VINGT-TROISIÈME LEÇON

ËJk »C!kmMJkTVŒ. — SA CSÉNÉKALISATIOIV ET SON CABACTËBE WJkNn LES CABIPACSIVES PE L'IRUàNDB.

Rapports des médecins de province sur la diffusion et sur la forme de la maladie dans les 'différents districts de Tlrlande. — Les conditions telluriques ne . peuvent pas rendre compte des diverses modalités de la scarlatine. — La forme légère a existé à Dublin en même temps que la forme maligne.

Communication du docteur Osbrev.

Messieurs,

Newbridge, ville située sur la route de Dublin, à quatre milles de KiU dare, et à en juger par le nombre et la rapidité des morts, elle y présentait la forme maligne : elle attaquait presque exclusivement les enfants de la classe ouvrière, mais M. Geoghegan ne put les voir parce qu'il n'y a pas de dispensaire en. cet endroit. Il eut cependant occasion de soigner un garçon de cinq ans qui était malade depuis trois semaines, et il me transmet les détails suivants : a Cet enfant avait sur la tempe droite une large ecchymose de deux pouces environ de diamètre; il perdait du sang artériel par le nez, la bouche et les oreilles; û était excessivement amaigri, et il avait toute sa connaissance; la diarrhée et les liémorrhagies n'avaient commencé que le jour précédent; les glandes cervicales étaient tuméfiées, mais elles n'étaient pas suppurées; il n'y avait ni anasarque ni hydropisie. La mort eut lieu le lendemain. »

Le docteur Astle (d'Edenderry) ne se rappelle pas avoir vu la scarla • Une régner épidémiquement; quant aux cas sporadiques, ils appartenaient à la forme légère.

Le docteur Woodward (de Kells) n'a pas observé d'épidémie, mais les cas isolés étaient excessivement graves; (juelques malades étaient tués pendant les premières vingt-quatre heures.

Le docteur Clifford (de Trim) m'annonce que la maladie régnait dernièrement dans son canton, et qu*elle y était très meurtrière.

Le docteur Clarke m'informe que le nombre des cas a considérablement augmenté à Rathdrum depuis trois ans, mais ils sont très bénins.

Voici ce que me dit le docteur Lloyd (de Malahide) : « En réponse à votre circulaire; je vous annonce que pendant l'année qui fmit en mai 1839, il n'y a pas eu dans mon district un seul cas de scarlatine; pendant l'année suivante il y en eut un chez un adulte; dans Tannée qui se termine en mai 18^1, il n'y en a pas eu un seul exemple. En mai 18^2, vingt-deux cas étaient enregistrés, sur lesquels il y avait eu trois décès. Un de ces înalades était mort vingt-quatre heures après le début de l'éruption ; les deux autres étaient deux enfants de six et de huit ans, le frère et la sœur : scrofuleux tous les deux, ils moururent, l'un au douzième, l'autre au seizième jour, avec des phénomènes cérébraux et des abcès dans la gorge. Depuis le mois de mai jusqu'à ce moment (20 août 1842), j'ai eu à soigner six cas de scarlatine. Les seuls faits importants ont été les trois cas mortels dont je viens de parler ; de plus, quelques malades de la même famille présentèrent comme symptôme dangereux des ulcérations très étendues dans l'arrière-bouche ; ils guérirent promptement. Pendant Tannée dernière, il y eut un assez

SCAIILATINE. U2h

grand noAibre d^itidividus atteints par la maladie; mais ils étaient »\ légèrement frappés, qu*ils se sentaient à peine indisposés, de sorte que je ne fus pas appelé, sinon dans quelques cas d'aflections consécutives. Je ne dois pas négliger de vous signaler un fait curieux. Mon district touche d'une part au canton de Baldoyle, de l'autre à celui de Swords; depuis vingt-cinq ans, ces deux cantons ont été fréquemment visités par des maladies épidémiques graves, et après celle longue période, elles apparaissent, adoucies et domptées, dans le district de Malahide. Ce fait est connu de la plupart des habitants. »

Depuis quatre ans, le docteur Glover habile Philipstown, et il n'a jamais entendu parler d'un seul fait de scarlatine. En cinq'^années, le docteur Brunker (de Dundalk) n'en a observé qu'un cas; il fut très léger.

Le docteur Hudson (de Navan) a eu rarement alTaire à cette maladie; dans un espace de huit ans, il n'a eu qu'un cas mortel; mais le docteur Byron, qui pratique dans la même ville, m'informe que depuis deux ans la scarlaline a été très fréquente, ei que dans certaines localités elle a présenté une gravité peu ordinaire. Voici deux mois qu'elle parait décliner; il y en a encore quelques cas dans un rayon de dpuze ou quinze milles aux environs de Navan, mais ils sont en général moins dangereux qu'auparavant.

D'après ce que m'écrit le docteur Bowell, il n'y a eu depuis six ans, dans la ville de Wexford, qu'un petit nombre de cas isolés; pas un seul n'a été mortel.

D'après le rapport du docteur Wright, la scarlaline a été assez fréquente dans la ville d'ArkIow et dans ses environs, pendant ces dernières années, surtout en 18^0 et en 18^1; mais elle a été bien rarement suivie de mort. Il n'en a pas été de môme à Alhy ; la lettre du docteur Claylon m'apprend qu'on y a observé plusieurs cas funestes.

Le docteur Macartney (d'Ernisconlhy) m'informe que la maladie a été générale et grave pendant les années 1837 et 1838, et qu'au moment où il m'écrit, elle l'ait de nouveau sentir ses atteintes.

Quant à la communiration du dorteur Ridley (de Tullamore), je crois devoir vous la lire tout an long :

« La scarlatine, qui avait commencé à régner ici épi(léfni(|uement dans la seconde inoitié de novejnbre, a persisté jusqu'au mois de juin suivant. Mais c'est pendant le mois de mars qu'elle a été le plus fréquente. J'en ai vu dans la ville et aux environs un grand nombre de cas; ils appartennient i)our la plu|)arl à la Corme simple ou béfiigne.

SCÂRLÂTINB. 625

ioflammatoire, nous avons eu recours aux saignées, aux antiroouiaux et au calomel. Lorsque la gorge était prise, le nitrate d'argent était le meilleur remède; cependant les sangsues, les gargarismes acides, les insufflations d*alun, les vésicatoirés , étaient également avantageux. L'anasarque cédait le plus souvent aux purgatifs hydragogues énergiques; chez quelques malades, j'ai donné avec succès le calomel et la scille; j*ai essayé la belladone comme moyen préventif, mais sans aucun résultat.

» A la même époque régnait parmi nous une affection inflammatoire de la gorge dont la fréquence était subordonnée à celle de la scarlatine; les deux maladies apparaissaient et disparaissaient ensemble. Cette angine débutait, par une petite fièvre, par de la roideur dans le cou et de la dysphagie; bientôt ces phénomènes se prononçaient davantage. Le pharynx, les tonsilles et le voile du palais prenaient une teinte écarlate foncée, et dans quelques cas se couvraient de plaques d'exsudation; ces plaques pouvaient être enlevées avec un stylet, comme les membranes diphthériliques. Les amygdales augmentaient considérablement de volume, ainsi que les parotides et les glandes sous-maxillaires. La mâchoire était immobilisée, de sorte que les malades ne pouvaient desserrer les dents ; la déglutition était impossible, la respiration fréquente et précipitée; la fièvre était énorme. Ces accidents s'aggravaient jusqu'au quatrième ou au cinquième jour; alors la fièvre disparaissait avec une abondante diaphorèse; la mâchoire inférieure recouvrait ses mouvements, une salivation copieuse survenait, et la déglutition était un peu plus facile. Enfin, au bout de huit ou neuf jours, cette inflammation se terminait par la résolution. Quelquefois les amygdales suppuraient; dans des cas plus rares encore, des ulcérations restaient dans le pharynx. Telle était cette affection dans sa forme la plus sévère; elle était parfois tellement atténuée, que les malades n'avaient pas besoin de garder la chambre.

» II fut un temps où cette maladie eût été regardée simplement comme une angine [cynanche) épidémique; mais dans le cas actuel, il y avait entre elle et la scarlatine régnante une connexion évidente et incontestable. On remarqua tout d'abord, et le vulgaire lui-même avait fait cette observation, que les personnes qui avaient eu cette angine n'étaient pas atteintes de scarlatine, et que cette dernière n'était dans aucun cas suivie ûa l'esquinancie. On constata bientôt après que lorsque dans une maison une personne était prise de l'angine, la scarlatine ne tardait pas à se montrer, et à sévir sur quelques autres membres

436 GLimiQUB MÉDICALE.

de la famille; et iiivoraeinënt, si lascarlatine apparaissait la pUBmière^ l'angine ne tardait pas à survenir, de sorte que chacun de ces états morbides pouvait être considéré comme Tavant-coureiir de l'autre. Les Taits suivants pourront servir à démontrer cette relation.

» I.— Masler J... fut ramené chez lui de l'école, où régnait la scarlatine; il se plaignait de douleur de gorge en avalant, d'une céphalalgie légère et de nausées, f^e lendemain, les tonsilles étaient tuméfiées* et la déglutition était plus douloureuse encore; le pouls était vif, la peau chaude. Il n'y avait pas trace d'éruption. Ces symptômes persistèrent sans aggravation pendant trois jours, puis ils se dissipèrent. Cet enfant n'était pas encore complètement guéri, que la scarlatine atteignait ses deux sœurs et son père. Chez les deux petites filles, l'exanthème présenta les caractères d'une eftlorescence générale, et se termina par desquamation ; chez le père, l'éruption se fit par petites taches séparées, il n'y eut pas de desquamation ultérieure.

» II.—- Haster 0... revint de la même école avec la scarlatine. Tan d*\ qu'il était encore malade, deux de ses sœurs et son frère furent pris de cette même mnladie. L'éruption, qui se manifesta sous forme de macules, sortit très bien. En môme temps le domestique et la femme de chambre furent atteints d'une angine violente, qui causa pendant plusieurs jours une fièvre considérable. .

> III. — Je suis mandé auprès de M. B... qui souffrait depuis quatre jours d'une angine intense. Il ne peut avaler, ni articuler les sons; la mâchoire est tellement immobilisée, que c'est à peine si les dents peuvent s'écarter d'un quart de pouce. Gonflement récent du cou ; pouls rapide, peau chaude et sèche ; respiration précipitée, face turgescente, yeux injectés. Je demande si [quelqu'un dans la famille a eu la scarlatine, et j'appreufls qu'un enfant, couché dans la même chambre, vient d'en être guéri. Après un |>etit nombre de jours, mon malade est pris de sueurs générales, la fièvre s*apaise, l'ouverture de la bouche et la déglutition deviennent possibles. Je m'empresse d'examiner la gorge : je trouve les amygdales et le voile du palais recouverts d'une membrane blanche épaisse, qui s'élend jusque sur la voûte palatine ; je l'enlève facilement avec un stylet.

» IV.— P. N... se plaint depuis la veille de douleurs de léte et de nausées; il éprouvelde la roideur dans la g<rgc, et craint d'être pris de scarlatine : ti'ois de|ses entants viennent d'être alteinls. Les symptô-* mes d'angine se prononcent, une fièvre intense survient. 11 n'y a pas d'éruption ; au bout de huit jours le malade est guéri.

SCARLATINE. UH

B II esi presque généralement admis aujourd'hui que l'eXanthème n*est pas un symptôme nécessaire de la scarlatine, et que cette fièvre peut aocomplir son évolution sans amener aucune détermination S la peau. On admet que dans les cas de ce genre la gorge est invariable* meot prise, et la maladie prend le nom de scarlatina faucium. Or il peut être singulièrement diflicile de distinguer l'affection scarlatineuse de la gorge, d'une angine commune ; il faut alors prendre en considération la présence de la scarlatine dans le Voisinage, et les chances de propagation de l'infection. S'il est prouvé que l'une des maladies peut communiquer l'autre, et que chacune d'elles met à l'abri des attaques de sa congénère^ nous sommes en droit de conclure qu'il n'y a là qu'une seule et même maladie, dont les déterminations s'inscrivent tantôt sur la peau, tantôt sur la gorge seulement. »

Le docteur Elliott m'annonce que la scarlatine a fait depuis quelques années plusieurs apparitions à Waterford ; elle a présenté quelquefois une grande malignité pendant la période congestive, mais les caractères diagnostiqués en étaient aisément appréciables. Le docteur Bewley (de Moate) m'apprend que depuis onze ans la maladie n'a pas régné épidémiquement dans son district, et que pendant tout ce temps elle n*a pas causé un seul cas de mort. Le docteur Thorpe (de Listowel) n a vu qu'un très petit nombre de cas de Scarlatine; aucun n'a été mortel. 11 en a été tout autrement à Nobber (comté de Meaih) : le docteur Grogerty m'informe que la maladie y a été très fréquente, et qu'elle a tué un assez grand nombre d'individus. A Pomeroy, au rapport du docteur Harvey, la scarlatine a été rare et bénigne.

Le docteur Connor (de Carlow) m'écrit ceci : «J'ai différé de vous répondre parce que je désirais pouvoir vous envoyer, avec mon appréciation, celle de deux autres praticiens. Il y a chaque année dans l'arrondissement une attaque assez générale de scarlatine, mais la maladie ne sévit guère que sur les enfants et sur les jeunes gens ; tout au moins, ne nous souvenons-nous pas d'avoir vu beaucoup d'adultes être atteints par elle, et parmi les malades de cet âge, nous n'avons eu qu'un seul cas de mort: il s'agissait d'une dame qui venait d'accoucher, et dont les enfants avaient été tout récemment guéris de la scarlatine. Quant à la malignité de cette fièvre, voici ce que nous pouvons dire : nous l'avons vue tuer cinq enfants dans une seule famille, et à côté de cela d'autres enfants, dans la même maison, étaient à peine touchés; les parents perdaient deux de leurs enfants et même un plus grand nombre, mais il y avait beaucoup de familles si légèrement atteintes, que

la maladie eût passé inaperçue, si elle n*avait pas été signalée par les médecins : c*e6t à peine si elle nécessitait le séjour au lit pendant un jour ou deux. Lorsque plusieurs personnes d'une famille succombaient, nous étions en droit de penser que la terminaison fatale était imputable à la constitution des malades, plutôt qu'au caractère primitif de la maladie. »

f^ docteur Long (d'Arthurslown) m'apprend que pendant les années 18^1 et 18&2, il n'a pas observé un seul cas de scarlatine datis son arrondissement, qui est très étendu; tandis qu'à New-Ross, à dix milles de distance, la maladie a sévi dans sa forme la plus maligne, et a causé une épouvantable mortalité. Mais il ajoute que durant Tété de 1839, il avait eu à lutter pendant plusieurs mois contre une scarlatine épidémique. A cette époque, elle avait été généralement sans gravité; dans quelques cas ccfpendant des symptômes de malignité étaient apparus. Il a fait alors cette remarque, qu'on pouvait rencontrer dans la môme famille des exemples de toutes les fornies de la maladie, depuis la fièvre légère avec efflorescence cutanée éclatante, jusqu'à la gangrène des amygdales et à l'état typhoïde; il a constaté enfin que chez beaucoup de malades, la scarlatine se localisait uniquement dans la gorge, et présentait alors un ensemble de symptômes que l'on eût attribué, en toute autre circonstance, à l'angine tonsillaire simple.

Le docteur Russell, chirurgien de l'hôpital du comté de Tipperary, m'écrit qu'au printemps de 1866, la scarlatine a été très fréquente, et qu'elle présentait un caractère très dangereux. Elle était tellement contagieuse, qu'elle frappait toutes les personnes qui approchaient des malades; celles-là seulement étaient épargnées qui en avaient déjà été atteintes. La fièvre avait la forme typhoïde; la gorge paraissait être le siège d'un érysipèle gangreneux. Les bains chauds, le carbonate d'ammoniaque et le quinquina constituaient le traitement le plus avantageux. Depuis cette époque, il y a eu quelques cas isolés, mais ils n'ont pas eu cette forme fatale.

Le docteur Whittaker (de Ballina) me fait savoir que chez lui la scarlatine a été rare et bénigne. A LifTord, d'après les renseignements que me donne le docteur Stewart, il y a eu deux épidémies depuis six ans; toutes deux ont été sans gravité.

Le docteur Croly (de Houutmellick) m'informe que « pendant ces dernières années, la scarlatine a régné à plusieurs reprises dans son canton. Tout dernièrement elle a pris la forme maligne, et a fait un grand nombre de victimes, surtout parmi les enfants. L'éruption avait

SCABLATLNF.. ti29

une couleur sombre ; il y avait de bonne heure une tendance aux ulcérations gangreneuses de la gorge et du pharynx, de la congestion cérébrale, du coma et des convulsions. »

Le docteur O'Brien (d'Ennis) me communique les renseignements suivants : « En réponse à votre circulaire relative à la diffusion de la scarlatine, je n'ai que peu d'observations à vous transmettre, car il n'y a pas plus de sept ou huit ans qu'elle est venue nous visiter.

n Mon père, qui a pratiqué pendant quarante années dans ce comté, m'a dit qu'il a rarement eu affaire à cette maladie, et qu'il ne Ta jamais vue régner épidémiquemen t. Il y a sept ans, nous en avons eu un certain nombre de cas en même temps ; il n'en fut plus question jusqu'au printemps de 18^0; à ce moment, la scarlatine a l'ait invasion dans une grande école de notre ville, et a tué quatre personnes. J'étais leur médecin, et je fus atteint moi-môme de telle façon que j'eus grand'peine à échapper à leur sort. La maladie a été apportée ici par un garçon qui venait du comté de King, et qui fut pris de scarlatine un jour ou deux après son arrivée. Malgré les plus grandes précautions, l'épidémie fit de tels progrès dans l'école, qu'on fut obligé de la fermer pour quelque temps. Nous avons eu encore quelques cas de scarlatine cette même année, à la Noël, niais aucun n'a été mortel; depuis lors nous n'en avons pas vu. »

A Boyle, à ce que me dit le docteur Hall, la fièvre scarlatine a été dernièrement très fréquente, mais très bénigne. Le docteur Taylor m'écrit qu'à Ferns il n'y a eu que quelques cas, et qu'ils ont tous été très légers.

« Nous avons eu l'hiver dernier (18^1-18^2) et depuis deux ans, — c'est le docteur Griffin (de Limerick) qui parle, — quelques mauvais cas de scarlatine, mais ils ont été fort peu nombreux en comparaison des cas légers ; et je ne nie ï^ouviens pas que, depuis huit ou dix ans, cette maladie se soit développée épidémiquement parmi nous. Les individus qui succombèrent, présentèrent comme symptôme dominant des escharesdelagorge; cependant j'ai vu, l'année dernière, une jeune fille qui fut tuée au troisième ou au quatrième jour par la violence de la fièvre et la prostration des forces. »

Le docteur Roe, de l'hôpital de Cavan, a bien voulu me transmettre des détails pleins d'intérêt. Sa lettre est datée du 29 août \SU2, « La scarlatine est devenue plus fréquente depuis quelques mois. Chez les adultes je n'en ai vu (|ue deux cas; les enfants surtout sont atteints, mais je ne puis pas dire que la maladie ait été clu'Z eux plus sévère ou

/iSO CLINIQUE MÉDICALE.

pi US intraitable que de coutume. Chez plusieurs malades, la douleur, le gonflement et les ulcérations de la gorge étaient les symptômes les plus saillants et les plus pénibles: Tangine était pour ainsi dire la seule manifestation morbide, Taffection de la peau était fugitive et presque insaisissable. Telle que je l'ai observée ici, la scarlatine ne méritait assurément point la qualification de maligne; elle ne présentait pas non plus cette forme congestive et inflammatoire qui entraîne ('effroyable mortalité que vous savez. J'ai eu aussi deux ou trois cas d'nnasarque ou d'hydropisie consécutive : chez un bel enfant que je vis la veille de sa mort, et dont je pratiquai l'autopsie, le tissu cellulaire était le siège d'une infiltration générale; il y avait dans le thorax un épanchement de liquide dont la quantité s'élevait environ à un quart de gallon (1). La dyspnée considérable qu'avait présentée ce malade et l'irrégularité des battements cardiaques m'avaient fait croire à quelque lésion organique du cœur, mais il n'y en avait pas trace; tous les viscères thoraciques et abdominaux étaient parfaitement sains : de sorte que l'hydropisie provenait uniquement de la scarlatine dont cet enfant avait été atteint trois semaines auparavant, et dont il semblait être complètement guéri.

» La scarlatine a paru en même temps que la variole dans notre maison d'asile, mais elle n'y fut ni maligne ni meurtrière : le médecin de rétablissement m'a dit qu'elle présentait plutôt une forme lente, qui nécessitait l'administration du vin et des cordiaux ; la saignée était très rarement indi(|uée. Lorsqu'il y a quelques années, nous fûmes atteints d'une épidémie grave, j'ai eu roccasiou de voir un {^naud nombre de cas de scarlatine, et j'ai obtenu alors les plus heureux résultats par les saignées abondantes pratiquées au début. Je me rappelle, entre autres, deux faits dans lesquels ce traitement m'a paru arrêter la marche de la maladie, et prévenir k période congestive : c'était chez une dame adulte, et chez une jeune personne d'une grande beauté. »

Il serait superflu, messieurs, de vous citer ici en détail toutes les lettres que j'ai reçues, et je dois me borner maintenant à vous signaler les résultats certains (jui ressortent de cette enquête. De 1836 à 18^/i, la scarlatine a notablement dépassé en Irlande sa fréquence habituelle. — Dans plusieurs districts, elle est restée très rare, quoi(|u'elle fût très commune dans les cantons immédiatement voisins. — Il n'existe entre

(t) Le gallon, d'après la Pharmacopcc de Londies, vaut 3lit ,785.

(Note du Trad)

ces diverses localités aucune différence géologique oh physique (jui poisse rendre compte de ces anomalies. — H nous est également impossible d'expliquer la malignité de la maladie dans certains arrondissements, et sa bénignité dans d'autres contrées, ou elle élait cependant très fréquente.

Du resté, ici môme à Dublin, alors que la scarlatine sévissait dans toute sa violence, on vovait des familles élre atteintes des formes les moins graves; et plusieurs des médecins de nos dispensaires m'ont affirmé que, pendant quel({ue temps, ils n'avaient eu affaire qu'à des cas excessivement légers; (lue tout à coup la maladie, changeant de caractère, avait pris la fornie maligne, et avait causé une mortalité considérable. Celle transformation a été parfaitement constatée par le médecin du dispensaire de Sainte-Marie, le docteur Osbrey, dont je vais vous lire l'importante communication.

» Depuis la lin de 18^0, époque où l'épidémie fit sa première apparition dans mon district, jusqu'au commencement de la présente année, moment de son déclin, j'ai observé plus de deux cents cas de scarlatine.

n Primitivement, l'épidémie élait si peu meurtrière, que je soignai plus de quarante malades sans en perdre un seul ; il me suflisait, pour amener la guérison, de veiller aux fonctions intestinales et à l'état des sécrétions. Mais bientôt la maladie montra un caractère plus redoutable. Les Cfis le plus lalalemont mortels étaient ceux dans lesquels il survenait une inllaminalion diffuse du cou : c'étaient ordinairement des enfants au-dessous «le (jualre ans (jui étaient ainsi atteints, ('omme la connaissance de re> laits n'est peut-être pas sans intérêt pour vous, je vais vous décrire de mon mieux la marche de cette atlcction, et vous indiquer letrailement qui m'a paru le plus efficace.

ï) Le plus souvent je n'étais appelé que queUjue temps après le début ; or, il avait lieu d'ordinaire au moment où l'éruption s'effaçait, c'est àdire au troisième ou au quatrième jour. La lièvre concomitante, je devrais dire la fièvre secondaire, était surtout caractérisée par des symptômes cérébraux et nerveux : tantôt l'enlant tombait dans un état comateux ; tantôt, irritable et agité, il luisait entendre des gémissements continuels. Chez ceux qui étaient de quelques années plus figés, on observait parfois une; certaine étrangeté dans les manières, ou bien la physionomie était slupide et muette. Cet état n'échappait point aux mères, qui nous disaient d'elles-mêmes que leurs enfants n'étaient pas

ments dans les membres; le pouls était rapide, la langue chargée, mais ces derniers symptômes n'étaient point constants. » La marche de l'inflammation était très insidieuse. On observait au

début un noyaii d'induratiotf situé derrière l'angle de la mâchoire d'un côté; il était d'abord indolent, etJes téguments n'étaient point colorés; mais un peu plus tard, le gonflement faisait des progrès rapides, et s'étendait souvent jusqu'au côté opposé. La peau prenait en môme temps une teinte rouge foncé, et devenait très sensible au toucher; il y avait un œdème considérable, et les parties gardaient l'empreinte des doigts; la palpation donnait même l'impression d'une fluctuation obscure. Lorsque l'affection était plus avancée, cette sensibilité, naguère si vive, diminuait tellement, que l'en&nt paraissait à peine souffrir lorsqu'on pratiquait des incisions sur la tumeur. Si le malade vivait jusqu'au dixième jour, des cschares se formaient : elle^ commençaient sous forme de petites taches d'un pourpre sombré, éparses sur la surface tuméfiée; la gangrène marchait rapidement; la diarrhée survenait alors. Le ventre devenait tyropanique ; des taches de purpura appa-^ raiâsaient en différents points du corps, des hémorrhagies passives avaient lieu par la bouche et par les intestins. La mort était assez souvent précédée d'un accès de convulsions. Lorsque la terminaison tatalc n'avait pas été hâtée par ua traitement débilitant, mis en usage avant mon arrivée auprès du malade, la durée de Taffection variait entre sept et vingt-huit jours; le plus communément, la mort avait lieu douze jours après le début de cette inflatnmation (1).

» Dans les cas que j'ai observés, je n'ai rencontré aucun phénomène anormal, sok dans l'apparition, soit dans la durée de l'éruption ; elle était parfois moins marquée que d'habitude, ou bien elle n'était pas suivie de desquamation, voilà tout. Lorque l'inflammation du cou devait se terminer par la mort, elle suivait une marche conforme de tous points à la description que je viens de donner. Parfois cependant elle naissait plus tôt, le premier ou le second jour de l'éruption; la fièvre était plus nettement inflammatoire ; la peau était chaude, le pouls fort; la langue était saburrale et la soif ardente.

(1) On reconnaîtra dans les observalions'siiivantes le phlegmon diffus du cou qui succède quelquefois aux engorgements ganglionnaires de la scarlatine. Ces derniers ont été signalés par les observateurs les plus anciens; mais je crois que cette inflammation difl'use du cou avec sphacèle du tissu cellulaire n'avait pas encore été notée. M. Trousseau en a rapporté un très bel exemple (loc, cit. , p. 18), qui ofl're la plus grande analogie avec le fait cité par Graves dans la leçon suivante. (Note du TSAD.)

SCARLATINE. ti\iZ

n On sait que dans la scarlatine la tendance au sphacèle n*apparlient pas exclusivement à rinilammatlon diffuse du cou, et qu elle peut se montrer dans d'autres régions du corps ; j'en eus la preuve bien évidente dans deux cas. Dans le premier, il s'agit d'un garçon de six ans, chez qui la fièvre scarlatine survint immédiatement après une coqueluche, pour laquelle j'avais cru devoir faire appliquer un vésicatoire sur la poitrine. Le second Tait concerne la sœur de cet enfant, petite fille de quatre ans, qui avait eu la jambe gauche légèrement brûlée par an liquide chaud : la portion des surfaces dénudées qui n'était pas encore cicatrisée, s'entlamma, se couvrit en peu de temps d'éschares de couleur cendrée; puis les bords livides qui limitaient la gangrène s'étendirent de plus en plus, en envahissant les parties voisines. Le garçon, affaibli par sa coqueluche,.qui avait été très violente, succomba à ces accidents; la petite fille guérit. Le traitement avait été le môme dans les deux cas : les ulcérations étaient constamment recouvertes de cataplasmes , et les bords étaient touchés de tetnps en temps avec l'acide chlorhydrique fumant; à l'intérieur, j'avais donné les toniques doux, les excitants de tout genre, soit diffusibles, soit fixes, le carbonate d'ammoniaque entre autres. J'ai eu l'occasion d'observer un autre fait (|ue je considère comme très remarquable: en même temps que te cou était frappé de sphacèle, les deux cornées s'escharifih'ent, et la gangrène, faisant de rapides progrès, envahit bientôt tous les tissus des: yeux. Mon ami le docteur Battersby vit ce malade avec moi ; deux jours avant la mort, les yeux étaient totalement détruits. Dans ces trois cas, les parties sphacélées présentaient la même apparence que dans la pourriture d'hôpital. U n'y avait pas de pus dans les articulations, ni dans aucun autre point du corps.

)) Vous ayant fait connaître les caractères de cette redoutable inflammation, je veux maintenant vous dire quelques mots du traitement qui m'a paru le plus etficace pour en arrêter la marche destructive, et pour amener les terminaisons les plus favorables, c'est-à-dire la résolution et la formation d'abcès. En môme temps que je faisais appliquer constamment des cataplasmes de fécule ou de farine de lin sur les parties enflammées, je soutenais les forces desenfants au moyen d'une alimentation convenable, et j'administrais avec prudence les excitants fixes et diffusibles; je comprends parmi ces derniers le carbonate d'ammoniaque. Le médecin ne doit jamais dévier de cette ligne de conduite, quoique bien souvent les parents, effrayés des progrès du mal, lui demandent d'agir plus activement , surtout pour les applications

topiques. Lorsqu'un abcès se forme, le gonflement, diffus jusqu'alors, est plus saillant en un point; puis la tumeur se ramollit, devient fluctuante, ne conserve plus l'impression du doigt, et elle présente le plus ordinairement une coloration d'un rouge clair. Il convient/ dans ce cas dé pratiquer une incision pour donner issue au pus. A partir de ce moment, les phénomènes généraux s'apaisent;* le coma, ies convulsions et les autres accidents que j'ai décrits, disparaissant; les tremblements des membres persistent seuls, et l'enfant sort graduellement de l'état de prostration dans lequel il était plongé. J*ai dit que les stimulants ne doivent être administrés qu'avec réserve : c'est qu'en effet lorsqu'on en use trop larjjfement, *^" risque fort de r;niser des convulsions, vu que \o maladr* y est grandonient dispos»* durant le cours de cette affection ; une lois l'alxîès Formé, ce danger diminue, et l'on peut employer ces agent avec un ptii pins de hardiesse. Lors(|u'U y avait une irritabilité et une iigitalion considérables, ou lorsque la diarrhée survenait, j'avais recours aux opiacés, et je donnais soit la poudre de Dover, soit le '/>«/vis cretœ compositus cum opio (1), en ayant soin de proportionner les doses à l'âge des enlimts. Lor;>que les malades présentiûent, comme complications, du purpura ou des hémorrhagies passives, j'ai à peine besoin de dire que j'ordonnais les acides minéraux.

» Je me suis servi du chlorure de soude, soit à l'intérieur, soit comme topique.. Comme remède interne, il ne m'a paru produire aucun résultat avantageux ; mais en lotions ou en gargarismes, il était puissant iK)ur détruire la fétidité. Sijeredoutais la formation d'eschares dans l'arrièrebouche, je touchais la gorge avec une éponge ou un pinceau imbibé d'acide chlorhydrique.

» Comme j'avais été à môme en maintes occasions de constater les

> aa 3 onces == 96

Poudre de craie composée.

(1) ^ Craie préparée 1/2 livre = 190 grammea.

Cannelle à onces = 128

Tormenlille

Gomme arabique . .

Poivre long 1/2 once = 16

Réduisez chaque substance en poudre trôs Une et mêlez le tout ensemble.

Poudre de craie composée avea V opium.

'Jj/l Poudre de craie composée .. . . G onces 1/2 = 208 grammes. Opium dur en poudre 4 scrupules = 5,20

\iAi^.

résultats que donnaient à mes confrères les mercuriaux et les saignées, locales, je me suis bien gardé d'employer moi-môme ces moyens. A quelques exceptions près, le mercure amenait avec lui le purpura, les hémorrhagies passives et la gangrène, accidents formidables dont nous avions déjà trop souvent à craindre le développement spontané. Quant aux émissions sanguines locales, elles bâtaient la mort, en augmentant la tendance au coma et au coUapsus.

» Dans quelques cas, où le gonflement s'étendait au-dessous de Tapo* névrose du cou, j'ai fait des incisions sur la tumeur; mais quelque avantageuse que soit cette pratique chez les adultes et che:^ les enfants déjà grands, je ne la crois pas bonne pour les enfants tout jeunes, et voici quelles sont mes raisons. Si les incisions sont faites au début, elles ont grande chance d'empêcher ces deux terminaisons également favorables, la résolution et la suppuration ; plus tard, sauf en cas d'abcès et de suppuration diffuse, elles n'ont aucune utilité, puisqu'elles paraissent impuissantes à arrêter la gangrène des téguments. D'ailleurs les parents, qui ont généralement une grande répugnance pour ce moyen, sont très disposés à mettre sur le compte des incisions tous les accidents ultérieurs; cette considération doit, ce me semble, nous faire renoncer à une pratifiue qui n'a d'ailleurs aucun avantage. Mais si un abcès s'est formé, s'il y a une suppuration diffuse du tissu cellulaire, nous ne devons pas hésiter à faire de larges ouvertures. Chez les petits enfants, cette suppuration diffuse est presque aussi redoutable que la gangrène; ils ne peuvent fournira cette longue et abondante sécrétion, et succombent minés par la lièvre hectique.

» Les vésicatoires et les sinapismes, employés comme simples rubéfiants, ne m'ont pas paru nuisibles, mais ils ne m'inspirent qu'une mé* diocre confiance.

» Il est bien évident, d'après tout ce qui précède, que nous devons être très réservés dans le pronostic de cette inflammation ; souvent, en effet, très légère au début, elle entraine un \w\x plus tard la mort du malade, tandis qu'elle se termine favorablement dans d'autres cas où elle avait présenté d'abord une formidable gravité. Plus d'un praticien, à ma connaissance, s'est mépris sur la nature de cette alleclion, et n'y voyant rien autre chose qu'une inflammation scroluleuse ordinaire, a porté un pronostic léger, alors que leiésullat ultime devait lui montrer toute l'étendue de son erreur. Cependant, si nous accordons aux phénomènes généraux une attention sullisante, nous pouvons reconnaître cette phlegmasie spéciale, même dans le cas où nuus ne serions pas

clairement édtlié» wr Teiisteoce d*uDc scariatine antérieoie. PenMtre eU<ep2rce qu'ils ont roéconno celte affsctton, raoedes saites les plut redoutables de la fièTre scarlatine, que les médedos ooi doDoé. dans lears rap^rts, des chiffres de mortalité si contradictoires. Bien souTent ils ne sont consultés qoé lorsque toute trace d'éruption a dispam, ei dans nombre de cas elle a été si légère, qu'die a échappé aux parents et même au médecin. On conçoit aisément que cette inflammation secondaire puisse être prise alors pour une maladie primitive sviyeiierû, et que l'influence de la scaiiatine soit entièrement méconnue.

» Une fois que les téguments ont commencé k s*eschari6er, les diauces de guérison sont notablement amoindries, et si Venfant n*a pas encore une année, je crois qu*on doit le considérer comme perdu. Pour qu'on puisse obsenrer la période de gangrène, il Tant que le petit malade résiste pendant quelque temps. Si Tenfanl est soumis à un traitement |>eQ judicieux, ou s*il est abandonné sans soins, la mort survient si rapidement par le fait de la fièvre scarlatine, que la lésion locale ne va [jas au delà de la tuméfaction diffuse. Dans les cas les plus funestes, il n'y a aucune tendance à la suppuration, et si Ton incise les tissus malades, on voit qu'ils présentent à la coupe le même aspect qu'une pomme f>ourne.

h Lors^juc la n'^solution se fait, ou qu'un abcès se forme, nous ne devons pas nous hâter de porter un pronostic favorable; nous avons enœre à compter avec la faiblesse du malade, qui à elle seule peut en* traîner sa mort.

h J*ai vu cette forme d'inflammation succéder à d'autres exanthèmes, et je crois (|ue le fait suivant mérite d'être rapporté. Un enfant de dix ans avait eu une variole normale dix jours auparavant: le médecin (jui l'avait soigné, voyant survenir l'inflammation du cou, désespéra de la guériîion : c'est alors que je fus appelé, et que la mère me donna ces détails. Je dois dire que lorsque je vis le malade, je n'en augurai guère mieux que mon confrère : il était plongé dans le coma; sa télé, renversée en arrière, était sans mouvement; une tumeur diffuse siégeait de chaque côté de la mâchoire et s'étendait jusqu'à la nuque. Le pouls était prodigieusement rapide et faible; la langue était sale, le ventre tympanique. Gr✠au traitement dont je vous ai parlé plus haut, l'enfant sortit du coma, et les tumeurs s'abcédèrent; je donnai issue au pus ; des lavements d'huile de ricin et de térébenthine flrent disparaître la tympanite. Lorsque le petit malade eut repris sa connaissance, il eut pendant deux jours des convulsions, caractérisées par des secousses

continuelles dans les membres et des tressaillements de la face. J'attribuai ces symptômes à la Taiblesse, et je les traitai en conséquence. Plus tard il s'est formé trois abcès, Tun sur le dos de la main, le second sur le dos du pied, le troisième au-dessus de Tomoplate. Les deux premiers ont été résorbés ; l'autre persiste encore, et comme on ne peut guère compter sur sa disparition, la guérison de l'enfant reste incertaine, d'autant plus qu'il a maintenant quelques taches de purpura, et qu'il est assez souvent pris de diarrhée. Sa mère prétend qu'il était très fort avant sa variole ; cependant il a tous les attributs de la constitution scrofuleuse, et il a eu autrefois du rachitisme.

VINGT-QÛATRIÈMR LEÇON.

f.A SCARLATIIVE. — ABSEWCE DE L*ËRUPTIO!V. — HTDROP]

CO!VSËCIJTIVE.

complète et plus juste de la maladie. L'observation suivante a été rédigée par le docteur Henry Kennedy, qui donna d'abord des soins au

UUO CLINIQUE MÉDICALE.

une seconde éruption; elle se distinguait nettement de la première par sa coloration rougeàtrc, et par la circonscription beaucoup plus complète des taches : depuis lors j'ai rencontré plusieurs fois le même fait C'est à ce moment que la langue présenta son apparence caractérisatique^ Il est plus qu'évident que le système nerveux était ici profondém,ent touché ; car si je n'ai pas observé de convulsions, j'ai da moins constaté'le strabisme, et la bouche était déviée ; il y avait en outre de violents accès de frissons allant presque jusqu'au rigor ; les yeiix n'ont jamais été injectés. Là durée totale de la maladie a^té de soixantehuit heures. »

Vous avez dans ce fait, messieurs, un remarquable exemple de scarlatine rapidement mortelle, malgré 1-absence de cette gangrène de la gorge qui était la cause ordinaire de la mort, au temps d'Huxham et (le Fothergill.

Observation II. — Miss H... fut soignée au commencement de sa maladie par H.Nipholls : c'était une belle et robuste personne de vingthuit ans. Lorsque je la vis, elle se plaignait de douleur pendant la déglutition, d'une dysphagic considérable ; la gorge était très rouge. Je me décidai à faire une saignée copieuse; le sang était extrêmement dense et couenneux. Trente-six heures après le début de la maladie, apparut une éruption d'un rouge éclatant. Malheureusement la saignée ne produisit aucu4i soulagement^ le pouls devint plus fréquent, la débilité augmenta, et cette malade mourut en moins de deux jours, avec tous les symptômes de l'infection.

L'arllirile est une complication de la scarlatine que nous avons fréquemmeijt observée à Meath Hospital. Chez un homme nommé Pierce, nous avons eu beaucoup de peine à préserver de l^ulcération les deux articulations du poignet, et dans un autre cas Tinflammalion abolit sans retour les mouvements de l'articulation du coude.

Je vous ai annoncé que, lorsque durant le cours d'une scarlatine, un organe devenait le siège d'une détermination morbide particulière, il était extrêmement difficile de maîtriser l'affection locale, et que le plus souvent elle entraînait en peu de temps une terminaison fatale : cette assertion n'a été que trop bien démontrée par la malheureuse destinée d'une malade que j'ai soignée conjointement avec M. Smyly, chirurgien de Merrion- square. C'est lui qui a pris l'observation.

Observation III. — Miss P. B... , jeune fille de vingt ans, d'une assez forte complexion, fut atteinte, en décembre 18/il, d'une scarlatine très sévère. Le 20 du mois , l'éruption apparut avec des caractères très

SCARLATINE* Uki

franchement accusés : cette malade eut. la tète fortement prise, et nous dûmes lui faire appliquer des sangsues ; la gorge fut aussi très douloureuse, et il fallut recourir à une nouvelle application de sangsues. Dès le début de la maladie les forces avaient été considérablement prostrées; cependant, le 30, cette personne était si bien guérie, que je cessai mes visites.

Il est bon de noter que la sœur de celte malade avait déjà payé son tribut à l'épidémie; mais sa scarlatine avait «été si légère, qu*elle n*avait pas nécessité Tintervention du médecin, et qu'elle n'avait môme pas été reconnue.

Le 9 janvier 18/i2, je fus de nouveau mandé auprès de miss B. .. La veille, en se mettant au lit, elle avait ressenti une douleur dans le côté gauche^ et cette douleur était devenue si vive pendant la nuit, que le sommeil avait été impossible. Jusqu'alors cette malade avait été très bien ; elle recouvrait graduellement ses forces, et elle était dans d'excellentes dispositions d'esprit; le 8 janvier, elle avait mangé de bon appétit un peu de bifteck et avait bu un peu de vin. Je la vis seize heures après l'apparition de la douleur; le lobe inférieur du poumon^gauche était complètement liépatisé.

Je fis faire plusieurs applications de ventouses qui amenèrent à chaque fois un soulagement marqué; je donnai le mercure jusqu'à salivation, et les antimoniaux ; sous Tintluence de ce traitement, les symptômes aigus cédèrent, mais aucune modification n'eut lieu dans le tissu pulmonaire. Bientôt la malade commença à perdre ses forces, et elle mourut le matin du 19 janvier 1842 (1).

Ce qu'il y a de plus remarquable ici, c'est la rapidité avec laquelle se produisit la solidificalion du poumon, et la résistance de cette lésion à toutes les influences thérapeutiques.

Voici encore un fait qui a été observé par M. Smyly et par moi : c'est un exemple dune suite assez rare de la scarlatine, savoir l'ulcération aphlheuse de l'anus. Elle n'a pas été suffisamment décrite dans les anciens traités de médechie pratique, mais cependant elle a été signalée par Huxliam, et pour vous démontrer encore plus clairement l'identité des deux épidémies, je veux faire précéder mon observation de la description donnée par cet auteur.

Après avoir parlé de l'écoulement excessif auquel donnent lieu les surfaces ulcérées de la bouche et des fosses nasales, il dit : « Quelques

(1) Le texte porte : « /0 9 janvier » . Le début de l'observalion montre qu'il y a là une erreur typographique. (Note du Trad.)

U2 CUHIQCE KÉDICALE.

enGints ont été infkxfaéB par rarrét subit de eet éooelement ; d'a«lrat ont aralé de si grandes quantités de ce liquide^ qa'il en esl lésalté chez eox des ulcérations intestinales, des coliqaes violentes, de h dysenterie, et même de$ exœriationM de tamtt et de* fes$e€.[\). •

OaseiVATiOK IV. — Master James F. .., Agé de douze ans, fot attaqué au mois de juillet 18^1 d'une scarlatine excessivement graves L'éruption, qui parut au second jour, fut très intense; tonte la surCioeda corps présentait une rougeur uniforme. La fièvre était consîdéraUe, elle dut être combattue par la saignée. L'affection de la gorge n'oflBrait rien de particulier, si ce n*est que l'inflammation avait envahi la totalité de la cavité buccale; et nous avons- été amenée croire qa'elle s'était également propagée dans le canal intestinal ; nous trouvions la preuve de cette propagation dans une grande irritabilité de l'estomac et des intestins , et dans ce fait que Vanus présentait la même apparence aphtheuse que la bouche, La phlegmasie gagna aussi l'oreille gauche et y détruisit la membrane du tympan. En moins d'un mois, ce jeune garçon était si bien guéri, qu'il pouvait retourner en Angleterre, et depuis lors il n'a pas cessé de jouir d'une bonne santé.

Vous trouverez^ messieurs, dans les écrits d'Huxham et de Fothergill de fréquentes allusions à des cas de mort produits par une épistaxis indomptable , pendant l'épidémie de a maux de gorge » qu'ils ont décrite. Et par exemple, Fothergill, après avoir parlé des causes qui amenaient le plus ordinairement la mort, continue en ces termes : t Quoique ce fût là la marche la plus habituelle de la maladie, lorsqu'elle devait avoir une issue fatale, cependant elle s'écartait assez souvent de ce type, et présentait des symptômes très divers. Quelques sujets avaient dès le début une dyspnée considérable; d'autres étaient affectés d'une toux violente; quelques-uns tombaient dans le coma,

(1) Huxham, On Fevers, London, 1782, p. 280. (L'Auteur.)

Ces excorjalions de l'anus, et la gangrène qui en est la suite ordinaire, sont des accidentfi assez rares dans la scarlatine; c'est là ce qui explique le silence que gardent à ce sujet la plupart des anciens observateurs. Toutefois, sans designer spécialement la région anale, plusieurs auteurs ont indiqué l'influence funeste qu'exercent sur le tube digestif les liquides ichoreux avalés par le malade dans la scarlatine grave. Jean Pierre Frank est très explicite ù cet égard dans sa description de la scarlatine gangreneuse, et Jo3eph Frank a également mentionné cette complication dans la scarlatine très grave, — On sait que l'ulcération et la gangrène de l'anus et de la vulve sont une suite fréquente de la rougeole.

J. P. Frank, Trailédeméd.prat.y traduction de Goudareau. Paris, 1842.

Joseph Frank, loc, cit. (Noie du Tràd.)

SCARLATINE. tlUt

plusieurs avaient du délire; parfois la mort était préqédée d'une stupeur léthargique; dans quelques cas, enfin, les malades étaient pris d'une épistaxis mortelle (1). » Je puis vous citer un fait qui se rapporte à cette forme morbide.

Observation V. — Je fus mandé auprès du révérend M. C... C'était un homme de vingt-cinq ans, d'une bonne constitution, qui menait une vie sobre et régulière. Lorsque j'arrivai auprès de lui, il était sous le coup d'une fièvre intense, et se plaignait de la gorge. Je constatai*", séance tenante, que les amygdales étaient couvertes d'ulcérations, je les touchai avec le nitrate d'argent, et le lendemain elles étaient en meilleur état. Au troisième jour de la maladie apparut une éruption; elle n'était ni trop rouge, ni trop pâle ; en somme, elle était aussi favorable que possible, et la durée en fut parfaitenient norniale. Cependant la chaleur était vive, et au troisième jour qui suivit le début de l'exanthème je dus recourir aux affusions froides ; le soulagement fut évident, mais le pouls se maintint vif et rapide, et ne tomba pas au-dessous de 96. Les choses allèrent ainsi jusqu'au septième jour (à compter du début de la maladie) ; alors survint Une épistaxis, accident auquel le malade était sujet depuis fort longtemps. La céphalalgie en fut considérablement diminuée. Du reste, cette hémorrhagie n'était pas très abondante, et comme elle était pour ainsi dire habituelle, elle n'excita aucune inquiétude. Au troisième jour, la fièvre avait presque entièrement disparu ; le sommeil était calme, la langue était humide et nette. A ce moment, une petite tumeur, qui dès le commencement s'était développée du côté gauche de la mâchoire, se mit à grossir. Le jour suivant, elle avait déjà h\{ beaucoup de progrès ; elle était très rouge et douloureuse. Aussitôt la fièvre se rallume, la langue se sèche, le sommeil devient impossible; au seizième jour, la tumeur fut ouverte par M. Cusack. Il en sortit une grande quantité de pus de bonne nature, et le malade se sentit très soulagé. Deux jours plus tard, M. Cusack fit une incision plus profonde, et donna encore issue à une assez forte proportion de pus louable, mais cette fois-ci celte évacuation n'amena aucun soulagement. Le lendemain, les symptômes généraux étaient beaucoup plus graves; l'épistaxis avait recommencé, la langue était sèche, noire et saignante. Il n*y avait pas de délire; au reste, M. C... n'avait jamais divagué pendant le cours de sa maladie.

Malgré le tamponnement des fosses nasales, malgré tous les moyens

hkk CLINIQUE MÉDICALE.

que nous mettious en œuvre, H. Cusack et moi, l'épistaiis oontinuait, rhémorrhagie linguale persistait également en dépit de' nos efforts; enfin, la tumeur du cou devint gangreneuse, et au vingtième jour la mort vint mettre un terme aux souffrances de ce pauvre malade.

Le professeur Porter a bien voulu fne communiquer un fait rempli dUntérôt, et comme il fait connaître encore une autre suite de la scarla* Une je vais vous lire cette observation. On ne peut douter. que l'hémorrhagie ne se soit produite ici par le mécanisme que signale le docteur Porter, et vous verrez par là combien les connaissances anatomiques exactes peuvent faciliter et assurer le diagnostic. Ce cas diffère, par le mode de production de l'écoulement sanguin, du fait que je vous ai cité dans une précédente leçon d'après le docteur Geoghegan (de Kildare). Cette dernière forme d'hémorrhagie a été fréquemment signalée par les anciens auteurs (1). ,

c Vers le 18 septembre 18^1, le jeune ^^^, âgé de onze ans, était pris de scarlatine. Cet enfant était d'une complexion extrêmement délicate; il avait la peau mince et presque transparente, ses cheveux étaient à peine colorés. La maladie présentait une forme bénigne; Téruption , qui était abondamment sortie , commençait à s'effacer le soir du cinquième jour. La gorge avait été très légèrement touchée, la gêne de la déglutition était très peu marquée ; mais il y avait à l'extérieur trois ou quatre tumeurs ressemblant exactement à des glandes strumeuses: ces tumeurs étaient sur le point de suppurer ; de plus une matière puriforme s'écoulait des deux oreilles, l'ouïe était afhiblie du côté gauche.

}) Au bout de dix jours tout paraissait aller au mieux : à gauche, deux glandes avaient été ouvertes et donnaient issue à un pus normal; le malade avait repris de rappélit, il disait même qu'il dormait assez bien ; cependant il restait parfois éveillé durant la nuit, et il avait un peu d'agitation pendant le jour; l'otorrhée persistait, la surdité était complète à gauche.

(1) Voyez le commencement de la vingt-troisième leçon. Dans le fait du docteur Geo. gbegan que Graves rappelle ici, il s'agissait de cette scarlatine avec pétéchies et ecchymoses, qui a élé signalée par la plupart des auteurs anciens. Witbering (/oe. cU,) en a observé plusieurs exemples dans l'épidémie de Birmingham; J. P. Frank {loc, cit ) place les pétéchies et les hémorrhagies au nombre des accidents de la forme gangreneuse, et Jos. Frank {loc. cit.) parle d'une jeune fille deVilna « qui étaitcouverte d'autant d'ecchymoses qu'on en observe dans la maladie maculeuse hémorrhagique de Werlhof. » — Dans l'observation du docteur Porter il s'agit d'une hémorrhagie par érosion vasculaire : le processus morbide a une tout autre signiftcation. (Note du Trad.)

» Peu de temps après (je né puis préciser la date), on du! ouvrir un ganglion du côté droit. Le pus était louable; mais à ce moment celui qui s'écoulait par Toreille Aroxie commença à devenir séreux et d'une fétidité abominable ; Todeur indiquait clairement une lésion osseuse. La surdité était absolue des deux côtés. Nous ne pouvions communiquer que par signes avec notre malade, qui avait été pris d'une hémiplégie faciale droite; lorsqu'il riait ou qu'il criait, tous ses traits étaient déviés à gauche, et l'aspect de la figure devenait vraiment épouvantable. Malgré tous ces accidents, il paraissait aller beaucoup mieux à la fin de la sixième semaine. 11 dormait bien, il avait repris de la vivacité et de la gaieté, il mangeait avec un appétit presque voracc; l'ouïe était si bien revenue, que nous pouvions sans peine nous faire entendre; mais l'oreille droite donnait toujours issue à un liquide de mauvaise nature, et la paralysie de la face faisait des progrès. Néanmoins, au bout de la neuvième semaine, la santé générale était beaucoup meilleure, les forces commençaient à revenir, l'enfant se levait même dans la journée pendant quelques heures, lorsqu'au milieu de la nuit survint un nouveau phénomène.

» Le petit malade s'était jendormi tranquillement, tout à coup il se réveille en s'écrianl : ^<0h! mon oreille, mon oreille! » Presque aussitôt un flot de sang jaillit de l'oreille droite. Ce sang était rutilant, et avait tous les caractères du sang artériel ; il coulait avec la môme abondance que si on l'avait versé avec une aiguière, et il y en eut assez pour salir plusieurs serviettes; du reste, cette hémorrhagie fut arrêtée par l'épuisement de l'enfant, bien plutôt que par les moyens dirigés contre elle. Je nefuspasappeléàcemoment-là, maislematin suivant, debonne heure, je voyais le malade ; il se plaignait d'une douleur excessive dans le côté gauche de la tête : on eût dit d'une hémicranie. L'oreille donnait issue à un sérum clair et fétide, mêlé de quelques flocons de pus de mauvaise nature, et coloré par du sang; Thémiplégie faciale avait tellement augmenté, que les traits étaient déviés, même au repos. J'essayai de tamponner l'oreille, mais la pression qui résulta de la cessation de l'écoulement fut si douloureuse, qu'elle ne put être supportée même pendant quelques minutes. A partir de cet instant et jusqu'au moment de la mort, il y eut des hémorrhagies à intervalles irréguUers ; trois ou quatre fois, je me trouvai présent au moment où se produisait l'écoulement sanguin, de sorte que je peux indiquer avec précision comment les choses se passaient.

• 11 n'y avait aucun symptôme précurseur; l'héinorrhagie survenait

Uk6 CLINIQUE MÉDICALE.

parfois peqdant le sommeil; d'autres fois c'était pendant que Tenfant s'amusait avec ses jouets. Généralement, il poussait alors un seul cri, et le sang partait avec une violence dont j'ai été profondément étonné. Dans aucune opération chirurgicale, je n'ai vu le sang couler aussi rapidement; une seule fois, j'ai observé quelque chose de comparable: c'était chez un individu dont la veine jugulaire interne avait été ouverte. C'est à peine si l'écoulement pouvait être arrêté par la pression; ces tentatives causaient d'ailleurs une douleur si vive, que la garde- malade avait fini par ne plus intervenir, et par laisser l'hémorrhagie se suspendre spontanément; ce qui avait ordinairement lieu au bout d'une minute. Le sang était toujours rutilant , les pertes n'avaient rien de régulier dans leurs retours; il n'y avait pas de fièvre hémorrhagique.

)) Une semaine à peu près avant la mort du malade, je m'aperçus que le sang commençait à se frayer une voie jusqu'au pharynx par la trompe d'Ëustache; une portion était avalée, le reste était rejeté par la bouche, de sorte qu'il se faisait une hémorrhagie alternativement par Tun des deux orifices du tube digestif, souvent même par tous les deux à la fois. 11 va sans dire que ce pauvre enfant était pâle, épuisé et exsangue; une seule chose m'étonnait, c'est qu'il pût à son âge opposer une résistance aussi prolongée. La voûte palatine et la surface interne de la caVité buccale étaient aussi décolorées que les téguments extérieurs. Enfin, au bout de treize semaines de souffrances, ce malheureux succomba après une dernière hémorrhagie.

» Connaissant les sentiments des parents, je ne pus leur demander l'autorisation de pratiquer Taulopsie; en conséquence, on ne peut que faire des hypothèses sur la pathogénie de ce fait. Il me semble qu'on ne peut pas contester ici Texistence d'une carie à la base du crâne, et d'après les phénomènes présentés par l'enfant, j'ai toujours pensé que la portion pierreuse du temporal était le siège de la lésion. L'orifice inférieur du canal carotidien est immédiatement contigu à la portion osseuse de la trompe d'Ëustache : c'est en ce point sans doute qu'a débuté le travail morbide, et il a gagné de proche en proche jusqu'à ce qu'il ait intéressé l'artère. L'abondance et la violence de l'écoulement démontrent que le sang provenait d'un gros vaisseau; il avait les caractères du sang artériel; il sortit d'abord par Toreille, puis par la bouche et par le nez, ce qui prouve (ju'il traversait la trompe d'Ëustache; et je ne connais pas dé vaisseau qui puisse rendre compte de

tous ces symptômes, sauf celui que j'ai mentionné, savoi^t la carotide interne (1). »

Vous vous rappelez, messieurs, rinflammalion diffuse du cou que le docteur Osbrey a décrite comme une suite de la scarlatine; mon expérience à cet égard est pleinement d*accord avec la sienne, et Ton ne saurait assez tenir compte du conseil qu'il donne, de soutenir par tous les moyens possibles les forces du malade jusqu'à la période de sphacèle. Voici un fait que j'ai observé il y a quelque temps à l'hôpital de Mealh, Un enfant de quatre ans nous était arrivé au quatorzième jour de sa maladie; les téguments de la région antérieure du cou étaient gangrenés. Un ou deux jours plus tard, les escliares étaient tombées, laissant les muscles complètement à nu, et aussi nettement séparés les uns des autres que s'ils avaient été disséqués. Les carotides primitives étaient aussi dénudées, on les voyait battre au fond de la plaie. Au bout de quelques jours des granulations s'étaient développées, et la cicatrisation ne tarda pas à être complète. Je ne suis pas en mesure de vous renseigner sur la difformité causée par la cicatrice.

Il n'y a pas longtemps que je donnais des soins avec sir Henry Marsli à une jeune lady qui avait de la fièvre et du mal de gorge. Il n'y avait nulle part aucune trace d'éruption; cependant, d'après les caractères de la fièvre, et l'apparence particulière de la gorge, nous soupçonnions une attaque de scarlatine. La famille attendait avec anxiété que nous lui fissions connaître la nature de la maladie, et pendant les quatre ou cinq premiers jours j'allais voir cette dame deux fois dans la journée, examinant avec le plus grand soin à chacune de mes visites l'état de la peau; cependant il me fut impossible de découvrir aucune efflorescence cutanée. La fièvre et l'angine persistèrent encore pendant quelques jours; une fois même la malade fut réellement en danger, mais enfin elle guérit, grâce à des soins attentifs et à un traitement convenable.

(I) J'ai peine à comprendre comment la vie a pu se prolonger pendant treize semaines après l'ulcération de la carotide interne ; je fais bien qu'on pourrait arguer de la compression exercée sur l'arlcre par le canal osseux qu'elle traverse; néanmoins, et tout en acceptant comme exacte l'interprétation palhogénique de M. Porter, je crois être plus près de la vérité en rapportant ces hémorrliagies successives à la lésion de cette petite branche qui, née de la méningée moyenne, va s'anastomoser dans l'aqueduc de Fallope avec la stylo-mastoïdienne de l'occipitale. L'existence de l'hémiplégie faciale chez le malade dont il s'agit milite encore en faveur de cette manière de

&&8 CLINIQUE MÊIMGâLE.

Voilà don^ on cas que j'ai commencé à observer six heures après le début de la maladie, et que j*aî suivi jusqu'à sa terminaison ; j*ai examiné nombre de fois la peau, notamment sur la poitrine, sur le ventre, à la partie interne des genoux et des coudes, c'est-à-dire sur tous les points qu'affecte de préférence l'exanthème, et je n'ai jamais pu en découvrir le moindre vestige. Il vous arrivera souvent de trouver autour des articulations des genoux et des coudes une rougeur diffuse, alors que vous ne pourrez constater aucune éruption sur le reste du corps; mais dans le cas actuel, il n'y avait pas la plus légère modification de la teinte naturelle. Et pourtant l'événement démontra qu'il s'agissait d'une scarlatine; la desquamation cutanée qui l'accompagne toujours se fit comme d'habitude, et cette dame communiqua la maladie à plusieurs personnes de sa famille. Un jeune homme qui demeurait dans la maison eut une scarlatine grave; deux des domestiques furent pris également, et le père de la malade eut une angine; en fait, il fut impossible de conserver un doute sur la nature de la maladie. Je vous ai dit que pendant la convalescence il y eut une desquamation de la peau ; c'est un point que je signale tout particulièrement à votre attention. Nous sommes habitués à regarder la' desquamation comme la conséquence des affections cutanées de nature inflammatoire; et c'est une opinion généralement admise, que dans la scarlatine aussi bien que dans le psoriasis, le dépouillement du derme dépend des conditions spéciales produites par l'inflammation. On ajoute que la vascularité exagérée de la peau détermine une sécrétion morbide, et ultérieurement la chute de l'épiderme, et que les mêmes phénomènes sont observés dans toutes les lésions cutanées inflammatoires. Cette manière de voir peut être souvent vraie, mais assurément elle ne l'est pas toujours : chez la malade dont je viens de vous rappeler l'histoire, nous avons eu une abondante desquamation, el pourtant il n'y avait pas eu d'éruption; la peau n'avait présenté ni rougeur, ni douleur, elle n'avait pas été très chaude; en un mot, elle n'avait offert aucun des caractères que l'on assigne à l'inflammation. Cela prouve, ce me seoible, qu'il y a autre chose que cela dans le travail morbide qui prépare la desquamation, et que les modifications subies par la peau ne doivent pas être envisagées simplement comme le résultat d'une inflammation de la surface externe du chorion.

J'ai observé chez cette dame une autre particularité fort curieuse. Depuis sa maladie elle a perdu tous les ongles de ses doigts ; et cependant les mains n'avaient été atteintes d'aucune inflammation qui pût

ABSENCE J/ÉHUPTION DANS LA SCAULATINE. 4^9

rendre compte de ce tait. Vous savez tous, messieurs, que la chute des ongles est une variété de desquamation. Par suite de !a structure particulière de ces organes et de leur mode de production dans le repli cutané qui leur sert de matrice, ils ne tombent pas immédiatement comme une écaille épidermi(}ue, mais nous n'en sommes pas moins autorisés à regarder leur chute comme une espèce de desquamation. Il y a là un sujet de recherches fort curieuses qui loucheraient également à rhistoire du typhus. Beaucoup de personnes pensent qu'à une certaine période de cette maladie, la peau se dépouille; à leurs yeux, ce n'est pas là un accident fortuit et exceptionnel, c'est un phénomène général et constant. Nul n*a défendu cette opinion avec plus d'insistance que le docteur Perry (de Glasgow); il pense en outre que c'est à l'époque de cette desquamation que le typhus est le plus contagieux. On en dit autant de la scarlatine : c'e^t l'idée populaire. Qu'y a-t-il de vrai dans toutes ces assertions? Je ne suis point en mesure de le décider, pas plus que je ne suis en état de vous expliquer le fait.

Tout ce que je puis dire pour le moment, c'est que la desquamation de la peau, dans le typhus et dans les cas de scarlatine sans éruption, a singulièrement modifié mes idées au sujet des relations qui existent entre la chute de Tépiderme et l'inflammation du derme. Je suis convaincu tout au moins que dans les cas de ce genre, la desquamation ne résulte ppint de l'inflammation, et que le processus qui lui donne naissance n'a aucun rapport avec les conditions ordinaires de la phlegmasie cutanée.

Un gentleman, qui suit depuis longtemps mes leçons, m'a dit avoir observé trois cas de scarlatine sans elttorescence cutanée ; ils eurent lieu tous les trois chez de jeunes personnes de quinze à vingt-cinq ans. Il y a eu chez ces trois malades une fièvre considérable, une accélération notable du pouls, une soif vive, de la chaleur à la peau; la sécrétion urinaire était diminuée. Dès le premier ou le second jour, l'afTaiblissenient était trrs marqué ; il persistait pendant doux ou trois jours, puis les forces revenaient sous rinfluence d'un irailement convenable. La hmgue était humide, mais pointue, Irémulenlo, rouge et injectée. Le voile du palais, les amygdales, l'isthme du gosier et de la partie supérieure du pharynx étaient un peu gonflés, et avaient une coloration rouge sombre toute particulière; cette rongeur était générale et occupait toute la partie du pharynx aecesbible à la vue.

Le fait suivant, qui m'a été connnuniqué dernièrement par un médecin très distingué de noire ville, est plus curieux encore. U y a quek|ues

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années, la sgai latine sévissait dans la famillo de notre confrère; tous ses enfants avaient été pris, à Texcoplion d'une jeune fille qui ne présenta aucun des symptômes de la maladie, bien qu'elle eût constamment soigné ses sœurs avec le plus grand dévouement. Lorsque tous les enfants furent'convalescents, on les envoya à la campagne respirer un air meilleur ; lear sœur, qui n'avait pas été malade, partit avec eux. Là, au grand élonnement de tous, cette jeune personne fut prise de celte ana^arque spéciale qu'on observe chez les individus qui ont eu récemment la scarlatine; son père, qui ne la quitta piis d'un seul instant, fut grandement frappé de ce fait, il l'étudia avec une attention toute particulière, et demeura convaincu que c'était la conséquence d'une scarlatine latente. Ces cas et ceux que je vous ai cités déjà sont d'un grand intérêt au point de vup de la pathologie générale : ils tendent à prouver ce fait que, dans certaines circonstances, des maladies produites par contagion ne donnent pas lieu à la série complète des symplc^mes qui les caractérisent ordinairen)ent(l).

Voyons un peu ce qui se passe dans ces maladies qui résultent de l'action des poisons animaux, et examinons d'abord la rougeole. Les symptômes ordinaires et caractérisliques de cette pyrexie sont universellement connus. Au début, un mouvement fébrile; au troisième ou au quatrième jour, du coryza, des éternuments, de l'enrouement, de la toux; puis une éruption se montre qui, débutant par la face, envahit bientôt le tronc et les membres. Mais il n'est point nécessaire que tous ces phénomènes apparaissent, et que la série des manifeslalions morbides soit entière et conslaïile; il peut très bien se faire qu'elle soit tronquée, et à certaines époques, sous rhiiluence de certaines constitutions, vous pourrez n'observer cjue rarement, vous pouvez niéme voir manquer tout à fait les synjptômes les plus habituels. Ce fait a été formellement indicjué par le docteur Bateman, qui a décrit une lurme

(1) (i'est ceUc scarlatine inooin|ilL'lc el lioiiquie que M. le jirofosseiir Trousseau a désignée sous le nom de scarlativc fiu%(e. — La fièvre scarlatine sans exanthème a clé signalée par plus d'un auteur, mais aucun n'en avait donné des observations auss>i remarquables, aussi probantes, que le médecin de Dublin.

(iomparez Uag^strœm, Anmœrkningar an don skarlakans (cher om varil gœnybar i Stockholm innevarandèar 1790 (in ueuc Schwrdischc Acad. liehandlungen, 1790). — Johnslon, Remarks on the angina and scivlct fever of 177S (in Mcm. of thc med. Soc. of London, \\\). — Sims, loc. cit. — Wiilierinj,', îoc. ci(. — De Meza, De scarlatina vialigna œstalc Mil et hiemc 1778 îlafniœ epidcmire ohservnla (in Ael. Soc. reg. HafnicnsiSy II). — Slruve, Untersuchungen und E'-fahrungcn iiber die Scharlachkranhkciti Haimover, 1803. — J. T. Frank, loc. cil, (Note du Thad.)

ABSEiNCt J)ÉI\IjPTION DANS LA SCAlU.ATliM:. Û51

<le rougeole dans laquelle les symptômes de catarrhe font complètement défaut; il lui a donné le iiorii de rubeola sine catarrho. Wous savez bien qu'une pneumonie peut exister sans toux, et que dans la pleurésie le point de côté peut manquer. Ceux qui ont observé dans ce pays le choléra épidémique se rappellent sans doute que, dans beaucoup de cas, on a noté l'absence des selles, ou dea vomissements, ou des crampes.

Si nous étudions le typhus fever, nous verrons que le poison animal (jui lui donne naissance produit le plus souvent un ensemble de symptômes qui apparaissent en même temps, ou qui se suivent dans un ordre fixe et déterminé; et nous en constatons l'existence dans la plupart des cas auxquels nous avons affaire. Mais de temps en temps, nous rencontrons des malodes atteints de ty[)lius, chez lesquels un ou plusieurs des phénomènes caractéristiques sont absents, tîuelquefois le pouls n'est pas accéléré, et il n'y a aucun signe de réaction vasculaire; chez d'autres, il n'y a pas de symptômes cérébraux; ailleurs enlin, la température de la peau n'est point augmentée Je pourrais en vérité parcourir tout le cortège symptomatique du typhus / et vous montrer (ju'il n'est pas une des manifestations morbides qui ne puisse faire défaut, alors même que la maladie est grave et dangereuse.

Je me rappelle avoir parlé, rann<*e dernière, dans me* leçons, d'un homme affecté d'une hy|Hîrlro[)liie chronique de la rate. lY'ndant deux ou trois maisons, il avait travaillé dans quelques cantons maré('a;^'en\ de l'Angleterre, et il s'était trouvé indisposé à plusieurs reprises, mais il n'avait jamais présenté les symp'.ônus de la lièvre intermittente lé^^itime; en somme, il avait échappé aux accès fébriles périodi(jues, mais il n'avait pu éviter l'affection qui en est la suite ordinaire. Juscpi'ici nous expliquions l'augmentation de volume de la rate i)ar rafllux sanguin qui se fait vers les organes internes, nolannnent vers le foie et la rate, durant le c-^tade de fri-^son des fièvres iiitcrniittentes ; de même nous cherehions à nous r«i)(lre eoni[)le de roMlemr qui succède à la scarlatine, en le rap])orlant à une inflanmialion antéeédenlc de la peau et du tissu cellulaire sous-cuta!iè, mais les observations et les faits que je viens de vous rapporter montrent cpie ces inlerpi'étalions reposaient sur des idées erronées.

Voulez-vous maintenant coiisidérei' les maladies chroniques, vous Verrez (juedansquehpies inies, dans la syphilis i>ar exemple, le poison absorbé donne lieu le plus ordinairement à une s 'rie bien déterminée

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d'accidents : bubon, maux de gorge, éruptions cutanées, gommes, cachexie. Ce n'est qu'à grand'peine que Hunter est parvenu à saisir le mode de succession de ces phénomènes, et à découvrir Tordre suivant lequel les différents tissus sont affectés, et il est d*une haute importance d'être parfaitement renseigné sur ce sujet; mais il faut savoir en môme temps que si les lois posées par Hunter et d'autres auteurs trouvent leur application dans le plus grand nombre des cas, il en est cepen* dant où elles sont en défaut ; et la remarque que je vous ai faite à propos de l'absence de certains symptômes dans la scarlatine est encore justifiée par l'histoire de la syphilis : lorsqu'en effet le poison morbide n'affecte pas la constitution de manière à produire l'ensemble des phénomènes caractéristiques, un voit survenir une variété de maladie vénérienne qui peut être une source d'embarras et d'hésitation, nonseulement pour les praticiens jeunes et novices, mais encore pour les médecins les plus expérimentés.

Il est excessivement important, au point de vue pratique, de ne jamais perdre de vue cette proposition générale qui s'applique également aux maladies aiguës et aux maladies chroniques : Une maladie géné^ raie peut ne révéler son existence que par un ou deux des symptômes qui la caractérisent ordinairernent. Cette anomalie parait être plus fréquente dans les maladies produites par la contagion et par les poisons anitnaux ou végétaux, que dans les maladies engendrées par des causes inhérentes à la constitution elle-même.

Je veux maintenant vous dire quelques mots de William Young qui est entré dans nos salles vendredi dernier. Ce garçon, qui a douze ans environ, a été pris de scarlatine il y a quelque temps, et lorsqu'il nous est arrivé, il était hydropique depuis huit ou dix jours. Il avait un peu de lièvre, de la soif, de la chaleur à la peau, de la céphalalgie; il toussait, il respirait avec peine, et nous percevions, à l'auscultation de la poitrine, de nombreux râles bronchiques; les membres inférieurs étaient œdématiés, il y avait un peu de liquide dans la cavité périlonéale. Nous ne pouvons indiquer l'époque exacte à laquelle s'étaient montrés ces accidents, mais il est fort probable qu'ils étaient apparus huit ou dix jours après la terminaison de la scarlatine. Lorsque les malades qui relèvent d'une fièvre scarlatine s'exposent au froid, les symptômes d'anasarque surviennent très peu de temps après la pyrexie ; si, au contraire, les convalescents ont évité les causes de refroidissement, rhydropisie apparaît ordinairement dix ou quinze jours apiè^ la fin de la maladie, et elle est très souvent compliquée de quelque