CÉRÉBRALES

Discordance des symptômes et des lésions dans les affections cérébrales. — Difficultés

du diagnostic. — Observations d'apoplexie. Causes de la paralysie. — Observations.. — Causes de l'iiéiniplégie. — Interprétation

pathogénique des paralysies légères.

Incertitude des symptômes attribuée au ramollissement du cerveau. — De l'utilité de

l'anatomie pathologique dans les affections cérébrales. — Observation d'épilepsie

sans lésion du cerveau ni de la moelle.

Messieurs,

Vous avez pu voir tout dernièrement couchés l'un à côté de l'uutre deux malades qui étaient tous les deux sous le coup d'une affection cérébrale grave; les phénomènes symptomatiques présentaient chez ces deux individus le plus frappant contraste : pour tout dire en un mot, il eut été difficile de trouver entre ces deux maladies un autre point de ressemblance que leur terminaison fatale. Aussi toutes les personnes qui suivent le service étaient persuadées que nous trouverions à l'autopsie des lésions cérébrales aussi différentes dans kur nature ([ue l'avaient été les manifestations morbides observées pendant la vie.

Telle était aussi, je dois le dire, ma conviction personnelle; telle était l'opinion de beaucoup de médecins expérimentt'S. Et pourtant notre attente a été complètement trompée, et ce ré.sultat imprévu mérite toute votre attention.

Comme ces faits sont en opposition directe avec nos idc'vs tlicoriipics sur l'origine et les causes des perturbatiorjs ibnctionnclles de l'appareil cérébro-spinal, je crois devoir vous rapporter ici ces deux observations, et vous faire coimaîlre dans tous leurs détails les le^i(>ns cadaveri<|ues ; après quoi nous verrons à tirer de la comi)ii raison de ces deux faits quelques déductions intéressantes au double point de vue de la patho-

génie et de la pratique. Je suis (ji'autant plus disposé à insister sur ce sujet, que la plupart des ];nédeciHS qui ont écrit dans ces derniers temps sur les maladies du cerveau, affectent une précision de diagnostic à laquelle je n*ai jamais pu arriver dans ma 'pratique. Vous trouvez, il est vrai, dans les œuvres (le ces auteurs des observations si bien classées et si bien présentées, que les condlusions semblent être le résultat légitime d'une déduction parfaite, et qu'elles entraînent notre, assentiment par le plus puissant des arguments, c'est-à-dire par l'évidence des faits; mais il est à craindre qu'on n'ait quelque peu violente ces faits, pour les accommoder à des idées préconçues, qu'on prétend être fondées sur l'anatomie pathologique ; et je suis porté à croire qu'un observateur non prévenu serait fort peu disposé à faire chorus avec ceux qui soutiennent que le diagnostic des affections cérébrales peut être aujourd'hui aussi exact que celui des affections pulmonaires, depuis leis immortelles découvertes de Laennec. Comme je ne veux pas être soupçonné d'adapter mes observations à quelque opinion personnelle, je vais vous les lire telles qu'elles sont consignées dans le livre de not^s.

Patrick Kearney, Agé de quarante ans, entre à l'hôpital le 6 octobre. Cet homme a toujours joui d'une assez bonne santé; cependant il a eu plusieurs fois des ulcères de mauvais aspect. Il y a trois mois, il a éprouvé pendant (juelque temps des vertiges très marqués; à la suite il a été pris d'une légère hémiplégie gauche, qui a disparu au bout de trois jours. Mais le vertige persistait : aii}si cet homme chancelait en marchant, quelquefois même il tombait, mais il ne perdait pas connaissance ; il pouvait se relever immédiatement sans le secours de personne. Un soir, il y a de cela trois semaines, l'hénuplégie reparut à gauche ; le malade aflirnie ({u'eile n'a pas été précédée de céphalalgie. Le bras gauche a perdu sa niolilité ; mais la sensibilité est intacte; l'avant-bras est fléchi sur h» bras, les doigts sont flécliis sur la main, qui est elle-même dans l'extension droite. On ne peut étendre les parties fléchies, même en déployant une assez grande force; ces tentatives paraissent déterminer de la douleur. Cet état de flexion semble provenir d'un spasme tonique des muscles fléchisseurs correspondants; il présente ceci de remarquable (^l'il persiste pendant le sommeil. Il y a par instants des tremblements dans le membre, mais pas de douleurs. Le membre inférieur gauche est moins compromis; on y observe aussi des trend)lemenis, mais pas de flexion permanente. Le pouls est sonph» et plein, à 92; les autres foncticnis sont régulières.

Les choses allèrertt ainsi jusqu'au 15 octobre, à onze heures du matin ; tout à coup la respiralion devint stertoreuse, et les yeux restèrent immobiles. Bientôt le sterlor va croissant, et au bout de dix minutes le malade, privé de mouvement et de sentiment, est dans un coma complet ; les menibres sont roides. Cette attaque dure une demiheure; après quoi cet homme revient parfaiteinent à lui ; seulement sa voix est très sourde, et il articule diflicilement les mots ; tout son corps est tremblant et agité. Le soir, autre accès qui n'est pas aussi violent (jue le précédent. Pendant la nuit, le malade n'a pas un instant de sommeil, il crie constamnient, d s'agite, veut sortir de son lit, et trouble toute la salle. Le 16 octobre, à huit heures du matin, on observe (jue l'hémiplégie est4)lus prononcée; les contractions toniques occupent aussi le membre intérieur gauche. Pendant la visite, cet homme éprouve un frissonnement général qui semble i)lus marqué du côté paralysé. Ce frisson ne dure pas. Malgré son agitation, ses cris continuels et ses paroles incohérentes, je malade fait des réponses raisonnables lorsqu'on l'interroge; il dit qu'il ne souffre pas de la tête; du reste il conserve la parole et l'intelligence jusqu'au moment de sa mort, qui a lieu le même jour à midi. Depuis la première attaque, le pouls et la température de la peau n'avaient subi aucune modification.

Autopsie dix-huit heures o/i7'ès la mort, — Roideur cadavérique considérable; la contraction de la jambe gauche a disparu, celle du bras gauche persiste. Les vaisseaux du cuir chevelu ne contiennent que peu de sang, mais les sinus de la dure-mère sont distendus par une énorme quantité de sang noir; il en est de môme des vaisseaux de la pie-mère. Il n'existe pas d'épanchement sanguin à la convexité de l'encéphale; il n'y a pas non plus la moindre trace d'une exsudation séreuse, puriforme ou plastique. A la base du cerveau on trouve une couche de sang épanché ; sur certains points celte couche est très mince, mais sur d'autres elle a jusqu'à 2 et 3 lignes d'épaisseur (fi millimètres, 6 millimètres); cet épanchement occupe les deux côtés latéraux de la protubérance, et il s'étend de là jusqu'au chiasma des nerfs optiques; le quatrième ventricule contient du sang coagulé ; l'épanchement a suivi les voies qui mettent en communication les cavités encéphalitiues, et il a rempli si régulièrement le ventricule moyen et les deux ventricules latéraux, que le caillot extrait en représente le moule exact. Néanmoins les ventricules n'étaient pas fortement distendus. Le coagulum qui occupait chacun des ventricules latéraux ressemblait, pour la forme et la grosseur, à une sangsue à moitié remplie par la succion : celte

comparaison peut donner une idée de la quantité totale du sang épanché.

Il n'existait aucune rupture artérielle, mais l'artère basilaife et lei vaisseaux qui forment Thexagonc de Willis avaient leurs parois pro* fondement altt^rées ; ces parois étaient épaissies, et les trois tuniques qui les composeiit étaient séparées les unes des autres par un tissd aréolaire lâche et friable ; l'union des trois couches était presque tota* leinent détruite, et avec un peu de précaution on pouvait isoler la tuni* que moyenne ou élastique sous forme d'un cylindre creux; au-dessous (le la membrane inlerne on trouvait çà et là une matière blanche opaque, mais il n'y avait pas de véritable ossification. On soumit ensuite k une étude plus minutieuse le tissu de l'encéphale et de la moelle allongée; on examina même la moelle cervicale dans une étendue d'un pouce environ, mais on ne put découvrir nulle part la moindre altération ; la consistance, la coloration même n^élaient point modifiées ; partout le tissu était parfaitement normal. Les viscères tlioraci* ques et abdominaux étaient sains.

Voici notre seconde observation :

Joseph Murphy, jeune homme de dix-huit ans, entre le 5 novembre. Il est apprenti cordonnier, et n'a jamais éprouvé d'autre dérangement dans sa santé qu'une incontinence d'urine ; il attribue cet accident à la sévérité de son patron, qui ne lui permettait de quitter son travail qu'à certaines heures, de sorte qu'il ne pouvait uriner aussi souvent qu'il en sentait le besoin. Il y a un mois, il a été exposé pendant longtemps à un ^ir froid et humide, et il s'est aperça que son ventre était enllé et douloureux, surtout dans les mouvements de flexion. Depuis huit jours ces symptômes sontboaucoup plus prononcés; il est survenu de la diarrhée, une douleur aiguë dans Thypochondre gauche, et le malade s'est senti tellenicnt afrad)!i, (jn'il a du cesser dç travailler.

6 novembre. — Ventre très enflé ; le gonflement paraît dépendre d'une tympanite intestinale bien plutôt que d'une ascite; aucune partie de l'abdomen n'est sensible à la pression, sauf la région splénique; la rate est considérablement augmentée de volume. La douleur, d'après la description qu'en donne le malade, va d'un hypochondre à l'autre en passant par l'épigastre ; il en souffrait beaucoup en travaillant, à cause de la position inclinée qu'il gardait alors. L'amaigrissement est considérable, ([uoique l'appétit soit conservé ; la soit est vive, la langue est rouge et sèche. Il y a deux ou trois selles par jour sans 'ténesme; la miction est involontaire. La pression ne développe pas de douleur au

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niveau de la vessie. Le pouls est à 120 ; le sommeil est naturel. 11 n'y a pas de céphalalgie ; les fonctions cérébrales et respiratoires sont régulières ; les yeux sont humides et brillants, mais la vue n'est pas aflaiblie, et l'impression de la lumière n'est pas douloureuse. — Diète; vingt sangsues à l'épigastre.

7 novembre. — L'infirmier rapporte qu'il n'y a eu aucune modification dans l'état du malade jusqu'au soir; à ce moment-là, il a été pris de somnolence, et s'est mis au lit; il s'est bientôt endorpii d'un sommeil qui a été regardé comme naturel. Ce matin, cependant, on a été alarmé en voyant qu'on ne pouvait le réveiller. Au moment de la visite, Murphy est dans un coma profond ; il déplace constamment sa tête d'un côté à l'autre de son oreiller. Les yeux sont humides; les pupilles, dilatées, sont insensibles à la lumière ; il y a un peu de strabisme à droite. La peau est chaude ; le pouls, à 120, est dur et un peu plein ; il y a des râles dans la trachée Aussitôt on ouvre la veine ; mais lorsqu'on a tiré 3 onces (96 gram.) de sang, le pouls faiblit tellement, l'affaissement du malade devient si profond, qu'on arrête la saignée. Peu après, le pouls reprend de la force, et l'on cesse d'entendie les râles de la trachée. On injecte alors dans l'intestin, au moyen de la seringue de Read, plusieurs pintes d'eau chaude, ce qui donne issue à une grande quantité dematières fécales très dures. Deux heures aprèson administre un lavement à la térébenthine. En même temps on rase la téie, et on la recouvre constamment de linges in)bibés d'eau froide; on applique lecautère actuel à lanu(|ue, et l'on prescrit un scrupule (1 ^',30) de calomel ; on fait prendre en outre dans la jouniée une potion composée d'huile de ricin et d'essence de térébenthine, pour combattre la tympanite qui persiste encore. Tons ces moyens restent sans effet : la potion est rejetée aussitôt après avoir été prise; le fer rouge ne réveille le malade que pour (jneUiues minutes, après quoi il retombe dans le roma. Dans la soin-e, Murphy se met à pousser des cris: le pouls, toujours plein et dur, monte à 160, et la mort a lieu à neuf heures du soir, vingt-six heures aj)rès l'apparition des premiers accidents c«M'çbranx; elle a été précédée de deux ou trois accès cinvulNiCs h'^'ers.

Autopsie flouze /(Pin^es après In ninrt. — Tf'-fe. — Pas de coniroNtiou du cuir chevelu; les sinus de la (hnv-îîière sont ^'oriii'S d'un s.tiij^^ noir (jui est mêlé de petits caillots de lihrine décoloi'«''e. Sur li convexité du <'(rveau, il n'y a [>as de liquide snus-araclinoi !ien; il n'y en a i)as plus d'une petite cuillerée a lii base, i^a [lic-mrre e^l fortement con^eslionn<''e; les grosses veines --onl di^lenslue- p.ir du sanii noir, le> branches plus

petites dessinent de nombreuses arborisations. Les ventricules cérâMraux contiennent un. peu de sérosité, mais ce liquide est en trop petite quantité pour êlre considéré comme un produit morbide. Le cerveau et le cervelet sont parfaitement sains. Ici comme dans le fait précédent, le tissu cérébral présente à la coupe un grand nombre de points rouges; mais on en rencontre souvent autant dan^ un cerveau parfaitement normal (1). ' ^

Thorax. — Congestion considérable des deux poumons en arrière; cette congestion est le résultat de la longueur de Tagonie et de la position dans laquelle on met les cadavres. Comme cet état se'traduit pendant la vie par du raie crépitant, et qu'il rend certaines portions du poumon imperméables à Vair, Laennec lui a donné le nom à^ pneumonie des agonisants. Mais cette dénomination est complètement impropre : si la pneumonie prive le tissu pulmonaire de sa perméabilité, c'est par suite de l'exaltation des forces vitales de la partie affectée ; tandis que dans le cas actuel, l'imperméabilité provient de la diminution, de l'anéantissement graduel de ces mêmes forces : le sang n'obât plus qu'aux influences physiques, et il s'accumule dans les régions déclives (2).

Abdomen. — Le gros intestin est flasque et vide; il est caché par l'estomac et Tinteslin grôle, qui sont fortement distendus par des gaz, et qui présentent sur leur surface séreuse une congestion veineuse intense ; les veines, remplies d'un sang noir, sont injectées jusque dans leurs lamiflcations ultimes. La muqueuse de l'estomac est colorée en rouge vif; celle du petit intestin est dans toute son étendue d'une couleur ardoisée, provenant évidemment de la congestion sanguine qui a eu lieu pendant la vie ; les anses intestinales les plus déclives sont plus rouges, plus congestionnées que les autres: c'est un eflet de la pesanteur qui reprend ses droits après la mort.

Maintenant, messieurs, nous sommes en état de comparer ces deux observations, et de mettre en regard les assertions des auteurs qui ont traité des affections du cerveau.

(1) Après avoir accordr pendant longtemps une importance exagérée à ces étjsits du cerveau qu'on désigne sous les noms à^'éiat sahlé, état criblé^ on a fini par reconnaître en France qu'ils sont loin d'avoir, par eux-mêmes, toute la valeur qu'on leur attribuait il y a quelques années. (Note du Trad.)

(2) Il n'est pas inutile d'ajouter que la pneumonie dite liypostalique est une simple congestion ; ce qui la sépare complètement de la pneumonie véritable, c'est Tabseucc d'exsudat. (.Note du Trad.)