DE LA MALADIE

Doctrine de Stokes.— Opinion de l'auteur : l'affaiblissement de l'action du cœur dans les fièvres dépend de la prostration générale, et non pas du ramollissement de l'organe.—* Indications du vin et de l'opium dans le typhus fever.

Suites de la maladie. — Délire tardif sans symptômes prémonitoires. — Emploi du lartre stibié uni au musc et à l'opium. — Développement d'affections secondaires. — Gonflement des jambes simulant la phlegmatin dolens et la phlébite.— Hémorrhagi«8 intestinales.

Messieurs,

Je ne pUis abandonner l'étude du traitement du typhus, sans appeler votre attention, d'une manière spéciale, sur les phénomènes cardiaques en tant que critérium de l'administration du vin. Dans le quin- Éième Volume du Dublin médical Journal, vous trouverez sur cette question un mémoire remarquable de mon savant collègue, le docteur Stokes. A la suite de nombreuses observations, il est arrivé k cette conclusion, que certains phénomènes, dont je vais vous parler en détail, indiquent un état de ramollissement du cœur, et que leur présence réclame l'usage Immédiat du vin et des stimularlts. M. Stokes pense que dans le typhus, le pouls est un guide trompeur, et ({u'il faut toujours prendre soin d*étUdier directement l'impulsion et les bruits du cœur, si Ton veut manier la médication stimulante avec connaissance de cause; puis, il fait connaître les signes spéciaux qui permettent d'apprécier l'affaiblissement de l'organe central de la circulation. Je vais, au reste, vous exposer textuellement sa doctriilc.

320 (:UM(^)LIË MÉDICALE.

c( Nous pouvons classer ainsi les phénomènes cardiatiues que nous avons observés dans notre typhus fever :

» 1<> Impulsion et bruits normaux; Taction du cœur concorde avec le pouls.

» 2° Impulsion vigoureuse, bruits distincts, d*une force proportionnelle à l'impulsion, et absence du pouls depuis plusieurs jours.

» 3^ Diminution des deux bruits; absence ou diminution notable de rimpulsion (caractère fœtal).

» !i° Diminution du premier bruit; absence ou diminution notable de rimpulsion.

» 5** Extinction complète du premier bruit, le second restant net.

» 6** Exagération du premier bruit, le second étant extrêmement faible.

» Les phénomènes qui ont été le plus fréquemment observés sont les suivants :

» 1° Faiblesse de l'impulsion.

» 2° Diminution du premier bruit, surtout dans les cavités gauches.

» En étudiant l'impulsion du cœur, nous sommes arrivé à quelques résultats inattendus. Dans beaucoup de cas où l'action du cœur fut étudiée avec soin durant tout le cours de la maladie, la diminution et le retour du premier bruit coïncidèrent parfaitement avec l'affaiblissement et le retour de l'impulsion. Jusqu'ici rien de mieux; mais dam fjuelfjues circomtances^ à certaines pé)* iodes de la maladie^ cet accord entre rimpulsion et le bruit n'existait plus. Chez un malade, le bruit devint appréciable avant que l'impulsion eîit repris son caractère normal. Chez un autre, l'impulsion fut distincte au onzième jour, et le second bruit était grandement exagéré. Dans un troisième cas, au huitième jour de la maladie, les bruits n'étaient point en rapport avec l'impulsion ; et au dixième jour, celle-ci persistait encore, mais le premier bruit avait disparu. Le lendemain, plus d'impulsions appréciables, et le premier bruit était faiblement perceptible. Dans un quatrième cas, au douzième jour, l'impulsion était plus faible que la veille, tandis que le premier bruit avait beaucoup plus de force. »

M. Stokes ajoute : « Dans l'état actuel de nos connaissances, il est difficile, pour ne pas dire impossible, de donner aucune explication satisfaisante de ces anomalies; mais il est certain que sous l'influence de l'état typhoïde, le cœur a quelquefois une force suffisante pour produire une impulsion avec un bruit faible ou nul, tandis quedansd'autres cas le bruit est produit, quoique l'impulsion manque absolument.

Devous-iious invoquer, pour expliquer ces faits, uue coudilion particulière del*inuervation cardiaque, ou bien une altération matérielle des fibres musculaires ou de leur tissu conjonctif ? Voilà ce qui reste à déterminer. » Et plus loin : « Pour moi, je ne doute pas que Tabseiice d'impulsiou, la faiblesse ou la cessation du premier bruit ne soit due à un ramollissement du cœur. Voici mes preuves à Tappui de cette manière de voir.

» I. Le ramollissement du cœur existe dans le typhus fever, en tant qu'affection locale, sans que les muscles qui président aux mouvements volontaires participent à cet état.

n II. Dans la dernière épidémie, nous avons constaté ce ramollissement du cœur chez des sujets qui avaient présenté pendant leur vie les phénomènes que j*ai décrits.

n III. Les signes physiques montrent que l'affaiblissement fonctionnel est plus prononcé dans le ventricule gauche, et c'est précisément cette partie de l'organe que nous trouvons le plus souvent ramollie.

» IV. Laennec a établi que la tendance au ramollissement du aeur est directement proportionnelle à la sévérité des phénomènes putrides. Cette relation est également vraie, quant aux signes physiques que je viens d'indiquer.

» Le sixième jour est l'époque ordinaire de l'apparition de ces phénomènes, et ils cessent vers le quatorzième jour de la maladie. »

Pour M. Stokes , il est infiniment probable que ce ramollissement du cœur dépend de l'infiltration de son tissu musculaire par une sécrétion particulière. Cette sécrétion est identique, ou du moins très analogue à celle qui, au rapport du docteur Slaberoh, a lieu à la surface de la muqueuse intestinale, dans les ras d'ulcération des Ibllicules.

« Cette infiltration paraît apporter un ob^tacle considérable au fonctionnement du cœur; mais la promptitude du retour à l'état normal démontre, d'un autre côté, que celle lésion n'altère pas les éléments anatomiques de l'organe.

» Enfin, dit M. Stokes, je désire appeler l'attention de mes lecteurs s»ur ce fait, que, dans la grande majorité des cas, l'usage du vin a ete suivi des plus heureux résultats. Quant à la pieuve de cotte assertion, elle est dans les faits, et j'en appelle avec confiance à Tobservalion. Je suis convaincu que la diminution de l'imijulsion, la faihles^e ou C absence du premier bruit du tœur^ nous fournissent directement une indication nouvelle et importante pour l'emploi du vin dans le ttjphus ftcer. »

Voici maintenant^ messieurs, les conclusions aux(]uelles l'auteur est arrivé :

1** L*état du cœur dans le typhus doit être apprécié au moyen de la main et du stéthoscope, parce que le pouls est un guide infidèle.

2* Dans certains cas de typhus, on constate une diminution ou une absence complète de l'impulsion.

3« Dans ces cas-là nous pouvons observer rafiaiblis<ement ou môme Textinction totale du premier bruit.

4* Ces deux caractères peuvent exister avec un pouls distinct.

5° Bien que dans la plupart des cas l'affaiblissement porte à la fois sur l'impulsion et sur le premier bruit, cependant il peut se faire que l'impulsion persiste en l'absence du bruit, de même que celui-ci peut être entendu, alors qu'il n'y a plus d'impulsion appréciable.

6" Tous ces phénomènes sont plus prononcés dans le cœur gauche.

7° Lorsque l'impulsion, ou le premier bruit a été affaibli ou éteint, les conditions normales reparaissent d'abord dans les cavités droites.

8° Dans quelques cas les deux bruits sont également diminués

9" Chez un petit nombre de malades le premier bruit est exagéré.

10" Ces signes révèlent un état de faiblesse du cœur.

11° Ils peuvent survenir h une période très peu avancée de la maladie, et alors ils nous permellont de prévenir les symptômes de débilité générale.

12° L'existence de ces phénomènes dans un cas de typhus tacheté adynamique peut être considérée comme l'indice d'un ramollissement du cœur.

13 •'Ce ramollissement paraît être l'une des lésions locales du typhus.

U** La diminution ou l'absonce de l'impulsion, l'affaiblissement proportionnel des deux bruits, ou l'exagération du second, nous donnent des indications directes et presque certaines pour l'usage du vin dans

15INCATlO.\S Ol TI^ DA.XS LE TYPHIS ft\tR. 323

neotérie (1). Loîn de là, je crois que dans le typhus fever le cœur est soomîs k rinfloeoce de la même cause qui affaiblît les muscles du mou- Tement volontaire, ceul de la vessie, et le sphincter de Tan us; cette cause c'est rabattement général de la force nerveuse. Que M. Stokes ait constate le ramollissement du cœur chez des sujets morts du typhus, je n'en doute pas on seul instant, mais j'attribue cette altération à la putréfaction : chacun sait qu'elle marche avec une grande rapidité lorsque la mort a été causée par une maladie maligne, fl serait en vérité bien diflicile de concevoir comment le cœur pouvait encore se contracter dans un cas où il présentait une lésion telle que celle-ci : € Les parois des cavités droites étaient plus molles qu'à l'étal normal, de soTie que le doigt pouvait les traverser sans éprouver une grande résistance; dans le cœur gauche le ramollissement était plus remarquable encore, puisque le poids seul du doigt était suffisant pour en traverser les couches musculaires: le tissu se déchirait 1res aisément, et la surface ainsi mise à nu ne présentait plus l'apparence humide de l'état normal, elle était pour ain.-i dire complètement sèche. Le sept uni était également ramolli; les cavilés droites renfermaient une petite quantité d'un sang noir et liquide, t

Ce qu'on ne saurait nier toutefois, c'est que dans bon nombre de cas de typhus le cœur devient faible, et que celle faiblesse est révél» e par une diminution de l'impulsion, ou par un affai!>lissemtnt des bruits, un par une modification de 1 ar éclat et de leur durée relative Et quoique je n'aie jamais rencontré ces phénomènes s;ins observer en même temps la faiblesse du système musculaire tout entier, et d'autrts si:^nes évidents de prostration, je n'ey reconnais pas moins avec le docteur Stokes que la diminution de l'impuht- n, la faiblesse r^u i'obsen'.r du jn./fdcr bruit du cœur, nous fournissent dir.cteinfnt un^ indication nouvt:lle et importante fx>ur re/n/tloi d>i vin dans le typhus fev^fr : j'ajoute nièine que cette indication peut être d'un trôs j:rand secours, surtout pour le médecin qui débute dans la carrière.

Mais il faut reconnailre aus>i avec le docteur Bell, le savant auteur de l'éiiition américaine des L"ons de M. Stoke>. que v( si les indieali«>ii> fournie^ pai l'clat du cœur i>our It-mploi dvs stiuuUants .oui ù une haute importance, elles demandent. |nnir être utiîiM:^^, une ecrlaine expérience préalable : en consecjuence, le pr.itieiin qui a besoin île

savoir s'il est opportun de continuer à faire prendre du vin à un malade atteint de typhus, fera bien de ne pas perdre de vue les préceptes suivants, qui ont été formulés par le docteur Armstrong :

« l"" Si la langue devient plus sèche, plus rôtie, le vin fait du mal ; si elle devient humide, il est utile.

» 2° Si le pouls devient plus fréquent, le vin fait du mal ; si la fréquence diminue, il est utile.

» 3° Si la peau devient chaude et aride, le vin fait du mal; si elle présente une moiteur agréable, il est utile.

)> II"* Si la respiration devient plus précipitée, le vin tait du mal ; si elle devient à la fois plus profonde et plus lente, il est utile.

» 5° Si ragitation devient de plus en plus vive, le yin fait du mal; si elle s*apaise peu à peu, il est utile. »

Il y a longtemps déjà que je m'efforce de faire comprendre aux élèves toute l'importance d'une élude attentive de cette période du typhus, dans laquelle le vin et l'opium sont parfois nos meilleurs médicaments; il y a longtemps que je les exhorte à se bien pénétrer des symptômes (lui en indiquent l'emploi. Au début de la maladie, nous pouvons déterminer avec un certain degré de certilude quel est le meilleur traitement à instituer; mais un peu plus tard, les phénomènes sont plus complexes, les indications plus confuses, et la ligne de conduite est moins nettement dessinée. C'est alors que nous sommes obligés de nous confier au tact médical, fruit des méditations passées et de l'expérience acquise; c'est alors que nous devons nous guider d'après l'appréciation exacte de l'état général du njalade, bien plus que d'après la présence ou l'absence de (luehjue symptôme particulier. Dans le but de vous convaincre de la vérité de ce principe, je me bornerai à vous montrer que certains signes qui sont gt?néralement regardés connue une contreindication à l'emploi du vin et de l'opium, ne doivent cependant pas empêcher le médecin de recourir à celte ujédication, lorsque d'autres circonstances paraissent la réclamer injpérieusement.

I. — Je me suis souvent très bien trouvé de prescrire le vin et l'opium à une période avancée du typhus, quoique la langue fût sèche, de la couleur du vieil acajou, ou revêtue d'un enduit brun jaunâtre, quoique le malade ne pût la sortir qu'avec peine à cause des fuliginosités qui couvraient les dents et les gencives. Avec cet étal de la langue, le vhi et le porter en petite quantité semblent en (jnv'ral èlro plus convenables que l'opium; dans quelques cas cependant, celui ci est indispensable.