ABSENCE D'ÉRUPTION DANS LA SCARLATINE. U5Z

affection pectorale. Ces accidents sont annoncés par des paroxysmes fébriles plus ou moins marqués; on observe bientôt après l'œdème des extrémités inférieures; puis le malade se met à tousser, et il a de la dyspnée. La cause ordiiîaire de ces derniers phénomènes est la congestion de la muqueuse bronchique, mais ce peut être aussi, quoique plus rarement, une pleurésie ou une pneumonie.

Si vous êtes appelés dès le début, et que le malade ne soit pas trop épuisé par la pyrexie antérieure, le traitement est excessivement simple. Ouvrez une des veines du bras, enlevez une quantité de sang proportionnelle à l'âge et à la force du sujet, vous verrez disparaître à la fois la disposition inflammatoire de la constitution , Fanasarque et les symptômes pectoraux. Il pourra arriver que ce traitement soit impraticable, à cause de l'état de débilité dans lequel la scarlatine a laissé le malade ; mais, d'une manière générale, cette anasarque secondaire tolère très bien la médication antiphlogistique. Ce n*est pas lorsque la scarlatine a été grave, ce n'est pas lorsque la vie du patient a été sérieusement menacée, que l'hydropisie est le plus commune ; elle survient bien plus ordinairement après ces scarlatines bénignes, dont les symptômes généraux et les symptômes locaux ont été également atténués (1). C'est alors que la saignée est indiquée, et qu'elle est suivie des plus heureux effets, surtout si l'anasarque est compliquée de pleurésie ou de pneumonie.

(I) Tous les observateurs ont constaté la justesse de cette proposition, et il est généralement admis aujourd'hui que l'albuminurie est plus rare dans les scarlatines graves ou malignes que dans les formes légères. Milman Coley a particulièrement insisté sur ce fait. Or, je crois qu'il est facile de s'en rendre compte. Après une scarlatine grave, la convalescence est longue et difficile, le malade ne reprend que peu à peu les forces qu'il a perdues; par celte raison, et par cela môme qu'il vient de traverser une maladie dangereuse, il s'astreint volontiers à toutes les précautions qui lui sont recommandées ; il échapfie ainsi, la plupart du temps, à la cause prochaine de l'albumiinirie scarlalineuse, à savoir, la rétention dans le sang de matériaux azotés, par suite de la suppression des fonctions de la peau, lesquelles viennent à peine de se rétablir. Il en Cit tout autrement s'il s'est agi d'une de ces scarlatines bénignes qui, au bout de quelques jours, laissent le malade en parfaite >anlé ; dans ce cas, l'oubli des règles hygiéniques, les sorties prématurées, les imprudences de toutes sortes, tout est réuni pour produire cette déviation des mouvements nulritifs, ce trouble des fonctions de désassimilation, qui constitue, selon moi, le |)oint de départ de tous les accidents, parce qu'il met nécessairement en jeu l'action compensatrice des glandes rénales.

Milman Coley, On malignant scarlet fvver {Loudon mcd. Gaz.^ \H'iH). — Jaccoud , Des conditions pathogéniqnes de rnlbiuninurie^ thèse de Paris, 18G0.

Chez lo jeune garçon dont jo vous parlais tout à Theure, nous étions obligés cependant d'agir avec quelque réserve, car nous ignorions TAge des accidents, et nous trouvions quelques signes de débilité. L'enfant était malade depuis une semaine, et il paraissait être sous l'inHuence de la digitale qu'on lui avait fait prendre chez lui, car le pouls était intermittent et ti thiuilent. Aussi je bornai le traitement antiphlogistique à l'application de quelques sangsues sur l'abdomen. Je m'arrôtai d'autant plus facilement à ce parti, que l'examen de la poitrine ne me révélait ni pleurésie ni pneumonie. Je fis, en outre, donner à l'intérieur quelques n)édicaments diurétiques. L'urine de ce garçon était très albumineuse, elle avait un poids spécifique de 1,027. Ce phénomène, messieurs, mérite toute votre attention. Dans beaucoup de cas d'hydropisie consécutive à la scarlatine, l'urine contient de l'albumine. Néanmoins la plupart de ces cas ont une issue heureuse, et à mesure que la convalescence s'établit, l'albumine disparaît de l'urine. Ces faits, de la vérité ilesquels je puis me porter garant, suflisent pour démontrer Terreur de ceux qui soutiennent que Vétat albwnineux de l'urine est (oujouru io rêmltat d'une i(}sion maférieUe des iri7}s (1\ La présence de l'albu-

(1) Ce reproche esl à l'adresse de Brighl, et je ne puis le laisser passer, car il est parfaitement injuste. Déjà, dans un autre travail, j'ai montré combien l'œuvre de Hright a été mal jugée, même par ses compatriotes ; j'ai fait voir comment on en est venu peu à peu à prêter au médecin do Guy's Hospilal des opinions tellement éloignées do sa véritable manière de voir, qu'il a du protester de toutes ses forces contre cette interprétation erronée de ses travaux. Jamais Hriglit n'a prétendu faire connaître une entité morbide nouvelle ; jamais il n'a allribué à l'altération rénain la principale in- (hiencc dans la production des phénomènes ; jamais il n'a dit que l'èlat albumineur de Vurine est lou}Oun le résultai d'une li'sion watcriedr des reins. Cette vérité no saurait être proclamée trop haut ;*|7 faut «ju'on sache que ceux qui ont soutenu l'in- Muence primitive et toulo-puissanle de la lésion rénale n'avaient pas le droit de se retrancher derrière l'imposante autorité du médecin de Londres, pas plus que ceux qui ont imaginé de créer une espèce morbide, sous le nom de maladie de Brighl. Le jour où l'on sépara l'albuminuiie passagère de l'albuminurie persif^tante avec lésions organiques des reins, on crut avoir beaucoup avancé la question, on crut surtout avoir complété et rectifié le travail de Hright ; c'était unt' nouvelle erreur, et pour la commettre, il fallait ne connaître que de nom les divers mémoires du médecin anglais. Lin' aussi avait signalé l'albuminurie passagère sans altérations rénales; mais, voyant les rlioses de plus haut, il avait énergiiiuement combattu la séparation qu'on voulait établir nu point de vue de sa nature, entre cette albuminurie passngère et celle qui persiste ; <'t il s'était efforcé de mrnitrer que cette séparation allnit directement contre les faits, puisque l'albuminurie t<'niporaire conduit souvent à un état plus grave. Les travaux de llrighl sont si [)eu ronnus en France, je suis tellement (lé«ireïix de rectifier les jugeiiH'iil^ dont \\< ont été l'Mltjct. <|iir jr r*'prniliii-s ici iniriquc^ p.i<-a2:«"^ qui o*» pen\tMit

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mine dans l'urine indique simplement ici, comme Ta fait observer le docteur Blackall, une condition inflammatoire spéciale de l'économie, et non pas une dégéiféresccnce des reins. Je dois ajouter que cette condition inflammatoire n'existe pas toujours, et pour mon compte, j'ai vu des cas dans lesquels Turine albumineuse dépendait d'un état général tout opposé, qu'il fallait com))atlre par les toniques et un régime substantiel.

Ne soyez donc pas étonnés de ce que l'iiydropisie avec urine coagulable exige des traitements très divers. Lorsque, succédant à la scarla-

tlonner lieu à aucune intcrprctation douteuse; ils dénionlrenl que Briglil, avec un rare bonheur, avait tout il'abord envisagé l'ensemble de la question. J'ai déjà fait connaître ces citations dans ma thèse {loc. cil.) : « Cette démonstration, disais-je alors, est d'autant plus nécessaire qu'elle nous montrera l'auteur s'affermissant davantage dans son opinioii, à mesure qu'il avance dans ses travaux, et émettant enfin, sous forme de proposition absolue, une idée qu'il n'avait d'abord présentée qu'avec une certaine réserve. » — Voici maintenant, dans un ordre chronologique, les passages extraits des différents mémoires de lîright.

1827. — « La structure anormale par laquelle mon attention a élé dirigée i»onr la première fois sur ce sujet, doit-elle être considérée comme ayant produit, au moment de son début, une altération du pouvoir gécréteur, ou la modification organique n'est- elle que la conséquence d'une action morbide longtemps continuée? Voilà ce dont il c>t permis de douter. La solution la plus probable paraît être celle-ci : l'action modifiée du rein est le résultat dfvs ranges variées qui l'infinencent puissamment par l'inlermédiair*' de l'estomac et de la peau, soit eu troublant l'équilibre normal de la circulation, soit eu produisant directement im état infiammaloire de l'cu'gane luimême. Si celt'! inodifîcalion persiste longtemps^ la slrucUire du rein épi'ouve des changemenls pcrmauenls. »

1831. — « D'après 1rs observations de plusieurs de mes confrère.-, je dois supposer qu'ils me considèrent commr euseignaiil que cet état de l'urine existe seuleinenl alors qu'une lésion orgauiijue s'est dcfiiiiliveiueiit établie dans le rein. Telle n'est cependant pas ma matiière de voir à cet égard. Je pctuo 7u'tc/, coinJiic dau^ beaucoup d'autres ras^ le trouble foncliorvicl précède le chan<jewenl de structure. »

1833. — « Ou nous dit (jue beaucoup de circonstances agissant sur la constitution, et même de léj^ers écarts de régime, sulliscnl souvent pour produire l'étal albuuiineux

de l'urine; et cela peut bien être Mais lors(]u'iî est prouvé que l'alliumine existe,

quelque petite que j'uisse être la tendance à celte condition, je l'envisage toujours avec anxiété, et j'alleuds; toujours avec rr^inle l'(^lfi'ctin'i confiriuèt\.. Ma couvictiou est complète au sujet de l'existence d'une r<lati"n certaine entie ers trois faits : l'anasarque, l'urine coagulable et un trouble fondionnel, couduisanl à une b'sion de structure du rein. »

183G. — « L'impoi lance et l'intérêt croi-saul de celte maladie, qui, lorsqu'elle a dure pendant queh/ue temps, s'nc:o)iipagnc de changements particuliers dans la structure du rtin , se gravent (Tannée en ainjêe plus iMofondénienl dans niou rspril

T<tulc dêtliirljon l'ail)-, il rc-le •'■laMi '\\\r , cite nll-'ctioii. dan': ses lifjcrcnts defirè<.

tiiic, elle. est accompngiit

iNIQDi; HÉDICALB.

! (le piiénoméiies fébriles, la bai^jiiée, le iiiLic,

les purgnlifs, la liigilale, doivent former ia base tie voire Ihérapeutique ; mais si elle survicriL dans le cours d'une maladie chronique, sans réaction vasculaire notable, sans lésion organique, et chez un sujet plus ou moins profondément débilité, c'est avec un lion n'giine, avec les loni-

di^iiiis If riiTuni/emenl foiiciionml primiiifjut/iu'à la (esinn organique conUrmie, i

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quos et Topium à hautes doses que vous devez l'attaquer. Chez le jeune Young, je me contentai, ainsi que je vous l'ai dit, de faire mettre quelques sangsues sur le ventre, et de produire, pendant les premiers jours, quelques évacuations alvines ; j'étais déterminé à ne commencer aucun traitement actif avant que le pouls eût repris sa régularité. Ce moment venu, je fis faire des frictions mercurielles sur Tabdomen et dans les aisselles, et je donnai à l'intérieur le mercure, uni à de petites doses de digitale; le malade prit en outre deux fois par jour une mixture composée de carbonate de soude, de teinture de scille, et de sirop d'écorce d'orange. Ces remèdes furent continués pendant quelque temps, et j'en surveillais attentivement les effets.

L'état de faiblesse dans lequel était ce garçon lorsqu'il entra dans notre service, la durée déjà longue de sa maladie, m'avaient empêché de le saigner. Lorsque les cas de ce genre deviennent chroniques, ils sont très difficiles à guérir, et le traitement demande beaucoup de ménagements. Souvent, messieurs, il vous arrivera d'épuiser la liste des médicaments toniques, avant de pouvoir mettre la main sur un agent efficace. Je me souviens encore d'un enfant qui avait une anasarque considérable, et les jambes énormément enflées; l'nrine était rare, mais il n'y avait pas de mouvement fébrile bien marqué. J'avais employé près de trois mois à essayer, sans aucun succès, tous les remèdes que je pouvais imaginer, lorsque je me décidai à tenter l'effet des affusions froides, moyen qui m'avait très bien réussi quelque temps auparavant dans un cas analogue. Je fis verser deux fois par jour sur le malade un grand vase rempli d'eau de puits, dans la(|uelle on faisait dissoudre une bonne (juantité de sel; l'affusion durait deux ou trois minutes, après quoi l'enfant, bien essuyé, était reporté dans son lit. Les heureux effets de ce traitement ne tardèrent pas à se faire sentir ; il y eut une diurèse abondante, le gonflement des jambes disparut, et au bout de six ou sept jours le malade était en état de sortir.

Néanmoins cette histoire finit mal ; après avoir traîné pendant quelques semairies, l'enfant fut pris de (lys[)née, et il succond)a aux progrès de l'hydropisie. Connue son urine n'avait pas cessé d'être albumineuse, nous étions très curienx de savoir (jiiel était l'élat des reins. L'auto])sie fut faite (lueUpies heures après la mort, et les reins furent trouvés à tous égards parfaitement sains; volume, formiî, consistance et couleur, tout était normal. Cette albuminurie persistante chez un malade dont les reins n'étaient point altérés est une preuve «H'idente que l'état albumineux de l'urine n'est point nécessairement

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le résultat de la dégénérescence rénale, décrite pour la |^remière fois par le docteur Bright : une seule exception positive est 'suffisante pour réfuter cette conclusion, celle-ci fût-elle d'ailleurs basée sur des milliers de faits. jLors donc que dans le cours d'une liydropisie chronique, je vois l'urine être albumincuse, et que je trouve après la mort le rein de Bright, je regarde les modifications de l'urine et des reins comme les effets de causes différentes, qui se rencontrent souvent ensemble dans les hydropisies de longue durée; en conséquence, l'albuminurie est pour moi le signe de la lésion de Bright, mais elle n'en est point le résultat (1).

Comme je vous l'ai dit, messieurs, l'anasarque succède rarement aux scarlatines graves, mais c'est une suite assez fréquente des formes bénignes de la pyrexie ; vous concevez aisément combien la connaissance de ce fait importe au praticien, qui ne doit jamais déclarer un malade hors d'affaire tant que la période de l'hydropisie n'est point passée. Pour ma part, et ces faits doivent vous prouver la nécessité d'une sage réserve, j'ai vu des enfants qui avaient une scarlatine si légère, qu'elle n'avait pas môme exigé le séjour au lit, être pris d'anasarque an dix huitième ou au vingtième jour. Cet accident disparaissait ordinairement sous l'influence d'un traitement assez simple. Mais chez quelques sujets, et sans cause appréciable, l'infiltralion faisait des progrès rapides, le pouls s'élevait ; au bout de quelques jours, il battait de 130 à 150, et devenait d'heure en heure plus faible, tandis que les battements du cœur étaient violents et tumultueux ; en même temps, la peau était chaude, des phénomènes innammaloiresse manifestaient du coté de la tête, de la poitrine ou de l'abdomen, et les malades étaient emportés par un épanchenKînl inflammatoire dans l'une ou l'autre des grandes cavités splanchniques. Dans d'autres circonstances, les allures de la maladie sont plus perfides encore : aucun signe ne révèle l'imminence du danger; le pouls s'accélère et l'hydropisie augmente rapidement, voilà tout. Mais bientôt surviennent des accès convulsifs qui se répètent incessamment jusqu'au moment de la mort. Celte terminaison est d'autant plus imprévue, que ces désordres cérébraux n'ont été précédés d'aucune douleur de tète, d'aucun trouble saisissable dans les fonctions des centres nerveux.

Dans cette variété d'anasarqiie, l'hydriodate de potasse m'a toujours

(I) Le socon»! volume rcnformc une l«'Çon ron«nrn'*f n rallMUiiiiiurie; j'aurai al«ïr<

rendu des services, et je puis vous le recommander avec la plus entière confiance. Voici, du reste, le mode de traitement qui m'a le mieux réussi dans les formes malignes de la scariatine : émissions sanguines locales au moyen de sangsues, lorsque cela est nécessaire; vin et carbonate d'ammoniaque à liantes doses, mixture camphrée. Chez quelques malades dont la peau était aride et brûlante, les alîusions froides ont produit une amélioration notîible; chez d*a ut reselles ont complètement écho Ut'.