésion appréciable du système nerveux, même à l'examen microscopique Cette dernière condition est d'une haute importance, car elle manque dans les observa! ions du médecin de Dublin. L'histoire de ce malade a été publiée par M. 0, Landry dans le Moniteur des hôpitawr de 1859, sous le titre de : Paralysie fisrendatite aicjuù. (Note du Trad.)

lysies locales, indépendantes de toute lésion des centres nenreuxY que nous. pouvons concevoir l'origine et la nature de cas paralysita du deltoïde, sur lesquelles le docteur Elliotson a fait d'intéressantes raèher^ ches. Cest la $eule interprétaiicm poêêible des faits suivante^ relatés par le docteur Cooké dans son admirable travail sur la paralysie.

a J*ai récemment observé un cas d*hémiplégie anomale dans des circonstances vraiment extraordinaires ^ Un officier supérieuri qui est âgé aujourd'hui de soixante ans, avait éprouvé, en 1795, un affidblissèment notable dans la main droita II s'était soumis k divers traite* ments, mais les accidents n'avaient fait que s'acCroitre jusqu'en 1800; à ce moment-là, sous l'influence d'une salivation mercurielte qu'avait conseillée H. Cline, l'aifection fut arrêtée dans sa marche progressive, et depuis elle est restée slationnaire. Or voici quel est l'état de ce ma« lade. Les muscles du bras gauche, depuis l'épaule jusqu'au coude, sont considérablement atrophiés, et ils ont perdu presque toute leur force ; les muscles de Tavant-bras ont conservé leur volume normal, et leur puissance est à peine diminuée. Du côté droit, on observe précisément le contraire : les muscles du bras ont conservé leur développement ub*turel, ils jouissent de la plénitude de leur action ; ceux de l'avant^bras sont atrophiés, ci les mouvements, surtout ceux des doigts, sont presque entièrement abolis. Sous tous les autres rapports, cet ofQcier jouit d'une parfaite santé. On n'a jamais pu assigner aucune cause à cette affection, et elle a résisté à toutes les méthodes de traitement jusqu'au moment où les mercuriaux en ont arrêté les progrès, à l'époque que j'ai indiquée. Depuis lors, on n'a fait aucune médication, et les accidents né se sont point aggravés (1 ).

(1) Je ne puis me permettre assurément de discuter les faits rapportés par Graves ; dépendant je dois dire que l'observation de Gooke, qu'il donne comme un exemple de paralysie périphérique localisée, me parait se rapporter bien plutôt à l'atrophie muscttlaire, affection dont le processus morbide est tout différent, et qui n'a de commun avec la paralysie que l'impuissance du membre , par suite de la destruction partielle ou totale du tissu contractile. Dans les paralysies anciennes on voit les muscles des membres affectés s'atrophier peu à peu, mais ici l'atrophie est un phénomène secondaire ; dans l'atrophie musculaire proprement dite, la transformation morbide du tissu est le point de départ de tous les accidents, la paralysie est consécutive et ne reconnaît d'autre cause que l'insufTlsance des cléments contractiles. — 11 y aurait à rechercher maintenant quelle est la cause de cette destruction du tissu musculaire ; il faudrait examiner si elle doit être rapportée à une perturbation du système nerveux central on périphérique, ou bien si elle doit être localisée dans les muscles eux-mêmes ; maisude telle discussion m'entraînerait trop loin ; elle serait en outre déplacée, puisque Graves

u M. Kéralry a publié récemment un cas de paralysie généralisée, dont les détails sont extrêmement curieux. Il a rapporté ce fait pour montrer qu'il suffit d'un soutïle de vie pour maintenir l'intégrité de l'intelli'^ gence. u II existe actuellement* dans le département d'llle-et'*yilaine, un homme qui, après avoir été aveugle pendant dix ans, a perdu le sens de l'ouie, et a été atteint bientôt après d'une paralysie géuéralisée ; cette paralysie occupe les membres, le tronc, tout le corps en un mot, sauf une portion de la face; le malade a conservé la parole; les fonctions digestives, respiratoires et circulatoires sont régulièrement ac-^ complies. Dans cet état déplorable, ajoute M. Kératry, ce malheureux n'est cependant pas privé de toute consolation ; il communique encore avec sa famille et avec ses amis au moyen de caractères qu'on trace avec le doigt sur cette partie de la face qui a conservé sa sensibilité ; dans cette honiblc situation, cet infortuné présente donc encore le caractère distinctif de Thomme, T intelligence. »

J'ai observé, avec sir Philip Crampton, un malade atteint d hémiplégie faciale : la bouche était déviée, il y avait une chute de la paupière supérieure, la distension des traits était considérable. Avec sa décision et sa rapidité habituelles, sir ('ran)pton dit aux parents : 0 Mettez ici un vésicatoire, un autre là, un troisième en ce point, et WU8 redressej'cz les choies, » Et en parlant ainsi, il indiquait le trajet des principales branches de la cinquième paire qui se ramifient à la face(l). Tout se passa comme il l'avait aimoncé : notre premier vésicatoire releva la paupière, le second redressa en partie la bouche, le troisième compléta la guérison. La marche des accidents et le résultat du traitement s'opposent absolument à ce que nous rapportions cette

ne s'est point occupé de cette afTection. Je me bornerai donc à donner ici l'indication des travaux les plus récents sur la matière ; on y trouvera tous les cléments nécessaires à la solution de la question, car elle y a été envisagée aux points de vue les plus divers.

Friedberg Hermann, Pathologie und Thérapie der Muskelliihmungy Mit vier Tafelabbildungeu. Wcimar, IHôS.

W. Robcrts, An Essay on tvasting Palsy. London, 1858.

On consultera avec beaucoup d'intérêt l'analyse critique que le professeur Eisenmann a donnée de ces deux ouvrages dans l'année 1859 du Canslalt's Jahresbericht.

Voyez en outre : Jazi, De atrophia musculoruni progressiva disserlatio. Berlin, 4858. (NoteduTRAD.)

(1) Ou bien il y a ici une faute d'impression, et il faut lire « brandies delà septième paire» ou bien il faut admettre qu'il s'agit dans ce cas d'une hémiplégie faciale réflexe, consécutive à une impression anomale subio par les expansions terminales de la cin-

paralysie à une lésion cérébrale ; tout s'explique au contraire avec la plus grande facilité, si nous admettons que Taffection a pris naissance dans les extrémités nerveuses elles-mêmes.

La paralysie des aliénés, décrite d'abord par Esquirol, étudiée ensuite par Andral dans ses admirables leçons sur la monomanie, est encore un exemple de paralysie progressive, marchant de la circonférence au centre (1).

Cette paralysie est surtout fréquente dans l'espèce d'aliénation à laquelle on donne le nom d'idiotisme; on sait. aussi que les individus qui deviennent fous à la suite d'excès alcooliques ou vénériens, ou k la suite de la masturbation, sont tout particulièrement sujets à cette maladie. M. Esquirol admet, en outre, qu'elle peut être produite par Tabus du mercure.

Remarquez, messieurs, que dans l'idiotie il n'y a pas d'excitation vasculaire, pas de congestion encéphalique, pas de céphalalgie, et vous reconnaîtrez avec moi que cette espèee de paralysie présente son maximum de fré(]uence dans une forme d'aliénation mentale, qu'il n'est guère possible de rapporter à une lésion cérébrale capable de paralyser les membres.

Si nous étudions avec soin la marche de cette paralysie, nous observerons plusieurs phénomènes qui en démontrent clairement l'origine périphérique, et Ion doit s'étonner que quelques médecins français aient soutenu une opinion contraire. Cette paralysie s'étend lentement d'une région à une autre ; lorsqu'elle a frappé d'une impuissance complète les extrémités inférieures, il se peut que pendant quelques heures ou quelques jours, celte impuissance soit moins marquée; elle peut même disparaître tout à fait ; et si alors vous essayez de renverser le malade, il vous opposera une résistance efficace. Ce seul caractère, s'écrie Andral, nous démontre l'absence d'une lésion organique. La

(1) U est évident pour moi que la plupart des faits rapportés par Rostan comme des exemples de paralysie progressive par ramollissement du cerveau, doivent ôtre consi* dérés commodes cas de paralysie d'origine périphérique. 11 en était bien certainement ainsi chez la vieille femme du nom de Dassonville dont le médecin français nous a rapporté l'histoire. Depuis un an elle éprouvait de l'engourdissement et une légère diminution de la force musculaire dans les membres inférieurs, de sorte qu'en marchant elle traînait les pieds bien plutôt qu'elle ne les soulevait ; à ce moment l'intelligence était légèrement affaiblie. Cette série d'accidents abouUt à une inflammaUon du cerveau qui fit périr la malade dans le coma. Je ne puis m'empécher de croire que Rostan est dans l'erreur lorsqu'il attribue aux premiers symptOmes la môme cause qu'aux derniers.

(I/AUTECR.)

généralisation remarquable de celte affection vient encore vous prouver qu'elle est indépendante d'une altération des centres nerveux : à la troisième période de la maladie, la paralysie est complète, elle occupe les quatre membres, la langue et les muscles volontaires du tronc; bientôt les muscles qui président aux, mouvements involontaires, notamment aux mouvements de respiration, sont pris à leur tour; enfin, surviennent des mouvements convulsif's, et Ton assiste alors au spectacle étrange d'une paralysie qui alterne dans le même lieu avec une contraction exagérée des muscles; on voit les agents du mouvement volontaire, soustraits désormais à l'empire de la volonté, accomplir des mouvements imprévus et bizarres que le malade ne peut maîtriser. Ces faits sont tout autant de preuves qui démontrent cette proposition : l'état pathologique des nerfs de la périphérie est souvent indépendant de toute lésion centrale.

J'ai observé dans ma pratique particulière des exemples do pai^alysie progressive qui confirnient cette conclusion. J'ai donné des sofns, avec M. Collis, à un prêtre dont tous les membres étaient fra])pés de paralysie, mais d'une paralysie excessivement légm'e; la sensibilité était un peu plus compromise que le mouvement, ('ette affection a

leur volume primitif : nous avions là un bien bel exemple de fintime

solidarité qui existe entre le mouvement et la nutrition.

Telles sont, messieurs, mes idées personnelles sur ces diverses questions de pathogénie ; il y a longtemps déjà que je les ai publiées pour la première fuis, et l'observiition ultérieure m'en a constamment démontré la justesse; j'^ai été fort surpris de voir que le docteur Tod(i n*a pas signalé mes observations dans son admirable Essai sur la physiologie (lu sjjstètne nerveux,, \iixhVie dans V Encyclopédie anatorni que, ei cepeiidaiît il est évident qu'il est arrivé aux mêmes conclusions : « Je [)Ourrais citer ici, dit-il. bien d'autres faits; tous sont d'accord pour démontrer que la moelle possède la propriété d'exciter par elle-même des mouvements dans les organes auxcjuels elle envoie des nerfs: cette propriété est mise enjeu par les rnoiiiticalions intimes qui proviennent, soit (les troubles mitritil's développés dans la moelle elle-ménie, soit Je Caction secondaire d'un atitnulus qui a aiji d'abord sur les nerfs afférents (ni scnsitifs, »

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TREOTE-QUATRIÈME LEÇON.

DE L'APOPLEXIE. — PATHOGËI\IE DES JLFFECTIOIV8