ÉPILEPSIE

C'est là ce qui est moins bien établi. Quoi qu'il en soit, au bout de quelque temps les accidents hémiplégiques commencèrent à décroître, et cette femme recouvra graduellement la faculté de marcher ; mais, quoique sept années nous séparent aujourd'hui du début de la maladie, la contractilité musculaire est encore très faible dans les membres. En outre EUen a été prise d'une amaurosequi l'a totalement privée de la vue, nous dit-elle, pendant près d'une année; au bout de ce temps l'un des yeux a repris toutes ses aptitudes fonctionnelles, mais l'autre est resté amaurotique au point que la perception des objets est à peine possible. Aujourd'hui enfin cette femme nous présente un remarquable exemple de paralysie agitante. Elle ne peut marcher lentement, et une fois lancée, elle éprouve les plus grandes difficultés pour s'arrêter. Les muscles des membres, de la face et de la langue sont presque entièrement soustraits au contrôle de la volonté, agités qu'ils sont de mouvements incessants; les agents moteurs des paupières et des globes oculaires participent à ces oscillations ; de là l'expression étrange de la physionomie. Vous trouverez une excellente description de cette maladie dans les leçons du docteur EUiotson ; il en existe aussi une observation très intéressante dans les leçons du docteur William Stokes, publiées dans le /tenshaw's London médical and surgical Journal.

11 semble que dans cette maladie les muscles ne sont pas en réalité soustraits à l'empire de la volonté, mais qu'ils sont influencés par quelque cause inconnue, à ce point que les mouvements sont plus ou moins imparfaits et irréguliers. Ainsi notre malade n'éprouve pas trop de difficulté pour marcher vite, parce que dans la marche rapide les contractions musculaires se succèdent plus promptement, et que la volonté, devenue par cela même plus énergique, est en état de triompher des obstacles qui s'opposent à la régularité des mouvements; si au contraire la marche est lente, la cause quelconque qui produit les anomalies de la motilité a le temps d'entrer en jeu, de là un état spasmodique tout spécial, et les muscles n'obéissent plus qu'incomplètement aux ordres delà volonté.

J'ai connu un gentleman qui présentait une forme 1res singulière de paralysie agitante. Lorsqu'il voulait marcher, il était obligé de se faire mettre en mouvement, et de se faire lancer par une autre personne,

soudain obligé de courir à reculons en ligne directe, jusqu'à ce qu'il fût arrêté par quelqu'un, et tel était alors Tanéantissément de sa volonté, que si un étang ou un précipice se fût trouvé derrière lui, il n'eût pu s'empêcher d'y tomber. J'ai observé moi-même plusieurs scènes de ce genre, et c'est, je vous l'avoue, un plaisant et singulier spectacle : dans ces moments-là, cet homme marche à reculons jusqu'à ce qu'il soit retenu par un mur, ou quelque autre objet qui l'arrête efficacement. Ce phénomène est un des plus curieux, et il n'est pas sans intérêt au point de vue de la nature de la maladie (1).

Je n'ai pas l'intention d'aborder en ce moment les questions qui se rattachent à la nature et au traitement de la paralysie agitante. Le pronostic paraît à priori défavorable, puisque nous ne découvrons aucune cause déterminante que nous puissions combattre et éloigner. Si cette maladie paraissait liée à quelque congestion encéphalique ou spinale, si elle présentait quelque lésion évidente que nous puissions faire disparaître, nous serions en position d'augurer mieux de la terminaison ; mais il faut bien reconnaître que dans le plus grand nombre des cas nous sommes obligés de nous borner à étudier les singuliers phénomènes que nous avons sous les yeux (2).

(1) Autant qu'on en peul ju^r en l'absence de détails sufllsants, cette observation n'appartient pas à la paralysie agitante. Acceptant le fait tel qu'il est relaté par Graves, je ne puis y voir qu'un exemple méconnu de cet état spasmodiquc si singulier, je dirais volontiers si mystérieux, qui a été décrit par Romberg sous le nom de convulsions statiques.

Homberj;, Lehrhuvh dcv Xervenkrankheiten. Berlin, 1HÔ7. (Note du Tràd.)

(2) On consultera avec le plus grand fruit l'intéressant travail de MM. Charcoi et Vulpian sur la paralysie agitante {Gaz. hebdomadaire^ 1801). (Note du Trad.

TRENTE-SIXIEMR LEÇON.

PAB^LYSIB.

Formes obscures de paraplégie. — Leur production par artion réilexe. — Démonstration tirée du tétanos traumalique, et des convulsions déterminées par les vers intestinaux ou par l'irritation de la peau. — Sensibilité spinale dans l'hystérie. — Observations de paraplégie.

Interprétation patliogéniquc de la paraplégie qui succède aux phlegmasies intestinales. — Rapports entre la paraplégie et les affections des reins. — Remarques sur les faits de paraplégie cités par M. Slanlry.— Priorité de l'auteur.

Messieurs,

Ayant observe* récemment quel(|ues cas fort intéressants de paralysie (les extrémités intérieures, je désire nrenlrelenir avec vous de la paraplégie, tandis que tous les détails de ces faits sont encore présents à mon esprit. Vdus savez ce qu'on entend par paraplégie : c'est la paralysie des deux membres inférieurs; souvent cette paralysie porte à la fois sur le mouvement et sur la sensibilité, et dans beaucoup de cas, elle est accompagnée de désordres musculaires du côlé de la vessie et du rectum. Mon intention, je dois vous en prévenir, n'e>t point de décrire les symptômes ou de discuter les causes de ces paraplégies, dont tous les caractères sont parfaitement connus, et dont vos livres classiques vous donnent l'bihtoire exacte et complète : telles sont les paralysies qui résultent, soit des adéclions de la moelle épinière et de ses membranes, soit des altérations des vertèbres et de leurs ligaments, soit des lésions (jui atteignent directement les gros troncs nerveux des membrt s inférieurs. Toutes ces questions ont été parfaitement étudiées, et je ne saurais rien ajouter. Ce que j(; nîe propose, c'est de vous faire connaître certaines formes plusobscuresdeparaplégie. Déjà, dans notre avant-dernière contérence, j'ai abordé cette (juestion; mais, depuis, j'ai vu d'autres malades, et j'ai fait des recherclies qui me permettront de traiter plu.^

700 CUNIQUË MÉDICALE.

Le lïiois dernier, j*ai observé un fait qui démontre d'une Façon péremptoire cette proposition que j*ai déjà émise devant vous : La lésion d'un nerf peut avoir une influence rétrograde, et affecter à distance une autre branche nerveuse. Un jeune homme qui s*est distingué dans le cours de ses études classiques, et qui vient d'obtenir le brevet d'examinateur en mathématiques (récompense analogue au grand prix des universités anglaises), avait avalé un morceau d'os de poulet : le fragment était petit, mais anguleux. 11 s'était arrêté profondément dans l'œsophage, et n'avait été refoulé dans l'estomac, au moyen de la soAde, qu'au bout d'un heure. Cet accident amena une violente inflammation du pharynx, de Toesophage et des tissus envi* ronnants; le troisième jour, le malade fut pris d'un frisson intense, qui persista longtemps, et qui était tout à fait semblable au frisson de la fièvre intermittente; à ce frisson succédèrent des sueurs abondantes, et enfin on vit se développer une inflammation du col de la vessie.

Nous savons aussi que l'excitation de la branche frontale de la cinquième paire peut, par action réflexe, agir sur la rétine, et amener la cécité. Ici l'impression anomale, transmise d'abord de la circonférence au centre, est renvoyée de nouveau à la périphérie, et va aflecter une partie distincte et plus ou moins éloignée. J'en ai vu dernièrement un exemple aussi curieux qu'instructif. Un étudiant en médecine qui voyageait dans le pays de Galles sur l'impériale de la malle-poste, fut exposé pendant plusieurs heures à un vent du nord-est qui lui frappait directement la figure. Arrivé au terme de son voyage, il s'aperçut qu'il avait la vue troublée ; il voyait tous les objets comme à travers un voile de gaze. C'était là bien évidemment un léger degré d'amaurose, mais il n'y avait ni céphalalgie, ni symptômes gastriques ; on ordonna néanmoins à ce jeune homme de se faire appliquer des ventouses à la nuque, et de prendre des purgatifs énergiques. Quelques jours après, il venait me consulter, et je m'apercevais immédiatement qu'il y avait quelque chose d'extraordinaire dans son affection ; après un interrogatoire prolongé, je finis par apprendre qu'il avait été soumis à Tinfluence d'un courant d*air froid. Dès lors je compris que la rétine était aHectée par suite de l'impression anomale qu'avaient subie les branches de la cinquième paire, qui se distribuent à la face. Je ne perdis pas mon temps à combattre une congestion cérébrale imaginaire, mais j'excitai la peau de la face, du front et des tempes.

Il serait superflu, je pense, de multiplier ces exemples; vous devez être convaincus maintenant de la vérité de ma proposition. Munis de ces données, nous pouvons concevoir comment une atTection qui intéresse d*abord un point déterminé de l'organisme peut produire à distance des manifestations morbides; et si quelque chose peut encore étonner, c*est que les pathologistes, malgré des faits aussi probants, aient pu méconnaître cette influence pathogénique, lorsqu'ils ont cherché à élucider le mode de production des paralysies. S'il est vrai que certaines irritations des extrémités périphériques des nerfs peuvent amener des perturbations générales du mouvement volontaire; s'il est vrai qu'une affection purement locale, faisant sentir son influence sur tout l'organisme, peut exalter ou pervertir les fonctions de tous les musclc^s du corps, il n'est pas surprenant qu'une cause également locale, qui a pour effet d'annihiler l'activité musculaire, étende la sphère (le son action au delà de la partie primitivement atteinte, frappe les nerfs cl les muscles des organes les plus éloignés, et produise ainsi une paralysie plus ou moins généralisée.

On sait depuis longtemps qu'une irritation locale peut réagir sur la tolîilitédu système musculaire, et en amener la contraction spasmodique. Un individu porte à l'un des doigts une plaie contuse; quelquesuns des nerfs superficiels ont été lésés. Au bout de quelques jours, il commence à sentir de la roideur dans la mâchoire inférieure, dans les muscles de la nuque, et une certaine constriclioa dans la région du diaphragme ; puis ces symptômes deviennent plus «accusés, tous les muscles 5ont dans un état de convulsion tonique, le malade a le tétanos. Et cependant la blessure n'a intéressé tout d'abord que quelques rameaux insignifiants des nerfs digitaux; mais l'impression anomale transmise par les nerfs du bras à la moelle épinière et au cerveau a retenti, par action réflexe, sur tous les muscles du corps. Tels sont les effets bien connus de certaines plaies des doigts. Puisqu'il en est ainsi, nous sommes parfaitement autorisés à admettre que, lorsqu'une cause de nature paralysante agit sur certaines branches de l'arbre nerveux, elle peut, elle aussi, étendre son influence du côté^des centres, être renvoyée alors par un mouvement réflexe, et rayonner sur des régions périphériques plus ou moins éloignées.

Voulez-vous un autre exemple? Ne voyez-vous pas fréquemment l'irritation développée à la surface de la muqueuse intestinale, se propager par un trajet rétrograde jusqu'au cerveau? Et pour ne citer qu'un fait connu de tous, que se passe-t-il à propos des vers intesti-

naux? Un enfant a des vers; Tirritation de la muqueuse digestive, qu'elle soit produite directement par les eiitozoairesou par la dyspepsie qu'ils déterminent, est propagée de la surface gastro-întesUnale au cerveau; réfléchie alors sur les agents du mouvement volontaire, elle cause des convulsions générales.

Le docteur Stokes rapporte, dans ses leçons, le fait suivant .* c Une jeune femme était entrée dans un des services chirurgicaux de Meatlihospital pour une plaie de peu d'importance. Pendant son séjour à l'hôpital, elle avait été prise de symptômes fébriles^ et elle avait été traitée avec du calomel» du jalap et la médecine noire {black bottle\ préparation qui mérite le nom de médecine sépulcrale, à plus juste titre encore que la mixture pectorale qu'on distribue dans les officines comme la panacée universelle de toutes les affections pulmonaires. Cette femme avait été énergiqiiement purgée; les accidents fébriles avaient disparu et on l'avait renvoyée de l'hôpital. Quelques jours après, la mère de celte malade était venue supplier qu'on la reprit, et elle avait étô admise dans une salle de médecine.

» Voici quel était son état au moment de son entrée.

•)) Elle avîîit de la céphalalgie, de la fièvre, des contractions violentes dans les doigts; le poignet et l'avanl-bras étaient alternativement étendus et fléchis. Ces convulsions étaient si fortes que l'homme le plus robuste eût eu de la peine à réprimer les mouvements de l'avant-bras gauche. Cette femme se plaignait, en outre, d'une soif vive; elle avait de la diarrhée et quelques douleurs dans lé ventre. Dans cette occurrence, on tint compte, pour instituer le traitement, d'une double indication : des symptômes qui dénotaient une affection localisée dans le cerveau, et des accidents gastro-intestinaux qui existaient encore aujourd'hui, comme à répoijuc dn premier séjour à l'hôpital.

» Au bout (le très peu de temps, celte femnie succombait avec des spasmes violents de la tète et de l'avant-bras. Comme elle avait présenté tous les symptômes qui caractérisent, dit -on, l'encéphalite, c'est dans le crâne que nous avons cherché tout d'abord les altérations morbides. Après un examen attentif, nous avons été contraint de renoncer à cette idée; nous n'avions pu découvrir aucune lésion dans le tissu cérébral, qui étail parfaitement sain. Nous avions observé tous les phénomènes qui, d'après Serres et Fovillc, révèlent une affection de la couche optique ou du lobe postérieur du cerveau, et nous ne trouvions dans cet organe aucune modification qui pût en rendîre compte. Mais, à l'ouverture de l'abdomen, nous avons constaté des lésions importantes :

le dernier tiers de rHéon, dans une longueur de six à huit pouces (15 à 20 centimètres), présentait une série non interrompue d* ulcérations récentes, » Vous saisissez, je suppose, l'étroite analogie qui existe entre ce fait et les cas de paraplégie par phlegmasie intestinale.

D'une autre part, ne voyons-nous pas souvent les convulsions succéder à l'irritation de la peau? Un enfant prend de la fièvre, il devient irritable et agité ; puis les poumons sont affectés, et le médecin applique un vésicatoire qu'il laisse pendant quelques heures. Le jour suivant, les phénomènes nerveux sont beaucoup plus prononcés; Tenfant ne peut dormir, ou s'il s'assoupit un instant, il s'éveille en poussant des cris; enfin il est pris de convulsions générales. Je pourrais vous citer ici bien d'autres exemples, pour vous montrer que l'activité du système musculaire tout entier peut être anormalement exaltée sous l'inlluence d'une cause dont l'action primitive est entièrement locale.

M'appuyanl sur ces faits qui sont innombrables, et sur les déductions que l'analogie me permet d'en tirer, je déclare que les pathologisles qui ont étudié les atfections paralytiques n*ont point assez tenu compte du système nerveux péiiphérique. Je vous ai déjà parlé de ces douleurs qui, après avoir été localisées dans certaines régions du corps, gagnent la moelle épinière, et produisent dans cet organe des altérations qu'on regarde à tort comme le résultat d'une affection idiopathique; et je vous ai cité des faits à l'appui de cette manière de voir. Eh bien! celte succession de phénomènes est très commune dans l'hystérie. L'organe vers lequel se l'ont les premières manifestations de la maladie devient extrêmement douloureux pendant les attaques; un peu plus tard, la douleur se propage du côté de la moelle, puis celleci est touchée à son tour, et nous constatons alors une sensibilité anomale sur un ou plusieurs points de son étendue. Je suis parfaitement Convaincu que les auteurs modernes qui ont rapporté à une irritation spinale primitive les phénomènes de l'hystérie et de quelcjues autres allectioiis, se sont trop hâtés de conclure, et qu'ils ont négligé des distinctions inqioitanles. Éludiez les choses de près, et dans la majorité des cas, vous trouverez (jue les malades hystériques n'accusent aucune douleur spinale au début; à ee monienl-la, elles soullrent dans Thypochondre droit ou bien dtns restoniac, (Luis la région précordiale, ou dans la tète, ou enlin dans le ba>sin. Mais lorsque la maladie est un peu plus ancienne, l'irritalion, qui était localisée dans les points que je viens d'indiquer, se propage jusqu'à la moelle, et alors on peut constater de la douleur au niveau des apophyses épineuses. A partir de cet

instant, cette irritation spinale, qui est déjà un phénomtae oontécotif, devient une nouvelle source de manifestations morbides, qui partent de la moelle comme d'un centre d'irradiation. Certes, la adenoe doit beaucoup à Teale, à GrifBn et aux autres auteurs qiii nous ont fait connaître toute rimpoilance de la douleur spinale chez les hystériques; mais comme tous ceux qui s'occupent d'une question nouvelle, ils ont peut-être généralisé trop tôt leurs conclusions, et ils ont regardé cette douleur de la moelle comme une cause, alors qu'elle était tout simplement un effet.

Je viens de vous exposer quelques-uns des principes généraux qui doivent nous guider dans l'étude des affections du système nerveux; je vais maintenant vous rapporter quelques cas de paraplégie, qui vous frapperont sans doute par leur analogie avec les faits qu'a publiés H. Stanley : la seule différence porte sur le siège de l'inflammation qui a été le point de départ des accidents.

Au mois de novembre de l'année 1832, je donnais des soins avec MM. Kirby et Cusackà un jeune homme de quatorze ans qui demeurait dans un pensionnat des environs de Dublin. La veille de la Toussaint, il avait mangé une grande quantité de noix, et à la suite de cet excès* il avait été pris des symptômes d'une obstruction intestinale : douleur et pesanteur au niveau de l'estomac, nausées, perte de l'appétit, constipation opiniâtre. Les purgatifs les plus énergiques étaient restés sans effet; on n'avait pu triompher des accidents qu'avec des lavements répétés : on les administrait avec la seringue de Read, qu'on avait soin d'introduire aussi haut que possible dans la cavité de l'intestin. Des sangsues, des fomentations complétaient le traitement, et la constipation avait fini par céder. Mais il survint alors des phénomènes d'entérite; l'inflammation occupait toutes les tuniques de l'intestin, la muqueuse, la mosculeuse et certainement aussi la séreuse. Nous eûmes fort à faire pour mener à bonne fin cette dangereuse maladie, et notre jeune homme ne s'en lira qu'à grand'peine. Néanmoins la convales* cence vint mettre un terme à nos inquiétudes ; bientôt le malade put s'asseoir dans son lit, et comme les forces et l'appétit lui étaient promptemcnt revenus, nous lui avions annoncé qu'il pouvait se lever.

Lorsqu'il voulut quitter son lit, il s'aperçut qu'il ne pouvait plus se servir de ses membres inférieurs : il était devenu paraplégique. La sensibilité et la motilité étaient restées intactes dans les bras et dans le tronc. Du reste, cette paraplégie ne portait que sur le mouvement; la sensibilité était normale; il n'y avait ni engourdissement, ni douleurs,

ni fourmillements dans les mejnbres paralysés; la vessie et le rectum avaient conservé leur contraclilité.

Avant d'aborder Tinterprétatiou de ce fait , je veux vous rapporter une autre observation qui offre avec la précédente plus d'un point de ressemblance.

Je fus appelé un jour aux environs de Merrion-squarc, pour voir une dame qu'on disait atteinte de dyspepsie. En arrivant auprès d'elle, je constatai qu.'elle avait des nausées, des envies de vomir, de la douleur au niveau de riiypochondre droit; elle se plaignait aussi d'éprouver un sentiment de pesanteur dans l'estomac; du reste elle n'avait ni fièvre, ni accélération du pouls. Deux ou trois jours après, elle était légèrement iclérique, et il devenait fort probable que la cause réelle de celte maladie était une gaslro-duodénile avec détermination secondaire sur le foie. Il serait inutile de vous rapporter ici tous les détails de ce fait; il me suflira de vous dire que l'état de cette dame allait s'aggravant, et que peu à peu l'affection s'était étendue à la totalité de Tinlestin, au foie et au péritoine. Le ventre, devenu tympanique, était très sensible à la pression ; la malade, minée par une fièvre lente, avait le pouls rapide, et elle était constamment agitée. Nous lui avons fait faire plusieurs applications de sangsues, nous lui avons donné le calomel jusqu'à salivation, et nous avons réussi, non sans peine, à la tirer de ce fôcheux étal. La convalescence s'était bien passée; mais lorsque la guérison fut complète, celte dame avait perdu Tusage de ses membres inférieurs, et elle est restée longtemps paraplégique.

Chez elle, comme chez le jeune homme dont je vous ai parlé d'abord, la paralysie n'avait frappé que la motilité ; la sensibilité était intacte, les fonctions de la vessie et du rectum étaient restées régulières. Mais au bout de quelque temps celte dame se plaignit de souffrir dans les reins et dans le ventre, et la contraclilité de la vessie fut atteinte. En somme, l'affection a été ici fort sérieuse ; elle résistait à tous les remèdes usités en pareil cas, et pendant longtemps on put craindre qu elle n'aboutît à une paraplégie permanente ; cependant au bout de six mois, les accidents commencèrent à s'amender, et par la suite cette malade a complètement guéri.

Chez le jeune homme, les symptômes paralyti([ues n'avaient jamais été aussi graves, et la paraplégie était restée incomplète : des frictions stimulantes sur les membres, quelques toniques et quelques excitants à l'intérieur avaient sufïi pour en triompher. Du reste, chez ces deux malades, la paralysie n'avait pas été assez absolue pour leur enlever

Tusage de leurs membres lorsqu'ils étaient au lit; ils pouvaient alors les soulever, les étendre, les fléchir sans aucune difficulté et même avec une certaine force ; mais, dès qu'ils essayaient de se tenir debout ou de . marcher, les jambes leur manquaient complètement : en vain se faisaient-ils soutenir de chaque côté pour décharger les membres inférieurs d'une partie du poids du corps, ils étaient dans l'impossibilité de mettre un pied l'un devant l'autre. Je ne puis m'expliquer pourquoi la force musculaire des membres paralysés était si différente dans ces deux conditions (1).

Dans ces deux faits nous voyons une paraplégie plus ou moins complète succéder à une inflammation de la muqueuse gastro-intestinale; je possède aujourd'hui plusieurs autres exemples de cette forme de paralysie. Comment devons- nous en concevoir le mécanisme? Comment l'inflammation des intestins peut-elle donner lieu à la paraplégie? C'est ce qu'il nous faut examiner maintenant.

Voici, selon moi, comment les choses se passent. L'état inflammatoire exerce une impression anomale sur les filets nerveux qui se distribuent à la muqueuse des intestins; cette impression gagne la moelle épinière, et réagit alors sur les Ibnctions motrices des extrémités inférieures. Je sais bien que les intestins, comme la plupart des viscères abdominaux, reçoivent presque exclusivement leurs nerfs du grand sympathique, mais il ne faut pas oublier que ces nerfs communiquent sur une foule île points avec les branches spinales ; par conséquent les impressions morbides (|ui se font sentir sur les extrémités terminales de ces rameaux sympathiques peuvent atteindre également la moelle et retentir de là par action réflexe sur les muscles des membres inférieurs (2).

(1) Celte différence remarquable doit être prise en sérieuse considération au point de vue du di.igiio.>jlic, car elle conslilue un des caractères distinctifs les plus importûnts de la paraplé^'ie réllexe. Klle était exlrômernent marquée chez deux malades que j'ai observés pendant plusieurs semaines dans le service de M. le docteur Béhier : chei l'un de ces malades, la paraplégie reconnaissait pour cause l'action du froid humide sur les membres inférieurs; chez laulre, tUe s'était développée à la suite d'une angine exsndative, dont la nature n'a pu être précisée. (Woie du ThAD.)

(2} Il est parlailenient démontré aujourd'imi que le grand sympathique tire son origine de la moelle, épiiiièic. Les expériences de Bndge et Waller, de Jacubowilsch, de M. Cl. Bernard, ont défmitivemenl établi ce fait important. Le professeur du coUéf^ de Frai. ce a traité tout au long cette question de phj.'^iologie, dans les leçons qu'il a fuite^ sur l.i mutl.e épiniere, pei.diml IMc de 1800. Ces leçons, qui n'ont pas encore été injpnniees en I rance, sont on cours de publication dans le Médical Tintes and Gazelle, 18G1. (Noie du Trad.)

Lorsque j'ai observé pour la première fois cette paraplégie conséculive à Tentérite, ou à celte fièvre qui est accompagnée de phénomènes gastro-intestinaux, j'ai cru tout d'abord que les gros troncs des nerfs lombaires étaient directement affectés; que leur névrilème était enflammé, épaissi ; qu'il s'était fait à leur intérieur une exsudation qui comprimait le tissu nerveux , et produisait les symptômes paraplégiques. Mais bientôt un examen pins attentif m'a convaincu que les choses ne se passent point ainsi : en effet, si cetto interprétation était juste, nous devrions constater sur le trajet des nerfs, des douleurs aiguës avec irradiation vers la périphérie; c'est du moins ^e qui a lieu toutes les fois que le névrilème est enflammé. D'un autre côté, cette explication ne peut être proposée que pour les cas où l'on a aiîiure à une inflammation g''»néralisée, pour ces cas, par exemple, dans lesquels reiil(';rite est compliquée de péritonite; mais elle ne saurait être acceptée lorsqu'il s'agit d'une phlegniasie parfaitement localisée. Ainsi, dans les faits qu'a observés M. Stanley (1), la paraplégie a succédé à une inflammation qui n'avait atteint que les reins. Dans les sept observations qu'il a rapportées, le processus morbide n'a point débuté par le cerveau ou par la moelle; les symptômes paralytiques ont été déterminés par une irritation primitivement limitée aux reins; et cependant, chez la plupart de ces malades, la paraplégie était aussi complète (|ue si elle avait eu pour cause une lé^ion de la moelle ou de ses méninges. En outre, et cette particularité est fort remarquable, ces accidents étaient accompagnés, dans le plus grand lîombre des cas, d'une douleur spinale; de sorte que les praticiens les plus expérimentés étaient portés à admettre une affection des vertèbres, de la moelle ou de ses enveloppes. Mais l'autopsie démontrait qu'il n'y avait aucune carie des os, aucune altération des ligaments; que la vascularisation de la moelle n'était point augmentée, ([ne son tissu n'était ni ramolli ni suppuré; (jue les méninges n'étaient point enflammées, et qu'il n'y avait aucun épanchement dans leur cavité.

Dans presque tous les cas, les lésions étaient limitées aux reins; ces organes étaient le si«''g(^ de dépôts purulents interstitiels ; la inufjueuse des calices, des uretères et de la vessie était «'paissie et injectée. La suppuration n'avait avec la paraplégie d'autre rapi>ort que la communauté d'origine; toutes deux étaient produites par la niéme cause, par l'iiillamination des reins. Dans un cas, la para|)légie était complète, et la néphrite n'jHait pas encore arrivée à la p»»rinde de suppuration.

(I) Mcdic. chir. Tranmclions. t. XVIH, p. 260. (I/Auteur.)

Je suis convaincu que cette paraplégie consécutive à rentérite a été souvent rencontrée par d'autres observateurs, mais jusqu'ici aucun écrivain n'a traité cette question (1). Il est cependant très important d'être prévenu de cette conséquence possible des phlegmasies intesii* nalés, aBn de surveiller attentivement les fonctions des membres inférieurs, dès que les symptômes abdominaux ont disparu. Le plus ordinairement, en effet, le malade n'a pas de douleurs dans les jambes, et il n'a pas conscience de son impuissance, tant qu*il n'essaye pas de se tenir debout ; mais en raison de l'affaiblissement considérable qui résulte, et de la maladie elle-même, et du traitement énergique qui a été employé, le convalescent n'essaye de quitter son lit que plusieurs jours après la terminaison des accidents inflammatoires, de sorte que sa paraplégie est méconnue à son début, au moment même où la thérapeutique pourrait avoir le plus de prise sur elle.

(1) ConraJ Fabricius a consacre une dissertation spéciale h la paralysie consécutive à la dysenterie. Dans la plupart des faits qu'il a observés, la paralysie était transverse (c'est l'expression dont il se sert), c'est-à-dire que l'impuissance portait sur le membre supérieur d'un côte et sur le membre inférieur du côté opposé. Zimmermann a rapporté deux exemples de paralysie transverse, suite de dysenterie. Mœnnich a mentionné la paraplégie parmi les accidents déterminés par les vers intestinaux ; la paralysie Consécutive aux fièvres intermittentes a été vue par Rivière. Delius et J. Frank ont cité des exemples de paralysie après la scarlatine ; pareil accident a été observé par Lucas et par J. Frank dans la rougeole. Uayger et M. Mlillcr ont vu la paralysie succéder à la variole. Helwig, cité par Frank, a vu l'hypercatharsis amener une paralysie passagère. Bocrhaave, ainsi que r;ous l'apprend van Swicten, fut atteint de paraplégie pendant plusieurs semaines, après un lumbago.

Rapprochons maintenant de ces faits cette déclaration de Willis : « Nervi enim » mesenterii non lantum cum inlcslinis, stomacho, jecore aliisque visceribus commu- » nicant, sed ctiam cum himborum aliarumquc partium nervis, et consequenter cura » artuum, » et nous pourrons croire au premier abord que la notion des paralysies réflexes était solidement établie. Il n'en était rien pourtant, et tous ces exemples, qui sont bien propres à démontrer la vérité de la doctrine nouvelle, n'enlèvent rien de leur originalité aux vues du médecin de Dublin. 11 est plus que probable qu'il ne connaissait pas ces observations ; en tout cas, elles étaient restées à l'état de faits isolés, et elles étaient signalées par leurs auteurs mômes comme des curiosités pathologiques : voilà tout. Pour s'élever de la connaissance de ces faits à la conception d'une doctrine générale, il fallait montrer les rapports qui les unissent; il fallait établir que, malgré leur dissemblance aj)parente, ils sont le résultat d'un seul et môme processus morbide ; il fallait enlin saisir le mode de production de ces paralysies diverses : c'est là ce qu'a fait Graves en interprétant avec un rare bonheur les faits qu'il avait observés luimême, et en créant ainsi la classe des paralysies d'origine périphérique.

Depuis cette époque, ces paralysies consécutives aux maladies aiguës ont été notées par plusieurs observateurs, mais nul ne les a soimiises à une élude plus complète et

Les observations précédentes ont sans doute fait naître dans votre esprit ridée que les paralysies saturnines proviennent peut-être de la réaction exercée par les nerfs des intestins sur ceux des muscles du mouvement volontaire. Quoique le docteur Briglit affirme que Tinflammation de la moelle ou de ses enveloppes, révélée par la douleur spinale, précède constamment dans ce cas Tapparition des phénomènes paralytiques, je ne crois pas qu'il en soit toujours ainsi": je vous ai montré dans notre service plusieurs malades atteints de paralysie plombique, et chez lesquels il a été impossible de découvrir à aucun moment cette douleur caractéristique. Malgré cela, je ne crois pas que

plus approfondie que M. le docteur Gubler. On peut dire qu'il a complété le travail de Graves, car il a nettement séparé les paralysies initiales et les paralysies de la période d'état des maladies aiguës, des paralysies consécutives proprement dites; il a montré en outre que ces paralysies consécutives sont de deux sortes : « les unes dépendent d'une lésion de l'appareil nerveux, engendrée par raffection aiguë; les autres, beaucoup plus fré(juentes, ont été trouvées sans altération analomiquc, et se rangent dans la classe des névroses, u C'est cette dernière espèce qui se rapporte aux paralysies périphériques de l'auteur anglais.

n serait superflu sans doute de faire observer que cette conformité dans les résultats est une éloquente démonstration de la vérité de la doctrine. En fait, l'existence des paralysies d'origine périphérique ne saurait être contestée aujourd'hui. M. Gubler rapporte à l'épuisement du système nerveux ce que Graves attribuait au pouvoir réflexe : mais peu importe, c'est là une question subsidiaire. Je dois dire toutefois que M. Brown- Séquard a pleinement adopté l'interprétation de Graves; il a même substitué à la dénomination de paralysie d'origine périphérique la qualification de paralysie réflexe. Dans les leçons qu'il a faites sur ce sujet pendant les mois d'avril et de mai 18r)9, dans les universités d'Edimbourg, de Glasgow et de Dublin, il a montré, en s'appuyant précisément sur les faits de Graves, de Stanley et de plusieurs autres auteurs, que l'impression anomale subie par les nerfs périphériques détermine, par l'intermédiaire des nerfs vasculaires, une contraction des vaisseaux sanguins de la moelle épiniùre : c'est cette perturbation fonctionnolle qui devient la cause des phénomt'nes paralytiques. M. Brown- Séquard a vu les vaisseaux de la pie-mère spinale se contracter sous ses yeux^ au moment où il étreignait dans une ligature les filets nerveux du bile du rein. (Les leçons de M. Brown-Séquard ont été réunies et publiées cette année inéme à Philadelphie.)

Quoi qu'il en soit, la notion importante est celle-ci : on peut voir survenir des paralysies Fine nialeria^ dans le décoiirs ou à la suite de la plupart des maladies aiguës ; dès lors on n'est point autorisé à élever au rang d'espèce distincte l'une ou l'autre de ces paralysies. Elles constituent toutes ensemble une seule et môme espèce : la paralysie dysentérique est une variété de cette espèce; la paralysie de la fièvre typhoïde en est une autre ; celle de l'angine couenneuse commune en est une troisième ; celle de l'angine di[)hlhérilique en est une autre encore. « Les paralysies diphthéritiqu^s, dit .M. Gubler, ne sont qu'un cas particulier d'une règle très générale. »

Fabricius, Dissert, de parahjsi brachii uniw; et pedis allcrius latcris dyscntcricis

dans la colique des peintres la paralysie soit un etTet secondaire résultant de rirritation intestinale; il est beaucoup plus probable qu'elle dépend de rinduence toxique directe du plomb sur le système nerveux. J'en dirai autant de la paralysie qui succède si fréquemment à l'absorption de rarsenic. Dans ses expériences sur les cbiens, Orfila a re* marqué que ceux des animaux qui survivaient à l'administration du poison restaient paraplégiques. Pour moi, cette paralysie est la conséquence directe de l'action délétère que l'arsenic exerce sur le système nerveux, et non pas la conséquence secondaire de la gastro-entérite qu'il détermine constamment. 11 n'en est pas moins fort intéressant de constater que l'arsenic et le plomb amènent tout d'abord des phénomènes d'irritation intestinale, et qu'ils anéantissent en second lieu les facultés motrices. La connaissance préalable de ces faits nous permet d'apprécier plus facilement la relation qui existe entie l'irritation des intestins et la paralysie (1).

familiari. Helmstadt, 1750. — Cette dissertation se trouve dans Botteras Sammlung akademischer Slreitschriften; CreWs Ausziige, Helmstadt, 1779-1780.

Zimmermann, Von der Ruhr unter denn Volkeim Jahre 1765, etc. Zurich, 1789.

Mœnnich, Hufeland^s Journal, 1817.

Rivière, Praxis medica. Lyon, 16...

Delius, Dissertatio de paralysi uttiusque brachii post scarlatincmi orta, ErUnfen, 1753 (cit. empruntée à Frank).

Lucas, London med. Journal, 1790 (Frank).

Rayger, De paralysi univer sali post variolas {Mise. Âcad, ncU. cur,, 1673 et i67A).

M. Millier, De convuhionibus et paralysi variolas malœ notœ comitanlibus {Ephem, nat. cur,, cent. 9 et 10).

J. Frank, loc. cit., passim.

Van Swicten, loc. cit., comment, sur Taphorisme 1060.

Willis, De anima brutorum quœ hominis vitalis et sensitiva est, etc. (Qpera omnia, Genève, 1860)

Gublcr, Des paralysies dans leurs rapports avec les maladies aiguës, et spécialement des paralysies aslhéniques, diffuses, des convalescents (Act. de la Soc. méd. des hôp, de Pans, 1801).

Brown-Séquard. Lectures on the diagnosis and treatment of the principal forms of paralym of the lower cxtremilies. Philadelphia, 1861.

Comparez : Macario, Mcm. sur les paraplégies nerveuses (Gaz. med, de Paris, 1858).

Batchelder, Palhology aud trealment of the paralysis of motion, New-York, 1858.

On pourrait encore rapprocher de ces paralysies celle du béribéri qui a été signalée par Uydiey (iJuilni hospital lieports, II), Good {Sludy of medicine, London, 1825), Cojdurid {iJici. of pract. tned., London, 1835), et par la plupart des médecins anglais qui ont écrit sur les maladies des pays chauds. (Note du Taào.)

(1) On peut ajouter à ces paralysies par intoxication, la paraplégie que détermine

Le London médical and surgical Journal a publié une leçon du docteur Stokes, dans laquelle nous trouvons les remarques suivantes : i< Nous avons ici une paraplégie bien constatée, sans lésion appréciable de la moelle ni de ses méninges ; mais nous trouvons des altérations évidentes dans les reins. Ce l'ait est une preuve des rapports intimes qui existent entre les reins et la moelle épinière. Il y a longtemps déjà que les médecins ont signalé l'existence de ces rapports, mais ils n'ont pas accordé à cette question une attention suffisante; ils admettent bien que l'altération des reins et l'état ammoniacal de l'urine résultent de l'airection de la moelle, mais ils ne paraissent pas avoir songé que la proposition inverse peut être également vraie. Il est bien démontré aujourd'hui qu'un état morbide des reins peut donner lieu à des symptômes qu'on serait lente de rapportera une lésion de la moelle. On n*a examiné jusqu'ici qu'un côté de la question : on reconnaît qu'une affection de la moelle peut retentir sur les reins et y produire quelque altération, mais on s'arrête là; il importe de savoir que le contraire a lieu aussi, et qu'une atlection primitive des reins amène des perturbations remarquables dans les fonctions de la moelle. La patUologie nous fournit un grand nombre de faits de ce genre. Dans la plupart des atfections cérébrales, mais surtout dans l'hydrocéphalie, nous observons le vomissement; il y a ici un trouble fonctionnel de l'estomac dépendant d'une modification de l'encéphale. Mais vous pouvez observer des phénomènes précisément inverses. Voyez le délire qui survient dans la gastro-entériie : voilà une perturbation profonde des fonctions cérébrales sympathiquement produite par une muqueuse entlanimée. Le fait est que dans toutes les régions du corps, il peut y avoir des organes unis par une sympathie tellement élroite, qu'ils réagissent l'un sur l'autre lorsqu'ils sont anormalement att'ectés; il en est ainsi de la moelle et du rein. »

Vous voyez, messieurs, que ces ruina njues s'accordent sur presque tous les points avec les principes que je vous ai exposés dans ma leçon sur la pathogénie des alfections du système nerveux.

Jecrois devoir vous faire connaître maintenant la doctrine dcM.Stan-

le Lalhyrus sativus {hessaree ddl des Indiens), lorsqu'on le fait entrer dans l'alimentation. Cette paraplégie, qui est fréquente dans les Indes, a é;;alenient été observée ou FLurope.

On peut consulter à ce sujet un travail intéressant du docteur Irving : Irvinj^, On a fonn of paralysis of Iho loiccr exliemUies, prevailiug in AHahabad (Indian Aunah of iiied, i>cietict\ 1801);. ilSole du Trad.)

ley sur ce même sujet : a En étudiant la première série d'observations que je rapporte dans ce mémoire, on doutera peut-être que rirritation primitivement localisée dans le rein ou dans la vessie ait pu se propager le long des nerfs sensitifs jusqu'à la moelle épinière, et que l'impression morbide ait été transmise ensuite par les nerfs spinaux, sensitifs et moteurs, de la moelle aux membres, dont elle a déterminé la paralysie. Mais les recherches de la physiologie expérimentale viennent à l'appui de cette manière de voir. « Si, sur un animal tué depuis quelques » secondes, on fait une section transversale complète de la moelle au )) milieu du cou, une autre au milieu du dos; si ensuite on irrite un » organe sensible dépendant de Tun de ses segments isolés, on voit se » produire des mouvements musculaires. En d'autres termes, un or- » gane sensible a été irrité; l'irritation, propagée par un trajet rélro- » grade le long d*un nerf sensitif jusqu'au segment isolé de la moelle, » y a déterminé une certaine modification ; celle-ci a réagi, par les nerfs » moteurs, sur les muscles de l'organe irrité (1). » C'est exactement ainsi que les choses se sont passées chez mes malades : l'irritation a agi d'abord sur les nerfs d'un organe intérieur, le rein ; puis cette impression anomale a retenti, par Tintermédiaire de la moelle, sur les nerfs sensitifs et moteurs des membres inférieurs. On peut voir, dans d'autres circonstances, ces phénomènes se succéder dans un ordre inverse : ainsi, lorsqu'un des membres inférieurs est le siège d'une fracture compliquée ou d'une blessure grave, on voit survenir la rétention d'urine, parce que l'irritation propagée le long du crural et du sciatique a réagi sur les nerfs de la vessie par l'intermédiaire du plexus lombaire et sacré. Par conséquent, dans tous ces cas de névralgie où il n'existe aucune lésion appréciable, aucune cause d'excitation locale, il sera toujours difficile de déterminer si le point de départ de l'irritation est dans les nerfs douloureux, ou dans les points du système nerveux central d'où ils tirent leur origine. »

Celte interprétation est identique avec celle que je vous ai indiquée, elle n'en diffère que par les termes ; du reste, c'est un corollaire des principes généraux que je vous ai fait connaître dans une de nos leçons précédentes. Longtemps avant la publication du mémoire de M. Stanley, j'avais établi cette proposition fondamentale: Les impressionsqui intéressent un point des extrémités nerveuses périphériques peuvent se propager vers les organes centraux, d'où elles sont renvoyées par action

(i) OutHnes of human Physiology, by H. Mayo. (I/Autei'R.)

réflexe sur les nerts de certaines régions plus ou moins éloignées ; elles déterminent ainsi des manifestations morbides, analogues à celles qui seraient produites par une affection primitive des centres nerveux.

Si nous appliquons ce principe général à la paraplégie, nous verrons qu'en dehors des affections du cerveau ou de la moelle, elle peut se développer sous l'influence de causes très variées, qui ont toutes ce caractère commun, «len'influencer toutd'abord quecertains points isolés du système nerveux périphérique.

Ainsi, dans les observations de M. Stanley, la cause excitante siégeait dans les organes uririaires; dans les faits que je vous ai rapportés, la paraplégie avait succédé à une entérite : la cause primitive siégeait donc dans les organes digestifs. Eniin, il ressort d'une communication faite à M. Stanley par M. Hunt (de Dârmouth), que les mômes accidents peuvent se développera la suite d'une irritation du système utérin. M. Hunt a fait connaître plusieurs cas dans lesquels une affection utérine a été suivie d'une paraplégie si complète que les malades ne pouvaient quitter leur lit; il a ajouté qu'il n'y avait aucune lésion dans les organes que l'on pouvait regarder à priori comme le point de départ de l'irritation (l). Dans notre prochaine réunion, je vous ferai connaître d'autres faits qui démontrent qu'une paralysie semblable peut résulter de l'action du froid sur les extrémités inférieures. J'ai rencontré tout récemment plusieurs cas de ce genre, qui ont éveillé mon attention sur cette forme d'affection paralytique, et je crois ctre en état de vous faire sur ce sujet quelques communications fort intéressantes.

(1) Comparez : Esnault, Desparalysics symptomaliques de la mèlrilcet du phlegmon péri-ulériny thèse de Paris, 1857. — Vallin, Dca paralysies sympathiques des maladies de l'utérus et de ses annej:eSy thèse de Paris, 1858.

Nonat, Traité pratique des maladies deVutérus et de ses annexes. Paris, 1860.