TRENTE-SEPTIÈME LEÇON

PARAPI4É6IB.

Observation du docteur flutton : Paraplégie développée sous Tinfluence d'une irritatk» des organes urinaires. — Paraplégie dans le décours du typhus fever. — Observations. -^ Mode de production de celte paralysie.

Paralysie consécutive à Térysipèle, — à la phlegmatia dolens, — à la lésion de l'un des troncs nerveux d'un membre. — Paraplégie par action du froid sur les extrémités inférieures. — ^Observation. — Causes de cette forme de paraplégie.

Diagnostic entre la paraplégie d'origine périphérique et celle qui dépend d'une affection de la moelle. — Pronostic et traitemetit.

Messieurs,

Avant de poursuivre notre étude des paraplégies, je vais vous lire une observation qui se rapporte directement au sujet dont nous nous sommes occupés dans notre dernière conférence ; je dois la connaissance de ce fait à la bienveillance du docteur Hutton.

« Richard M'Nab, marin, âgé de trente-huit ans, est entré le 16 janvier 1835 à l'hôpital de Kichmond, dans le service du docteur Hutton. Pendant Tété de 1826, il s'était donné un tour de reins en faisant un saut ; à la suite de cet accident, il dut {garder le lit, mais au bout de douze jours il était guéri. Quelque temps après, il prenait une gonorrhée qui fut compliquée d'épanchenient dans la tunique vaginale ; des applications répétées de sangsues guérirent cette affection, mais le malade garda une blennorrhée qui ne disparut que plus lard sous l'influence des bains de mer. A l'exception de quelques petites douleurs qu'il ressentait de temps en tenq)s dans la région lombaire, sa santé était parfaite, et il en fut ainsi jusqu'au mois d'octobre 1830. Ayant été exposé au froid et à l'humidité pendant un long voyage qu'il fil à cette époque, il fut atteint d'accidents hémorrhoidaires pour lesquels il dut

rester sept mois en traitement. Pendant cette maladie, il remarqua pour la première Ibis qu'il urinait assez fréquemment ; du reste, il n'y avait chez lui ni rétention d'urine, ni obstacle à la miction.

» Richard M'iXab jouit ensuite d'une santé excellente jusqu'au mois de septembre 183^. Il fit alors la traversée de Cadix à Dublin sur un bâtiment qui faisait eau d« toutes paris : il eut grandement à souffrir du froid, de l'humidité et surtout de la fatigue, car il était obligé de travailler presque continuellement aux pompes, qu'on ne pouvait abandonner pendant plus de dix minutes ; de plus il fut privé, pendant trente-deux jours, des boissons alcooliques Auxquelles il était habitué, de sorte qu'il se trc^vait très affaibli en arrivant à Dublin. Après avoir travaillé au déchargement du navire, il se reposa pendant une quinzaine de jours, et il nous dit qu'il buvait pendant ce temps de quatre à six verres de whisky tous les jours. Il passa ensuite à bord de ïhlisobeth de Londres, en (jualilé de second ; mais au bout de huit ou neuf jours, il fut pris de douleurs dans les reins et dans les membres inférieurs ; puis ceux-ci s'affaiblirent tellement, que le treizième jour Richard fut obligé de renoncer à son travail. Pendant cette période d'atlaiblissement progressif, il urinait jusqu'à trois fois dans une heure ; la miction était douloureuse et accompagnée de ténesme. Le 1" janvier la douleur lombaire était devenue très vive, et le malade perdit l'usage de ses jambes; la paralysie n'était cependant pas complète, il pouvait encore se tenir debout et même faire quelques pas avec l'aide de deux bâtons.

» C'est alors qu'il nous est arrivé. La santé générale de cet homme était déjà quelque peu comproniise. Sa figure était pâle, amaigrie : les fonctions digestives se faisaient mal ; il avait parfois des frissons suivis de chaleur et de sueurs : ces accès ne présentaient aucune régularité. H y avait en outre de la dysurie, de l'incontinence, et le jet de l'urine était beaucoup diminué. Les membres inférieurs étaient toujours dans le même état.

» On institua le traitement suivant : ventouses dans la région lombaire, puis une application de moxas ; boissons émollientes et opium, en vue des syniplonies nretraux; veiller en outre aux fondions digestives. Le 26 du même mois, on découvre un lé{j;er relrécissenient dans la portion mendjraneuse de l'urètre. On introduit une petite bougie de boyau de chat, en ayant soin de la choisir assez longue pour qu'une lois introduite, ell(; dépasse le méat; sur cette bougie, on glisse un petit cathéter de gomme élastique de longueur ordinaire, ouvert aux deux bouts ; on enlève ensuite la bougie et l'on fixe la sonde. Quelques

phénomènes généraux suivirent celle opération, mais ils n'eurent pas de durée; au bout de très peu de temps, on pouvait passer avec facilité des sondes beaucoup plus volumineuses.

» A peine quelques jours s' étaient-ils écoulés depuis Vintroducticnde la première sonde, qu'il survint un amendement remarquable dans les douleurs lombaires et dans les fonctions des membres inférieurs : cette amélioration fut presque subite. Des bains chauds et des frictions achevèrent la guérison. Richard quitta l'hôpital le 15 février ; il avait alors complètement recouvré l'usage de ses membres, et les accidents du côté des organes urinaires avaient entièrement disparu. »

Vous voyez, messieurs, l'extrêine importance à% cette observation ; elle se rattache directement à notre sujet, et prouve qu'une irritation du canal de l'urètre peut, comme la néphrite, devenir une cause de paraplégie (1). Il y a dans ce fait une démonstration pércraptoire du principe général que j'ai établi.

Nous avons maintenant à étudier certaines paraplégies dont le mode de production est environné d'une grande obscurité. Je veux parler de celles qui surviennent dans le cours du typhus fever (2). Ici la maladie principale et l'afTaiblissement qu'elle détermine, absoi*bent si exclusivement notre attention, que la paralysie nous échappe jusqu'au moment de la convalescence, ou plutôt jusqu'au jour où le malade essaye de se tenir debout. Il constate alors non sans surprise que ses jambes se dérobent sous lui, et que sa volonté n'a que peu ou point d'empire sur leurs mouvements; cela lui paraît d'autant plus extraordinaire que ses membres supérieurs ont déjà repris une certaine force. Miss S... étant venue visiter une de ses amies à Dublin, avait été prise de fièvre. C'est M. Carmichaël qui lui donnait des soins. La maladie avait été longue et sévère, elle avait présenté des symptômes non douteux de congestion et d'irritation gastro-intestinales : tympanite, douleurs épigastriquesel abdominales. Cette personne était convalescente, lorsqu'on s'aperçut avec effroi qu'elle ne pouvait pas mouvoir ses jambes ; elle accusait de l'engourdissement et une sensation de froid dans toute l'étendue des membres intérieurs. Cette demoiselle unit par guérir, non sans qu'on eût appliqué une foule de moxas tout le long

(1) Comparez : Spencer Wells, Incomplète paralysis ofthe lower extremities connected wUh diseuse ofthe urinary organs {Mcd, Times and Gas.^ 1857).

Uaoul Leroy (d'ÊlioUes), Des paralysies des membres inférieurs^ etc. Paris, 1856.

(2) Hervicr, Des paralysies essentielles causccs par les drastiques (Gas. màd. de Lyon, 1857, et Montpellier médical, 1861). (Note du Tpao.)

de la colonne vertébrale. Le traitement dura près d'une année. Durant tout le cours de cette affection, on ne put découvrit aucun indice de lésion des vertèbres ou de leurs articulations. M. Carmicliaël a observé chez les enfants plusieurs exemples de paraplégie consécutive à la fièvre rémittente gastrique, sans aucune affection de la moelle. Ce sont principalement les enfants scrofuleux qui sont exposés à cette fâcheuse complication ; une fois développée, elle résistait le plus souvent et au temps et à la thérapeutique.

Ici deux explications se présentent d'elles-mêmes. La première repose sur la fréquence des douleurs lombaires au début de la fièvre ; souvent ces douleurs sont d'une extrême violence, et elles sont accompagnées de douleurs non moins vives dans les membres inférieurs. Pour moi, je suis aussi préoccupé de cette douleur dorsale que de la céphalalgie ; l'une est aussi sérieuse que l'autre, car l'importance vitale de la jnoelle cpinière n'est guère moindre que celle du cerveau.

Pour graver ce point de pratique dans l'esprit des élèves, j'ai l'habitude de dire : tel ou tel malade ne souffre pas de la tête, fjiais il a sa cf'phalalgic dans les 7\'ins. Lorsque la douleur de tète est le symptôme le plus saillant de la première période de la lièvre, il est bien peu de médecins qui négligent les saignées, les sangsues, les ventouses, les applications froides ou chaudes; si, au contraire, c'est la moelle lombaire qui est le siège de la congestion initiale, les praticiens ne se font aucun scrupule de laisser de côté les émissions sanguines locales, et tous les moyens de traitement convenables en pareil cas. Il est fort probable que sans cette négligence, les paralysies consécutives au typhus seraient beaucoup moins fréquentes.

Quant à la seconde explication, elle consiste à rapporter la paraplégie à l'irritation de la muqueuse digeslive propagée par action régressive jusqu'à la moelle. Il n'est pas aisé de décider entre ces deux interprétations, mais j'avoue que je suis beaucoup plus disposé à admettre la première (l).

Nous arrivons à une autre espace de paraplégie dont l'étude présente un extrême intérêt : il s'agit d'une paralysie aussi remarquable par sa

fréquence que par le processus pathogénique qui lui donne naissance. De plus, elle n'a été signalée, que je sache, par aucun auteur et n*a jamais été bien comprise jusqu'ici. Dans un espace de temps relativement assez court, j'ai rencontré plusieurs exemples de cette afTection , et maintenant encore j'en ai quelques cas en traitement.

Mais avant d'aborder cette étude, je dois vous rappeler que dans certains cas, l'abolition du mouvement dans un membre peut être attribuée en toute certitude à une cause dont l'action a été tout à fait superficielle. Une malade de l'hôpital de Sir Patrick Dun avait un érysipèle qui occupait la partie postérieure et interne de la jambe droite ; cet exanthème avaitamené une légère inflammation des vaisseaux lymphatiques qui se rendent à l'aine ; une des glandes inguinales était douloureuse et augmentée He volume. L'érysipèle avait cédé à un traitement approprié; mais depuis plusieurs jours, cette temme était complètement privée de l'usage du membre affecté. Cette impuissance avait été particulièremetit très marquée pendant là période d'état de la maladie ; la jambe ne pouvait plus être fléchie sur la cuisse, le membre ne pouvait plus être soulevé au-dessus du lit. Cette affection était le résultat d'une impression réflexe, qui des nerfs cutanés avait gagné les branches nerveuses musculaires : il est impossible de concevoir autrement l'inertie des muscles qui fléchissent la jambe sur la cuisse, puisqu'ils sont tout à fait en dehors de la région qu'occupait l'inflammation érysipélateuse. C'est par le même mécanisme que nous devons expliquer la paralysie qu'on observe dans certains cas de phlegmatia dolens.

Quelquefois l'inverse a lieu, et à la suite d'une violence accidentelle ou d'une pression prolongée qui a intéressé un tronc nerveux, on voit un membre être frappé de paralysie. Voici un fait qui nous a été rapporté à Brennan et à moi.

Un homme robuste qui s'était beaucoup fatigué pendant la journée, s'endormit après dîner; sa tête reposait sur ses bras qui étaient croisés sur la lable; vu cette mauvaise position, un nerf cubital fut comprimé pendant tout le temps du sommeil. Lorsque cet homme se réveilla, il avait l'avant-bras et la main complètement paralysés. Tous les traitements possibles furent essayés sans succès ; la paralysie persista jusqu'à la mort du malade, qui eut lieu plusieurs années après. Il y a quelque temps, une dame fit un faux pas en montant un escalier, et tomba violemn)ent. Le choc porta principalement sur la hanche et le trochanter gauches. Aussitôt elle perdit l'usage du membre inférieur de ce côté, et la paralysie tut détinitive. On avait cru tout d'abord à

une fracture ou à une luxation, mais après un examen attentif et minutieux on dut renoncer à cette idée. Cette malade ne ressentait ni engourdissement, ni douleurs, ni fourmillements dans le membre affecté; on ne put découvrir aucune lésion de la colonne vertébrale. Au bout d'un mois, cette dame se confiait aux soins de M. Kirby, qui mettait en usage, sans aucun résultat, tous les topiques usités en pareil cas. Alors la malade retourna à la campagne, et peu de temps après elle mourut subitement à la fleur de l'âge, sans qu'aucun symptôme précurseur eût révélé l'imminence du danger. L'autopsie n'a pas été permise.

Pour vous faire connaître la forme de paraplégie dont je vous ai parlé, je vais vous lire le récit d'un fait très remarquable que j'ai pu suivre moi-même dans toutes ses phases, et qui a laissé une profonde impression dans mon esprit. Cette histoire a été rédigée d'après des notes prises par le malade lui-même, avant qu'il fût trop faible pour écrire; les détails qui concernent les dernières périodes de l'affection sont extraits de mon recueil d'observations.

M. B. .., âgé de vingt-trois ans, est un homme robuste et d'une santé excellente, bien qu'il n'ait pas d'embonpoint. Il faisait beaucoup d'exercice, il endurait sans peine de grandes fatigues, et il était passionné pour la pêche, pour la chasse, et surtout pour la chasse au tir. Tandis qu'il se livrait à ses amusements favoris, il était fréquemment exposé à l'humidité, soit en traversant des marais, soit en' franchissant des gués. Il avait renoncé à ses habitudes, dès la première attaque de sa maladie, c'est-à-dire dès 1829. Depuis plusieurs années, il était constipé au point qu'il restait quelquefois une semaine sans aller à la selle; cependant il n'en était point incommodé, et n'avait jamais pris de laxatif.

Mais à dater du mois de janvier 1829, il en fut tout autrement: M. B. .. eut une disposition marquée à la diarrhée, et cette tendance était toujours plus prononcée au moment de l'un des accès ; il avait en même temps des nausées, des envies de vomir et des coli([ues. Les attacjues étaient ordinairement [)récé(lées d'une sécrétion buccale abondante; il s'eeoulait de la bouche une grande quantité deliquide acjueux et insipide, puis ap[>araissaient les phénomènes caractéristiques de la maladie. Celaient d'abord des nausées et de:> vomissements opiniâtres; le malade rejetait tout ce (lu'ii avait dans l'estomac, après quoi il voïnissail tout ce (|u'il prenait, les liquides aussi bien que les solides. Leî> matières rejelées étaient d'abord acides et ensuite amères ; leur coloration variait de la teinte du mucus à celle de la bile; parfois elles

très. Ce liquide incommodait beaucoup le malade en raison de son amer* tume; sa quantité s'élevait jusqu'à 3 et & quartes par jour (3"S&0 et /!i^'S50). M. B... se plaignait en même temps d'une douleur au niveau de restomac ou à la partie inférieure de la poitrine; cette douleur persistait pendant toute la durée de l'accès, mais c'est au début qu'elle était le plus intense. Depuis un an, cette sensation est remplacée par une constriction pénible que le malade appelle « la contraction de son intérieur 0 ; il la compare à Teifet que produirait un corde fortement serrée au niveau des atlaclics du diaphragme. Chacun de ces paroxysmes est accompagné de sueurs qui sont surtout abondantes vers la fin de l'accès.

La durée de la première attaque n'a pas dépassé quatre ou cinq

jours. M. B est re^lc bien portant pendant six ou sept mois, puis les

mêmes accidents se sont reproduits. Comme la première fois, il a commencé par vomir tout ce qu'il avait dans l'estomac, mais au bout de peu de jours les vomissements ont cessée et le malade en a été quitte pendant longtemps. Dans le courant de l'année 1830, il a eu trois accès semblables, dont il s'est parfaitement remis; il n'a pas remarqué d'affaiblissement dans ses membres inférieurs. Mais en 1831 la maladie prit une autre allure; les paroxysmes étaient plus violents, ils avaient une plus longue durée et revenaient à de plus courts intervalles. M. B...'. fut soumis alors à une salivation mercurielle.

Dans l'année 1832 les accidents s'aggravèrent encore; il y eut une attaque au mois de mars, une autre au mois de mai, une troisième au mois de juin. Des phénomènes nouveaux survenaient en même temps: chacun de ces accès était accompagné d'engourdissement et d'impuissance des membres inférieurs ; ces symptômes étaient peu prononcés, ils disparaissaient avec les vomissements. A cette époque, le malade remarqua que son urine était rare, et qu'elle déposait plus abondamment que de coutume ; il se plaignait aussi d'être sujet à se refroidir en sortant de son lit ; il disait qu'il ressentait parfois dans les jambes, dans les cuisses, dans les bras et ailleurs, des douleurs et des élancements très pénibles, dont il était ensuite débarrassé par des sueurs profuses.

Au mois d'août 1832, M. B eut un accès très violent qui dura

près d'un mois. Les vomissements persistèrent sans interruption le jour et la nuit; le sentiment de constriction dont il a été question plus haut fut plus douloureux que jamais. Lorsque, après la terminaison de ce paroxysme, le malade voulut se lever, ses jambes lui manquèrent, et

PAIlAPLÉGIt. 721

ii tomba lourdement par terre; il était paralysé. Dès lors la paralysie persista dans Tintervalle des accès; elle était cependant un peu moins marquée lorsque les vomissements cessaient, et même à ce moment-là

M. B pouvait se tenir debout, et faire quelques pas avec l'aide de

deux cannes, de sorte qu'on se laissait aller à espérer uneguérison prochaine. Mais bientôt un nouvel accès réduisait à néant ces trop promptes espérances et ramenait une paraplét^ic presque complète. A ce moment, les membres inférieurs commencèrent à diminuer sensiblement de volume; le malade s'aperçut qu'ils avaient perdu leur sensibilité, et qu'ils étaient notablen)ent refroidis. Il souffrait toujours de ses élancements douloureux, il avait des sueurs nocturnes abondantes; l'urine était trouble et rare.

Plusieurs moisavant sa mort, M. B était devenu complètement

paraplégique ; il avait de temps en tem[)s des vomissements d'une opiniâtreté inouïe: à ces moments- là, il vomissait nuit et jour, et il ne pouvait rien conserver dans l'estomac; les li(|uides les plus doux, les plus agréables étaient rejetés comme le reste. Sir Phili[) Crampton et le docteur Ireland voyaient le malade avec moi, et nous avions inutilement essayé, par tous Tes moyens possibles, de calmer la susceptibilité de l'organe. Rebelles à tout traitement, les accidents persistaient pendant cinq ou six fois vingt-quatre heures, puis ils cessaient subitement.

M. B s'écriait : «Maintenant je suis bien, » et il pouvait manger

impunémentdes alimentsqui auraient été pour bien des gens une cause d'indigestion. C'est le fait le i)lus singulier que j'aie jamais observé: il n'y avait aucune transition entre ces deux états si opposés; le passage de l'un à l'autre avait lieu tout à coup en quelques set ondes. Le malade était pendant ces crises un objet de commisération profonde; il était torturé par des douleurs atroces au niveau de l'épigastre, il était couvert d'une sueur froide, il vomissait sans relâche, et l'heure suivante on le trouvait mangeant avec un appétit vorace tout ce qui lui tombait sou;. la main, et digérant le tout avec la |)lus grande facilité.

A mesure (pie la maladie avait marché, les [»aroxysnies étaient deveims plus longs, et ils s'étaient beaucoup rapprochés. Deux ans avant r('»poque à laquelle nous sommes arriv«''S, les accrs duraient (juatre ou cinq jours, et ils r(.'venaient tous les six on sept iikms ; mais ils avaient fmi par se j)rolonger pendant huit on dix jours, et par survenir toutes les trois ou (piatre semaines. Pendimt ces crises, 3Î. l> ne prenait

laudanum : c'était ce cfui restait le plus longtemps dans TestomaCt et il y gagnait au moins quelques minutes de sommeil. Le malade ne s'est jamais plaint d'avoir mal à la tête; l'intelligence était complète, et la mémoire était restée intacte. Les viscères abdominaux étaient indemnes de toute lésion organique, et l'on ne constatait pas la moindre douleur au niveau de la colonne vertébrale. Les- fonctions de la vessie et do rectum restèrent inaltérées jusqu'à la Qn-

Sous l'influence de cette cruelle maladie, la Constitution de H. B

s'altérait visiblement ; le séjour au Ut et le retour de plus en plus fréquent de cescrises douloureuses achevèrent deTépuiser, et il succomba le 30 septembre 1833. Ses amis nous avaient permis d'en faire l'autopsie, et tous les organes ont été l'objet des recherches les plus minutieuses. Nous avons examiné d'abord avec soin le cerveau, le cervelet, la moelle et les méninges, puis les gros troncs nerveux qui animent les membres intérieurs; nous avons ensuite reporté nos investigations sur les viscères thoraciques; nous avons enfin étudié de très près l'estomac et les intestins, et nous n'avons absolument rien découvert. Le tissu du cerveau et de la moelle nous ofFrait le type de l'étal normal ; les méninges n'étaient ni épaissies ni injectées; les gros troncs nerveux neprésentaient pas la moindre altération ; l'estomac était parlàitement sain, l'intestin était intact, le foie et lesnutres viscères de l'abdomen n'étaient le siège d'aucune lésion appréciable.

Vous n'avez pas oublié que M. B était devenu complètement paraplégique plus de deux mois avant sa mort; nous avons donc ici un exemple de paraplégie qui mérite ajuste titre la qualification de fonctionnelle, puis(juc les centres nerveux étaient indemnes de toute altération (jui put en rendre compte Comment devons-nous concevoir l'évolution des phénomènes morbides? Les symptômes initiaux ont été sans contredit ceux d'une irritation intestinale : nous avons vu la diarrhée survenir chez un homme habituellement constipé, et s'accompagner de vonussements opiniâtres qui revenaient par aecès à des intervalles assez éloignés. Devons-nous ra[>|)orter cette affection gastrointestinale, que la périodicité de ses njanilestations démontre avoir été fonctionnelle, à une irritation, a une congestion ou à une inflammation du cerveau on de la moelle? Les détails de l'observation nous forcent à répondre par la négative. Il n'y a jamais eu de céphalalgie, la température du cnir chevelu était normale, les artères temporales n'ont jamais présenté de pulsations exagérées; en un mot, on n'a jamais constaté, m avant iii pendant l'accès, aucun signe de détermination

morbide vers la tête, de congeslion cérébrale ou d'encéphalite. L'intelligence et la mémoire ont toujours été parfaites.

Cherchons-nous à localiser cette affection dans la moelle ou dans ses enveloppes, nous sommes arrêtés par des phénomènes négatifs d'une haute importance. 11 n\ a jamais eu de douleur sur le trajet de la moelle épinière, et à aucune époque nous n'avons pu découvrir de Sensibilité anomale sur les apophyses épineuses. Mais quelle qu'ait été l'origine de cette maladie, quelle qu'ait, été la cause qui a impressionne.au début les nerfs de l'estomac et des intestins, la marche ultérieure des accidents démontre que cette cause a étendu peu à peu la sphère de son action jusqu'à la moelle épinière, et que par son intermédiaire elle a retenti sur les cordons nerveux des extrémités inférieures. Il v a là un fait d'un intérêt extrême, et qui mérite à tous égards de fixer l'attention

des pathologistes. Il est bon de vous dire {|ue l'autopsie de M. B a

été pratiquée par M. Harris devant le docteur Ireland et devant moi; la dissection n'a pas été faiie à la hâte et avec négligence; chaque organe a été l'objet d'un examen complet, et la séance a duré plus de quatre heures.

J'ai maintenant à vous porler d'un malade qui était à Meath-hospital, dans le service du docteur Stokes.

C'était un homme robuste, arrivé à la période moyenne de la vie; atteint de paraplégie, il avait été placé dans la salle consacrée aux maladies chroni(|ues. Il racontait qu'il avait presque toujours fait le métier de batelier, et qu'il était très souvent exposé au froid et à l'humidité ; il ajoutait cju'il ne se ménageait guère au point de vue de la boisson. Néanmoins il avait t(mjours été en bonne santé; mais sept semaines avant d'entrer à l'hôpital, il avait éprouvé de l'engourdissement dans les pieds et dans les jambes, et trois ou quatre jours plus tard il avait ressenti des fourmillements douloureux sur le trajet des nerfs. H s'apercevait en même temps qu'il avait moins de force dans les membres inférieurs, et bientôtces symptômes avaient fait de telsprogrès ({u'il ne pouvait plus se tenir debout ni marcher sans appui. Cet homme était habituellement constipé, et un mois avant le début des accidents il avait remarqué qu'il urinait moins abondamment que de coutume; mais la miction était deveime plus fréquente. Six mois auparavant, il avait eu une blennorrhagie, pour laquelle il avait pris du copahu et (]cs injections.

Un peu plus tard, il s'était aperçu que son urine contenait un peu de matière blanchâtre, mais il n'y avait pas fait autrement attention,

724 CLIMQUE MKDICALE.

parce qu'il n'en était point incommodé. Il avait un bon appétit, il ne souffrait pas de la tétc et n'avait jamais éprouvé aucun symptôme de congestion cérébrale; de plus, il affirmait n'avoirjamais été blessé dans la région du dos, et la pression sur les apophyses épineuses no déterminait aucune douleur ; il n'existait pas non plus de douleurs spontanées au niveau de la colonne vertébrale; il' n'y avait, en un mot, aucun signe de myélite, ni de méningite spinale. Au moment de son entrée à l'hôpilal, cet homme avait une paralysie complète du mouvement dans l'un des membres inférieurs, mais la sensibilité n'y était pas complètement éteinte ; l'autre membre avait conservé une partie de sa molilité. Il y avait en outre une rétention d'urine, qui nécessitait l'emploi de la sonde.

Comme ce malade était menacé d'avoir des escliares, il fut placé sur le lit hydrostatique du docteur Arnotl ; on lui fit prendre tous les jours deux ou trois pilules purgatives, pour remédier à la constipation, et on lui appliqua des ventouses sur les lombes, parce qu'il accusait de la douleur lorsqu'on exerçait une pression au niveau des reins. Mais les accidents ne purent étreein'ay«'îs, cl cet homme succomba un mois après son. entrée.

Voici quels ont cic les résultats de l'autopsie. Les reins étaient un peu ramollis, et d'une couleur jaunâtre ; mais ils n'éîaient ni injectés ni suppures, en un mot ils ne présentaient aucune altération dans leur structure. Les uretères étaient un peu distendus, mais, à cela près, ils étaient dans l'état normal. La vessie était revenue sur ellemême, la tunique musculaire <Hait très épaissie, la muqueuse était le sié^'o d'une vascularisation très proiionc/'c. La prostate était saine. En examinant la moelle, M. Slokes dit qu'il lui semblait que la queue de cheval était un peu ramollie, mais qu'on ne devait pas conclure de ce seul caractère à l'existence d'une lésion morbide. Dans tout le reste de son étendue, la moelle était parfaitement intacte; elle ne présentait ni injection, ni ramollissement, ni épanchement. En dehors des méninges était un petit corps ovale ,. aplati , gros comme la moitié d'une petite noisette, d'une consistance intermédiaire à celle de la lymphe et à celle de la fjraisse. il y avait tout autour un peu d'injection vasculaire. Le docteur Stokes tit observer que, d'après la structure et la grosseur de ce corps, il ne pouvait croire (]u'il eût été jmur quelfpie chose dans la production des phénomènes înorbides. Eu admettant nièni:', ajoula-t-il, (jue ce corps ait une origine indauim îtoire, et <ju'ii ait eu primitivement les caractères

d'un épancLemonl plastique, sa conversion en substance grasse prouve tout au moins qu'il doit exister depuis fort longtemps ; en outre, en raison même de sa petitesse et de l'obscurité de son développement, il ne peut expliquer d'une manière satisfaisante les symptômes paraplégiques.

Voici un dernier fait (jui n'est pas sans analogie avec le précédent : Un gentleman d'une bonne constitution, passionné pour la chasse et pour la péclie, avait eu maintes fois les pieds mouillés, et cela dans de très mauvaises conditions, car il était sous l'influence d'un traitement mercuriel. Il y avait là un concours de circonstances bien propres à déterminer une maladie, et il n'est pas étonnant que ce gentleman ait été victime de son imprudence. Il fut pris d'engourdissement et de faiblesse dans les jambes, et il attribua d'abord ces symptomesà la fatigue, née d'un exercice trop |)rolo]igé; mais les accidents allèrent s'aggravanl, rimpui.-sance des membres devint de plus en plus marquée, et enfin le malade me fut adressé.

A mon premier examen, je constatai qu'il n'avait pas de douleurs dans le dos, pas de sensibilité à la pression sur les apophyses épineuses, aucun symptôme enlin (\m put laire songer à une atfection primitive de la moelle. Les facultés intellectuelles étaient intactes, et je ne pouvais m'arréter davantage à l'idée d'une lésion cérébrale; et pourtant la motilitt* des rîiembres inlérieurs était fort compromise, cet homme ne pouvait marcher sans brciuille, ou sans être soutenu par quelqu'un. Je vis là une paraplri^ie incomplète, développée sous l'influence des impressions anomales auxquelles avaient été soumis les lîerfs des jambes et des pietls, à une cpociue où leur susceptibilité naturelle était exagérée par l'usage du mercure. J'eus recours à une médication topique directement ap|)li(iuée sur Us extrémités de ces branches nerveuses, et j'ai eu le boidieur de rendre à ce malade l'usage de ses jambes ; toutefois la gnérison n'a pas été parfaite, il est resté un certain ile^^vr (Taffaibli^rmeiit dans les membres iuférieurs.

J'ai dt'ja ob.^erve bien des exemples de cette forme de paraplégie, et j'ai rié ameiu* îi l'alliibuer le plus souvent à l'action du froid et de riinmiditésur les extn.'UiiU'S iuiVirieuri s. Cette alTeelion atteint surtout les jeunes i;eii> (|ui se livrrnt ii l'exc^'eiei; de la pèche ou de la chasse, et (jui ()!il pres(iue eonstaimneiit les \)\0(\> mouillés, soit en traversant (le- terrains mar<'cageux, soit en franchissant à gué les cours d'eau.

On rencontre également celte paralysie chez les ouvi'iers que leurs travaux retimneiit, pendant plusieurs heures, les pieds dans l'eau,

chez œux qui font du drainage, par exemple, ou qui font mouvoir des pompes. Dans tous les cas, ralTection présente une marche progressive, et elle n'atteint d'abord qu'un seul membre. Elle offre en outre de très grandes différences dans la rapidité de ses progrès : parfois les malades sont déjà complètement paraplégiques au bout de quelques semaines; dans d'autres circonstances, i! se passe des mois et môme des années avant que l'impuissance des membres soit devenue absolue.

Lorsque cette maladie a une marche lente, çlle débute d'une façon tout à fait insidieuse, c'est à peine si le malade a conscience de ses premières atteintes. L'invasion en est d'autant plus obscure qu'il n'y a ni douleurs, ni engourdissement, ni fourmillements dans les membres. Ces phénomènes apparaissent beaucoup plus tard ; il en est de même delà diminution de la sensibilité. C'est seulement lorsqu'il se livre à quelque exercice fatigant, lorsqu'il monte des escaliers, lorsqu'il gravit une hauteur, que le malade s'aperçoit d'un certain affaiblissement dans les jambes. Ce qui attire tout d'abord son attention, c'est l'impossibilité défaire des marches aussi longues que d'habitude; mais il attribue ce fait à une faiblesse momentanée ou à une fatigue antérieure. Plus tard, il éprouve de la difficulté à monter, sa démarche est traînante, il trébuche au plus léger obstacle. Graduellement la paralysie se prononce davantage, la sollicitude du patient est forcément éveillée, et il s'aperçoit, non sans surprise, qu'il ne peut plus marcher sans canne, ou sans l'aide d'une personne qui le soutienne. Cependant la paraplégie est rarement complète : avec des béquilles, le malade est encore capable de se tenir debout ; ce n'est que dans les cas graves et à une période plus avancée de la maladie, que l'impuissance devient absolue. Jamais la paralysie n'est aussi soudaine, aussi complète que lorsqu'elle provient d'une affection de la moelle, ou de la carie des vertèbres.

Dans d'autres cas, la paraplégie fait des progrès beaucoup plus rapides, quoiqu'elle ait la même origine, et qu'elle présente encore la forme progressive ; quelques semaines après le début des premiers accidents, les fonctions des membres inférieurs sont déjà gravement compromises. Dans les faits de ce j^enre, il est de règle qu'un des membres soit plus sérieusement atteint que l'autre, et c'est toujours celui qui a été pris le premier.

La sensibilité est également affectée, mais dans la forme lente de cette paraplégie, Tanesthésie attire beaucoup moins l'attention du malade que les troubles de la motilité , il s'écoule un certain temps avant

qu'il remarque la diminution de la sensibilité, et c'est toujours par hasard qu'il s'en aperçoit. Cependant, à une période plus avancée, il lie conserve plus de doute à cet égard, et il éprouve dans les membres un sentiment de froid qui s'étend rarement au-dessus du genou. Dans la forme rapide, il en est tout autrement; l'altération de la sensibilité est beaucoup plus évidente, et elle constitue ordinairement le phénomène initial. C'est d'abord une sensation d'engourdissement qui occupe les orteils et les pieds, et qui se propage promplenient dans le reste du membre ; au bout de quelques jours, surviennent des fourmillements, des élancements douloureux sur le trajet des nerfs, puis la sensibilité diminue et la motililé disparaît. ISéanmoins^ dans ces deux formes de paraplégie, In sensiOilitr est toujours beaucoup )noins compromise que le mouvement, et Vanestliêsie n'est jamais aussi complète que dans les paraplégies de cause spinale.

On observe quelquefois au début de cette maladie un symptôme assez curieux : c'est une irritation de la partie inférieure du tube digestif; le rectum devient le siège d'une excitation morbide, le patient éprouve du lénesme, et s'imagine qu'il e.st menacé d'accidents hémorrhoïdaires. C'est par là cju'a débuté cette affection chez un de nos malades; il se plaignait tellement de ce lénesme, que nous avons dû explorer le rectum, mais nous n'avons constaté aucune lésion qui pût rendre compte de cette irritation anomale. On peut constater les mêmes symptômes du côlé de la vessie, avec cette différence que l'irritabilité vcsicale apparaît (juelqueluis lorsque la maladie e^t depuis longtefnps Confirmée. En somme, la vessie et le rectum sont rarement affectés dans cette forme de paraplégie; ce n'est qu'a une période très avancée (|ue ces deux or^^aiiCL^ présentent, dans leur cuntractililé, ces perturbations qui surviennent de si bonne heure, lorsque la paralysie des menjbres est sous la dépendance de la moelle.

Dans If s paraplégies par Icbioii de la moelle ou de ses enveloppes, on a remar(|ué (pie l'urine est altérée et qu'elle [>rend une odeur am?noniacale. Je n'ai pa^ observé ce symptôme dan^ les jormes de la [)ai"a- Ivbie dont je vous ai parlé. Luiine est trouble» elleesl rare, la miction est plus fréquente (jiie d'IialMtuile; mais je n'ai jamais vu ce liquide devenir franchement ammoniacal, même lorsque la maladie était ancienne, et (jue le patient (Hait confiin'MJaiis son lit. Si l'observiilion ult»'-

Dans CCS formés de paraplégie, il n'existe aucune phénomène qui autorise à localiser dans la moelle le point de départ de la maladie, et Ton arrive, pour le cerveau, aux mêmes conclusions négatives. On n'observe pas de céphalalgie, pas de douleur au niveau de la colonne vertébrale ; il est très rare qu'on puisse y constater une sensibilité anomale. Les malades conservent la plénitude de leur intelligence ; les fonctions sensoriales sont parfaitement régulières. La respiration et la circulation sont normales, et danis le premier fait que je vous ai rapporté, il n'y avait aucune modification du pouls, même pendant les accès de vomissements. Le plus souvent, l'appétit est conservé; mais dans la presque totalité des cas que j'ai rencontrés, il y avait une constipation opiniâtre.

Je n'ai que peu de chose h ajouter sur le pronostic et sur le traitement de cette paraplégie. Le pronostic doit être sévère, surtout lorsque la maladie dure déjà depuis un certain temps, et qu'elle s'accompagne d'une irritation anomale ou d'une paralysie de la vessie et du rectum. L'obscurité du début, l'absence de douleurs ou de fourmillements dans les membres" inférieurs, sont é^'alement des signes fâcheux. Pour ce qui est du traitement, je dois dire que je n'ai jamais vu survenir la moin(h'e amélioration sous l'inihience des topiques appliqués sur le trajet de la moelle. Les vésicatoires, les cautèi'es dans la région dorsale ou lombaire, ne paraissent modifier en aucune façon la marche des accidents ; pour les cautères, je l'affirme d'une façon absolue, car j'ai été à même de les juger. Il y a là une nouvelle source d'ennuis pour le malatle, et voilà tout.

Quant à moi, j'applique mes topiques sur les jambes et sur les

pK'gics. Dans un travail récent, M. Brown-Séquard a insisté de nouveau «ur ce fait et en a montré toiilc l'importance. — Le même auteur, comme je l'ai déjà dit, interprète de la façon suitantc le mode de production des paraplégies périphériques : l'irritation ccnlripéle qui se propage le long des cordons nerveux provoque la contraction réflexe des vaisseaux sanguii.s de la moelle, et la paralysie est le résultat de la nutrition insuffisante qui est la conséquence de ce res^^errement des vaisseaux.

Ilrown-Séqunrl, Lectures on the diagnosis and tteatment of the principal forms of paralysis of the loœer extremilics. Philadelphie, 1861. Ces leçons ont paru en 1860 dans The Lancet.

On consultera également avec fruit, au point de vue du diagnostic des paralysies, les ouvrages f^uivauts :

Morilz Meyer, Die Elcct> icilil in ihrer Anivendung auf practische Medicin. Berlin, iSOl.

G. (îarralt, Médical uses ofclairici'y. Boston, 18G1. (Note du Trad.)

cuisses, et j'ai soin de choisir pour cela les points où la sensibilité cutanée est le plus développée. Le plus ordinairement, je fais appliquer uue série de vésicatoires à la partie interne des jambes, et sur la région antérieure et interne des cuisses. La médecine prali(|ue nous fournit en abondance des laits qui nous démontrent l'utilité des stimulants appliqués sur les nerfs terminaux, dans les cas où les gros troncs sont affectés. Dans la névralgie du sciatique, un vésicaloire placé au jarret ou sur le mollet, dans les points où ce nerf envoie un grand nombre de rameaux superficiels, produit souvent plus d'effet (juc s'il était appliqué sur le tronc nerveux lui-même. Les linimenls excitants et les vésicatoires répétés, tels sont les moyens locaux sur lesquels je compte le plus dans le traitement de ces paraplégies. Au bout de (juelqne temps, je commence à donner de la strychnine, et j'en conliiuiu l'usage jusqu'à ce que j'aperçoive (juelques phénomènes tétanique.^; j'ai recours alors aux pré[)arations sulfureuses. Ce sont les deux remèdes internes qui m'ont donné les meilleurs résultats ; j'ai vu entre autres l'usage longtemps conliimé d'un élccluaire sulfureux produire d'excellents effets. On se trouvera très bien aussi de l'emploi des sulfureux à l'extérieur, sous forme de bains ; les malades peuvent espérer une amélioration sensible sous rintkience des eaux de Ludion, de Harrowgate, de Baden, de Barét;os, etc. Les mercuriaux sont décidément nuisibles : dans trois cas où ils ont été employés, ils ont fait plus de mal que de bien.