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Nous avons eu affaire ici, messieurs, à un cortège syniptoraatique formidable : ces phénomènes se sont développés sans cause appréciable ; ils ont présenté dans leur évolution fatale une terrifiante rapidité, ils ont défié tous les moyens qui ont été dirigés contre eux. D'après tous nos renseignements, cette jeune femme était d'une constitution saine et robuste, elle avait été très bien traitée de son typhus, et paraissait désormais à Tabri de tout accident fâcheux, de toute complication capable de troubler sa convalescence; et cependant c'est précisément alors qu'elle est prise d'une fièvre d'un type nouveau, avec lésions locales du sein et des extrémités. Cette fièvre présente dans ses manifestations les plus étranges anomalies, elle suit une marche aussi prompte que funeste. C'est d'abord un érysipèle de la mamelle gauche avec douleur et impuissance du bras correspondant; bientôt c'est une douleur exquise dans la jambe droite; peu après, la jambe gauche et le bras droit sont pris à leur tour ; bref, les quatre membres sont plus ou moins profondément atteints.

Et maintenant, messieurs, quel nom donnerons-nous à cette affection? Était-ce une phlébite, un érysipèle ou une phlegmatia dolens? La lésion du sein avait bien quelque analogie avec un érysipèle, mais elle en différait par la cruauté de la douleur, et déjà je vous ai fait remarquer que les jambes et les bras ne présentaient ni rongeur, ni décoloration. D'autre part, les résultats de l'autopsie ne nous autorisent point, ce me semble, à admettre l'existence d'une phlébite franche; il n'y avait pas de pus dans les veines, et cependant l'affection avait été tellement aiguë, que nous pouvions nous allen(he à en rencontrer; de plus, il n'y avait ni épaississement, ni induration des vaisseaux : les parois avaient conservé toute leur élasticité, et, sauf une teinte rosée, elles étaient parfaitement saines. Si nous tenons compte des antécédents de cette femme, je crois que nous ne pouvons point reconniiître une phlébite légitime à des caractères aussi peu accusés ; nous ne pouvons pas davantage rapporter à l'inflammation des veines l'ensemble des symptômes qui ont fait périr la malade.

L'élat morbide que je cherche à caractériser ici ressemhiail en plusieurs points n la phlegmatia dolens; mais les phénoiiiènes qui se pas-

qu'un érysipèle phlegmoneux de la région mammaire gauche, et un œdème douloureux de la jambe droite, di*i, selon toute probabilité, à un arrêt de la circulation veineuse. En tous cas, les renseignements [>récédenls ne perraelleiit pas déjuger la question, cl n'autorisent point l'auteur à nier rcxislcnce d'une affection du système veineux.

sèrenl dans ia inanielle, la ditfusion plus générale des accidents, et l'absence de la décoloration spéciale qui appartient à celte dernière maladie, établissent entre ces deux affections une séparation bien tranchée. Je croirais volontiers que nous avons eu affaire chez cette femme à une intoxication par poison morbide. Cet empoisonnement s'est manifesté d'abord par une inflammation lente et comme cachectique de la peau et du tissu cellulaire sous-culané; puis la phlegmasie a gagné peu à peu les parties profondes, suivant l'ordre de leur impressionnabilité. fl y eut dès le début une sensibilité exagérée des nerfs musculaires et cutanés, et précisément les cordons nerveux parurent avoir été priraitiveiijent affectés. L'impuissance des membres fut encore un phénomène très reujarquable. Dans tous les cas où il existe une lésion grave et douloureuse des nerfs, on constate en même temps la perte plus ou moins complète des mouvements; mais d'après ce que j'ai observé, il existe une notable différence entre les troubles moteurs qui proviennent d'une atfeclion douloureuse des gros troncs nerveux, et ceux qui reconnaissent pour cause une lésion des fibrilles terminales des nerfs; dans ce dernier cas, la paralysie est toujours plus marquée, et la pldeymatia dolens vient nous en donner la preuve. Ici, en effet, ce sont principalement les extrémités nerveuses (jui sont en cause, et la perte des mouvements est toujours plus complète que lorsqu'un gros tronc nerveux est affecté, comme dans la sciatique. Malgré la douleur excessive que détermine cette névralgie, nous ne voyons pas les mouvements du membre être aussi entièrement a])olis que lorsque les filets nerveux terminaux sont lésés.

En résumé, l'affection que je viens de vous décrire est caractérisée par le développement d'une inflammation sourde, maligne el anomale dans les différentes parties du corps, mais surtout dans les membres, cette inflammation débute probablement dans le tissu cellulaire sousculané, mais elle s'étend ultérieurement aux parties voisines, et bt rapproche, par le plus grand nombre de ses caractères, des phlegmasies qui résultent de la présence d'un poison animal dans l'organisme. Cet état morbide présente en outre conmie trait distinclif une douleur

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développement d'une lésion nouvelle, et qui révélaient la nature maligne et indomptable de l'affection.

Un mot maintenant sur les rapports de cette maladie avec la phlébite. Plusieurs pathologistes enseignent que la pklegmatia dolens et le gonflement des jambes, qui surviennent après le typhus, ne sont que des modifications de la phlébite. Je^ie saurais, pour mon compte, accepter cette manière dé voir, et je ne suis point disposé à admettre que les symptômes observés dans le fait précédent puissent être attribués à une simple inflammation des veines. Je ne nie point que les veines ne puissent être atteintes ; mais la phlébite n'est pas le premier anneau de la chaîne morbide, elle n'est elle-même que l'un des efï'ets de cette cause inconnue qui détermine Tinflanmiation des autres tissus. Je dois vous faire observer que l'alfection que j'ai décrite présente, comme beaucoup d'autres, un grand nombre de degrés. Ainsi, j'ai observé quelques cas dans lesquels il y avait pour tout symptôme une douleur vive dans les extrémités, le plus souvent dans les mollets; cette douleur était calmée par des fomentations chaudes et de légers laxatifs. D'autres fois il existait en outre du gonflement dans les jambes, qui étaient très douloureuses, mais tout cédait à quelques applications de sangsues, et à l'emploi de quelques autres moyens appropriés. Ces faits et d'autres encore, que je pourrais vous citer, nous autorisent, ce me semble, à croire que cette affection n'a pas toujours un caractère malin et rapidement mortel, mais qu'elle revêt parfois une forme moins sévère, que nous pouvons heureusement combattre au moyen d'un traitement très simple. Quoi qu'il en soit, messieurs, vous devez vous tenir sur vos gardes, lorsqu'un convalescent de typhus e>t pris de douleurs, surtout si ces douleurs siègent dans les extrémités inférieures; vous ne devez pas oublier que ce symptôme est [)eut-êlre le signe précurseur d'une complication alarmante et sérieuse.

Une jeune fenune, âgée de vingt-trois ans, nonmiée Dillon, nous a offert un autre exemple de cette affection. Cette malade, d'une bonne constitution d'ailleurs, était entrée dans notre service le 2 septembre; elle était alors souflVante depuis m'[)1 ou huit jours. Lorsiiu'elle nous arriva, elle présentait les symptômes ordmaires du typhus, avec bronchite intense, dyspnée, consli|)ation et perle du sommeil. Sons l'influence des ventouses, des vesicatoires, du calomel et d'autres moyens convenables, la fièvre et les ph<''noniènes pulmonaires s'amendèrent, et le 12, la convalescence connnençait. Le 18 se[)tembre, la inalade allait au mieux, lorsque, vers le soir, elle fui prise de frissons; elle accusait

en même temps une douleur vive dans la jambe droite. Cette douleur persista le lendemain, disparut )a nuit d'après, et revint te 20 au matin» avec plus de violence encore. On fit sans grand résultat une application de sangsues, et le 21, le mouvement fébrile était considérable, le pouls accéléré ; la langue était sale; il y avait de la diarrbée. La nuit avait été très mauvaise; la jambe était extrêmement douloureuse, et présentait un peu de gonQement. Une nouvelle application de douze sangsues n'amena aucun soulagement, et le 22, l'épaule gauche était prise, au point que la plus légère pression y était intolérable- Le lende* main, les douleurs avaient un peu diminué, mais le pouls était saccadé et inégal, la langueétait desséchée, la physionomieanxieuse; la malade avait une douleur vive dans la région lombaire. Elle ne put dormir de la nuit, et le jour suivant elle se plaignait de souffrir cruellement de la jambe gauche. Ce phénomène fut le signal d'une exaspération dans les phénomènes fébriles, le pouls devint rapide et très faible ; cette malheureuse femme gémissait continuellement, et elle succomba le 2^ septembre.

A l'autopsie, le péritoine, surtout dans son feuillet pariétal, était notablement injecté ; la vascularisation était plus prononcée au niveau de la région hypogastrique. Il n'y avait aucun épanchement de lymphe plastique ni de sérum, mais on trouva à peu près une demi-once de liquide purulent dans la cavité pelvienne. Les viscères étaient sains. La surface interne des principaux troncs veineux était teinte en rouge; il y avait un peu de sang coagulé dans leurs cavités. Une incision, pratiquée sur la jambe droite selon le trajet do la saphène interne, nous a montré le tissu cellulaire sous-cutané infiltré d'un li(juide séro-sanguinolent ; les parois des veines paraissaient normales; elles étaient perméables et renfermaient du sang fluide sans mélange de lymphe ou de pus. Les vaisseaux lymphatiques n'étaient ni distendus ni dilates (1).

(1) Ici encore on désirerait un peu plus de précision dans les détails anatomiques. Graves nous dit qu'il y avait un peu de sang coagulé dans les cavités des principaux troncs veineux. 11 eut été fort iniportant «le signaler l'état des caillots et surtout d'indiquer les veines qu'ils occupaient. En l'absence de ces renseignements indispensables, j'ai peine, je l'avoue, à masscicirr à l'interprétation de l'auteur, et je suis beaucoup plus porté à admettre iciunetlirombosc de la veine fémorale, ou delà saphène, ou de l'iliaque. Tout au moins cette affection secondaire n'est-elle point rare dans la convalescence de notre fièvre typhoïde, alors que le mouvement de désassimilation jette dans le sang une quantité anormale de fibrine.

Je ne veux point dire toutefois que l'atrection décrite par Graves doive nécessairement reconnaître pour cause une oblitération veineuse, et que la formation de caillots dans les veines soit la condition unique des hydropisies secondaires qu'on observe dans les maladies typhiques. On sait en effet que ces hydropisies reconnaissent trois processus

Voilà on fait qui présente avoc le premier la plus intime analogie; il n'en diffère que par la phlej^masie péritonéale, et la synovite de larticulation scapulo-humérale. Du reste, même origine, mêmes douleurs névralgiques, même forme de fièvre, même généralisation de l'inflammation locale, même terminaison funeste. Quant à l'inflammation de la synoviale articulaire et de la séreuse abdominale, ce n'est point un fait rare. Les synoviales sont fréquemment atteintes après le typhus, et entre plusieurs exemples que j*ai observés, je vous rappellerai le fait d'un homme qui était dans notre service, et qui fut pris pendant sa convalescence d'un gonflement de la jambe, puis d'une synovite de l'articulation du genou, qui fut si violente et si rebelle, que le malade ne guérit que très difBcilement, et avec une ankylose de la jointure. L'affection qui vient de nous occuper est donc d'une haute importance, et mérite la plus sérieuse attention. Malheureusement, il est souvent impossible de lutter contre elle, et elle déjoue tous nos eflbrts. Le traite-ment le plus convenable consiste en applications de sangsues, en fomentations, en frictions avec Tonguent mercuriel belladone; joignez à cela Tusage interne du quinquina et de l'opium, parfois quelques doses de

différents. — I. Thrombose des gros troncs veineux. L'œdème est ordinairement partiel. Tirchow a cité un fait dans lequel l'infiltration était limitée à un seul côté du visage ; fl y arait nne oblitération de la jugulaire interne. — 11. Albuminurie. Anasarque plus ou moins généralisée dont la marche progressive ou rétrograde est liée à la persistance OQ à la diminution du flux albumineux. — III. Affaibliésement, mauvaises conditions bjgiéniques des malades. Ici se rappcrrtent les hydropisies partielles ou générales décrites par Magnus Huss, Griesinger et Leudel ; ces hydropisies, qui, dans leur forme généralisée, paraissent être beaucoup plus fréquentes en Allemagne qu'en France, ne •ont accompagnées ni de lésions vasoul.iires, ni d'albuminurie. M. Leudet, qui a eu l'occasion de les observer à Rouen, les «lUribue à la faiblesse de la conslitulioii des malades, et au caractère adynaniique que revêt la ficvre typhoïde dans celle ville. — Je crois qu'on pourrait à juste titre rapprocher cette anasarque de celle qui survient sans albuminurie dans le d»icours de la scarlatine, et les rapporter toutes deux à la dilatation paralytique des capillaires cutanés. La dépression de l'activit»'- nerveuse qui caractérise la forme adynarnique de la f»yrexie typhoïde me paraît être un puissant argument en faveur de cette manière de voir. — Peut-être les faits rapportes i)*ir le médecin de Dublin a[»partiennent-ils à cette dernière catégorie.

Magnus Huss, Statistique et traitement du (yphus et de la fièvre typhoïde ; obstrvations recueillies a i'Itôpital Seraphine, à Stockholm. Paris, \H')ô.

Criesifiger, Virchnw's Handbuch der Pathologie und der Thérapie^ 11.

Leudet, Hecherchet anaiomiques et cliniques $ur les hydropisies conséculices à la llèvrt typhoïde {Arch. gén. de med.^ 1808).

Buhl, Veber dun Wassergehilt im C.chirn Iri Typhus (Zeitschrift fur ration. Met., Folgc 3, Band IV, 1858] . (Kote du Trad.)

iU CLINIQUE MÉDICALE.

«alomel, et vous aurez l'ensemble des moyens auxquels vous pouvez recourir avec quelque confiance.

Avant de terminer celle leçon, je désire vous entretenir brièvement de la maladie de Sarali O'Neil. Cette jeune femme, prise le 10 février d*un typhus à forme commune, entrait le 17 dans notre service. Ce jour-là, elle nous dit qu'elle né dormait plus, et qu'elle éprouvait une douleur vive au front et aux tempes; du reste, elle n'avait ni délire, ni tintement d*oreilles, ni photophobie, aucun symptôme enfin d'inflammation cérébrale. Elle était accouchée quinze jours auparavant, et souffrait beaucoup des seins. Le ventre était souple et plat ; il n'était ni douloureux ni sensible à la pression ; il n'y avait pas de constipation. La langue était saburrale, le pouls battait 130, les lochies avaient cessé de couler depuis deux jours. Les choses allèrent assez bien pendant quatre ou cinq jours, puis le ventre devint tympanique et douloureux à la pression. Les battements du cœur étaient plus violents, le pouls était monté à 140 ; en même temps les selles devenaient sanglantes. Le 2U lévrier, c'est-à-dire quatorze jours après le début de la maladie, le pouls étant à 150, cette femme rendit avec les matières fécales une grande quantité de sang, et la tympanite disparut.

Lorsque le typhus est compliqué de tympanite et d'autres phénomènes de congestion vers l'intestin, l'hémorrhagie intestinale, surtout si elle a lieu l'un des jours critiques, ne doit pas être combattue; car c'est un procédé que la nature emploie fréquemment pour faire disparaître l'hypérémie et l'irritation du tube digestif, de même qu'elle lutte, au moyen d'une épistaxis, contre la congestion encéphalique (1). Chez une dame de Drumcondra, que je voyais il y a quelque temps avec M. Palmer, il y eut une liémorrhagie intestinale qui fut suivie des plus heureux effets : le ventre devint souple, la tympanite disparut, et tous les symptômes fébriles furent promptement amendés. A ce moment de la maladie, et dans les conditions que j'ai indiquées, l'apparition du sang dans les selles est un signe favorable ; conséquemment, il n'est permis d'arrêter ce flux sanguin que lorsque, par sa continuité ou son abondance, il menace d'abattre les forces du malade.

Chez la femme dont je vous ai parlé, cet écoulement sanguin demande à être surveillé avec soin. La malade est dans des conditions particulières qui favorisent les pertes de sang abondantes; il n'y a pas longtemps qu'elle est accouchée, et ses lochies se sont supprimées. Depuis deux ou

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trois jours elle n*a que très peu de fièvre, mais le cœurconlinue à battre avec violence, et le pouls tend à s'élever encore. En outre, la respiration est très accélérée, et en présence de ces signes vous devez toujours appréhender quelque danger. Pour ces motifs, je me suis décidé à modérer rhémorrhagie au moyen de l'acétate de plomb et de l'opium, et j'ai prescrit une potion dans laquelle il entre, avec de l'acétate de plomb, huit minimes (3^,20) de teinture d'opium, quinze minimes (6 grammes) de vinaigre de vin, pour six onces {MxU grammes) d'eau. Celte potion sera donnée à intervalles plus ou moins rapprochés, selon l'effet produit. J'ai fait mettre en outre un large vésicatoire, qui couvre l'épigastre et le sternum ; enfin, celte femme prendra du bouillon de poulet et du vin de Porto. Lorsque vous verrez un individu déjà affaibH par le typhus, être pris d'hémorrhagie, vous ferez bien de le soutenir avec un peu devin et un régime légèrement substantiel ; il y a toujours du danger à ne pas veiller à l'état des forces, et à se laisser devancer par la prostration du malade. Dans les cas de ce genre, l'acétate de plomb, à doses modérées, l'opium et le vin, sont les seuls moyens auxquels nous puissions nous adresser avec quelque chance de succès. .