VINGT-DEUXIÈME LEÇON

A SCARLATINE. — ÉPIDËIHIES DE 1801, i80t, 180S, 1804. -*

SCARLATIHE. 395

tion publique, quatre-^vingts enfants furent atteints, et il n*y eut pas un sent cas de mort. Il en était bien autrement dans Pépidémie de 1801 , 1809, 1803 et 180&: la scarlatine était alors extrôtnément Tuneste, quelquefois même elle tuait dès le second jour, ainsi que rétablissent les notes que le docteur Percival a bien voulu me communiquer; elle décimait les classes moyennes et élevées de la société, et bien des parents se virent successivement enlever tous leurs enfants. La maladie parait avoir revêtu à cette époque une forme qui répond à la scarlatina maligna des auteurs; vous en trouverez la description dans un article du docteur Tweedie, qui fait partie du Cyclopœdia of practical Medi^ cine. Bien que je vous renvoie à cette source, ce n'est pas à dire pour cela que je donne à cet article une approbation entière et sans réserve; je dois avouer avec franchise qu'il ne réalise pas entièrement ce que nous pouvions attendre d'un médecin aussi expérimenté que le docteur Tweedie.

Quoi qu'il en soit, la scarlatine après ce temps-là se montra si bénigne, qu'elle n'exigeait pour ainsi dire aucun traitement; ou bien elle était si franchement inflammatoire, qu'elle cédait en peu de jours à l'emploi judicieux de la médication antiphlogistique. Or, voyant la longue durée de cette période de bénignité, plusieurs médecins en sont venus à penser que la mortalité de la première épidémie devait être attribuée en grande partie, sinon en totalité, à la thérapeutique vicieuse employée à cette époque par les médecins de Dublin : vous savez, messieurs, qu'il y avait parmi eux plus d'un disciple de Brown. Cette opinion ne tarda pas à être uriiversellement admise ; aussi ceux qui commencèrent un peu plus tard leurs études médicales, furent-ils bien et dûment instruits à croire que la diminution dans la mortalité de la scarlatine reconnaissait pour cause l'emploi du régime rafraîchissant, et l'usage, en temps opportun, de la saignée et des purgatifs, moyens de traitement qui avaient été frappés d'interdit par les médecins de la génération précédente. Voilà ce qu'on enseignait dans les écoles, et la scarlatine était tous les jours mise en avant, et citée comme l'un des plus beaux exemples de l'efficacité des doctrines nouvelles. Moi aussi, j'ai appris ces choses; moi aussi, j'ai cru à ces triomphes. Hélas! (|uelles déceptions me réservait l'avenir ! On avait dit, on avait proclamé bien haut que si les cas mortels de 1801 et de 1802 avaient été combattus dès le début par des moyens déplétifs énergiques, on n'aurait jamais vu survenir cette prostration qui entraînait si rapidement la mort des malades : on pensait, en effet, et je l'ai pensé comme les autres, que

cette prostration était simplement la conséquence d'une réaction antérieure trop vive ; mais l'épidémie actuelle s*est chargé de réfuter victorieusement ces arguments; elle nous contraint de reconnaître qu'en dépit de ces progrès qui nous rendent si fiers, nous ne sommes pas plus heureux en iS^U et en 1835 que ne l'ont été nos devanciers en 1801 et en 1802.

Avant d'aborder l'étude de l'épidémie qui règne aujourd'hui parmi nous, je désire consacrer quelques instants à l'examen des transformations et des mutations que subit la même maladie à différentes époques. C'est une question dont se sont occupés quelques-uns des maîtres antiques, et à laquelle le plus grand médecin des temps modernes, l'illustre Sydenham, a consacré des travaux considérables. Cette étude a été , depuis, l'objet d'une regrettable négligence, et je crois de mon devoir de la signaler de nouveau à votre attention : or, je ne saurais mieux faire en cette circonstance que devons communiquer les observations de mon ami le docteur Autenrieth ; je les ai traduites littéralement de l'allemand. Je sais bien que la tâche de traducteur, toujours difficile, devient quelquefois fastidieuse; mais si je peux vous faire part aujourd'hui de notions intéressantes, qui n'ont jamais été exposées devant vous^ et qui sont encore inconnues du monde médical anglais, je me garderai bien de reculer devant ce travail; du reste, les fragments que je vais vous lire sont d'une extrême importance; ils doivent être pour tous les médecins le sujet de sérieuses méditations.

a II existe une troisième cause capable de'modifier les maladies. Cette cause, qui est également sous la dépendance du temps, est d'une importance extrême, tant au point de vue théorique qu'au point de vue pratique; malheureusement, on lui a rarement accordé toute l'attention qu'elle mérite. La réalité de cette influence est démontrée par les effets qu'elle produit, mais sa nature reste inconnue. J ai en vue en ce moment la constitutio morborum stationaria, qui a d'abord été signalée par Sydenham, et qui depuis est tombée dans l'oubli, ou a été confondue, soit avec Tinfluence permanente des saisons, soit avec les perturbations atmosphériques accidentelles dont il a été question plus haut. Il a été constaté que toutes les maladies présentent une certaine constitution, c'est-à-dire tme modalité d'expression qui reste la même, sauf quelques interruptions momentanées, pendant une série d'années successives, jusqu'à ce qu'elle soit définitivement remplacée par une autre. Cette observation est applicable à toutes les maladies, contagieuses et non contagieuses, aiguës et chroniques; pour ces dernières toulelbis le fait

est plus rare, à moins qu'elles ne présentent un certain degré d'excitation générale. Pendant une certaine période, les maladies sont caractérisées par l'abattement rapide et soudain de la résistance et des forces vitales, sans phénomènes d'excitation préalable; elles ont une tendance remarquable à dégénérer en véritable typhus (1), et déterminent chez les individus qu'elles frappent un sentiment de prostration extrême. A une autre époque, on voit tous les malades être affectés des symptômes qui révèlent le trouble des organes digestifs : ils ont la langue couverte d'un enduit épais, blanc ou jaunâtre; ils se plaignent d'un mauvais goût dans la bouche; ils ont de Id constipation ou de la diarrhée. Durant une troisième période, les maladies se font remarquer par les phénomènes d'une réaction vasculaire considérable, par une disposition évidente aux déterminations locales, et par la formation fréquente de produits morbides ; elles présentent en un mot tous les signes de l'inflammation.

» Nous ne savons pas si le passage d'une période à une autre a lieu soudainement ou graduellement ; cette dernière hypothèse paraît être la plus probable, si Ton excepte toutefois les cas dans lesquels la transition coïncide avec de violentes perturbations atmosphériques. Les érysipèles qui, en Allemagne et en Angleterre, ont succédé à la constitution gastrique, et ont accompagné le début de la constitution inflammatoire, semblent être un exemple de transition graduelle.

» Nous manquons encore d'observations qui nous permettent de déterminer si les constitutions médicales sont limitées à certaines contrées du globe, ou si elles font sentir leur influence sur toute l'étendue du monde habité; nous ignorons également si elles se succèdent les unes aux autres dans un ordre régulier et constant. Si jamais cette loi de succession vient à être découverte, le médecin sera en état de prédire et le caractère et le traitement des maladies futures. iMalheureusementces questions exigent des travaux considérables; il faudrait, pour arriver à les résoudre, soumettre à une étude approfondie Thistoire des maladies à toutes les époques et dans tous les pays : c'est assez dire qui» ce livre ne renferme pas la solution de ces problèmes.

» Les indications thérapeutiques générales changent avec la constitution régnante, et y sont entièrement subordonnées; aussi les agents stimulants, les purgatifs, les saignées et la médication antiphlogislique

(1) J'ai cru devoir traduire lillcralemcnl l'expression tmc typhus; mais il est clair

pourroDi succesûvemeot constituar, selon les époquei»! le meilleur mode de traitement.

9 Cette vérité, dont on n'a point tenu compte, a occasionné bien des révolutions dans les théories médicales; elle explique le triomphe et la chute de bien des systèmes réputés inrailiibles : du reste, ils renaîtront peut-être quelque jour, et seront accueillis comme nouveaux par d'autres générations. Les médecins anglais sont gonflés d orgueil en con* templant les progrès surprenants qu'ils ont faits, ils parlent avec une pitié dédaigneuse de l'ignorance de leurs devanciers, et ils oubliant ce vieil adage : « Chaque chose a son temps. » Aussi, lorsque la constitution médicale vient à changer, ils s'entélent dans leur thérapeutique, au grand préjudice de leurs malades, ou bien ils adoptent aveuglément quelque système qui est nouveau pour eux, mais qui repose en réalité sur d'antiques et inébranlables principes. Du reste, en mettant au service de leurs opinions tant d'orgueil et tant d'exagération, ils réussissent à atteindre leur but; ils en imposent au vulgaire, et les médecins instruits sont seuls en état de découvrir leurs sophismes.

n L'histoire médicale de la Grande-Bretagne donne à mes assertions une éclatante consécration : on y trouve à chaque instant la preuve de la singulière obstination avec laquelle les Anglais tieiment à leurs opinions; défaut qui les a constamment empêchés de s'élever à des vues générales et d'arriver à des conclusions impartiales. Aujourd'hui même des dissentiments profonds (plus accusés dans les sociétés savantes que diins les livres] séparent lancienne génération de la nouvelle. Les représentants de la première en sont encore aux doctrines de Brown; les jeunes médecins attribuent pres^jue toutes les maladies à l'inflammation.Tous en appellent a l'expérience, etsemblent oublier complètement que si leur pratique demeure irréprochable, la nature des maladies peut avoir subi quelque transformation. Une revue sommaire i\Qi constitutions qui ont régné pendant les vingt dernières années, soit en Angleterre, soit dans les autres pays, nous permettra peut-être d'éclaircir cette question. Vers la fin du siècle dernier, et pendant les trois ou quatre premières années de celui-ci, la proportion des fièvres nerveuses comparées aux autres maladies était: 1 sur 18 à Plymoulh (Woolcomb); 1 sur 16 à Londres (Willan); 1 sur 10 à Newcastle (Claïke), et l sur 5 à Liverpool (Curry). Le fléau ne sévissait pas avec moins de cruauté bur le continent; le typhus et les maladies qui lui sont connexes étendaient au loin leurs ravages, et les épidémies d'£rlangen, d'iéna, de Kiel, de Ratisbonne et de Vienne ne seront pas de longtemps ou-

S€AiLLATUi£. ^99

blîées (1). A la même époque, Cadix et Séville étaient décimées par la fièvre jaune, etTEurope tout entière était visitée par Vinfluenzcu Une tendance à la prostration complète et soudaine des forces vitales, sans réac* tion vive antérieure, sans aucun phénomène gastrique ou inflammatoire, telle était alors l'expression caractéristique des maladies aiguës; elles étaient constamment précédées et accompagnées d'une débilité inexplicable. Le succès de la médication stimulante et tonique fut immense ; tous les médecins qui ont pratiqué à cette époque sont d'accord pour reconnaître que la saignée et les autres moyens déplétits n'amenèrent que des résultats fâcheux, quelquefois même mortels. Ce n'est pas tout : une pneumonie typhoïde sévit épidémiquement dans plusieurs contrées de la Germanie pendant les années 1800, 1801 et 1802 (2). Une seule méthode thérapeutique donnait quelques chances de guérison : il fallait exciter au plus tôt chez les malades une réaction inflammatoire, au moyen du quinquina et de l'étber. Ces faits doivent convaincre tous les esprits impartiaux que la constitution des maladies a subi depuis cette époque de profondes transformations; ils nous expliquent en même temps pourquoi les médecins d'alors, renonçant aux émissions sanguines abondantes, se bornaient à employer les affusions froides, les acides et le mercure.

» Avec la grippe de 1804 cessa le règne du typhus. Une nouvelle

(i) n s'agit probablement ici (le répidémie d'Erlangen de 1793 (Nennebaum), ^de l'épidémie d'Iéna de 1757 ^Schmidt), — du typhus de Kiel en 181â ^Weber), — de répidémie de Ralisbonne en 1795 (Schaefifer), — de celle de Vienne en 1796 (J. Frank).

Ifennebaum, Diss. historia morbi contagiosi epidemici ann. 1793 et 1794. Er- Uuifen, 1796.

Schmidt, Dissert, de febrium mali moris continuarum et intermittentiumt àrca autumnum anni 1757 epidemice sœtientium, origine, indole^ causis, prœservalione et curalione. lenœ, 1759.

Weber, Bemerkungen iiber die in Kiel undden umliegenden Gegenden im Anfange des Jahres 181Û herrschenden Krankheiten, besondersden Typhus. Kiel, 18H,

Schsffer, Dos in den Monaten November und December 1795 inund um Regensburg herrschende Nervenfieber. Regensburg, 1795.

J. Frank, Beschreibung des Nervenfiebers, etc. Llm, 1798.

J'ai emprunté à Joseph Frank l'indication de ces divers documents. (Note du Trad.)

(2) Voyez sur la pneumonie typhoïde qui a régné vers cette époque : Cappel, De pneumonia typhode seu nervosa. Gœttingen, 1798.— Hoffmann, Sur la péripneumonie typhoïde. Strasbourg, 1804. — Krcysig, Programmata de peripneumonia im^ primis nervosa. Viteb, 1800.

On trouvera dans l'ouvrage d'Ozanam la relation de^ épidémies antérieures au XIX' «0016. (Note du Tm AD.)

tation vasculaire. Toutefois les maladies de poitri Londres pendant l'hiver de 1804-1805 gardèrent er la constitution précédente ; la prostration était grai très réservé quant à la saignée ; souvent même elle contre-indiquée, et Bateman nous apprend qu'elle certains cas. Mais bientôt on vit se dessiner plus ni tères de la modalité nouvelle: ils se généralisèrent les médecins furent contraints d'abandonner leurs Les troubles digestifs dominèrent pendant Tété et 1 c'était le plus souvent une diarrhée qui aboutissait à » Les rigueui*s de Thiver de 1805 arrêtèrent pour constitution, mais elle reparut les années suivantes encore plus accusés : céphalalgie, mauvais goût dai sale et jaunâtre, alternatives de constipation et de anorexie. L'efficacité des purgatifs était alors si évi trinesd'Hamilton devinrent bientôt aussi célèbres q les théories de la stimulation. La fièvre nerveuse de P la dysenterie de Londres en 1808, la scarlatine d'É la rougeole qui régna dans la même ville en 1808, en un mot, exigeaient l'emploi des purgatifs, et 1 cathartique à la mode. Tous les auteurs de Tépo avantages de la médication purgative. Cette coi envahit aussi le continent, mais elle y fit des prc qu'en Angleterre, parce que les habitants de ce payj

pour être vrai, que le typhus ne reprit pas la forme nerveuse légitime; les affections catarrlialcs et rhumatismales dont il était accompagne présentaient le caractère bilieux, comme le prouvait refficacilè des vomitifs et du calomei. Ces faits semblent démontrer que la constitution gastrique était plus franchement et plus complètement développée dans les lieux où la guerre n'avait pas étendu ses ravages. Mais il faut reconnaître que même alors elle cédait le pas, comme indication thérapeutique, aux phénomènes rhumatismaux. Les fièvres intermittentes, qui furent très communes à Tubingue vers la fin de 1806, débutaient par des vomissements, de la douleur dans le ventre et des dérangements dans les fonctions mtestinales; on observait fréquemment de la céphalalgie, un état saburral de la langue et des tumeurs des parotides; en somme, les symptômes gastriques n'étaient point rafes. Peu à peu ces manifestations gagnèrent du terrain, et la réputation de ripécncuanlia etdescathartiques s'accrut en proportion. A Ratisbonne, pendant l'automne de 1809, la constitution fut décidément gastrique, et la fièvre nerveuse qui régna à Weiraar en 1809 et en 1810 était accompagnée de diarrhée, de nausées, de mauvais goût dans la bouche et de vertiges. Dans cette épidémie, les purgatifs énergiques étaient dangereux ; mais on se trouvait très bien de l'emploi de l'huile de ricin. Les bons résultats qu'on obtenait en même temps à Berlin, en traitant les fièvres par les vomitifs et les laxatifs, démontrent que là aussi elles étaient compliquées de troubles gastriques.

)) A peine cette constitution gastrique était-elle établie et généralisée, que l'on vit apparaître une nouvelle modalité morbide, à savoir, la constitution inflammatoire. Depuis ce moment elle n'a pas cessé de régner ; tantôt, combinée avec les phénomènes gastriques, elle donne naissance à des maladies d'un caractère niixte, Vérysipèle par exemple ; tantôt, pure de tout mélange, eliedomine seule la scène pathologique. La saignée était tombée dans le plus complet discrédit, mais elle reconquit encore une fois le titre de remède universel ,et en peu d'aimées ce mode de traitement fut poussé si loin, surtout en Angleterre, que l'on parut prendre pour règle générale de pratique celte fameuse maxime de Sangrado : « C'est une erreur de penser que le sang soit nécessaire à la conservation de la vie; on ne peut trop saigner un malade. » Cette constitution inflammatoire se répandit aussi en Allemagne ; mais nulle part elle ne sévit avec autant de violence que dans la Grande-Bretagne, où elle trouvait un terrain favorable à son parfait développement : chez nous, les accidents cédaient le plus souvent à l'emploi des acides, des applications froides

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à Aberdeen et à Leeds; il y eut en outre dans ces deux dernières villes de nombreuses fièvres puerpérales, lesquelles, au rapport de Gordon et de Hey, ne se terminaient favorablement que si elles avaient été vigoureusement attaquées par les saignées et les purgatifs. Ce ne fut pourtant qu'en 1813 que les émissions sanguines devinrent d'un usage générai en Angleterre, à la suite d'une publication du docteur Mills, qui y avait eu recours avec beaucoup de succès dès 1810. Depuis cette époque, la constitution inflammatoire avait atteint son maximum de développement, et chacun avait pu constater que des moyens déplétifs puissants pouvaient seuls conjurer les déplorables conséquences de la congestion céphalique dans la fièvre nerveuse.

» C'estdanscetteméme annéel813, que ledocteurThompson adonné son admirable ouvrage sur Tinflammation. En môme temps, Blackall recommandait la saignée contre certaines variétés d'hydropisies, et Armstrong joignait aux émissions sanguines le calomel à hautes doses, pour combattre la fièvre puerpérale inflammatoire qui régnait dans Sunderland. La plilébotomie reprit alors en Angleterre plus de crédit que jamais; on n'abandonna pourtant pas les purgatifs, car ils étaient toujours indiqués par les troubles gastriques et intestinaux, qui accoftipagnaient la constitution inflammatoire. Ce traitement complexe rendit de très grands services dans la fièvre nerveuse qui sévit épidémiquement sur Tlrlandeen 1813 et en 1816; tandis que lecarcictère inflammatoire était nettement accusé par la dureté et la plénitude du pouls au début, par la congestion encéphalique qui augmentait la céphalalgie et le délire, la forme gastrique n'était pas moins clairement révélée par la sensibilité de l'épigastre, par la constipation ou par la diarrhée, ainsi que par l'enduit de la langue et les vomissements bilieux. Le docteur Grattari attachait une telle importance à ces phénomènes gastrointestinaux, qu'il finit par s'en tenir à la médication purgative. Cette fièvre, qui avait été jusqu'alors limitée à l'Irlande, envahit toules les îles Britanniques après la famine de 1816, et les ravagea sans rémission pendant quatre années.

» En Angleterre et en Ecosse, les symptômes inflammatoires furent puissamment favorisés par les conditions topograpliiques du pays, et par les habitudes hygiéniques des habitants; aussi la saignée devint^elle l'objet d'un engouement sans exemple, malgré les représentations dos médecins irlandais, qui en usaient avec beaucoup plus de réserve. On en vint bientôt à croire qu'il n'existait réellement pas une seule maladie dans laquelle on ne dût avoir recours à la lancette; et comme l'esprit

AO'l «XINIQUE UÈDICALE.

liuiiiain n une tendance naturelle ii l'exagéralion, on professait partout en Angleterre et en Ecosse « qu'il n'y a qu'une seule espèce de fièvre, savoir, la fièvre inflamraaloire, et qu'en conséquence la pidébotomie est le renlèdc nnlifêbrilti par excellence. Ln preuve en est évidente aujourd'Iiui en Angleterre, et il en a sans duulc été toujours de même, et dans ce pays, et dans toutes les parties du monde, d J'ose me flatter, malgré cela, que les observations que je viens de faire, que les Taits authentiques que j'ai exposés. suHisent pour ruiner ô jamais de telles assertions, et établissent la réalité des transformations que subissent les constitutions morbides, bien que le docteur Duncan m'ait dit un jour, que « ces transformations n'existent que dans l'imagination des médecins'. »

Il y a maintenant douze années, messieurs, que le docteur Autenrieth a publié ces remarques pleines d'intérêt, dans son exposé de l'élat de la médecine dans la Grande-Bretagne, et l'étude des maladies qui ont régné ilepuis celte époque me semble démontrer que la constitution inflammatoire dont il parle a disparu encore une fois, et a été remplacée par la forme typhique; tout au moins ne peut-on nier la différence profonde qui existe entre la scarlatine actuelle et celle d'alors, entre ia lië\Te que nous observons aujourd'hui et celle qui régnait au temps où Autenrieth écrivait son compte rendu. C'est là une question d'une liante importance, mais elle exige, pour être résolue, plus de temps et plus de réilexionsqueje n'oi pu lui en accorder; il faudrait, en outre, beaucoup plus de faits que je n'ai pu en réunir. Je ne demande donc point que vous accueilliez comme démonirée l'opinion que je viens d'émettre ; seulement je crois qu'elle est bien fondée, et qu'elle mérite d'être prise en considération et discutée ultérieurement.

Mal lieu reusemeni, d'autres engagements m'obligent aujourd'hui à diiïérer l'étude de celte question, ainsi que Je dépouillement des faits qui se pressent en fOuic dans ma mémoire: je me bornerai donc à une seule obsorvalion : la grippe épidémique qui, en 1833, a visité l'Europe entière, y compris le^ ile^ Britanniques, n'a pas seulement été remarquable par la violence des syniplâJiies tébriles et l'intensité des congestions locales de la poitrine et du cœur, elle l'a été surtout par l'in* tolérance surprenante qu'elle a montrée pour la méiiication déplélive. J'en appelle ici à tous les médecins, et je leur demande si toutes nos idées préconçues sur les iitdications de ta saignée, de^ sangsues et des

SCABLATJNE. — ÉPIDÉMIE DE 183(|. 605

algie, la toux, la respiration difficiie et bruyante, tout nous engageait à mettre en œuvre les ^loyens de déplétion les plus énergiques, et pourtant oombiennotre attente était trompée! Les symptômes n*étuientque faiblement atténués, et nous voyions survenir une épouvantable pros* tration. Chez plusieurs malades qui furent ainsi traités, la guérison fut incertaine, tardive, et plusieurs mois s'écoulèrent avant qu'ils reprissent leurs forces. En vérité, rien n'était plus étonnant que la lenteur avec laquelle certains individus recouvraient leur vigueur première dprès une attaque de grippe, alors même que la maladie n'avait duré que peu de jours, et qu'elle avait été sagement traitée sans saignées, sans médicaments débilitants. J'ai vu des malades tomber peu à peu dans un état cachectique, dont ils ne se sont jamais relevés ; ils succombaient à la première maladie aiguë qui venait les atteindre. Cette épidémie de grippe a pleinement confirmé une opinion qui depuis longtemps était mienne : dans les maladies aiguës, la débilité et l'épuisement des forces vitales ne sont en aucune façon le produit proportionnel d'un état d'excitation antérieure. Les symptômes et la marche du choléra asiatique sont venus plus tard justifier encore cette manière de voir: ici, en effet, la débilité et le collapsus ouvrent et ferment la scène. Enfin si, après cela, cette doctrine avait encore besoin d'être prouvée, je vous rappellerai les épidémies de grippe de 1837 et de 18(i7, et le typhus irlandais de 1846-18^7. Si j'insiste sur ces faits, si je reviens si souvent sur cette question, c'est que l'opinion opposée, grâce au crédit dontelle jouit en Angleterre, est une cause constante de mal; elle conduit, en effet, à une thérapeutique dangereuse, fondée sur l'emploi exclusif de la saignée et des moyens antiphlogisliques.

Je vous ai déjà dit, messieurs, qu'après 1806 la fièvre scarlatine revêtit à Dublin une forme très bénigne, et qu'elle continua à rester presque absolument exempte de danf^ers jusqu'en 1831 ; mais à dater de ce moment, nous avons constaté une modification profonde dans son caractère : nous avons vu la maladie franchement inflammatoire que nous connaissions si bien, être remplacée par une fièvre latente et insidieuse, aecompagnéed'uiie grande débilité. En même temps, nous commencions à entendre parler de cas mortels : on citait des familles dans lesquelles plusieurs enfants avaient été emportés. Ce ne fut toutefois qu'en 183^ que la sc^ulaline, prenant les caractèresd'une épidémie meurtrière, étendit au loin ses ravages. La forme et la sévérité de la maladie restèrent entièrement indépendantes de la situation et de l'exposition des lieux : nous l'avons vue sévir avec la même malignité à

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Lorsque la tète était aussi sérieusement prise dès le début, le malade échappait rarement; quelquefois, pourtant, une médication déplétive énergique, tant générale que locale, réussissait à dégage^ le cerveau, et ris6ue était favorable : il en fut ainsi chez un jeune homme de Upper Baggot*street pour lequel feu M. Nugent de Merrion<row m'avait appelé en consultation. Lorsque l'épidémie frappait un individu sujet à des attaquer d'épilepsie, la tendance aux accidents céphaliques était nota* bleroent accrue, et les accès convulsifs survenaient immédiatement. Un jeune épileptique de vingt-deux ans, auquel je donnais des soins depuis quelques mois, conjointement avec H. Colles, fut pris de scarlatine ; les convulsions apparurent dès le second jour, et persistèrent avec une effroyable violence jusqu'au cinquième; alors elles firent périr le malade. Chez une jeune dame qui demeurait près de Black-Rock, et auprès de laquelle le docteur Wilson m'avait fait l'honneur de m'appe- 1er, la marche des accidents fut exactement la même. Depuis plusieurs années, cette dapie avait des attaques d'épilepsie; le jour même de l'invasion de sa scarlatine, elle fut prise de convulsions dont les accès de plus en plus rapprochés aboutirent le cinquième jour, en dépit de tous nos efforts, à un coma mortel.

Seconde forme, — Ici les symptômes étaient au début d'une violence excessive. La maladie, apparaissant avec les phénomènes ordinaires d'une pyrexieexanthématique grave, était caractérisée, dès le commencement, par la sévérité de la céphalalgie et des douleurs spinales, et par l'irritabilité considérable de l'estomac et des intestins. Les nausées, les vomissements et les douleurs intestinales constituaient les premiers symptômes. De la bile récemment sécrétée était rejelée en abondance par la bouche, les selles étaient fréquentes; les matières, d'une couleur verte ou jaune safran, étaient d'abord deini-tluides, puis complètement liquides; ellesétaient évidemment constituées par de la bile soudainement versée dans l'intestin, et par une énorme quantité de mucus sécrété par la membrane interne; il y avait, en outre, une petite proportion de produitsexcrémenlitiels. C'était une chose véritablement surprenante que la proiligieuse quantité de matières rejetées par certains individus le premier ou le second jour de la maladie; du reste, ces nausées incessantes, ces vomissements, ces évacuations alvines si abondantes, n'atténuaient en rien la violence de la fièvre ou de la douleur de tête, et ne faisaient point obstacle au complet développement de l'éruption. 11 n'éliiit pas moins curieux de voir que ces vomissements et cette diarrhée opiniâtres n'étaient accompagnés d'aucune espèce de

douleur épigastrique ou abdominale; loin de là, le ventre tombait et devenait souple. C'est que la cause des accidents résidait, non pas dans le tube digeslif, mais bien dans le cerveau ; fait que je n'avais pas soupçonné d'abord, et que je ne compris qu'après avoir observé cinq ou six cas semblables. Cette cause n'était autre que l'irritation ou la congestion cérébrale, et ces phénomènes gastro -intestinaux étaient de tous points comparables à ceux qui appartiennent à l'hydrocéphalie aiguë, et qui en masquent si souvent l'existence. Dès que je fus parvenu à démêler les relations pathogéniques de ces vomissements et de cette diarrhée, je ne me bornai plus, pour combattre ces symptômes, à agir directement sur Teslomac et sur les intestins, je ne me contentai plus de prescrire des fomentations, des potions effervescentes, de l'eau de chaux ou des sangsues à Tépigastre; je me hùtai de changer de route, et de prendre pour guide l'état de la circulation cérébrale. Déjà, dans une précédente leçon, j'ai abordé ce sujet; je vous ai fait voir comment les accidents gastro-intestinaux d'origine réellement gastrique peuvent étredistingués de ces perturbationsfonctionnellessympathiques qui reconnaissent pour cause une condition anomale du cerveau, et je vous ai montré l'extrême importance qu'il y a, au point de vue pratique, à ne pas confondre ces. deux ordres de faits, qui existent presque toujours l'un ou l'autreau début des fièvres graves, des phlegmasies, et despyrexies exanthématiques : je n'insisterai donc pas davantage sur ce point.

Cette seconde forme de scarlatine était encore remarquable par la violence de la réaction vasculaire du début, et par l'accroissement de la chaleur animale. Dès le premier jour, le pouls dépassait 100; rarement au-dessous de 120, il s'élevait souvent, surtout chez les jeunes sujets, à HO ou 150. 11 n'est pas de maladie dans laquelle j'aie aussi souvent observé cette fréquence excessive du pouls, le plus ordinairement les battements de l'artère étaient réguliers; mais dans deux cas ils perdirent leur régularité. Ce fut d'abord chez un habitant de Upper Mount-street, auquel je donnais des soins avec sir Henry Marsh; au troisième jour, le pouls devint intermittent et irrégulier, et il conserva ces caractères plus ou moins marqués pendant une semaine environ. Cet homme avait été pris de très bonne heure de soubresauts, de délire, de jactitation et d'autres symptômes nerveux; il se plaignait constamment delà tête et de la gorge; celle-ci était violemment endammée, et couverte d'une éruption d'un rouge éclatant. Au neuvième jour, survinrent des convulsions extrêmement fortes ; il y eut de nombreux

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accès pendant la .nuit suivante : ie cas paraissait donc absolument désespéré, néanmoins le malade guérit. Chez une jeune dame que soignait le docteur Nolan, il y eut au huitième jour une irrégularité très marquée du pouls aveë des intermittences, et ces caractères persistèrent aussi longtemps que la malade fut en danger; elle guérit également En général, l'irrégularité du pouls était bien plutôt le signe d'une mort prochaine que l'un des symptômes de la maladie; mais en tenant compte des autres phénomènes, on ne pouvait se méprendre sur la situation du patient La fréquence des pulsations artérielles tombait toujours, lorsqu'une modification favorable bien évidente survenait dans l'état général de^ malades; chez quelques-uns cependant, le pouls ne reprit ses caractères naturels que plusieurs jours après cette amélioration, mais chez aucun il ne descendit subitement à sa moyenne normale dans l'espace^de douze ou de vingl-quatre heures, comme cela a lieu fréquemment après la crise des lièvres continues. En fait, la scarlatine ne se terminait jamais par une crise bien nettement appréciable.

Quant à la température du corps, elle s'élevait considérablement dès le début, puis demeurait la même jusqu'aux approches de la mort (1). Cette augmentation de chaleur et la fréquence du pouls cédaient promptement aux saignées générales, ou aux applications répétées de sangsues; mais on vit ces moyens, môme lorsqu'ils étaient employés avec réserve, amener un refroidissement général, une prostration considérable, et rendre le pouls trémulent. Ces effets furent on ne peut plus marqués chez une jeune dame de Black-Rock, que je voyais avec M. Wilkinson, et chez une autre personne qui appartenait à cette famille; le docteur Nolan a bien voulu me communiquer ces observations. Dans les deux cas, les résultats de ce traitement furent très alarmants, car la réaction ne put se faire qu'après un intervalle de

(1) M. Trousseau (hc. cil.) attache également une grande importance à l'augmentalion de la chaleur ; il voit même dans celte modification un signe caractéristique de la (lèvre scarlatine : « Il n'y a certainement pas de maladie, dit-il, qui soit accompagnée d'une élévation générale de température aussi grande. » Se fondant sur les travaux de M. Claude Bernard, l'illustre professeur de l'Hôtel-Dieu attribue cette caloridcation exagérée à une perturbation profonde du système nerveux Irisplanchnique. Cette interprétation me parait irrécusable, car elle est fondée sur des faits physiologiques incontestés aujourd'hui. C'est également au trouble de l'innervation ganglionnairequeM. Trousseau rapporleles vomissements et la diarrhée opiniâtres qui marquent le début de certaines scarlatines. Ces derniers symptômes, comme on a pu le voir, caractérisent la deuxième forme de Graves. (Note du Trad.)

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plus de douze heures; cependant les deux malades finirent par guérir. Le poijils était vif, rnais il n'était pas fort ; il rappelait te pouls de Tirritation, plutôt que celui de Tinflammation franche.

L'angine était le plus pénible des symptôTnes du début ; la gorge était le^iége d'une inflammation violente, et la déglutition était très difficile; il y avait en môme temps une douleur diffuse à la nuque et dans la par* tie postérieure de la téte.-Tous les malades se plaignaient d'une céphalalgie intense, et dès le second jour ils avaient les yeux injectés. Bientôt, en proie à une vive anxiété, ils s'agitaient, ils avaient de la jactitation, ils gémissaient et déliraient par instants; chez plusieurs, le sommeil était complètement perdu, ou bien il était interrompu par des tressaillements et du délire. Tous ces phénomènes survenaient avant qu'il se fût écoulé trois ou quatre jours. En même temps, l'éruption arrivait à son apogée ; à dater du moment où elle commençait à paraître, elle se développait avec une rapidité excessive, de sorte que la surface cutanée, entièrement recouverte par l'exanthème, ressemblait à la carapace d'un homard bouilli.

Dans ces cas graves, l'éruption était parfaitement continue; elle ne formait ni taches ni îlots, et la peau semblait avoir été partout également barbouillée avec la môme couleur. La surface de la langue présentait à un haut degré cette môme rougeur exanthématique, puis elle se couvrait d'un enduit, et devenait ensuite sèche et comme rôtie. Cette sécheresse subite de la langue, apparaissant au cinquième ou au sixième jour, était, dans cette forme de la maladie, le signe d'uneaggravation considérable ; dans quelques cas où l'on observa en même temps l'accélération soudaine du pouls, l'accroissement de la jactitation et du délire, la mort survint en moins de vingt-quatre heures : c'est ce qui arriva malheureusement chez un de mes clients, le jeune M. Rumley, qui demeurait dans French-street. Dans les faits de ce genre, le cerveau et le système nerveux paraissaient être principalement atteints ; et beaucoup de malades perdaient connaissance plusieurs heures avant de mourir; d'autres avaient des convulsions. Lorsque la vie se prolongeait jusqu'au septième jour, il y avait beaucoup de chances de guérison; mais combien, hélas ! succombaient au quatrième, au cinquième ou au sixième jour.

Lorsque j'eus observé quelques exemples de cette forme de scarlatine, je m'entendis avec quelques-uns de mes amis et de mes confrères , et nous résolûmes d'un commun accord de mettre en œuvre la médi-

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rait à nous. L'occasion ne se fit pas longtemps attendre. Sir Henry Marsh et moi nous étions occupés dans une maison de Pembroke- Street, à formuler nos prescriptions pour quelques enfants atteints de la maladie régnante, lorsqu'on nous présenta un beau garçon de six ans, bien portant jusque-là, qui avait été pris des premiers symptômes de la scarlatine pendant que nous recevions nos honoraires. Nous convînmes aussitôt de revenir le voir dès que le stade de frisson et de collapsus qui précède la réaction fébrile serait passé, et d'agir énergiquement s'il y avait lieu. Quelques heures plus, tard, nous trouvions la réaction établie et caractérisée par de 1^ céphalalgie, des vomissements et de la diarrhée. L'enfant se plaignait beaucoup de la gorge; il y avait une grande sensibilité dans les parties extérieures correspondantes. Nous prescrivîmes des applications répétées de sangsues sur le cou, huit par huit, dans le but de dégager à la fois la gorge et le cerveau, et nous fîmes donner à l'intérieur la poudre de James et le calomel. Le lendemain, malgré Tubondant écoulement de sang qu'avaient produit les sangsues, la peau était brûlante; l'éruption, déjà formée, était éclatante; le pouls battait ihO; il n'y avait presque pas eu de som* meil pendant la nuit. On continua l'emploi des sangsues et l'on y insista jusqu'à production d'une longue et profonde syncope; malgré cela, les phénomènes morbides ne furent point modifiés; au contraire, pendant la nuit suivante, le délire fut plus continu, et au matin du troisième jour, la suffusion des yeux avait commencé, la langue était rôtie. Vainement nous fîmes raser la tète, vainement nous la fîmes recouvrir constamment d'applications froides, rien ne put arrêter les progrès de lanialadie: le pouls s'affaiblit, la respiration devint plus rapide, les forces tombèrent, Tagitation et le délire firent place â Tinsensibilité et aux soubresauts, et la mort eut lieu le cinquième jour. Dans ce cas, les émissions sanguines avaient été employées dès le début, et avec la plus grande énergie, puisque nous avions poussé la perte du sang jusqu'à la syncope ; . et pourtant la marche de la maladie ne fut point entravée, les symptômes ne furent pas même atténués.

Un jeune garçon de treize ans fut atteint par l'épidémie dans le comté de Wicklow ; il fut soigné par un médecin très sage qui n'eniploya ni saignées, ni sangsues, et qui se borna à administrer des diapliorétiques, notamment des préparations antimoniales. L'enfant mourut le septième jour, après avoir eu de l'insomnie, du délire, des soubresauts, etc. Son frère, plus âgé d'un an, était d'une constitution très robuste ; il fut pris de scarlatine à Dublin, et on me le conQa aussitôt.

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J'étais secondé dans cette circonstance par M. Rumiey, et nous résolûmes de prévenir, s'il était possible, le développement des symptômes cérébraux par un traitement antiplilogistiqtie : nous eûmes la douleur de perdre notre malade au sixième jour. En résumé, cette forme de la maladie dans laquelle le pouls, sans gagner en force, devenait tout à coup extrêmement rapide] tolérait mal les saignées générales, et demandait beaucoup de réserve, môme dans remploi des sangsues; les moyens déplétifs, que lu chaleur de la peau paraissait indiquer, ne faisaient qu'accélérer la marche des accidents nerveux.

Les désordres cérébraux dépendaient ici d'autre chose que du trouble de la circulation, et ils avaient certainement une tout autre cause que l'hypérémie ou l'inflammation des centres nerveux. Ce qu'était cette cause, j'ose à peine le conjecturer; je crois cependant qu'elle consistait dans r intoxication générale de l'économie par le poison animal de la fièvre scarlatine. Tous les tissus du corps paraissaient également touchés, également malades, et il est probable que la circulation capillaire de tous les organes était en môme temps troublée. Ce n'était point la gangrène de la gorge qui faisait périr les malades, on n'en observait jamais dans cette forme; ce n'était pas non plus l'inflammation de quelque viscère, car on n*en trouvait jamais de traces dans les autopsies : ce qui tuait, c'était une altération générale de tous les éléments de l'organisme.

Dans quelques circonstances, les choses marchaient tout autrement, et il importait fort de distinguer avec soin ces deux modalités symptomatiques; car la maladie, évidemment caractérisée alors par un état inflammatoire, demandait un traitement énergique. Dans les cas aux* quels je fais allusion, les symptômes du début étaient encore très sévères, et la gorge était très douloureuse : mais Téruption, moins générale, ne survenait pas aussi soudainement; le pouls n'atteignait jamais une fréquence excessive, il restait toujours fort et bien distinct. Ces malades supportaient très bien les saignées et les sangsues; aussitôt après les émissions sanguines, ils se sentaient soulagés de la gorge et de la tête, ils étaient moins agités, et n'étaient pas notablement affaiblis par la perte de sang. Mais il faut avouer qu'il était souvent excessivement difficile de déterminer à priori si la médication déplctive était oui ou non indiquée. En cas de doute, ma coutume était de tenter l'application de quelques sangsues, et d'après l'effet produit, je jugeais de l'opportu-

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