NEUVIÈME LEÇON
AITBMBKT mv TYPHUS PB¥BB.
llilS-iS37. — influence de la thérapeutique dans le typhus icTer. —
spéciale. — Importance d'une snnreillance active. —
frrer. — Danfer de l'inanition. — Règles de l'administra- . — Emploi du thé vert. — Flagellation. — Inconet de Seltz. — Dangers des boissons ga^uses.
Fm nmêtaÊkm de vous parler aujourd'hui du traitement du typhus à BB pHB^ de Tue géoéral ; mais je dois avant tout vous faire reroarl'époqoe actuelle est d*UD bien grand intérêt pour les méde- Il y a deux ans environ que l'apparition du typhus
é moD attention; les premiers cas furent observés sur des hôpitaux voisins de Ringstown (1). Depub lors, de fièfre n*a pas disparu ; loin de la, elle s'est uoiversellebannissant pour ainsi dire tontes les autres variétés, et exclusivement dans nos salles. Depuis quatre jours DOQvelle modification semble s'être produite. C'est à fiÔBe Â, pesduii la dernière quinzaine, il y a eu quelques cas de typhu^ i»g^féé*.^ fi It plupart des malades qui sont aujourd'hui en traiteineiit ne preseDleot plus cette éruption cutanée, qui a ele ^i frcquem nient
deux ans. Les individus qui sont entrés tout re<:<riiia rbôfntal s oot ni taches, ni macules, et ils ont t-le rt- garde?, peul- €lre à tort, comme atteints dune sLnipie ûevre typhuide 2]. Gardez-
ij ht «^nmnenoemeiit de cette \er/.*n reiDc»nle à la session 1 "^o'^-î "^
'2, ^mià une phrase qui ièrc tous \es dovle*; elle dfmc»nire j".:eii.pio:i*^n.<-n: qu
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TBAlTEMBiNT Uli lYPMUS FEVER. 167
«t ém pvogfièt de oalte maladie, je ne veux pas davantage vous en décarire les ▼«riétés, les symptômes et les phénomènes pathologiques ; Je mt piopote ^miriement de vous faire connaître avec toute la concision, tûola la dmrté possibles, la meilleure méthode de traitement, de vous ÎDdiipier las reœàdas dont l'efficacité a été le mieux recoimue, de vous signaler l'époque et le procédé le plus Favorables pour leur application.
Parmi Uwiesles maladies de l'espèce humaine, il n'en est certaineflMDt anémie qui soit à la fois plus intéressante et plus importante que le typhus fever, et je ne saurais trop insister sur la nécessité d'en éCodîfer avec attention la pathologie et la thérapeutique. Comparez la nM>rtaUlé qu'il entraîne dans notre pays avec celle qui résulte d'une autre maladie quelconque, vous serez épouvantés de la fatalité du fléau, et ¥0us conviendrez avec moi que la connaissance approfondie desa sature et de son traitement est d'une inappréciable importance. SoaTeaex^vous en outre que le typhus choisit ses victimes parmi les hommes qui sont à la fleur de Tàge, à l'époque la plus active et la plus utile de la vie; souvenezrvous qu'il n'épargne persoime dans ses atteintes meurtrières, qu'il frappe indistinctement les pères et les mères, et qu'il enlève aux familles les membres qui en sont l'orgueil et le soutien ; souTSMi-Tous qu'il étend également ses ravages parmi les savants, les commerçants et les ouvriers^ et vous serez plus disposés encore, je le psnae, à iaire tous vos efforts pour apprendre à reconnaître et à combattre cet ennemi redoutable.
Rien n'est plus faux, rien n'est plus erroné que l'opinion de ceux qui n'attachent aucune importance à la thérapeutique, dans le typhus fever. Onavaitautrefois l'habitude de regarder comme oiseuse et absurde toute tentative de traitement contre cette maladie, et tout récemment encore il y avait dans ce pays l)on nombre de gens qui attribuaient la guérison non pas au trailenïent mis en usage, mais à la force de la constitution des malades, ou à quelque circonstance fortuite ; ces gens-la avaient l'habitude d'invoquer à cet égard l'expérience de Rutly, qui, décrivant l'épidémie de son temps (17/ii), a écrit ces mots : « Les malades pauvres, qui avaient pour tout secours dupelit-lail et la Providcncedivine, guérissaient, tandisqueceux qui possédaient des cordiaux généreux et des poches bien garnies périssaient misérablement. » Il est de fait qu'étant étudiant, j'ai vu mettre en œuvre certains traitements qui justifieraient amplement la spirituelle et sarcasligue observation de Rutty. Qu'on en accuse une mauvaise méthode de traitement, ou bien ce qu'on a appelé la nimia diligentia medici, toujours est-il qu'à cette
\l\H CLINIQUE MÉDICALE.
époque le maximum de mortalité était fourni par les gens riches, et que ceux qui étaient le plus visités^ mouraient le plus promptement. Ce résultat fut constaté avec exactitude pendant les épidémies de 1816, 1817, 1818 et 1819 (1); c'était là un fait bien extraordinaire, et l'on en proposa mille explications difTérentes ; pour moi, je pense que la véritable est celle-ci : les pauvres n'employaient pas autant de médicaments, et la vis medicatrix avait plus de prise sur eux (2). En preuve de cette opinion, je n'aurais qu'à citer le traitement qu'on employait alors^ mais nous aurons plus tard l'occasion de revenir sur ce point, et je vous montrerai combien la pratique actuelle diffère de celle d'il y a trente ans. Si vous examinez le tableau synoptique dans lequel Cheyne et Barker ont résumé la thérapeutique des médecins de cette époque, cette simple lecture vous fera comprendre qu'il était au moins aussi difGcile d'échapper au médecin qu'à la maladie. Mais depuis lors, notre art s'est bien perfectionne, et les choses ont changé de face : les cas funestes sont plus nombreux aujourd'hui chez les pauvres; parmi les gens riches, ou du moins parmi ceux qui reçoivent, dès le début de la maladie, les conseils d'un médecin, la mortalité n'est que le tiers de ce qu'elle est chez les indigents. Je nie donc formellement que le traitement du typhus soit une question de peu d'importance; tout au contraire il n'est pas, selon moi, de maladie, parmi celles qui peuvent lui être comparées en gravité, dans laquelle des soins attentifs et un traitement bien entendu soient aussi souvent couronnés de succès.
Lorsque vous êtes appelés à soigner un malade atteint de typhus lever, il est certaines circonstances particulières auxquelles vous devez Taire attention. Examinez avant tout l'intérieur de la famille dans la- (juelle vous arrivez. C'est un détail que beaucoup de médecins négligent DU dédaignent; mais je crois pour ma part qu'il est essentiel, et qu'il est
\^V) u Les riches ^iOlll moins fréquemment atteints de la fièvre épidémique qne le» pauvres, mais ils ont une mortalité plus grande. L'abondance préserve des maladies, mais lorsqu'elles sont une fuis déclarées, elle augmente la mortalité.» {Fletchei's Pathoîogy, p. 27.) (L'Auteur.)
^2) De toutes les méthodes de traitement, la plus douce et la plus simple est en même temps la meilleure; le résultat qu'a obtenu lady Bountiful en est une preuve évidente. Elle commence par faire vomir avec une préparation d'antimoine; le malade est lavé tous les malins avec de Teau et du savon ; il prend tous les deux jours une demi-once de sulfate du magnésie ; au septième jour on lui met un vêsicatoire i\ la nuque, et, si cela est nécessaire, on lui donne un peu de vin coupé, mais très rarement, et en petite quantité. Sur 120 malades soumis à ce traitement empirique, pas un seul ne mourut. {Cheynoand Barker's liejwrtt p. itih.) (L'Alteuk.)
CHOIX D'I'NE GAaDB-MALADE, 1^9
bon de s'en préoccuper. Toutes les ibis que vous le pourrez, refusez de vous charger d*un malade auprès duquel les amis et les proches tiennent lieu d'infirmier. La tendresse malentendue des parents, le manque de fermeté^ de présence d'esprit etd'expérlence, viendra contre-carrer vos actes, et anniliiler tous vos efforts. L'affection et la douleur obscurcissant le jugement, et c'est précisément pour cela que très peu de médecins consentent à soigner, dans les cas graves, les membres de leur propre famille. La sympathie de la garde-malade pour la personne qu lui est confiée doit être fondée sur le désir d'être utile, sur le strict sentiment du devoir, et sur l'ambition très louable d'augmenter sa réputation; c'est en réalité une sympathie fort analogue à celle qui anime le médecin. D'autre part, il n'est pas bon d'avoir une gardemalade qui soigne d'ordinaire d'autres maladies; vous devez insister pour qu'on vous donne une infirmière habituée à soigner le typhus : l'homme qui entreprend sans cette aide le traitement d'une fièvre dangereuse et longue, s'expose à bien des regrets. Je pourrais vous citeibien des faits à l'appui de cette assertion ; quant à moi, toutes les fois que j'ai accepté les servicesd'un membre de la famille ou d'une gardemalade ordinaire, je n'en ai éprouvé que de l'ennui et du désappointement Je me suis fait dès lors une loi, et je ne me charge jamais de traiter un cas de typhus grave sans une garde-malade spéciale.
Beaucoupdecesfemmes, très attentives d'ailleurs, sont sans expérience etsans jugement, et leurs soins mal raisonnes sontsouvent préjudiciables aux malades. Hais une garde-malade spéciale {a fever nurse) a beaucoup d'acquis. S'il s'agit, par exemple, d'administrer un lavement, le patient éprouvera beaucoup moins de dérangement et d'ennui, que s'il est donné par une personne maladroite. Les actes les plus simples, tels que le passage d'un lit dans un autre, l'administration d'un médicament ou d'une boisson, le changement des draps et des linges, le pansement des vésicaloires et mille autres services encore, ne peuvent être convenablement accomplis ([ue par une garde expérimentée. Ne perdez jamais de vue qu'il est indispensable de ménager les forces du malade, et que chaque mouvement qu'on luifait faire tend à lesépniser. Dans les périodes avancées du typhus, les services d'une infirmière spéciale sont vraiment inappréciables; il s'agit alors de soigner le moral, et ceux-là seulement peuvent l'entreprendre, auxquels une expérience suffisante a révélé les habitudes et les besoins des personnes atteintes de ce genre de maladie. Chacun reconnaît sans peine l'influence du moral chez les fous : eh bien ! il est fort peu de malades qui,
durant le cours du typhus, ne soient pas, pendant un temps plus ou moins long, dans des conditions d'esprit assez analogues. Aussi bien que la folie, le typhus fever réclame un traitement moral ; une gardemalade habile peut seule s'en charger. Les amis et les parents sont rarement capables de remplir convenablement cette tâche. S'ils Tiennent à découvrir par suite des remarques ou des questions du médecin, quel est le côté Fâcheux de la maladie, ils ne manquent pas d'en instruire le patient, d'une façon ou d'une autre. Si le malade, par exemple, est agité, la sollicitude déplacée de ses amis l'empêchera certainement de dormir; ils s'approchent doucement de lui, ils tirent ses rideaux, ils déplacent le flambeau et en font tomber la lumière sur ses yeux ; ils l'éveillent au moment môme où il allait trouver enfin le sommeil. Si vous prescrivez de Topium, et que les assistants soient informés de la nature du médicament, ils le disent au malade, et son ardent désir du sommeil, joint aux questions dont on l'accable, empêche Teflet du remède. Aussi, lorsque vous ordonnez de l'opium, vous ne devez pomt en avertir, et vous ne devez pas l'administrer de telle façon que le malade ou ses amis en attendent un avantage marqué.
Ce n'est que lorsque je suis bien assuré de la prudence des personnes auxquelles j'ai affaire, que je me dépars de cette règle; autrement j'ai toujours soin de celer, et la nature du remède, et les effets que j'en attends. Un des meilleurs procédés pour l'administration de l'opium consiste à le donner en lavement. Le malade perd de vue un moment l'insomnie qui le tourmente, il suppose qu'une telle médication ne peut agir que sur les intestins, et tandis qu'il attend une selle, il est saisi par le sommeil. Vous réussirez souvent ainsi à procurer du repos là où vous auriez échoué, en donnant le médicament par la bouche. Un autre avantage est inhérent à ce mode d'administration ; on peut y avoir recours dans ces cas de délire où le malade refuse obstinément de prendre aucune espèce de remède. Mais laissez-moi vous faire une recommandation d'un autre ordre. N'instruisez jamais votre malade de sa situation exacte, ne lui révélez jamais l'étendue du danger qui le menace ; quant aux parents et aux amis, c'est à vous de juger jusqu'à quel point vous pouvez traiter avec eux de ce triste sujet. Si vous craignez quelque lésion grave du cerveau, ne commencez pas par examiner la tôle, ne dirigez pas vos questions de manière à faire soupçonner au malade le siège et la nature du mal. Celle remarque s'applique également, vous le concevez, à l'examen du thorax et de l'abdomen.
Lorsque vous avez à soigner un typhus de mauvais caractère, gardez-
NÉCESSITÉ d'une subveillanci: active. 151
vous de penser qu'il vous suffise de voir votre malade une fois par jour. Vous iii*objeetefez peut-être que dans notre hôpital, les malades vont très bieu, et que cependant ils ne sont visités qu'une fois en vingt-quatre heures. Cela est vrai, mais nous avons ici des infirmiers expérimentés qui les voient à chaque instant ; nous avons la surveillance précieuse de notre pharmacien, M. Parr ; nous avons enfin les visites des élèves résidents, et de ceux qui sont chargés des observations. Vous voyeï bien qu'en réalité la visite n'est pas unique. Combien de fois M. Parr ou l'interne n'a^t-il pas jugé nécessaire de modifier le traitement prescrit le matin ! Combien de fois des remèdes que nous nous étions borné à mentionner le matin, n'ont-ils pas été activement et énergiquement employés avant la fin du jour ! Combien de malades, enfin, ont dû la vie à cette sollicitude de tous les instants ! Aucun médecin ne doit se
charger du traitement d'un cas de typhus, sans avoir des adjoints convenables. Dans ma clientèle, je visite mes fiévreux deux ou trois fois par jour, et lorsque j'ai affaire h un mauvais cas, je laisse toujours àdemeure un aide intelligent, qui doit observer toutes les modiflcatiotis de la maladie.
Je ne sais comment les choses se passent ailleurs; mais ici nous avons tant d'élèves instruits et zélés, tant de jeunes confrères, tant de pharmaciens habiles, que nous ne sommes jamais embarrassés de trouver des aides. Ce fait répond victorieusement, je présume, aux objections quem*a faites Johnson dans la Médico-chirurgical lievicw. Il dit que le tartre stibié est un glaive à deux tranchants, un agent aussi puissant pour le bien que pour le mal, dont l'emploi exige une circonspection peu ordinaire. J'admets tout cela comme lui : mal employé, le tartre émétique peut faire plus de mal qu'aucun autre médicament ; mais lorsqu'il est convenablement ma nié, j'ai la conviction qu'il peut arracher à la mort bien des vies précieuses. Johnson ajoute que le docteur Graves ne peut certainement pas entourer ses malades de toute la surveillance que réclame un tel agent thérapeutique. Sur ce lait, il se méprend complètement. Je ne suis jamais au dépourvu d'aides habiles qui restent auprès des malades, qui surveillent l'effet de chaciue dose, qui sont prêts à modifier ou à suspendre l'usage du remède, selon les circonstances. 11 se peut qu'en d'autres lieux le défaut d'adjoints convenables soit une objection sérieuse à l'emploi du tartre stibié , mais cet argument est sans valeur à Dublin.
Uueou deux observations générales doivent encore trouver place ici. Dans les cas de typhus, (|nol(|ues [xM'sonnes redoutent tellement l'ini-
pureté de Tair, que vous trouverez, en arrivant, toutes les ienétres de la maison ouvertes, sans en excepter celles de la chambre du malade ; et de quelque côté que vous vous tourniez, vous sentirez un courant d'air. C'est là une pratique superflue, qui n'est bonne qu'à faire naître des maladies dans la famille, ou à aggraver l'état du patient, par la production de quelque inflammation locale. La chambre d'un malade qui est atteint du typhus doit être bien aérée, mais non pas être en plein air; il faut autant que possible choisir une chambre bien tranquille et éloignée de la rue ; elle doit être assez grande pour contenir aisément deux lits, et vous devez veiller à ce que les gens de la maison les apprêtent tous deux, afin que le malade puisse en changer toutes les douze ou toutes les vingt-quatre heures. Vous ne pouvez vous faire une idée du bien-être que cela lui procure. La chambre peut être convenablement ventilée au moyen d'une cheminée, et la température réglée au moyen d'un thermomètre. Quelques personnes ont l'habitude de répandre constamment dans l'appartement, du vinaigre ou des chlorures : je ne pense pas que cela soit nécessaire ; l'usage du chlore ne me paraît avoir que des avantages contestables, peut-être même est-il nuisible au malade.
Après ces observations qui portent sur l'ensemble du traitement, je vais aborder les points de détail, et m'entretenir avec vous du régime et des médicaments.
Dans une maladie comme le typhus, qui dure souvent quatorze, vingt et un jours, et môme plus, la question du régime et de l'alimentation est extrêmement importante, et je suis persuadé qu'il y a eu sur ce point bien des erreurs commises. Je suis convaincu que le système de l'inanition a été porté bien souvent à un dangereux excès, et que beaucoup de malades atteints de fièvre ont été victimes d'une abstinence prolongée. Ce fut là une des plus déplorables conséquences de la doctrine de ceux qui voient dans cette maladie une inflammation générale ou locale. Partant delà, iisconcluentaussitôtquepourla traiter avec succès, il est indispensable d'épuiser l'économie par les déplélions et la diète, et de la maintenir en cet état jusqu'au moment de la convalescence. Delà le régime sévère, la diète absolue, prescrite parles adeptes de l'école physiologique, et par ceux qui regardent l'inflammation comme la condition essentielle du typhus; d'après eux, la rigueur de l'abstinence doit toujours être proportionnée à l'intensité du processus inflammatoire. S'ils voient chez un sujet la face rouge et les yeux injectés, quelle que soit d'ailleurs la période de la maladie, ils disent :* i* Il y a
DO nÊGIME DANS LE TYPHUS FEVER. 153
ici Qoe ioflammaiion du cerveau queralimentation ne pourrait qu'exaspérer. » La langue est-elle rouge ou sèche; le ventre est-il un peu sensible, ils conclueni immédiatement à une gastro-entérite, et toute espèce de nourriture, même la plus légère, est sévèrement interdite. Il n'est pas douteux que cette pratique ne procède de notions fausses sur la nature du typhus, et j'ai signalé ce fait il y a plusieurs années déjà, longtemps avant la publication du travail de Piorry.
Étudions d'abord les effets de l'abstinence prolongée sur l'homme bien portant. Qu'observe -t-on dans ce cas? La faim se fait sentir tout d'abord ; au bout de quelques heures elle disparait, pour revenir bientôt. Mais lorsque deux ou trois jours se sont écoulés, la sensation prend un caractère morbide ; ce n'est plus simplement un sentiment de besoin, c'est une aspiration ardente et désordonnée pour les aliments, à laquelle viennent bientôt se joindre des crampes douloureuses dans l'estomac, une soif insatiable, et enfin de la sensibilité épigastrique, de la fièvre et le dâire. L'inanition a déterminé une affection gastrique et une irritation du cerveau (1).
Ces résultats sont en eux-mêmes très significatifs, et je vous engage à ne jamais les perdre de vue. Lisez les récits des tortures qu'ont endurées les malheureux qui sont morts de faim, après les naufrages de la Méduse et de YAlceste, et vous reculerez d'horreur devant les conséquences de l'abstinence prolongée. Vous verrez que la plupart de ces
(i) Si ron se reporte aux remarquables expériences de Collard (de Martigny) et de Chotsat, tur l'abstinence et l'inanition, il est impossible de ne pas être frappé dp la Térité de ce tableau. L'identité serait complète, si Graves avait noté le vomissement et la diarrhée. U est inutile de dire que ces accidents ne surviennent que plus tard, quelquefois même dans les dernières heures de la vie. J'ai pu observer directement les effets de l'alimentation insuffisante chez deux chiens dont j'ai rapporté l'histoire ailleurs. {Des condilions pathogéniqties de l' albuminurie , thèse de Paris, 18G0, p. 1 2'.l.)
On sera plus convaincu encore des dangers de l'abstinence prolongée, si l'on met en refard des faits précédents les recherches de MM. Piorry et Marshall -Hall sur les résultats des saignées répétées. On verra, en effet, que ces expériences ont déleriniiu* les mêmes accidents que la privation d'aliments, et de cette étude comparative «)ii pourra conclure avec toute raison que la diète absolue présente les mêmes périls que la soustraction d'une proportion considérable de sang.
CoUard (de Martigny), Recherches expérimentales sur les effets de l'abstinence (Journal de Magendie, 1828). — Chossat, Recherches expérimentales sur l'inanition. ln-4*, Paris, 1843. — Piorry, Expériences et recherches sur les pertes de sang, dans Procédé opératoire à suivre dans V explora lion des organespar la percussion médiate. Paris, 1831. — Marshall-Hall, An expérimental investigation on the effects of loss of Uood (Med.'Chir.'Transactions, 1832). (Note du Trad.)
infortunés devinrent fous furieux, et offrirent tous les syraptdmes d'une violente irritation cérébrale.
Or, un malade qui souffre à la fois de la fièvre et de la diète, dont la sensibilité est obtuse, dont les fonctions sont perverties, qui a peutêtre du délire ou de la stupeur, pourra fort bien ne pas demander des aliments, bien qu'il en ait besoin. Si alors vous ne les lui imposez pas à titre de médicaments, vous pourrez voir survenir ou une gastro-entérite, ou une affection cérébrale; en un mot; vous pourrez voir se développer sous vos yeux des symptômes identiques avec ceux que fait naître rinanition chez un sujet bien portant. Peut-être pensez-vous qu'il n'est pas nécessaire de donner des aliments, puisque le malade n'en demande pas, et qu'il ne paraît pas avoir d'appétit; autant vaudrait-il croire qu'il est inutile d'évacuer Turine accumulée dans la vessie, parce que le patient n'exprime pas le désir d'uriner. A défaut de la sensibilité qui est engourdie et de l'appétit naturel qui est perdu, c'est vous qui devez agir, et vous ne devez pas laisser votre malade succomber aux horribles conséquences de l'inanition, sous le vain prétexte qu'il n'a pas demandé d'aliments. Jamais je n'agis ainsi. Après le troisième ou le quatrième jour, du typhus, je prescris une alimentation douce, qui est continuée sans interruption pendant tout le cours de la maladie (1).
(1) Ces préceptes sur ralimentation sont déjà furmulés dans la première édition de l'œuvre de Graves ; or celte édition est de 1843. On ne peut donc refuser au professeur de Dublin l'honneur d'avoir protesté le premier contre la diète absolue, dans les fièvres a longues périodes ; et certes ce n'est pas là le moins important des services qu'il a rendus. Telle était l'ardeur de sa conviction, telle était l'autorité de sa parole, telle est aussi, il faut le dire, la puissance de la vérité, que la nouvelle doctrine de l'alimentation flt bientôt de nombreux prosélytes, et qu'au bout d'un petit nombre d'années, elle était adoptée par tous les médecins du Royaume- Uni. Ces idées, qui amenèrent une véritable transformation dans le régime des malades, eurent d'ailleurs une bien autre portée : elles inspirèrent une juste défiance contre les traitements spoliateurs. On fut amené ainsi à y regarder de plus près ; on put se convaincre de l'abus des émissions sanguines, du danger qu'elles entraînent lorsqu'elles sont inopportunes, et la protestation énergique du médecin de Meath Hospital fut, à vrai dire, le signal et le point de départ d'une révolution complète dans la thérapeutique. — Les œuvres devenues classiques d'Alison, de William**, d'Addison, de Bennett et de Todd, sont là pour témoigner de la rapidité avec laquelle les idées nouvelles se sont propagées, dans toute l'étendue de la Grande-Bretagne.
Mais la France n'est point restée en arrière. Je tiens d'autant plus à constater ce fait, que les médecins français qui ont insisté les premiers sur les dangers de la diète absolue dans les fièvres longues, ne connaissaient certainement pas alors les opinions analogues de Graves. Par conséquent, quoique venus après lui, ils n'en ont pas moins
