SYMPTÔMES CÉRÉBRAUX DO TYPHUS FEVER. T

ooosaltés par une personne qui se plaint de vertiges, de tintements d'oreilles, et d'accès répétés de céphalalgie; vous l'examinez avec soin, et vous coDStatei des signes évidents de détermination sanguine vers la tète. Une autre malade présentant identiquement les mêmes phénomènes vient à son tour vous demander un avis; mais combien les circonstances sont différentes I Dans le premier cas, vous avez affaire à nn homme robuste, d'une constitution florissante, dont le pouls est dur et bondissant; dans Tautre, il s'agit d'une femme chlorotique qui souffre depuis plusieurs mois, et dont le pouls est si faible, que la moindre pression oblitère le calibre de l'artère. Et pourtant les tintements d'oreilles, les vertiges, la céphalalgie sont aussi violents, aussi pénibles chez elle que chez votre premier malade.

Ces considérations vous forcent à conclure que les phénomènes cérébraux du typhus reconnaissent comme condition pathogénique quelque diose de plus qu'une simple congestion, ou qu'une inflammation du œnreau. Gardez-vous cependant de forcer l'interprétation de mes paroles, et n'allez pas croire qu'il soit inutile de combattre la congestion encéphalique, lorsqu'elle survient dans le typhus. Ma pensée est tout autre; je suis convaincu que là est une des principales sources de danger, et que les accidents cérébraux doivent être, de la part du médecin, l'objet d'une surveillance de tous les instants.

Ce sont précisément ces phénomènes qui expliquent la grande différence de la mortalité entre la pratique privée et la pratique hospita-

é'atraîe cérébrale, est-il la cause la plus ordinaire des accidents dont nous parlons. » (Loc. cit., I,p. 190.)

n est néanmoins, ce me semble, un autre élément dont il importe détenir compte, c'est Taltération du sang. Non-seulement les centres nerveux sont en partie privés de lenr excitant normal, maïs le liquide nutritif qu'ils reçoivent est profondément modifié pur !• malaéée. On peut même aller plus loin, et trouver dans les lésions intestinales la CMOÊe mUrumentale de cette altération du sang. On sait aujourd'hui (Virchow, Paih. 9êUmUûre^ p. 159) que les glandes de Peyer présentent dans leur structure la plus grande analogie avec les glandes lymphatiques, et qu'elles occupent une place importante dans le processus hématopoiélique. Il est donc évident que les déterminations morbides dont ces organes sont le siège doivent amener des modifications considérables dans le liquide en circulation (c'est là, pour le dire en passant, ce qui explique la leucocytose de la fièrre typhoïde). On conçoit fort bien qu'un cerveau qw, pandiDt lui temps plus ou moins long, n'a reçu que des éléments nutritifs anorne paisse pas recouTrer d'emblée toutes ses aptitudes fonctionnelles. En réî, je crois que les accidents cérébraux tardifs de la fièvre typhoïde doivent être imputés à l'altération qualitative du sang, au moins autant qu'à la simple altération de quantité. (Soie du Trad.)

t230 CLINIQUE MÉDICALE.

la basse classe qui sont habitués à l'usage quotidien des liqueurs spiritueuses, vous verrez les maladies revêtir mille formes dangereuses» présenter mille complications funestes. Les fièvres se combinent chez eux avec des symptômes anomaux ou dangereux ; les maladies chroniques sont compliquées d'affections viscérales ou de lésions organiques. Vous serez bien souvent étonnés du caractère étrange et protâ* forme que revêt la maladie sous l'influence des excès habituels; et vous éprouverez autant de chagrin que de désappointement, en voyant soudainement enlevé par une affection nouvelle et imprévue, un malade que vous étiez parvenu à guérir complètement à force de peines, dlia* bileté et de patience.

Le cas de Murphy rentre dans la caté{i;orie de ceux dont je vous parlais il y a quelques instants : il avait été mal soigné au commencement; on avait laissé passer le moment favorable, et les chances de succès en avaient été singulièrement diminuées, pour ne pas dire per* dues. Vous avez pu voir que tous les malades qui sont morts du typhus dans cet hôpital, n'y étaient entrés qu a une époque avancée de la maladie, et qu'on avait complètement négligé chez eux les accidents cérébraux; vous avez pu constater également combien le traitement devient difficile alors. Le malade ne peut plus donner de renseignements; il ne peut rendre compte des symptômes actuels, ni des symptômes antérieurs; il ne peut faire connaître la médication à laquelle il a été soumis. Il nous arrive avec du délire, du coma, des soubresauts de tendons, des symptômes cérébraux en un mot; il a peut-être un vésicaloire sur le cuir chevelu ; mais nous ne pouvons savoir s'il a eu de la céplmlalgie, de la chaleur à la tête, des battements exagérés des carotides et des temporales, ou du vertige; nous ne pouvons enQn parvenir à préciser l'étal exact du cerveau : de la des doutes, de là une obscurité bien propre à embarrasser notre pratique. J'ai déjà insisté sur l'urgente nécessité de surveiller la tête dans le typhus fever, et je cvoU que je ne pourrai jamais assez vous répéter celte règle que j'ai déjà formulée : Etforcez-vous de couper court aux accidents cérébraux avant qu'ils soient devenus une cause de danger imminent. Le sort des malades qui sont venus mourir ici doit vous convaincre que, lorsque ces accidents ont atteint leur plein et entier développement, les moyens les plus énergiques sont frappés d'impuissance, et ne peuvent les arrêter. II est donc d'une importance capitale d'empêcher un étal de choses aussi lamentable. Vous devez toujours, ainsi que je vous l'ai recommandé aujourd'hui même, prévenir l'évolution de ces phénomènes ;

SYM(>TÔMKS CÊRÊBHAUX OU TYPHUS FhVEK. 2;^l

VOUS ne devez jamais attendre, en spectateurs tranquilles, qu'ils se manifestent dans toute leur violence : ainsi seulement vous pourrez combattre avec succès ces symptômes qui deviennent si redoutables, lorsqu'ils ont été méconnus ou négligés. Tel est renseignement pratique que je voudrais vous voir tirer des quatre cas de mort qui ont eu lieu dans nos salles depuis un mois.

Il est quelques points de Thistoirc de Murphy que je désire tout particulièrement soumettre à vos réflexions. Quelques jours avant sa mort, il s'offrait à nous avec du délire, de Tagitation, de L'insomnie; il avait les pupilles contractées. La médication antiplilogistique et dérivativc avait été employée sans succès; voyant tous les phénomènes s'aggraver, la perte du sommeil rester complète, je me hasardai à prescrire un lavement additionné de deux grains de tartre émétique, et de dix gouttes de laudanum. Ce n'est qu'avec réserve que j'administre l'opium dans le typhus, lorsqu'il y a une détermination céphnliquo évidente; c'est pour ce motif que j'y fis joindre du tartre slibié, et que je donnai l'ordre de surveiller attentivement l'effet de chaque dose. Pendant la nuit le malade prit trois lavements, c'est-à-dire trente gouttes de laudanum. Il s'assoupit alors et parut plus tranquille. Mais, le lendemain matin à la visite, nous le trouvâmes plongé dans le coma, les forces vitales baissèrent rapidement, et la mort survint quelques heures plus tard. Je dois avouer que cette terminaison me mit pendant quelque temps mal à l'aise, car je pensais que j'avais peut-être hâté l'issue fatale par l'administration intempestive de l'opium; je ne pouvais m'empôcher de dire que cette quantité d'opium, quoique très faible, avait sans doute considérablement aggravé les symptômes cérébraux, et précipita'; le moment de la mort.

L'autopsie devait heureusement nous en révéler la véritable cause. A l'ouverture du crâne, nous trouvâmes une arachnilis générale, une légère exsudation à la surface du cerveau, et un iHat congeslif très marqué de tous les vaisseaux. Ce nmlade était un jeune homme d'une constitution robuste, d'une vie peu sobre et irrégulière, à laquelle la maladie l'avait contraint de renoncer : il avait été mal soigné au début; et, d'après les lésions que nous avons constatées après sa mort, il devait avoir eu de très bonne heure des accidents graves, délire, insomnie, coma, causés par une détermination morbide vers le cerveau, et tout le cortège des moyens antiphlogistiques fut impuissant à combattre cette complication. Tout ce que nous pouvions faire, nous l'avons fait : sangsues, vésicatoires, tartre stibié, tout a été mis en usage, mais en

232 CLINIQUE M1-DICALI-.

vain ; le malade nous était arrivé avec une alfection cérébrale incurable; il était trop tard.

Cet état morbide, caractérisé par du délire auquel succèdent, le coma et la contraction des pupilles, et qui se termine par la mort, se rencontre dans deux ordres de cas : d abord dans les hôpitaux, chez les malades pauvres qui nont pas été soignés dès le début; puis chez des personnes appartenant aux classes les plus élevées de la société, jouissant des meilleures conditions hygiéniques, mais dont Tesprit est fréquemment surexcité : lorsqu'elles viennent à être atteintes du typhus lever, elles sont menacées presque aussitôt d'accidents cérébraux du plus dangereux caractère. La contraction des pupilles est l'un (les plus fâcheux symptômes qu'on observe dans ces cas-là. J*ai vu l'ouverture de la pupille ne pas dépasser en grandeur le trou que ferait une épingle, et sur tous les cas analogues que j'ai observés, je ne puis compter cjue deux guôrisons; j'ai vu au contraire des malades guérir, après avoir présenté des symptômes fort alarmants, mais avec une dilatation considérable de l'ouverture pupillaire.

Rappelez-vous maintenant un autre malade qui est mort deriûèrement dans notre service, avec des phénomènes cérébraux violents. Les manifestations symptoniatiques étaient tout à fait les mêmes tjue chez Murpliy. H s'agissait, vous ne l'avez sans doute pas oublié, d'un typhus grave accompagné de délire, de soubresauts des tendons, et des symptômes ordinaires de la détermination encéphalique. Je défie quicon- (|ue a comparé ces deux faits, d'avoir pu saisir entre eux la moindre différence. Le délire, l'excitation nerveuse, l'insomnie, débutèrent de la mém(i façon, et suivirent la même marche chez les deux malades : tous deux eurent les pupilles contractées, de la nmssitalion et du délire, une absence complète de sommeil, et des soubresauts de tendons; chez tous deux les symptômes cérébraux aboutirent au coma et à la mort. Eh bien! mettez en regard iU\ celte identité parfaite dans les symptômes la différence profondtî des lésions : chez Murphy, altération généralisée des méninges, exsudation à la surface du cerveau, hypérémie intense; chez l'autre, aucune modilication appréciable, rien qui s'éloigne de l'état normal.

D'ailleurs ce n'est pas seulement dans le typhus que nous rencontrons, pour expliquer des symptômes identiques, des états très opposés du cerveau. Nous nous heurtons contre la même difficulté dans beau- <'oup de cas dt» scarlatine, (ihez les malades qui ont suca(»mbé à la violence des phénomènes cérébraux, nous trouvons les centres nerveux

SYMPTÔlfËS CÉRÉBRAUX OU TYPHUS FEVEH. 233

dans des conditions très dissemblables : tantôt il existe une lésion évidente et mortelle; ailleurs on ne trouve que quelques traces de congestion, complètement insuffisantes pour rendre compte des phénomènes observés; d*autres fois enfin le cerveau est parfaitement sain.

11 est probable que dans la scarlatine et le typhus, le poison morbide exerce sur le cerveau, en dehors de toute inflammation, une influence délétère qui se révèle par le même ordre de symptômes. Aussi est-il souvent très difflcile de distinguer entre eux les phénomènes produits par l'influence toxique du typhus sur le cerveau, et ceux qui dépendent de riuflammation tranche. C'est, dans les deux cas, du délire, puis un coma fatal; et à une période avancée du typhus fever, alors que les manifestations extérieures de l'action nerveuse sont amoindries et imparfaites, alors que Ténergie des fonctions de circulation et de respiration est considérablement diminuée, il devient extrêmement difficile de distinguer entre Tirritation simple et Tinflammation réelle.

Déjà je vous ai dit, messieurs, que la céphalalgie, le tintement d'oreilles et le vertige peuvent être observés également dans des cas où il y a congestion évidente vers la tête, et dans des circonstances où il y a toute raison de croire à une diminution considérable dans l'afflux du sang vers le cerveau. Vous trouverez un exemple remarquable de ce fait dans le premier volume des Guy s honpital Jteports, qui contient un mémoire très intéressant de sir Astley Cooper, sur les ett'ets de la ligature des artères carotides et vertébrales. Entre autres conséquences, il ressort de ce travail que, lorsqu'on diminue la quantité de sang artériel destinée au cerveau, l'animal en expérience tombe dans une sorte de stupeur; il est jusqu'à un certain point incapable d'exécuter les mouvements volontaires, il a les pupilles très dilatées. C'est là un fait très curieux : vous savez tous, en eli'el, que la dilatation des pupilles a été pendant longtemps regardée comme l'un des meilleurs signes des épancliements et de la compression du cerveau, et voilà (|ue vous constatez ce même état des pupilles lorsque vous supprimez l'arrivée du sang artériel dans le crâne Nous sommes, je le crains tort, dans l'ignorance la plus complète au sujet des perturbations cérébrales (|ui succèdent à des étals opposés de la circulation, et je crois que nous n'avons également que des notions tort confuses et fort imparfaites sur les modifications que subit l'encéphale, lorsqu'il est touché par le typhus lever.

La dilatation des pupilles est généralement rej^aidée comme l'indice de la compression du cerveau, et elle passe pDur le signe patho^no-

roooiqua de répancbeioent , lorsqu'il eiiiteen mémttMipft d'autres symptômes d'bydrooépbalie. Nais rexpérimca qus Je viens de vous rappeler nous montra que oai agrandissement de l'ouverture pupillaire survient aussi dans des cireonstances opposées, qui ne permettent oer« tainement pas de croire à une augmentation de la pression intra-crânienne. Je ne suis pas en mesure de soutenir que eette pression était diminuée chez le malade qui a motivé ces réflesions, pas plus que Je ne pourrais démontrer qu'elle est amoindrie par suite de la soustraction d'une certaine quantité de sang, cIick les individus qui sont pris de vertiges ou de syncope après une saignée Je ne vais pas si loin, mais je prétends simplement que, lorsqu'à la suite d'une perte sanguine, il survient de la céphalalgie, du vertige ou une syncope, ces divers phénomènes peuvent dépendre de toute autre cause que d'une congestion du cerveau, d'un épanchement interstitiel ou périphérique; je veux graver dans votre esprit ce fait important, que la dilatation de la pu^ pille se rencontre dans des états tout opposés de la circulation cérébrale, et que dans le typhus elle n'a en elle-même aucune valeur» comme signe de l'hypérémie ou de l'inflammation du cerveau.

Je ne dois pas omettre de vous rapporter à ce propos les détails d'une communication faite par Russell, un ancien élève de cet hôpital, aujourd'hui chirurgien du 73* régiment. Celte note, lue p«r le docteur Wilson à l'une des soirées de la Société des médecins de Londres, a été insérée depuis dans la Médical Gazette :

« Une circonstance fortuite, dit M. Russell, m'a conduit à réfléchir sur la nature du coup de soleil. Tous les auteurs, ce me semble, considèrent cet accident comme une véritable apoplexie, produite par l'influence directe des rayons solaires; ils n'hésitent pas à admettre que ces deux états morbides, identiques au point de vue pathogénique, réclament le même traitement; ils pensent que tous les elibrts du médecin doivent être dirigés contre les accidents céphaliques, parce que la tête est le principal, sinon Tunique siège de ratfection. C'est là, selon moi, qu'est l'erreur, erreur d'autant plus fâcheuse, qu'elle mène forcément à une pratique vicieuse. Voici le fait. En mai 183/4, j'étais attaché en qualité de chirurgien au 68* régiment, corps d'élite composé d'hommes très robustes. A notre arrivée à Madras, nous eûmes à rendre les derniers honneurs à un officier général. Les soldats, couverts de leurs habits rouges boutonnés, et chargés des efiets militaires, durent malheureusement se mettre en marche à la première heure de l'aprèsmidi. A ce moment, régnaient dans toute la contrée des venu brû-

SYMPTÔMES GÉBÊBRAUX DU TYPHUS FEVËR. 335

laots, dd iorte que l'atmosphère était aride et suffocante, même dans 1m maiflODS, lorsque le soleil avait toute sa puissance. Aussi, après un Irajel de deux ou trois milles, quelques hommes tombèrent sans con* DftisiaDoe. Huit ou neuf d'entre eux furent apportés à l'hôpital le même soir; un plus grand nombre encore y arrivèrent le lendemain matin. Urois de ces malades moururent Tun sur-le-champ, les deux autres aa bout de quelques heures. Les symptômes avaient été les mêmes dans les trois cas. C'était d'abord une soif excessive et un sentiment de iaiblesse; puis il survenait de la dyspnée, de la sterteur, du coma ; la face était livide. L'un de ces malades avait eu les pupilles contractées. Les soldats qui avaient éprouvé une attaque moins considérable, ou qui avaient eu une force de résistance plus puissante, guérirent, et chez eux la maladie eut les allures d'une fièvre éphémère, ou d'une fièvre un peu plus prolongée. Nous trouvâmes, du reste, à l'autopsie des malades qui avaient succombé, des lésions aussi semblables que l'avaient été pendant la vie les manifestations symptomatiques. Le cerveau était sain, sans aucune trace d'hypérémie ou de stase sanguine* Chez l'un d'eux, il y avait à la base un très petit épanchement de sérosité ; mais chez tous trois Us poumons étaient tellement congestionnés^ qu'ils avaient une coloration noire dans toute leur étendue. Ils étaient tellement densifiés, qu'il avait dû en résulter une imperméabilité complète. Le cœur droit, et les gros vaisseaux qui y aboutissent, étaient distendus par du sang. »

Depuis notre dernière conférence, il est entré dans nos salles quelques malades atteints de typhus, qui nous ont présenté plusieurs particularités intéressantes que je dois vous signaler. Le ^janvier, nous est arrivé un homme nommé Toole, dont Thistoire est fort singulière. C'était un ouvrier robuste, âgé d'une trentaine d'années, qui avait été pris de fièvre dix ou onze jours avant son admission. Nous n'avons rien su de ses antécédenls; mais lorsque nous l'avons vu pour la première fois, il paraissait très gravetnenl malade ; la prostration était considérable, de sorte que nous avons jugé nécessaire de favoriser la réaction par des frictions et des fomentations chaudes à la surface du corps, et par l'administration, à l'intérieur, du carbonate d'ammoniaque et du vin. La nuit suivante, la réaction était établie. Le lendemain, le malade devint inquiet et agité, et vers la nuit il fut pris de délire. L'infirmier négligea de prévenir notre pharmacien, M. Parr ou l'élève résidant, de sorte qu'on ne fit aucun traitement jusqu'au lendemain matin. Or, c'est pour moi un sujet de regrets très vifs. Le plus grand

service que je puisse rendre à ceux qui débutent dans la pratique médicale, c'est de les convaincre une fois pour toutes de Fimpérieuse nécessité de surveiller sans relâche les malades atteints du typhus fever. Dans un cas grave, une seule visite par jour n'est pas suffisante ; il est indispensable d'en faire deux et quelquefois trois; et si le malade est sous le coup d'un danger imminent, il sera souvent nécessaire de laisser auprès de lui uu élève instruit, qui puisse faire face à toutes les éventualités, qui puisse arrêter ou combattre toutes les modifications défavorables. Il peut se faire que plusieurs jours s'écoulent sans amener dans la marche de la maladie aucun changement qui attire notre attention, ou nécessite l'emploi de nouveaux moyens thérapeutiques ; puis, voila qu'en six heures, une perturbation apparaît, dont le médecin doit être immé<iiatemenl instruit.

Revenons à notre malade. Il resta sans traitement pendant plusieurs heures, après l'apparition du délire. Ce n'est qu'au bout de six heures, en effet, que nous lui avons fait raser la^téteet appliquer des sangsues; nous lui avons prescrit en même temps un quart de grain (0,015 milligram.)d'émétique tontes les deux heures. Le jour suivant, môme état; le tartre stibié n'avait pas réussi à atténuer les symptômes cérébraux, et le délire était plutôt augmenté. Nous apprenons alors que cet homme n'avait pas dormi depuis trois nuits; le pouls était faible et rapide, les yeux étaient injectés; l'agitation et le délire étaient tels, qu'une personne était obli^'ée de rester constamment auprès du malade, pour l'empêcher de sortir de son lit. En présence de tels phénomènes, nous avons fait ajouter cinq gouttes noires à chaque dose de la solution stibiée, dont il prit une once toutes les trois heures : ce qui équivaut environ à un (juart de grain d'émétique. H prit quatre doses durant la nuit; et le matin, non-seulement le délire et l'insomnie persistaient encore, mais le malade était tombé dans un état de stupeur et d'insensibilité complètes, il ne répondait à aucune question ; il ne sortait pas sa langue de la bouche lorsqu'on le lui demandait; il avait des soubresauts de tendons, et se parlait à lui-même à voix basse, avec une volubilité et une rapidité surprenantes. Bref, je ne pouvais conserver aucune espérance, d'autant plus que les pupilles étaient contractées, ce qui est un signe d'un très fâcheux augure dans le typhus fever. Ayant échoué avec le tartre stibié seul , ayant échoué de môme avec le tartre stibié uni à l'opium, je devais recourir à d'autres moyens pour combattre l'irritation cérébrale, et je songeai alors à la térébenthine. J'étais disposé à préférer ce remède à tout autre, parce que le malade avait le ventre un peu