TRENTE-HUITIÈME LEÇON

PARALYSIE DE BELL. — BÉfiATEMEniT.

AFFECmONS NÉ VRALCIQUES. - CONVULSIONS DBS EIWANTS.

— SnrËLlTE.

La paralysie de Bell peut être indépendante de toute afTection cérébrale. — Observations.— Affection singulière des muscles de la face, désignée par Tauteur sous le nom de spasmes de Bell de la portion dure.

Affection névralgique du larynx. — Aphonie produite par des lésions très légères. — Observation de bégayement guéri par une laryngite. — Pathogénie et traitement du bégayement.

Névralgie du sein. — Emploi des toniques. — Névralgie du testiculç.— Lésions des mâchoires ou des nerfs dentaires simulant le tic douloureux.

Convulsions des enfants. — Causes et traitement. — Influence de l'indigestion. — De l'administration de l'opium chez les enfants. — Observation de myélite.

Messieurs,

Je me propose de m'occuper aujourd'hui de quelques affections du système nerveux dont je ne vous ai point eneore parlé, et.d'abord des affections de la portion dure de la septième paire, que j'envisagerai surtout au point de vue du pronostic.

Sir Charles Bell et Herbert Mayo, les premiers, ont fait connaître avec exactitude les symptômes qui caractérisent la paralysie de la portion dure, et ils ont app'-hi l'attention des médecins sur ce foit, que la paralysie de la lace, comme aujourd'hui sous le nom de paralysie de Bell, est souvent ind«pendahle de toute h'sion cérébrale; aussi la majorité des praticiens rapportent aujourd'hui cotte affection à quelque impression anomale exercée sur le nerf lui-même ou sur ses branches, et la regardent comme dépourvue de danger. A un point de vue gêné-

PARALYSIE DE BtLL. 731

rai, cette manière de voir est parfaitement juste, mais il importe de savoir qu'il y a des faits exceptionnels. Deux fois déjà j'ai vu une attaque bien évidemment apoplectique ne produire d'autre paralysie que celle des muscles qui sont animés par la portion dure. Chez les deux malades, cette paralysie a cédé au bout de dix et quinze jours à un traitement général convenable , et a l'application de petits vésicatoires derrière Toreille, au-dessus de l'orbite et sur la joue. Certes il n'est pas aisé de concevoir comment une lésion cérébrale peut donner lieu à une paralysie limitée à un seul cordon nerveux ; le fait n'en est pas moins réel, et on l'observe non-seulement à la face, mais aussi à la langue et au membre supérieur. De plus, cette localisation restreinte des symptômes paralytiques n'est point toujours la garantie d'une terminaison favorable ; souvent en effet cet accident n'est que l'avantcoureur d'autres attaques apoplectiques, qui finissent par amener une hémiplégie véritable (1) ; conséqueinnient, le médecin qui veut apprécier à sa juste valeur la gravilé d'une paralysie de Bell ou do toute autre affection paralytique locale, doit se guider, non pas d'après la généralisation des phénomènes morbides, mais d'après la cause qui leur a donné naissance.

Dans presque tous les cas de paralysie faciale qui ont été publiés jusqu'ici, la cause de l'affection était externe et toute locale, de sorte qu'on ne croit pas aujourd'iiui que cet accident puisse indi(iuer une lésion profonde ou dangereuse. Mais les faits rapportés par Abercrombie et par M. John Hamilton montrent (|ue cette manière de voir n'est pas toujours exacte; car dans ces deux cas la paralysie reconnaissait pour cause une destruction du nerf facial par suite d'une carie du rocher, affection nécessairement mortelle. Il en a été de même chez le malade dont je vais vous parler. Cette observation présente encore un autre enseignement : elle prouve que la carie du rocher a (juelquefois une marche excessivement lente, ei (pie les symptômes inquiétants peuvent ne survenir que lon;;temps après la paralysie de Bell.

L'élude attentive des synq)tômes montre qu'ici la lésion a porté d'abord sur la mefnbranf* du tympan et sur les osselets, puis sur l'oreille interne, et sur la portion du nerf facial (\m est contenu dans

(1) Le fait bien coiiiui de Dupuytren vient à l'appui de cette manière de voir : il avait été atteint d'une iiémipléjjie faciale, et l'on constata, à l'autopsie, les traces d'un épanchement de saiij,' dans l'hémisphère cérébral du coté opposé.

M. Duplay (6'm ion mciicale, 18Ô6) a publié quelques faits analogues.

Taciucduc do FuUopc ; toutes ces parties ont été détruites, ainsi que la paroi interne de roreilie moyenne. Pendant cette période, on a vu survenir la paralysie de Bell et une otorrhée abondante; mais il n'y avait aucun trouble cérébral. IMus tard la résistance de la dure-mère a été vaincue, et celle membrane a été perforée; alors la suppuration s'est frayé une issue vers la cavité de Taraclmoïde, et Ton a vu apparaître des manifestations symptomatiques d'un autre ordre. La suppression de l'écoulement qui se faisait par Toreille externe, ne doit pas être considérée comme le résultat d'une suppuration métastatique des parties plus profondes ; c'est la consécjuence toute naturelle de la perforation intra-crànienne qu'avait produite la lésion dans son évolution progressive. Voici l 'observation.

Un enfant de dix ans entrait à riiopital de Jleatli pour une hydropisie générale. D'une constitution srrofuleuse, il était épuisé par une diarrhée opiniâtre. Sous Tinfluenco d'un irailement convenable, les accidents disparurent graduellement, et le malade finit par revenir à un état de santé assez satisfaisant. A ce moment, uous nous apercevions qu'il avait une paralysie faciale du côté droit, et nous apprenions qu'il avait depuis sept ans un ( coulement par l'oreille corres[)ondanle. La joue allectée présontiiit tous les caractères (|u'on ob.serve dans la paralysie de Bell. l*eu do temps après, ce garçon était pris de douleurs aiguës dans l'oreille, et dans le côté gauche de la lète ; quinze jours plus lard survenaient des convulsions; parlant du côté gauche de la face, la douleur gagnait la nuque, et s'étendait tout le long de la colonne vertébrale: vers cette épocjue Totorrliée avait diminué. Que^iues jours avant sa movlcet enfant (Hait nrls da s/iasmcs fjui resscinbl nient à ceux du télanos, et toute la surface de son corps était dcrcnue d'une sensiOilitê extrême à la pression. Il n'eut aucune paralysie du mouvement, et il garda son intelligence jusfju a la fin.

Depuis l'apparition des douleurs jus([u'au moment de la mort, on observa six accès de convulsions.

A la face, la portion dure était saine; elle l'était égalemfîUt depuis ôou origine à la base du cràiio jusqu'à son entrée dans le conduit auditif interne ; au-dessus de cet orifice, la dure-mère avait une couleur verdàtre; elle était détachée des os corujîie si elle ciiléU' soulevée par un liquide, et elle présentait une perforation de forme ronde, qui pouvait admettre une petite phnne de corbcati. L'es[)ace (|ui séparait la duremère de l'os (''lait occupé par un pus é[)ais et vcrihUre de mauvaise nature; on put cuistatcr alors (juc la \)crloration de la méninge cor-

SPASMIS or r.EM. DE LA POP.TfON DURE. 733

rpspoiiilaitcxicloinonl à ce portuis duroclier (jui porte le nom d\u|ue- (luc du vestibule; rorifice osseux était lui-môme Ibrl agrandi, et le temporal était earié tout autour. Les nerl's de la base du cr<\ne baignaient d'uis ce pus verdàtre, mais le cerveau lui-même était parfaitement sain, il n'était pas même injecté. L'arachnoïde n'était ni épaissie, ni opaque, la pie-mère n'était point vascularisée, les ventricules n'étaient pas distendus. La dure-mère spinale était (brtement soulevée par le mt^me liquide purulent; la membrane ayant été j)iquée accidentellement, il s'écoula avec abondance. Il était contenu dans la cavité araclmoïdienne; mais la membrane était intacte: elle présentait son éclat habituel, et n'oiïrait ni épaississement. ni opacité; aucune des attaches du ligament dentel/' n'était rompi:(\ Li moelle ('^pinièi'e n'était nullement al!ér(''e; mais toutes les racines des nerfs, depiiis la l)ase du crâne juscju'à la queue de cheval, i)aignaient dans le pus, et c'était sans nul doute le contact de ce lirjuith* (|ui avait irrit('' renci'phalc et la moelle , de là les symptômes télani(|nes et la scnsil)iîilé cutaruM».

M. Mac [)():in(»ll, mon interne, a suivi le facial dans l'aipieduc de Failope: à un ijuart de pouce i'0"',OOG)de l'orifice d'erUrée, le nerf était complètement divisé; la portion pierj'eu?e du teni[)oral, prescpu; entièrement détruite, était réduite à une simple écaille; la mend)ranc du tympan i-t UmU! l'orrille interne avaient disparu.

Voici niainleuant un (ait qui contraste étran;.^ement avec ce dei'uier. Ici la vilalit/' des parties animées i);ir le facial est alîrctée d'une façon tout oj>posée : dans K^ premier cas, les muscles étaient paralysés; dans le second, vous les voytz atteints de coût! actions spasinodiquesqui ont duié plusieurs luoi-^, et qui, au niouient de leur plus ijjraiule violence, revenaient t<'U(e> les (jualre secondes. Si ](• suis bien iulornii'', cette malailien'a j)as éli' décrite juscpi'ici, je suis donc autorisé h lui donner nu nom; par respect [>our l'honmie illustre (pii a enrichi la science de tant (le ('.('Couverte- iniporlanle> sur la physiologie et la palholoL^ie du systèiiKî nerveux, et (jui a tout [)arliculière:rjenl éelaii('' l'histoire des atleelion.s du nerf lac m1, je propose la désignation d(" ^y^^w/^'^• de IJell

l'ne fenii.'ie (\r (juaranie aii^, iionniK'ê Ouinn, d'une constitution chf'tive, eiîtiait à rh<'>piîal d-^ Mcath au mois de juin de i'année IS^il.

Voici ce qu'elle nous racontait sur le début de sa maladie* qui remontait à quatre ans et demi. La paupière inférieure de l'œil droit avait été prise de tiraillements spasmodiques qui produisaient une espèce de clignement; bientôt, tous les autres muscles qui sont animés par la septième paire avaient été affectés de la même manière. Ces symptômes convulsit's n'avaient été précédés d'aucune douleur ni dans la tète, ni dans la face, et la santé de cette femme n'en avait point été altérée. Lorsqu'elle nous arriva, tous les muscles innervés par le facial étaient atteints de contractions spasmodiques qui revenaient plusieurs fois dans l'espace d'une minute. La commissure labiale et l'aile du nez du côté droit étaient tirées vers l'oreille; la paupière inférieure se soulevait d'une façon toute particulière, et il en résultait un clignement des plus singuliers. Le peaucier participait à ces mouvements convulsifs; à chaque contraction, ses fibres se dessinaient en reliefs saillants. La malade disait en outre que l'os hyoïde était quelquefois tiré vers l'oreille droite. Ces phénomènes persistaient durant le sommeil; toutes les causes excitantes les exagéraient considérablement. L'oreille droite était le siège d'un bourdonnement continuel ; l'ouïe était intacte, il n'y avait pas de douleurs. On ne pouvait constater aucune diminution de la sensibilité, aucune modification de la température dans le côté affecté. L'état général était bon.

Ces manifestations singulières étaient dues à quelque affection inconnue de la portion dure. Les muscles animés par Je facial étaient seuls atteints. Vous savez qu*à son émergence par le trou stylo-mastoïdien, la septième paire envoie un rameau au stylo-hyoïdien, un autre au digastrique, et la contraction de ces deux muscles a pour effet de tirer l'os hvoïde en haut et en arrière, c'est-à-dire vers l'oreille du même côté. Dans l'épaisseur de la parotide, le nerf se divise en deux branches : Tune, branche temporo-faciale, se distribue à la face; l'autre, cervico-l'aciale, complète l'innervation des muscles expressifs de la face et du menton et envoie en outre quelques filets très longs au peaucier et aux autres muscles superficiels du cou. Pouvons-nous expliquer les bourdonnements de l'oreille sans douleur et sans altération de l'ouïe, par la contraction spasmodi(|ue des petits muscles de l'oreille interne, auxquels le nerf facial envoie des filets? On peut concevoir que le bruit

est primitive, il faut bien la considérer comme une affection spontanée. Romberg a consacré un chapitre très intéressant à l'étude de ces convulsions de la face. Romberg, Lehrbuch der Ncrvenkrankheiten der Menschen. Berlin, 1843.

(Note du Tràd.)