TRENTE ET UNIÈME LEÇON

DE LA «OUTTE.

De l'inflammation constitutionnelle. — Disparition rapide de certaines phlegmasies locales qui dépendent d'un état général. — Douleurs de la goutte. — Tumeurs goutteuses de la face. — Grincement des dents chez les goutteux. — Fonctions des nerfs dentaires. — Leur paralysie n'a jamais été observée.

Névralgies goutteuses. — Observations.

Symptômes précurseurs de l'attaque de goutte. — Exceptions. — Bronchite des g-outteux. — L'inflammation goutteuse des nerfs périphériques peut se propager à U moelle, épinière. — Observations. — Traitement.—- Conclusions.

Messieurs,

Nous nous occuperons aujourd'hui de certaines formes de goutte dont j'ai récemment observé (juelques exemples intéressants, et je vous dirai en même temps quelques mots de rinflammàtion constitulionnellç.

Vous savez que c'est le propre de certaines maladies générales de produire des phlegmasies locales ; vous savez aussi (jue ces déterminations inflammatoires qui sont sous la dépendance d'une cause constitutionnelle obéissent à des lois bien différentes de celles qui régissent l'inflammation tranche. 11 n'est pas en médecine de propositions mieux établies que celles-là.

Mais ce n'est pas tout; ces phlegmasies locales, qui sont la manifestation d'une maladie générale, diffèrent notablement les unes des autres, et présentent le plus souvent des caractères s|)éciriques qui les font recoimaître avec facilité. Les affections locales de la scrofule ne sauraient être confondues avec celles de la goutte ou avec celles du rliumalisnie, et les inflammations produites par la syphilis et les autres poisons animaux s'offrent également à nous avec des traits nettement

distinctifs. Hais à côté de cela, ii faut bien avouer que cellô étude ouvre encore un vaste champ aux investigations, et que bien des points importants, soit pour la patliogénie, soit pour la pratique, demandent à être élucidés.

Le professeur Cayol, dans ses Leçons orales, a fait à ce sujet quelques remarques pleines de justesse que je veux voUs rappeler ici. « 11 faut nécessairement conclure, dil-il, que les dégénérations organiques ne sont pas cause, mais effet. Et dès lors nous sommes fondé à vous dire qu'au lieu d'user votre vie à chercher toujours quelles sont les dégénérations organiques et les aUérations de te&ture qui produisent les symptômes des maladies, il serait bien temps de s'inquiéter un peu de savoir ce qui produit ces dégénérations elles-mêmes, en étudiant sérieusement les caractères, la marche et la tendance des actes vitaux qui les préparent, et qui les produisent réellerpent. h

Et d'abord il est un caractère de ces phlegmasies locales constitua tionnelles, qui n'est pas suffisamment connu : c'est leur existence passagère et pour ainsi dire éphémère. Nous avons la coutume d'attribuer au processus inflammatoire, commun ou spécifique, une durée de plusieurs jours; or il arrive assez souvent. qu'une diathèse produit des afifections locales, à caractère intlammaloire, dont l'évolution tout entière s'accomplit dans l'espace de quelques heures. Cette remarque que vous ne devez jamais perdre de vue, vous permettra d'expliquer certaines anomalies qui nous surprennent quelquefois étrangement, lorsque nous étudions les maladies constitutionnelles.

La première fois que j'eus occasion de vérifier ce fait, c'était chez un garçon de six ans, d'une santé florissante en apparence, et chez lequel je soupçonnais néanmoins l'existence de la scrofule. Il présentait fréquemment sur différentes parties du corps des tumeurs dont le développement était subit et rapide. Ces tumeurs, qui étaient parfaitement circonscrites, occupaient tantôt les jambes, tantôt les bras, tantôt enfin le tronc ; elles étaient le siège d'une chaleur et d'une sensibilité anomales, dépendant, selon toute probabilité, d'une congestion locale ou d'une exsudation dans le tissu cellulaire sous-cutané. Mais ce qui les distinguait par-dessus tout, c'était la rapidité de leur évolution ; elles naissaient et disparaissaient dans l'espace de quatre ou cinq heures. Au bout d'un mois, des inflammations plus persistantes survinrent ; cet enfant présenta successivement l'ophthalmie. l'adénite et les ulcérations scrofuleuses ; plus tard, les articulations se prirent à leur tour, et le malade mourut après un an et demi de souffrances, avec

iou^ 1^ signes do la diathèse strumeuse. Ce fait est cerlamement très remarquable en raison du peu de durée des premieVs symptôitiei looaùx.

La goutte est une autre maladie constitutionnelle, qui a également pour effet de produire des phlegmasies locales excessivement passagères. Chacun sait que les individus goutteux sont sujets à des don* leurs, à des élancements subits qui ne durent que. quelques minatesi ou même quelques secondes. Je ne m'arrêterai point à discuter ici la nature de ces douleurs fugaces; mais certains faits semblent établir que ces sensations anomales sont le résultat (Vune congestion momen* tauée. Ainsi, dans les névralgies, dans les affections inflammatoires qui retentissent sur les cordons nerveux, l'acte de la toux cause une douleur subite. Si \\n nialndc ntteint de névralgie fqciale ou de sciatique est en môme temps enrhumé, voyez combien ses souffirances augmentent à chaq'.ic accès de toux ! Une douleur soudaine vient montrer h chîiqne fois que le nerf malade est soumis h une congestion nouvelle ; ce n'est en effet que par une hypérémie locale que la toux peut exaspérer les sensations douloureuses ; quant à la réalité de cette congestion, elle est amplenient prouvée dans cette circonstance par la rougeur de la face, souvent môme par les hémorrbagies nasales, ou par récoulement de sang qui se fait à la surface des plaies récentes.

Si donc il est démontré qu'une congestion temporaire peut produire une douleur momentanée, nous pouvons admettre que dans beaucoup de cas les élancemenls douloureux de la goutte dépendent d'une hypérémie instantanée de la partie affectée. Quelquefois aussi l'afflux sanguin est plus durable, et la douleur devient plus vive et plus persistante. Un ancien médecin de Henry-street, feu M. Daly, m'a parlé d*un individu goutteux dont le lobule do l'oreille était de temps en temps pris d'une congestion soudaine ; la durée de ce phénomène ne dépassait jamais queUpies heures, mais aussi longtemps qu'il persistait, le malade éprouvait une douleur des plus cruelles. J'ai moi-même éprouvé tout dernièrement un accident de ce genre dans le pavillon [cartilage] de l'oreille ; au bout d'une heure, tout disparut sous l'influence d'un accès de goutte dans les doigts.

Ceci me remet en mémoire un fait très curieux dont nous avons été témoins, il y a quelques années, sir Philip Crampton, M. O'Ferral et moi. Un jeune homme d'une brillante fortune s'était aperçu depuis quelque temps que les lobules de ses oreilles augmentaient de longueur; bientôt cet allongement devint si considérable, que ce jeune

Lomme se crut défiguré, et laissa croître ses cheveux pour cacher ses oreilles sons leurs longues boucles. Quelque temps après, ce malade devenait hydropique et il mourut. A l'autopsie, M. O'Ferral trouva le foie dans un état de dégénérescence graisseuse ; il découvrit en môme temps que l'accroissement des lobules auriculaires était dû au dépôt d'une grande quantité de graisse. Le péritoine et le tissu sous-cutané étaient également chargés d'éléments graisseux. Cette observation est fort importante, en ce qu'elle nous montre que la dégénérescence graisseuse peut être le résultat d'une disposition générale de l'organisme, en vertu de laquelle il fabrique et dépose de la graisse dans les tissus les plus divers ; par conséquent la lésion du foie est V effet et non pas la cmise de la maladie, et ce n'est pas non plus à cette lésion qu'il faut rapporter la terminaison fatale.

J'ai observé chez un de mes clients un exemple très remarquable de ces phlegmasies locales passagères. Je ne veux point vous rapi>orter ici tout au long l'histoire de ce malade; il me suffira de vous dire qu'il est goutteux, qu'il a eu dans le temps un accès dégoutte gastrique, et qu'il présente aujourd'hui une affeelion fort extraordinaire. Il éprouve d'abord pendant un certain temps de l'abattement et do la faiblesse, puis surviennent dos spasme^, de la douleur, et un sentiment de plénitude dans l'estomac ; après quoi, la douleur gastrique disparaît, et la face se tuméfie sur dillérents points; le gonfiement commence ordinairement sur le front, puis il envahit les joues et les yeux. Le malade éprouve d'aboiil la sensation que causerait un léger courant d'air dirigé contre la face, puis il lui semble recevoir une chiquenaude, ou être piqué par une mouche ; s'il se regarde alors dans une glace, il aperçoit tout à coup (|n'une tumeur se forme dans la région ft'ontale ; en moins d'une demi- heure, cette tumeur arrive à la grosseur d'un œuf de pigeon, puis elle descend, c'est l'expression même de ce gentleman, jusqu'à ce qu'elle soit venue fermer les yeux. Parfois cotte tuméfaction occupe les lèvres, ou bien d'aulres parties de la face, mais jamais elle ne se dévelopj^e sur le nez. Des tumeurs du même gein'c ont apparu également sur divers points du corps ; et deniièreuient ce malade m'écrivait qu'il pense en avoir aussi dans l'estoniac. Pendant que ce gonllement eiivahit la face, dont il occupe ordinairement le c^té gauclie, toute sécrétion cesse dans la fosse nasale correspondante. De plus, et ce n'est pas là le caractère le moins surprenant, ces tumeurs disparaissent au bout de quelques heures, et le jour suivant on ne trouve pas trace de leur existence. Parfois les lèvres, la bouche, le voile

du palais et la luette, sont pris également, et il en résulte des symptômes fort sérieux ; je n'ai pas besoin d'ajouter que si cette tuméfac* tion gagnait la glotte, elle deviendrait la cause d'un péril imminent. Je dois vous dire que ce malade s'est très bien trouvé de Tusage de l'iodare de potassium, et de la salsepareille acidulée avec l'acide nitrique; aujourd'hui ^a santé est notablement améliorée. C'est un exemple très net de phlegmasies locales passagères, survenant sous l'influence de la diathèse goutteuse (i).

Puisque j'ai abordé l'iiistoire des affections anomales de la goutte, il faut que je vous fasse connaître certains symptômes très singuliers que j'ai observés sur les dents de plusieurs individus goutteux. Bien que fort Remarquable en elle-même, cette lésion n'a pas élé indiquée par les auteurs ; mais pour vous mettre à même d'en apprécier exactement la nature, il faut d'ab9rd que je vous rappelle les fonctions des nerfs dentaires.

Solidement implantées dans les alvéoles, les dents ne devaient pas recevoir de nerfs moteurs ; mais en revanche, elles sont richement pourvues de filets provenant de la cinquième paire, nerf de sensibilité ; cet appareil nerveux est intimement uni à la substance même de la dent, et il semble que la nature en ait assuré l'intégrité avec une sollicitude toute particulière. A ce point de vue, cet appareil rappelle la perfection des organes des sens ; rien n'est plus admirable que de voir associés pour une fonctionnalité commune le tissu nerveux si délicat et si tendre, et une substance osseuse dure et solide; et les dents, quoique entourées d'un revêtement d'émail aussi dur que l'acier, sont des organes extrêmement sensibles au point de vue du toucher ; elles sentent les plus petits corps s'ils sont durs, et même elles reconnaissent des substances molles, car elles distinguent très bien une

(1) l\ s'agit bien cerlaiiiemenl ici de congestions locales, et non pas dMnflammaUons. Le caractère transitoire des accidents en est une preuve suffisante. D'ailleurs, les phlegmasies goutteuses ont un tout autre caractère : Garrod, à qui l'on doit la meilleure monographie sur la goutte, a conclu de ses recherches (et elles ont été extrémC' ment multipliées), que les déterminations inflammatoires de la goutte ont un caractère distinctif con5(an<; ce caractère, qui fait de ces phlegmasies une espèce à part, c'est le dépôt d'urate de soude. L'auteur pense que ces dépôts d'urate sont la cause déterminante des symptômes articulaires de la goutte. Ce caractère est d'autant plus important, qu'il ne se retrouve dans aucune des formes de rhumatisme.

A. Barring Carrod, The nature and treatment of Goul and rheumalicGout^ London, 4859. — The spécifie chemical and microscopical phcnomena of gouly inflammcUion

feuille de rose d'une, feuille de papier, lorsque ces objets sont placés entre leurs bords tranchants.

On n'a point accordé jusqu'ici une attention suffisante à cette sensibilité tactile des dents: c'est pourtant à elle qu'elles doivent de remplir leurs fonctions avec facilité et précision ; c'est à ellequ'elles doivent de pouvoir convenablement couper, déchirer et broyer les aliments. C'est par suite de cette sensibilité spéciale des bords tranchants des dents, que nous acquérons immédiatement la notion de la situation, de la dureté, de la consrstance, de la forme et de la grosseur des objets. Une fois renseignés sur ces caractères physiques, nous pouvons, s'il en est besoin, soumettre de nouveau le bol alimentaire à la mastication, ou le placer, s'il le faut, dans une position plus convenable, afin de faire agir sur lui des dents d'une autre espèce. Sans cette exquise sensibilité, les dents des deux mâchoires ne pourraient pas agir de concert, les incisives et les molaires inférieures ne pourraient pas adapter leurs surfaces à celles des dents supérieures; enfin ces organes ne pourraient pas communiquer leurs impressions aux muscles du maxillaire inférieur, et en diriger ainsi les mouvements.

Kn réalité, les dents, bien loin d'être simplement des instruments de section, sont douées en quelque sorte d'un véritable instinct. Pour déterminer et apprécier les propriétés physiques du bol alimentaire, elles sont aidées, il est vrai, par la langue et les joues, mais elles accomplissent à elles seules une fonction toute spéciale; elles découvrent la composition dos substances que nous soumettons à leur action, et nous avertissent, dès qu'elles contiennent quoique chose qui pourrait leur être miisible. Si elles ne possédaient pas cette propriété, les dents seraient bientôt usées ou cassées par certaines matières dures, du sable par exemple, qui restent dans les aliments, malgré l'allenlion la plus minutieuse; mais immédiatement décelées par la sensibilité dentaire, ces particules dangereuses sont rejetées. A ce point de vue, on peut comparer les (lents à des doigts qui, fixés dans la bouche, ont pour fonction de sentir, d'apprécier le bol alimentaire, et de le placer dans la position la plus favorable à la mastication.

// est certes bien étrange qu'on n'ait pas observé jusqu'ici un seul exemple de paralysie des nerfs dentaires. Depuis plusieurs années, mon attention est éveillée sur ce sujet, cl j'ai l'habitude de rechercher chez tous mes malades paralytiques si la sensibilité des dents est diminuée, mais je n'ai jamais rien rencontré qui pût faire songer à l'anesthésie de ces organes. Cette immunité est fort dillicilc à expliquer, et je crois qu'elle

est sans pareille : il h*est pas de nerf, soit sensitir^ soit moteur, qui ne puisse être compromis par les progrès d'une adection paralyUque. Sou^ vent» chez des sujets hémiplégiques, j'ai âû faire arracher des dents qui causaient de vives douleurs du côté paralysé. Enfin cette immunité, oon-< firmée par la vaste expérience de M. M'Cleaii, est d'autant plus extraordinaire^ que les nerCs dentaires sont souvent le siège d'une hyperesthésie violente qui constitue l'odontalgie sous ses différentes formes.

Quelques physiologistes ont pensé que la température des corps n*esl pas appréciée par les mêmes nerfs qui transmettent les impressions tactiles; mais à défaut d'autre argument, les fonctions des dents vien^ nent renverser cette hypothèse ; il faut bien ici qu'un seul et même nerf soit chargé de conduire les impressions du toucher et celles de Ift température, puisque chaque dent ne possède qu'un seul filet nerveux.

Le symptôme surlequel je désire en ce moment appeler votre attention , est le suivant : le malade éprouve un désir insurmontable dé grincer les dents. Ce désir a pour origine une sensation désagréable et incommode, qui siège dans les dents elles-mêmes ; cette sensation disparait lorsque le patient frotte violemment ses mâchoires l'une contre l'autre, mais elle renaît dès qu'il cesse ce mouvement : aussi, dans les cas où ce symptôme est très prononcé, le grincement de dents se prolonge pendant la journée entière. Pendant le sommeil il n'a plus lieu, car il est toujours le résultat de mouvements volontaires.

J'ai déjà rencontré quatre exemples de ce phénomène, tous les quatre chei des sujets évidemment goutteux. Je l'ai observé pour la première fois chez mon excellente et vénérable amie la comtesse d'Egniont. Chez elle, les choses en étaient venues à ce point, que le grincement des dents n'était interrompu que pendant le sommeil ; dès qu'elle le cessait, la sensation douloureuse devenait insupportable : aussi cette noble dame avait-elle été contrainte de se retirer de la société plusieurs années avant sa mort; à la fin , les dents étaient usées jusqu'aux alvéoles. J'avais consulté à ce sujet les plus éminents chirurgiens de Londres, entre autres Abernethy, mais aucun d'eux n'avait pu m'indiquer un traitement efficace. La malade était tellement convaincue que les dents portaient en elles une cause permanente d'irritation, qu'elle en avait fait arracher plusieurs dans Tespoir d'être soulagée; mais elles étaient toutes parfaitement saines.

J'ai été dernièrement consulté par le révérend M. B. ..., qui est aussi atteint de la goutte, et qui a dû se confiner chez lui , à cause de cette ioèine aiiéction. Chez lui, les molaires ont été usées au point de présen*

ter uoe surface plate et unie; les incisives et les canines ont subi une altération très remarquable qui est plus avancée sur les incisives. Ces dents, étant constamment aiguisées les unes par les autres, ont acquis des bords affilés comme ceux d'un ciseau, et elles sont devenues si tranchantes, que lorsque le malade passe par mégarde sa langue sur elles, elles la coupent comme le ferait un canif. L'émail a disparu $ur toute la couronne, de sorte que la surface de ces dents représente une section de la portion interne ou osseuse; mais, comme dans les autres cas que j'ai observés, la cavité interne ou nerveuse n'est point mise à nu; elle paraît se remplir de substance osseuse à mesure que le grince* ment emporte la couronne : il se passe ici ce qui a lieu chez 1^ personnes âgées, et chez les marins qui pendant de longues années ont mâché du biscuit de mer. C'est ce même phénomène qui a été constaté sur les dents de quelques têtes qu'on suppose provenir des Romains^ et Ton en a conclu qu'ils avaient l'habitude de se nourrir d^aliments durs.

Dans le troisième cas, il s'agissait d'un jeune prêtre du midi de l'Irlande; il était goutteux, et souffrait d'un tic douloureux de plusieurs branches de la cinquième paire, et entre autres des nerfs dentaires: chez lui, les dents du côté gauche étaient seules affectées. Ces accidents disparurent au bout de deux ans.

Je n'ai pas observé moi-même le quatrième fait; j'en dois la communication à l'obligeance du docteur Batlersby.

« Henry W..., du comté de Meath, âgé de soixante ans, souffre delà goutte depuis trente ans; les accès sont maintenant si douloureux et si graves, qu'il est obligé de garder le lit au moins pendant cinq mpis tous les ans. Pendant les trois dernières années, il a pris l'habitude de grincer des dents, et aujourd'hui ces mouvements ne cessent que pendant le sommeil : ils sont tellement bruyants qu'on les entend de la chambre voisine; je crois que le malade n'en a conscience que lorsqu'on lui en parle; ses dents sont complètement usées. Il y a deux ans, il avait eu ce qu'on appelle la goutte dans les dents, et il demandait alors qu'on les arrachât toutes. »

Le grincement de dents des sujets goutteux finit par devenir pendant des années une habitude journalière, et il amène dans la conformation de ces organes des changements très remarquables qui intéressent tantôt un seul, tantôt les deux côtés de la mâchoire; dans les cas anciens, les dents peuvent avoir disparu jusqu'au niveau des gencives. Je suis convaincu que l'irritation des nerfs dentaires qui cause cet irrésistible

600 CLINIQUL MÉDICALE.

désir d6 grincement est sous la dépendance exclusive de la maladie goutteuse; je ne conserve pas le plus léger doute à cet égard. Voiu pourrez rencontrer, en dehors de cet ordre de faits, des individus dont les dents sont usées jusqu'aux gencives, mais c'est par un tout autre mécanisme. Chez les sujets dyspeptiques, il n'est pas rare de tiouYer rémail profondément usé, et cela bien avant le temps ; cette altération, qui avait été attribuée pendant longtemps à la production d'acides dans l'estomac, est aujourd'hui rapportée à une autre cause. Les recherches de Donné et de Thomson ont montré que la salive subit des modifications très remarqua1}les dans certaines Iprmes de dyspepsie; lorsqu'il existe une irritation considérable de la muqueuse gastrique, lorsque ses sécrétions sont perverties, la salive devient extrêmement acide» et elle peut alors corroder l'émail des dents (i). Voici un fait qui a été récemment observé par M. Pakenham de Henry-street :

Un iiomme de quarante-cinq ans, bien musclé, quoique d'une constitution médiocre, né de parents sains, avait été pris de tremblements et de paralysie du côté droit, après avoir reçu la pluie pendant fort longtemps. Il guérit; niais un an plus tard, il s'aperçut qu'il avait une disposition à grincer les dents, et bientôt ce phénomène fut si prononcé, qu'il devint une cause d'ennui pour le malade lui-môme, et pour ceux qui rapprochaient. Sur ces entrefaites, il consulta un chirurgien distingué de Dublin, lequel appliqua le cautère actuel derrière l'une des oreilles, institua un léger traitement mercuriel, et arracha une dent; grâce à ces moyens, une amélioration notable survint qui persista environ six mois. Mais alors les accidents reparurent aussi violents que par le passé; un second chirurgien administra les préparations ferrugineuses sous toutes les formes, sans le moindre succès. Un troisième eut recours en outre aux sangsues, aux vésicatoires, aux frictions stibiées, et à d'autres remèdes encore; il ne fut pas plus heureux. Cependant les médecins qui soignaient ce malade, bien loin de soupçonner ta présence de la goutte, se moquaient des personnes qui paraissaient y songer.

(1) 11 n'est point démontré que la carie dentaire consiste en une simple dissolution des sels de la dent par des liquides buccaux. Cette altéraUon est caractérisée par une décomposition putride des matières organiques de la dent, avec développement d'infusoires et de cryptogames : or Ficinus, qui a publié en 1866 un travail importait sur la carie {Journal fur Chirurgie^ von Walther und Ammon), attribue à ces parasite? le rôle principal dans l'évolution de cette lésion. Ces parasites sont un infusoire analogae au vibrion (Ficinus l'appelle Denficola'^y et un cryptogame filamenteux qui a plusieurs des caractères du LcploUirix buccalis de Hobii. (Note du Trad.)

Il y a trois mois environ, ce gentleman arrivait à Dublin, après avoir dîné chez un ami, il avait fait avec quelques convives un souper qui s'était prolongé assez avant dans la nuit, et il avait bu une certaine quantité de punch au whiskey. Le' lendemain il avait été pris de vomissements, de diarrhée, de douleurs à Tépigastre, et le jour suivant le gonflement, la chaleur et la douleur du gros orteil ne laissaient plus de doute sur la nature de la maladie. Chez cet homme, le grincement de dents n'est pas constant; il est beaucoup plus marqué lorsque l'estomac fonctionne mal. Les dents de la mâchoire inférieure sont toutes en bon état ; trois ou quatre des molaires supérieures ont été arrachées. Les quatre incisives d'en haut sont usées sur un de leurs côtés jusqu'à moitié de leur longueur; celles d'en bas sont fort peu attaquées. En appuyant sa langue sur les incisives supérieures, ou en touchant une dent à lui connue, sur un certain point, le malade peut arrêter immédiatement le grincement, et le suspendre aussi longtemps qu'il maintient sa langue dans la position indiquée. '

Bien que je n'aie pas eu le bonheur de découvrir les moyens de soulager les souffrances de ces malheureux, j'ai cru devoir vous signaler cette singulière affection qui n'a pas été décrite jusqu'ici, et j'espère que quelque médecin mieux inspiré nous fera bientôt connaître un traitement efOcace.

Dans le but de vous renseigner sur les variétés de la goutte, je vais vous rapporter dans tous ses détails un fait que j'ai eu l'occasion d'observer tout récemment. D'une grande fortune et d'une haute naissance, ce malade a une constitution athlétique; il est âgé de trente-cinq ans, et appartient à une famille de goutteux. Passionné pour la chasse, il avait souvent, pendant la saison froide, les pieds trempés dans l'eau, pour se livrer à son plaisir favori, le tir de la bécassine. A la suite de ces imprudences, il avait été pris d'une affection névralgique des extrémités inférieures; limitée d'abord aux pieds et aux malléoles, la douleur avait gagné graduellement, et avait fini par occuper tout le membre jusqu'à la hanche; elle était devenue en môme temps beaucoup plus violente. L'impression répétée du froid sur les pieds finit souvent par amener une paralysie lente et progressive. Si l'on négligeait d'instituer un traitement convenable, il se pourrait fort bien que le gentilhomme dont je vous parle devînt plus lard paraplégique, ou môme qu'il fût atteint d'une pmralysie généralisée. Je ne vous donne pas ce fait comme un exemple bien évident de douleurs goutteuses s'avançant peu à peu des extrémités vers la colonne vertébrale; car, quoique je sois très porté

POS GLUIIQUK MÊDIGâLE.

i soupçonner ici une aHoction arthritique, quoique la plupart d«i rrtédecius consultés aient admis un accident goutteux, cependant la rëAlité de cette opinion n'est point encore démontrée; toutefois le médèdii ordinaire du malade, le docteur Little (de Sligo) est entièrement d^o-* cord avec moi pour voir dans cette douleur une névralgie goutteuie. Quoi qu'il en soit, nous voyons ici un exemple de névralgie progressive, affectant d'abord les nerfs cutanés^ qui sont exclusivement des nerfs de sensibilité, et intéressant ensuite les nerfs du mouvement. Je vais tous communiquer maintenant les détails de ce fait qui ont été not^ avec un soin et une intelligence remarquables par le malade lui-t|iénie. Voici ce qu'il m'écrit :

« D'après le désir que vous m'avez exprimé, je vous envole l'histoire écrite de ma maladie; j'ai rapporté avec soin toutes les particularités qui m'ont semblé propres â vous éclairer sur ce sujet. D H y a près de cinq ans que j'ai commencé à souffrir de mes jambes; jusqu'à ces deux ou trois dernières années, je regardais ces douleurs comme névralgiques. Un an environ avant Tépoque dont je vous parle, je ressentais déjà de temps en temps quelques élancements dans un pied ; un jour même, après une longue promenade à cheval, j'éprouvai un violent accès de douleur. J'avais toujours eu l'habitude de l'équitation, et il me semblait que cet exercice m'était Irè^ salutaire. Je m'étais aussi fort bien trouvé de la chasse, au point de vue de mes douleurs hépatiques. 11 est bon de vous dire que' j'ai été atteint deux fois dans ma vie d'une inflammation du tbie; la dernière remontée quatorze ans et je souffre trt*s rarement de mon côté droit. Lorsque par hasard il devient douloureux, je prends une petite pilule bleue, et je me sens presque aussitôt soulagé.

» Primitivement, mes douleurs étaient limitées aux pieds; puis elles ont persisté fort longtemps sans dépasser les genoux, enfin elles ont gagné les hanches, et retentissent jusque tians les aines. J'ai eu parfois des élancements dans les bras, et j'en ai aussi éprouvé quelques-uns dans la poitrine; mais ils étaient très ])eu douloureux. L'accès de douleur me saisit toujours subitement et avec une violence intolérable, surtout lorsqu'il survient pendant la nuit. Je suis souvent averti de son approche par un sentiment de malaise et d'abattement général; et même au commencement de cette maladie, j'étais incommodé deux ou trois jours avant l'accès. Depuis quatre ans, ces paroxysmes montrent une grande tendance à la périodicité; ils reviennent ordiiîairement une fois chaque semaine; commençant le samedi ou le dimanche,, plus

rarement le vendredi, ils durent jusqu'au lundi. Deux ou trois fois ils ont persisté pendant toute une semaine, mais quelquefois aussi ils s'ef^ facent au bout de quelques heures.

» Dans le commencement, je suis resté plusieurs fois deux ou trois mois sans éprouver aucune douleur ; et môme l'année dernière, j'en ai été quitte, à deux reprises ditïérentes, pendant un mois entier. Pendant Taecès rien au monde ne me soulage, si ce n*est un bon repas arrosé de vin généreux, et surtout de vin de Champagne. Bien des fois, j'ai été obligé de quitter mon lit, parce que le poids seul des couvertures et le plus léger attouchement exaspéraient la douleur; un souffle d'air sur les parties malades me fait horriblement souffrir ; mais, par contre, je peux supporter une forte compression ou un coup sans être incommodé. En général, la douleur semble être tout à fait superficielle; parfois cependant elle paraît siéger profondément dans le cou-de-pied et dans l'épaisseur du tibia. Elle n'est accompagnée d'aucune rougeur, d'aucun gonflement; elle passe instantanément d'une jambe à l'autre, et occupe rarement à la fois les deux membres. Lorsque l'accès est terminé, il me reste une grande faiblesse dans les jambes, de sorte que pendant quelque temps je ne puis marcher sans le secours d'un bâton ; quelquefois môme deux appuis me sont nécessaires.

» Un des résultats les plus fâcheux de ces douleurs, c'est que je ne puis plus monter à cheval, lorsque j'ai abandonné cet exercice pendant quelques jours. J'en suis d'autant plus contrarié que Téquitation et la marche m'ont toujours été très favorables. Je puis bien faire encore une bonne marche même pendant l'accès ; mais je sfouffre beaucoup, surtout lorsque je m'arrête. J'ai presque constamment besoin de recourir aux laxatifs, et je prends ordinairement des pilules de rhubarbe. Dans un temps, j'ai eu des étourdissemenls et des bourdonnements d'oreilles très pénibles; on me soumit alors aux purgatifs énergiques, on me pratiqua même une saignée, mais sans aucun résultat. Une mixture antispasmodique dans laquelle entrait la gentiane me délivra de ces accidents.

» J'ai déjà essayé du fer, du mercure, de l'acide nilro-muriatique (!), de la stramoine, de l'arsenic, des frictions avec l'huile de croton, mais siins aucun avantage réel ; après chacun de ces essais je me trouve mieux pendant un mois, puis la douleur reparait avec toute sa violence. La médication révulsive a augmenté mes souffrances; les embrocations

anodines li'out produit aucun efifet. L'inquiétude d'esprit ou i'eDnoi sufQt pour déterminer un accès ; et même, l'autre jour, il est survenu au moment même où j(^ venais de me casser une dent en mangeant. En revanche, l'activité, Texercice, le voyage dans un pays intéressant, tout ce qui m'amuse, tout ce qui m'occupe, semble abréger, quelquefois même prévenir les paroxysmes. »

Les observations faites sur lui-même par le docteur Hackness (de HastiAgs) présentent beaucoup d'analogie avec le cas précédent; c'est pourquoi je vais vous en faire part. Je crois que tous ces phénomènes peuvent être rapportés à un dérangement fonctionnel de la moelle é{nnière. Voici la lettre de M. Mackness :

(( Les symptômes de ce qu'on appelle ici la névralgie goutteuse sont très semblables, sous beaucoup de rapports, à ce que j^'ai moi-même éprouvé; et cependant il n'y a dans ma famille aucune disposition héréditaire, et ma constitution ne porte point l'empreinte de la goutte. Je suis porté à croire que cette affection névralgique a pour origine une légère inflammation, une irritation de la moelle épinière ou de ses enveloppes; cette irritation est déterminée par des impressions anomales sur les extrémités des nerfs, surtout aux membres inférieurs, impressions qui se propagent, en suivant les cordons nerveux, jusqu'aux organes centraux : c'est ainsi qu'agit le froid, qui est une des causes les plus fréquentes de cette aifcction. Mais pour que ces causes produisent leur plein et entier eifet, je crois qu'il faut encore une autre condition : il est nécessaire que les organes digestifs soient eux-mêmes dans un état d'irritation, c'est précisément ce qui avait lieu chez moi.

» A l'époque où je commençai k être malade, j'habitais une contrée dont l'atmosphère est presque toujours saturée de vapeur d'eau, par suite de la présence d'une rivière dont les eaux s'écoulent très lentement; ma demeure était justement à une tràs petite distance de ses bords. J'étais appelé par les devoirs de ma profession à sortir pendant la nuit; et souvent, après avoir fait plusieurs milles à cheval à travers le brouillard, j'étais obligé de rester pendant des heures dans une cabane ou dans une ferme sans feu, de sorte que mes jambes et mes pieds finissaient par être aussi froids que si je lesavais trempés dans de l'eau glacée. J'avais un régime très sobre, mais j'étais tourmenté par des dyspepsies très pénibles. Tout d'abord mes douleurs furent très légères et de très courte durée, mais peu à peu elles devinrent à la fois plus sévères et plus persistantes ; elles occupaient le plus souvent les

extrémités inférieures. J'éprouvai vers cette époque un léger affaibHssennent dans les jambes; il en résulta un peu d'embarras et de gaucherie dans la marche, mais ces symptômes étaient plus visibles pour mes amis que pour moi-même. Ces choses allèrent en empirant pendant deux ou trois ans, après quoi ma démarche devint beaucoup plus incertaine ; j'avais de la peine à me diriger dans les ténèbres, ou lorsque mes yeux n'-étaient pas fixés sur la route que je devais sufvre.

)) A ce moment survinrent de nouveaux phénomènes: c'étaient des nausées continuelles et des vomissements bilieux, avec douleurs vives dans le front et dans l'épaule ; les intervalles qui séparaient ces accès se rapprochèrent de plus en plus, et bientôt il ne se passa pas de mois que je n'en eusse deux ou trois. Cependant les douleurs des membres étaient devenues beaucoup plus pénibles. Lorsque quelqu'un de mes parents se promenait avec moi, je n'avais qu'une seule préoccupation : j'étais épouvanté de l'idée que son habit pouvait en me touchant déterminer un accès ; cette crainte était au moins égale à celle qu'éprouve un malheureux hydrophobe à la vue d'un liquide ou d'une surface éclatante. L'impression de l'air suffisait pour amener un paroxysme; et je puis dire que l'appréhension constante de l'attaque était plus cruelle que la douleur elle-même. Ce n'était pas toujours la même partie qui était atteinte ; souvent tous les membres étaient pris les uns après les autres ; cependant les jambes étaient le siège le plus ordinaire de mes soufi*rances. J'ai souvent essayé de montrera mes amis les points douloureux, mais le déplacement de la douleur était si rapide, que, malgré mes tentatives réitérées, je ne pouvais parvenir à la suivre. Les nerfs cutanés étaient quelquefois si sensibles que le plus léger attouchement me plongeait dans d'époavan tables tortures; je voyais là une triste confirmation de cette loi de Marshall-Hall qui établit que l'irritabilité des muscles augmente d'autant plus qu'ils sont moins soumis au contrôle de la volonté. Ces souffrances continuelles du système nerveux finirent par me donner des accès d'épilepsie, qui persistèrent pendant plusieurs années ; d'autres troubles nerveux survinrent aussi, entre autres un spasme de la glotte, qui faillit à plusieurs reprises me faire périr par suttbcatioh. Il est bon de noter que mon père était atteint de cette dernière affection. Enfin je renonçai à ma profession, après avoir soufïert pendant quatre années un véritable martyre.

)) Le séjour à l'étranger parut d'abord me soulager; mais je ne tardai pas à retomber (buis mon état de souffrance. J'avais été habitué à une

60â CLINIQUE UÈiMCAlE.

Yi£ très active, et tout d'abor^d l'oisiveté et le repos me parurent de précieux avantages; mais au bout de quelque temps, cette vie é\%\\ deve^ nue intolérable, et j'étais tombé dans un état d'ennui qui enUreleoiût ceilainement mon mal. Aussi, tout faible et tout amaigr4 que j'étais, je me déterminai à reprendre l'exercice de la médecine, et comme j'avais, bêlas ! trop bien constaté les inconvénients d'une atmosphère froide et humide et d'un sous-sol argileux, je me fîxai dans le lieu d*oà je vçus écris; il y a huit ans de cela, et ma santé s'est gradueUemeot améliorée. Le traitement qui m'a le mieux réussi a été presque entièrement hygiénique: nourriture simple, mais substantielle, dont je ne prenais jamais une assez grande quantité pour surcharger Teste* mac ; exercice modéré n'allant pas jusqu'à la fatigue ; occupations agréables pour l'esprit. Aujourd'hui j'éprouve rarement des accès douloureux, et ils sont beaucoup moins violents que par le passé. J'ai la ferme conviction que je ne souffrirais plus du tout, si mon esprit était parfaitement tranquille, si je n'avais pour toute occupatiou que d'agréables délassements; mais j'ai maintenant une clientèle considérable, je fatigue et mon esprit et mon corps, et souvent je subis, pendant de longues heures, toutes les intempéries des saisons ; et comme ces inconvénients sont inséparables de l'exercice d'une profession que j'aime de tout mon cœur^ j'aime mieux me résigner que l'abandonner encore une fois. Je crois que la situation de Hastings me convient à merveille. Je n'ai pas encore recouvre complètement le libr^ usage de mes membres inférieurs, cependant ils sont plus solides et plus forts qu'auparavant ; et la preuve, c'est que je puis me passer de-canne pour marcher. Cependant je ne marche pas longtemps, parce que je me sens très vite fatigué. »

Je dois vous signaler ici une antre affection non moins singulier que j'ai observée également chez les malades goutteux. Une dame âgée de soixante ans, d'une constitution franchement goutteuse, me mandait, il y a quelque temps, dans les circonstances suivantes. Depuis deux mois, elle éprouvait tous les jours un accès ainsi caractérisé: vers trois heures de l'après midi, son t)ez commençait à devenir chaud, et cette chaleur durait pendant quatre ou cinq heures. La coloration passait successivement du rouge éclatant au rouge pourpre; cette teinte gagnait la partie supérieure des joues. Il y avait un peu de sensibilité, pas de véritable douleur, et tous les soirs, à la même heure, ces phénomènes disparaissaient. Je prescrivis à cette dame de petites doses de colchique.

DE LA GOUTTE. 60t

En général, un accès de goutte régulière aux extrémités est précédé, pendant un temps plus ou moins long, de troubles constitutionnels et de dyspepsie. Il ne faudrait pas croire, cependant, qu'il n*ya pas d'exception à cette règle, et que ce caractère peut sufûre à lui seul pour différencier la goutte du rhumatisme, j'ai vu plus d'un cas de goutte héréditaire dont les déterminations articulaires n'étaient annoncées par aucun phénomème précurseur, et ne pouvaient être rapportées à l'in-* tervention d'aucune cause occasionnelle. Je dois dire que je n'ai paa encore rencontré de faits analogues dans la goutte acquise.

Mais ce n'est pas là le seul fait exceptioimel que j'aie à vous signaler. Ordinairement, l'accès de goutte est précédé et accompagné de la sécrétion d'une urine peu abondaîite, trouble et haute en couleur. Puis, lorsque le paroxysme approche de sa terminaison, la quantité de l'urine augmente, le liquide devient plus clair et plus pâle, il ne laisse plus déposer d'urates ni de purpurates. Eh bien ! dans deux cas dégoutte héréditaire, j'ai vu ces phénomènes présenter un ordre inverse : la vernie de l'accès était annoncée par une urine abondante, aqueuse et limpide, qui conservait ces caractères jusqu'au moment où les symptômes articulaires coniinençaient à s'amender; alors l'urine devenait rare, et laissait déposer des sédiments roses et bri(|uetés (1).

(l)T>^jà on 1856 {Medic.-chir. Tran^.^ VI), Garrod a fait connaître de nombreuses analyses de l'urine chez les goutteux, et il est revenu sur celte question importante dans le traite que j'ai cité plus haut. Contrairement à l'opinion généralement admise jusqu'alors, l'auteur démontre que lurine ne renferme pas nécessairement de l'acide uriquc en excès, pendant l'attaque de goutte ; souvent au contraire la proportion en est notablement abaissée ; à l'état normal, la quantité d'acide urique éliminé par l'urine en vingt-quatre heures est de 8 grains environ (0S'",^8), et Garrod, prenant la moyenne de ses analyses chez les goutteux, est arrivé au chiiïre de 3g'"ains^o2 (0^'",21 7). Dans les premières attaques de la goutte aiguë, l'urine est claire et pauvre en acide urique; à la fin de l'attaque, celui-ci est excrété en plus grande quantité; souvent ni^^me il dépasse le chilfro normal, produisant ainsi ce qu'on a appelé les sédiments critiques. Puis la pro[torlion s abaisse de nouveau, sans jamais atteindre le minimum qu'elle présente au début de l'attaque. En général, l'élimination de l'urée n'est pas aussi compromise que celle de l'acide urique.

Dans la goutte chronique, la diminution de l'acide urique dans l'urine est un fait constant. Dans aucun cas la proportion n'a dépassé 55'"'"*, 78 (05',3'iG) pour vingtquatre heures, le plus souvent elle était au-dessous de ce chiffre ; plu^^icurs fois ménie l'auteur n'a trouvé qu'un grain (0^'\iJO). La quantité de l'urée reste normale. L'urine, dont la quantité est souvent augmentée, est pâle, d'un poids spécifique inférieur au poids normal ; les sédiments y sont rares; lorsqu'ils existent, ils sont composés d'urate de soude et d'ammoniaque, et de cristaux d'acide urique. Dans l'intervalle des attaques,

Que la diathèse goutteuse puisse faire naître des phlegmasies spécifiques dans la plupart de nos organes, c'est un fait admis sans contestation ; malheureusement, nous ne savons que bien peu de choae des effets qu'elle produit sur les divers tissus du corps. Béer, M'Kénzie, Middlemore et d'autres encore ont fait de louables efforts pour déterminer l'influence de la goutte sur l'œil et ses dépendances, et nous sommes également assez bien renseignés sur les altérations qu'elle entraîne dans les membranes séreuses, synoviales et fibreuses. Mais les modifications qu'elle amène dans les sécrétions des muqueuses n'ont point encore été étudiées avec tout le soin nécessaire ; de sorte que tout le monde admet l'existence d'une toux et d'une bronâiite goutteuses, et que personne ne peut en retracer la marche ni le diagnostic différentiel. C'est ce qu'a parfaitement établi le docteur Stokes« dont le travail sur la bronchite est le plus complet que nous possédions (1). Les effets de la goutte sur la muqueuse de l'urètre et de la vessie sont un peu mieux connus, mais je crois que nous avons encore beaucoup à faire sur ce sujet; du reste, les mêmes desiderata se rencontrent dans toutes les classes d'affections inflammatoires qui dépendent d'un vice constitutionnel.

la quantité de Tacide urique augmente, sans revçjiir cependant au chiffre physiologique. En résumé, dans la goutte l'élimination de Tacide urique par les reins est constamment diminuée ; de là la présence de cet acide dans le sang, et la production des toplius.

Le même auteur a tout particulièrement insisté sur les concrétions qui se déposent dans les muscles intrinsèques de l'oreille ; elles avaient déjà été signalées par plusieurs auteurs, entre autres par Todd, mais Carrod en a fait une étude beaucoup plus complète. Ces concrétions sont composées, comme les autres, d'uratc de soude : sur 37 goutteux examinés dans ce but, 17 en étaient aiïectcs; sur ce nombre, 7 ont présenté ces dépôts dans le pavillon de l'oreille, alors qu'ils n'en avaient point encore autour des articulations. I3ne seule fois, les concrétions auriculaires ont manqué, quoiqu'il y eût des tophus au niveau des jointures. Ces dépôts ont donc une grande importance au point de vue du diagnostic. — Us ont été récemment étudiés en France par M. Charcot, dans un travail lu à la Société de biologie.

R. B. Todd, Clinical Lectures on certain diseases of urinary organs and dropsies, London, 1857.

Garrod, loc. cU. — Charcot, Sur les concrétions (ophacées de V oreille externe chez les goutteux {Gaz. hebd., 1860).

Comparez : W, Gairdner, Goût, Us history, causes and cure^ h^ édition. London, 1860. (Note du Trad.)

(1) On the diagnosis and treatment of diseases of the chest^ by W.Stokes, M. D. Cette œuvre a acquis à son auteur une réputation européenne, et l'a placé au premier rang parmi les observateurs. (L'Auteur.)

Il y a longtemps déjà que j'ai émis, à pro^s de la bronchite et de la pneumonie qai accompagnent la consomption pulmonaire, des idées toutes différentes de celles qui sont généralement professées ; je les ai appuyées sur des arguments qui me paraissent démontrer d'une façon péremptoire que, dans cette maladie, on attache une importance trop grande, on consacre une attention trop exclusive à la présence des tubercules. Vous voyez des auteurs parler de pneumonie tuberculeuse, alors qu'il serait beaucoup plus exact de considérer l'affection comme une pneumonie scrofuleuse accompagnée de tubercules ; d'autres mettent des cavernes et des abcès tuberculeux là où existent tout simplement des cavernes et des abcès scrofuleux. Pour moi, je ne saurais le dire assez hautement, les caractères essentiels de la phthisie pulmonaire lui viennent de la scrofule ; c'est la scrofule qui convertit en pneumonie et en bronchite consomptives ce qui n'eût été sans elle qu'une pneumonie, qu'une bronchite simple; c'est la scrofule qui rend ces deux affections si souvent incurables.

Quant aux tubercules, quant à l'infiltration tuberculeuse, ce sont tout simplement les résultats d'une nutrition pathologiquement pervertie par la scrofule; ce sont des effets, ce ne sont point des causes. Ces produits anomaux peuvent exister sans inflammation scrofuleuse; celle-ci peut, à son tour, accomplir sans eux toute son évolution. J'ai été très heureux d'apprendre que celte doctrine, publiée par moi il y a un grand nombre d'années, a été pleinement confirmée par les observations du docteur Kingston. Le mémoire qu'il a lu à ce sujet devant la Société royale médico-chirurgicale de Londres, a été brièvement analysé dans la Médical Gazette^ le 29 avril 1837 (1).

(1) Cette doctrine de Graves sur la significatioB du tubercule est bien digne d'exciter notre admiration. A l'époque où elle a élc professée, la théorie de l'hélt'îrogénie et de révolution spécifiques régnait exclusivement dans la science ; enseigner alors que le tubercule n'est que le résultat d'une nutrition pervertie, c'était, aux yeux de beaucoup de gens, faire preuve de témérité, cm- c'était se séparer absolument des opinions alors en vigueur. Mais ici comme toujours, le médecin de Dublin se fondait sur cette interprétation rigoureuse des faits cliniques, dont il nous a donné tant de preuves ; l'esprit dégagé de toute idée préconçue, fort de ce qu'il avait observé, il n'hésita pas à professer ce qu'il croyait être la vérité. Combien l'avenir lui a donné raison, chacun le sait. Peut-être ne faut-il pas attribuer uniquement à la scrofule le processus nutritif anomal qui se traduit par l'exsudation tuberculeuse, mais l'idée fondamentale a triomphé partout; l'observation clinique en démontre journellement la justesse, et les notions plus exactes que nous possédons aujourd'hui sur la constitution et sur la pathogénie des produits morbides, viennent prouver à leur tour l'incontestable vérité de la doctrine. (Note du Trad.)

M ri CLlNirUK MÉDICAL!;.

Mais je ne dois pas perdre de vue le sujet de noire conférenee; il me reste à vous pïirler de quelques phénomènes liés à ta dtathèse goutteuse, phénomènes dont l'étude est pleine d'intérêt, et peut conduire à des résultats d'une extrême importance. Je vous ai déjà dit, messieurs, que sous Tinflueuce du rhumatil^me ou de la goutte, nous observons souvent dans diverses parties du corps des douleurs passa* gères, de simples élancements; j'ai ajouté que, dans bon nombre de cûé, ces douleurs siègent exclusivement sur les cordons nerveux, constituant alors ce qu'on a appelé la névralgie goutteuse, la névralgie rhumatismale. Nous sommes parfaitement familiarisés avec la sciatiqne goutteuse ou rhumatismale ; nous savons que la marche et la terminaison de cette affection prouvent très souvent qu'il s'agit ici d'une inflammation spéciale, limitée au tronc du nerf sciatiqne. Dès lors nous sommes pleinement autorisés à admettre que cette phlegmasie spécifique d'une branche nerveuse peut, à l'égal des autres inflammations, se propager au déliai de ses limites primitives, et compromettre des organes beaucoup plus importants.

Voici, selon moi, comment les choses se passent. Lorsque la goutte intéresse les nerfs, elle donne lieu à une congestion ou à une inflammation de nature goutteuse ; cette affection se traduit par des paroxysmes de plus en plus fréquents, de plus en plus douloureux ; puis, après quelques années, souvent même au bout de quelques mois, la détermination morbide étend son domaine et gagne la moelle épinière : de là une paralysie du sentiment et du mouvement, proportionnelle à l'étendue de l'affection spinRle 11 n'y a là, remarquez-le bien, rien d'anormal : c'est tout simplement une afTcclion qui, limitée d'abord aux expansions terminales du système nerveux, a gagné par une marche rétrograde les organes centraux, en remontant le long des nerfs primitivement atteints.

On a beaucoup trop l'habitude de rapporter les paralysies à une perturbation primitive des centres nerveux. Lorsque je traiterai de ce sujet, j'espère vous montrer que l'affection débute très fréquemment par les nerfs périphériques, et qu'elle gagne ensuite graduellement la moelle épinière, produisant ainsi tous les symptômes que l'on observe lorsque les centres d'innervation sont primitivement atteints. Je vous citerai alors plusieurs faits qui établissent nettement la propagation de certaines affections, de la périphérie au centre du système nerveux; je vous montrerai que les déductions pathogéniques qu'on peut tirer de ces faits comprennent toutes les découvertes physiologiques de

Mûller et de Marshall-Hall, louchant la fonction réflexe de la moelle épinière. Je vous montrerai qu'une entérite survenue chez deux sujets jeunes et bien portants, à la suite d'indigestions et â'excès de nourriture, a amené chez tous les deux une paraplégie très évidente ; je vous rapporterai également des exemples de paraplégie causée par un rétrécissement de l'urètre, et guérie en même temps que la coarclallon urétrate; je vous exposerai enfin, dans tous leurs détails, {]es observations d'affections aiguës et chroniques de l'utérus et des reins, dans lesquelles la lésion primitive a entraîné, comme conséquence éloignée, une paralysie du mouvement dans les membres inférieurs. Quelquefois incomplète, cette paralysie a pu céder au traitement; dafjs d'autres cas, elle était absolue et a persisté indéfiniment.

Les faits que je veux vous faire connaître en ce moment sont plus importants encore, car ils me permettent d'établir et de justifier celte proposition : L'inflammation goutteuse des nerfs et du névrilbme peut^ au bout d'un certain temps, se propager à la moelle épinière et à ses enveloppes, et y produire des modifications qui aboutissent au ramollissement et à la dégénérescence.

La dégénérescence goutteuse de \^ moelle n'a été signalée, h ma connaissance, par aucun auteur; c'est un sujet entièrement neuf. En conséquence, les déductions que j'ai tirées de mes observations peuvent être modifiées p^r d'autres ; elles demandent, en tout cas, à être ultérieurement confirmées. On sait depuis longtemps que la goutte peut attaquer le cerveau , et la paraplégie goutteuse est également bien connue des médecins qui ont étudié de pi^ès la marche des aiïerlions arthritiques. Je me souviens même d'un cas dans le(iuel M. Kirby annonça raffection prochaine d'une paraplégie, à un moment où elle n'eût certes pas été soupçonnée par un observateur moins habile et moins expérimenté.

Je viens de vous dire que les affections goutteuses du cerveau ont été très anciennement connues, et je ne suis pas parfaitement certain que quelques auteurs n'aient pas mentionné celles de la moelle épinière ; mais comme l'étal particulier des centres nerveux auquel on a donné le nom de ramollissement n'est décrit que depuis fort peu de temps, comme nos connaissances sur ce sujet ne remontent pas au delà des travaux d'Abercrombie, de Rostan et de (juelques autres écrivains contemporains, il est certain que les observations des auteurs anciens n'ont aucune valeur au point de vue de cette lésion nouvelle. Je suis donc tout à fait dans le vrai, lorsque j'avance que le rapport entre le

ramollissement de la moelle et la goutte est signalé aujourd'hui pour la première fois. Le fait que je.vais vous rapporter est un exemple d*un des ramollissements les plus étendus qui aient été observés jusqu'ici, et à ce seul titre il est digne d'attention; mais il acquiert un bien autre intérêt lorsqu'on le comptire à un second Cait dont je vous donnerai également la relation ; vous serez frappés alors de la parfoite similitude des deux affections, et de l'identité des lésions trouvées à l'autopsie.

H habitait Tile d'Anglesey; il était grand amateur de chasse» et

lorsqu'il était engagé dans une partie de ce genre, il lui arrivait parfois de passer un jour entier sans manger. Il aimait également beaucoup la pèche, et bien souvent il restait plongé dans Teau jusqu'à la ceinture pendant plusieurs heures, malgré les rigueurs de la saison froide. Du reste, il avait une bonne santé et des habitudes très sobres. En 1825, il était alors âgé de vingt-cinq ans, il avait été pris de fièvre, d'inflammations articulaires ; on avait vu là un rhumatisme ; à la suite de cette maladie les genoux restèrent un peu douloureux, un peu roides et plus gros qu'auparavant ; cependant le repos et un traitement convenable firent disparaître ces symptôuies au bout de quelques mois. M... revint à une santé parfaite, et il n'eut pas la moindre indisposition jusqu'à l'autonine de 1828 ; il fut pris alors d'un choléra sporadique léger, à la suite d'une partie de chasse.

Au printemps de 1832, survenait dans l'un des pfeds une douleur qui fut regardée comme goutteuse. Pendant une promenade de quinze milles en voiture découverte la douleur disparut, mais la partie affectée conserva un certain degré de sensibilité persistante. L'automne suivant, nouvel accès de douleur dans le même pied. M.... se trouvait à vingt milles de chez lui, tl il remarqua que la douleur diminuait pendant la marche comme la première lois ; au bout de quelques jours, elle avait totalement disparu. Au mois d*aoûtl835, il y eut une nouvelle attaque, mais elle fut beaucoup plus violente ; de plus les deux pieds étaient pris. Néanmoins le malade continua à chasser selon son habitude. Il alla à cheval dans les montagnes, tirer le coq de bruyère, et il attribua sa guérison presque instantanée à cet exercice et à une bouteille de vin qu'il but en route.

Jusqu ici nous avons vu un homme d'une constitution robuste luttant avec succès contre rinfluence du froid, contre de nombreuses infractions aux préceptes de l'hygiène, et échappant au danger d'un traitement perturbateur et rq)ercussif, dirigé contre une phlegmasie

DE LA GoirrE. 615

Jocale de nature goutteuse. Cornment une promenade en voiture découverte, une course à cheval dans les montagnes mettaient-elles fin aux accès de goutte? Il ne serait pas aisé de l'expliquer; mais il nous suffit de connaître le fait en lui-même pour en prévoir les conséquences : toutes ces imprudences amenèrent une distribution irrégulière des manifestations goutteuses, et produisirent des déterminations morbides vers les organes internes.

Au mois de septembre 1833, c'est-à-dire un mois après la suppression subite du dernier accès, M... était pris de coliques violentes avec constipation opiniâtre. La douleur était très vive, et néanmoins le malade souffrait plus de l'agitation générale dans laquelle il se trouvait (agitation au delà de toute croyance, disait-il) que de la douleur ellemême. Il était en outre tourmenté par le hoquet, eC après la fin de sa colique il devint jaune. En janvier 183/i, nouvelle colique précédée d'un accès dont je ne puis préciser les caractères. A partir de ce moment ces paroxysmes de douleurs abdominales devinrent très fréquents ; voici la description que m'en a donnée le docteur Llewelyn Jones jeune, médecin ordinaire de M....

« Le malade est pris tout d'un coup d'une douleur sourde et fixe dans la région du côlon ; cette douleur n'est pas augmentée par la pression ; elle est accompagnée de nausées, parfois de vomissements, et, dans tous les cas, d'une constipation opiniâtre. Ces phénomènes amènent une agitation et une anxiété accablantes : j'ai vu un de ces accès durer trois jours et trois nuits. C'est seulement au bout de ce temps que je réussis à rétablir les selles; le soulagement est immédiat. Le pouls ne s'accélère pas et reste naturel; mais si l'attaque se prolonge, il devient faible. Le malade n'a jamais de fièvre; il ne présente aucun signe d'inflammiition abdominale. C«'s paroxysmes sont constamment précédés d'un accès de goutte aux pieds. »

Les choses restèrent en cet état jusqu'au mois d'août 183.") ; les doigts furent alors atteints d'un tremblement très marqué ; pendant les derniers accès, M... s'était plaint d'éprouver de la faiblesse dans les poignets et des douleurs dans les doigts, surtout dans les articulations des dernières phalanges. Puis ces douleurs étaient devenues plus vives et plus générales, et avaient fini par occuper les mains et les bras. Après le mois d'août de cette même année, le tremblement devint plus fort.

Qi4 CLINIQUE MÉDICALE.

douleurs abdominales, mais il fut moins violent que les précédants. ^près s'ôtre affaiblis peu à peu, les bras, considérablement aiaaigris, perdirent toute puissance musculaire ; mais le docteur Jones, qui donna des soins au malade jusqu'au mois d'août }836, n^ put découTric aucune, altération évidente dans les membres ; les facultés intellect tuelles étaient parfaitement intactes.

En octobre 1835, c'est-à-dire deux mois après que l'état des membres supérieurs avait annoncé l'approche de la paralysie, les extrémités inférieures commençaient à se prendre de la môme manière; c'était le même affiiiblissement graduel, les mêmes tremblement^ Au mois de décembre, le malade éprouva dans l'un des pieds une douleur très vive avec chaleur et gonflement; cet ensemble de symptômes fut regai'dé comme un accès de goutte nettement caractérisé. La sœur de ce gentleman m'a dit qu'après chacun de ces accès, l'impuissance des membres était beaucoup plus grande ; dans l'intervalle des attaques, le malade reprenait quelque force, mais le retour du paroxysme exaspérait tous les accidents.

Au mois de février 1836, j'étais mandé à Anglesey, et je voyais ce malade en consultation avec le docteur Jones et le docteur Williams (de Denbigh). Après un examen attentif, après m'étre fait rendre uu compte circonstancié des antécédents, je déclarai qu'il s'agissait d'une inflammation goutteuse qui avait gagné la moelle et ses enveloppes, après avoir débuté par les extrémités périphériques des nerfs. J'ajoutai qu'à une période moins avancée de ta maladie, j'aurais conseillé la salivation mercurielle, mais que dans les circonstances actuelles nous ne pouvions pas nous arrêter à cette idée, et qu'il fiillait tenter d'autres moyens. J'ai oublié de vous dire (jue dès le début ce gentleman avait consulté par lettre sir B. Brodie, et d'autres praticiens éminents de Londres.

Ce serait un travail fastidieux et stérile que de vous énumérer ici tous les moyens de traitement (]ui furent infructueusement employés. Au mois d'août 1836, le malade vint à Liverpool pour demander encore d'autres avis; mais, ne voyant survenir aucune amélioration dans son état, il retourna à Denbigh, où il mourut dans le mois d'octobre suivaut. Il était depuis quel(}ue temps déjà dans un état d'amaigrissement complet, et absolument paralysé de tous ses membres ; mais il garda jusqu'à la tin ses facultés intellectuelles. L^aulopsie fut pratiquée par le docteur Williams, avec qui je m'étais rencontré en consultation au mois de février : il trouva les viscères thoraciiiues et abdominaux

pprfâitemeDt sains; il ne put découvrir aucune espèce d'altération dans le cerveau, mais la moelle épinière, dans la partie correspondante à la dernière vertèbre cervicale et à la première dorsale, était ramollie au point d'avoir la consistance d'une crème épaisse ; tout le reste de la, moelle ayait une consistance moindre qu'à l'état normal; il n'y avait aucune autre lésion. Depuis lors le docteur Williams, que je ne saurais assez remercier de sa bienveillance , m'a adressé une lettre dans

laquelle il interprète la maladie de M d'une façon qui confirme les

vues que j'avais émises moi-même : « Trois ans avant sa mort j'ai vu

M pendant un de ses accès aux pieds. La douleur était très vive, et

les parties malades présentaient une rougeur franchement goutteuse. Je suis convaincu que l'exercice imprudent de la chasse et de la pèche pendant la durée même de ces accès a beaucoup contribué à rendre la maladie irrégulière et erratique. »

Vous n'avez pas oublié, messieurs, que les bras ont été atteints de tremblement et d'impuissance deux mois avant l'apparition de la para* lysie dans les membres inférieurs ; ce fait prouve d'une façon incontestable que la moelle épinière n'a pas été le point de départ de l'affection ; une lésion de cet organe, assez étendue pour amener une paralysie progressive et complète des membres supérieurs, eût dû paralyser, longtemps auparavant les extrémités inférieures (1). Il y a une analogie frappante au point de vue des tremblements et de la paralysie, entre le fait que je viens de vous exposer et la colique des peintres; cette analogie se retrouve jusque dans les spasmes intestinaux et la constipation. De plus, dans la colique de plomb, l'affection nerveuse est accompagnée d'abord de douleur et d'affaiblissement dans les membres; puis, au bout d'un temps assez long, il est vrai, les malades tinissent par ressentir des douleurs spinales : ce fait a déjà été signalé par le docteur Bright. Ici donc, comme dans la goutte, l'altération de la moelle et la paralysie consécutive succèdent à l'affection des nerfs périphériques.

Le fait suivant ne le cède point au précédent en intérêt et en importance. Un gentilhomme d'une constitution robuste, âgé d'environ cin-

(1) Les exemples de lésion spinale sans paralysie des membres inférieurs sont eu effet extrômenicnt rares. Il faut admeUre alors que la lésion a respecté les filets nerveux destinés aux membres inférieurs (opinion qui n'est guère conciliable avec nos connaissances actuelles sur la texture de la moelle), ou bien que le grand sympathique, qui reste intact, devient la voie de transmission. Cette dernière opinion a été professée par M. Cl. Bernard dans ses leroiis de 1800 sur la moelle épinière. (Note du Trad.)

quante-cinq ans, vint me consulter le 7 juin 1836. Il était sous le coup d'une prédisposition héréditaire à la goutte, car son père en avait souffert pendant toute sa vie, et un de ses frères en avait été atteint dès l'âg^ de treize ans. Ce gentleman, qui possédait des propriétés territoriales très considérables, habitait constamment la campagnie; il y menait une vie très active^ mais il se laissait aller volontiers aux plaisirs de la table. Après avoir été incommodé assez longtemps par de la dyspepsie, après avoir eu quelques symptômes précurseurs, il fut pris d'un accès de goutte régulière au printemps de l'année 1828 ; il en eut un autre en 1830, un troisième en 1832, et toujours à la môme saison: ces paroxysmes étaient excessivement douloureux. P^ndanfl'année 1832 il ressentit de temps en temps quelques atteintes de son mal, et au mois de janvier 1833 il eut une attaque des plus alarmantes ; elle avait un caractère entéritique^ et était accompagnée de spasmes gastriques et de douleurs vives dans les membres. Pendant l'automne de 1834, le malade souffrit considérablement de coliques néphrétiques; il ne fat soulagé (ju'après avoir rendu une grande quantité de graviers uriques.

Au printemps de 1835, ce gentilhomme fit une chute de cheval, et, à la suite de cet accident, il se plaignit pendant quelque temps de douleur autour du tronc et dans la région lombaire. Cependant il en fut assez proinptcment délivré, et il resta en bonne santé pendant l'été et l'automne. Dans la dernière semaine de décembre il s'exposa au froid, et fut pris bientôt après d'une toux pénible et de douleurs dans la poitrine et dans les pieds; ces derni(>res turent mises sur le compte de la goutte. A dater de ce moment le ninladc éprouva bien quelque amélioration passagère, mais sa santé ne se rétablit jamais complètement; il resta sujet à des accès de douleurs qui siégeaient surtout dans la poitrine, et il en était fort incommodé. Le 3 juin, il consulta un médecin du voisinage, lui disant qu'il ressentait dans le côté droit une légère douleur, qui le gênait surtout le matin quelque temps avant son lever; il ajouta qu'il s'en était aperçu depuis deux mois. Le médecin examina très attentivement la région bypochondriaque et le foie, mais il n'y découvrit aucune sensibilité anomale, aucun gonflement; il n'y en avait pas non plus du côté de la moelle épinière. Le pouls était parfaitement naturel, les fonctions de l'intestin étaient régulières; il n'existait pas à ce moment-là de symptômes dyspeptiques. Le malade fut mis à l'usage de pilules toniques et laxatives, et on lui fit fajre une embrocalion sti-

Lorsqu'il vint me consulter le 7 juin 1 836, je le trouvai sous le coup d'une pleurodynie intermittente qui me parut avoir un caractère goutteux. Durant la journée le malade ne souffrait pas, mais le soir il était pris de sa douleur, qui persistait jusqu'au lendemain matin. J'employai sans aucun succès les médications locales et générales les plus diverses. A partir du milieu de juin, les choses allèrent en empirant ; les douleurs étaient très violentes pendant la première partie de la nuit; vers le matin, elles se calmaient un peu si le malade se couchait sur le ventre et évitait tout mouvement. A la fin de juillet, cette douleur, qui avait toujours occupé jusque-là le côté droit, passa à gauche : taatôt elle donnait au malheureux patient la sensation d'une lance qui aurait traversé le diaphragme ; d'autres fois elle lui faisait dire qu'il avait tout le côté comme serré dansunétau. Lorsqu'il était dans la position horizontale, il éprouvait en outre un sentiment de froid; parfois la douleur gagnait la région claviculaire et les espaces intercostaux, et lorsqu'elle cessait d'occuper le diaphragme, elle se fixait ordinairement vers l'angle inférieur du scapulum, et dans la partie environnante du dos.

Au mois d'août, le malade essaya les bains chauds et il se trouva soulagé par le premier qu'il prit; mais il resta trop longtemps dans le second, qui était chauffé à 100° (1), et il failht avoir une syncope. Il prit six ou huit bains, mais il n'en retira aucun avantage ; d'ailleurs il ne pouvait plus supporter les cahots fie la voiture qui le conduisait à l'étiiblissement. Vers cette époque, la démarche et le faciès du malade commencèrent à s'altérer visiblement ; il était pâle et amaigri ; son épaule gauche était élevée, il ne pouvait plus fléchir la colonne vertébrale; il marchait avec une roideur toute particulière, comme si ses bras eussent été ailés. Le 22 août au matin, il se plaignit d'avoir beaucoup souffert pendant la nuit, et en l'examinant on découvrit une tuméfaction considérable au-dessous des côtes du côté droit. En même temps survenaient des pliénoniènes dyspeptiques très marqués, l'urine était rare et trouble ; le malade, plongé dans la tristesse, n'avait que de sombres pressentiments. D'après mon conseil, il vint alors s'établir à la ville pour être plus à ma portée, et pour avoir le bénéfice d'une consultation.

Le 30 août, il éprouva à sa grande joie une attaque de goutte dans les deux pieds; aussi longtemps qu'elle dura, il fut délivré de ses atroces douleurs du diaphragme et de la poitrine. Mais cet intervalle de iran-

(1) 37", 5 centigrades.

618 CLINIQUE MÉDIGAIiE.

quillité tut bien court ; Taffaotion inflammatoire des piqdl s'^laigiiili ci la douleur diaphragmatique reparut plu$ violente que iaiiwe..LaiDâ«^ lade, à bout de forces, devint comp^tement paraplégique* Vers le 10 de septembrei le ventre fut atteint à son tour ; il devint dooloureui» k$!^ Ipnué; la constipation était opiniâtre : mais ces nouveaux aocideiiti n'amendèrent point les symptômes thoraciques. Bientôt apr^, to mu** queuse de la vessie ét^it affectée, ce qui amena une rétention d'urine avec irritation vive de la prostate, et il fallut emfdoyer la sonde plusieurs fois par jour. lien fut ainsi jusqu'aulO novembre; Gejour*là, lesphino» ter vésical fut frappé de paralysie, et dès lors Turine s'écoulait goutte k goutte aussitôt qu'elle était sécrétée.

Pendant tout ce temps le liquide urinaire continuait ^ présenter les caractères de la diathèse urique, et il contrastait étrangement avec Is sécrétion fournie par la muqueuse delà vessie enflammée. Cette sécrélicm consistait en un mucus visqueux, quelquefois puriforme, d'un jaune grisâtre ou blandiàtre; ce mucus renfermait, soit un alcali libre, suit un carbonate alcalin. Ce produit était très adhérent, et il s'étendait en longs filaments lorsqu'on renversait le vase dans lequel il était contenu. Il y avait donc ici dans la vessie deux liquides tout à fait différente» don! l'un était alcalin et l'autre acide ; ce fait est assez curieux pour être signalé.

Cependant les souffrances du patient allaient croissant de jour en jour ; des soins de tous les instants réussissaient à peine à lui procurer quelque soulagement : cette tâche difflcile était accomplie avec un zèle et un dévouement infatigables, par M. Hichardson, auquel je dois la plupart des détails [que je vous ai donnés sur les premières plisses de cette maladie. Dix jours avant la mort, la paralysie avait envahi les quatre membres et le tronc ; à partir des vertèbres cervicales, le mouvement et la sensibilité étaient entièrement abolis. La voix était presque éteinte et à peine articulée, la déglutition ne se faisait qu'au prix de grands efforts. Enfin le 27 novembre 1836 , la mort vint mettre uo tenne à cette longue et pénible scène.

il est important de noter qu'à Tépoque du début de la paraplégie, le malade était tourmenté par des tressaillements involontaires dans les membres affaiblis. Celle action anormale des muscles persista après l'extinction complète du mouvement volontaire.

L'autopsie a été pratiquée vingt heures après la mort par H. Adams.

était parfailemeot sain ; il y avait un peu de liquide au*detôou8 de rarachnoïde et dans le quatrième ventricule. La moelle épinière, depuis la quatrième vertèbre cervicale jusqu*à sa terminaison, était convertie en une masse pulpeuse d'un gris cendré. Les enveloppes étaient saines ; mais une section transversale donna issue à une grande quantité de sérosité jaunâtre, et le liquide contenu dans le quatrième ventricule s'écoula en même temps. La surface des coupes pratiquées sur la moelle présentait des colorations variées : au niveau de la troisième vertèbre dorsale la couleur noire dominait ; à partir de ce point jusqu'à l'extrémité inférieure de Torgune , on observait un teinte jaunâtre. On trouva sur les pédoncules de la quatrième vertèbre dorsale deux petites tumeurs du volumed'une aveline. M. Adams fit remarquer que c'étaient, selon tonte probabilité, des productions accidentelles. Toutes les tuniques de la vessie étaient épaissies ; l'hypertropbie de l'organe s'était faite aux dépens de sa cavité, de sorte qu'il ne pouvait pas contenir plus de trois onces de liquide; la surface interne était d'une couleur vert foncé tirant sur le noir. Les uretères étaient également épaissis; les reins étaient augmentés de volume, et leur membrane de revêtement offrait la même coloration verte que la muqueuse vésicale. Les bassinets et les calices étaient dilatés; ils renfermaient une urine rougeàtre mêlée d^une matière puriforme; l'odeur de ce liquide rappelait celle qu'avait présentée l'urine, trois semaines avant la mort du malade. Les autres viscères ne présentaient aucune particularité digne d'être notée.

Pour concevoir une idée nette de la nature et de la marche d'une affection qui, suivant un trajet rétrograde le long des nerfs, s'était propagée jusqu'à la moelle, il est bon de nous arrêter quelques instants sur les phénomènes les plus saillants qui l'ont caractérisée. Remarquez avant tout que pendant un temps fort long les douleurs n'ont occupé qu'un seul côté du corps; ce fait démontre à lui seul que l'altération morbide siégeait alors sur les extrémités périphériques des nerfs, et non pas dans la moelle; car Oliivier a parfaitement établi que l'inflammation de la moelle et de ses méninges ne reste limitée à une seule moitié latérale que pendant fort peu de temps : la cavité qui renferme ces organes est si étroite, la solidarité de toutes ces parties est si intime, qu'après un ou deux jours au plus tard, la phlegniasie :io peut plus être confinée à un seul côté.

Certains exemples de lésions des vertèbres, le caractère des douleurs qu'on observe alors, semblent au premier abord aller directement contre l'upinion que je viens d'émettre; il arrive en effet assez fréqueni'

ment que dans la carie vertébrale, le malade ne souffre que d'an côté ou dans un seul membre; souvent môme ces souffrances ne pas continuelles, et elles présentent une certaine intermittence. I messieurs, pour nous rendre compte de ce fait, il nous suffit de rec quer qu*içi Tinflammation ne débute pas dans la moelle ou dam enveloppes, mais dans les os; de sorte que les nerfs, après leur in gence, sont toujours affectés avant la moelle elle-même. L'argai est sans réplique : ici l'altération des nerfs est sei)ondaire, et elle < vient uniquement de leur proximité des os malades : rien d'étonn dès lors, que les nerfs d*un seul côté soient atteints; rien d'étonnani ceux de l'autre côté restent indemnes, jusqu'à ce que la lésion oss se soit étendue jusqu'à leur niveau. Cette interprétation n'a [ échappé aux pathologistcs allemands.

Chez le malade dont je vous ai rapporté l'histoire, les douleurs sistèrent d'un seul côté, pendant des mois entiers, puis tout à ( elles passèrent du côté opposé, autre fait incompatible a^'ec l'idée d affection primitive de la moelle. D'autre part, l'amélioration frapp qui coïncidait avec l'apparition de la goutte dans les pieds, les in missions complètes des premières périodes de la maladie, mont clairement que ces douleurs, si violentes pendant leurs paroxysi n'avaient pas leur point de dépari dans les centres nerveux. Si la cl (pie ce gentilhomme avait faite, ou toute autre cause accidentelle, amené une inflammation de la moelle épinière avec altération co cuiive de sa structure, l'évolution et la marche des symptômes eus été bien dififérentes ; tout au moins n'aurions-nous pas observée l'apparition ries premières douleurs et la paralysie ces longs interv pendant les(|uels l'élat de la santé demeurait assez satisfaisant.

Lorsque la paraplégie reconnaît pour cause une lésion de la ni( elle-même, la rétention d'urine ou l'irritabilité de la vessie pré s )uvent d'assez longtemps la paralysie des membres; lorsque, au ^ traire, celte dernière dépend d'une affection périphérique qui rem peu à peu vers la moelle, la vessie n'est prise qu'à la dernière pér de la maladie, et c'est précisément ce qui a eu lieu dans le cas actue vous ferai remarquer enfin l'analogie remarquable qui existe enti fait et celui du^gentilhomme Gallois dont je vous ai parlé d'abord. < lui,^il n'y avait eu ni chute ni violence extérieure, et cependant constaté à l'autopsie un ramollissement très prononcé de la moell est donc certain que chez ces deux malades l'affection a débuté par névralgie goutteuse, par une inflammation des extrémités des nerfs <

leur névrilème ; cette plilegmasie a gagné graduellement les parties centrales du système nerveux, et a fini par compromettre l'intégrité de la moelle (1).

Il est très important que vous soyez prévenus de la possibilité de cette terminaison, et que vous connaissiez toute la gravité des accidents auxquels sont exposés les individus goutteux; instruits du danger, vous pourrez recourir, en temps opportun, à un traitement capable de le conjurer. J'ai constaté moi-même la complète impuissance du colchique, de l'iodure de potassium, de la strychnine et de tous les moyens usités en pareil cas : aussi ne vous en parleraî-je point ici , j'aime mieux vous recommander de placer de bonne heure quelques cautères le long de la colonne vertébrale, et d'amener rapidement votre malade à la saturation mercuriellc. Colles a préconisé l'usage du mercure dans fa paraplégie, et il a rapporté des faits (|ui démontrent l'efficacité de cette pratique. Malheureusement, il ne nous a point donné les moyens de reconnaître les cas dans lesquels cette médication est indiquée; sa recommandation perd par cela même beaucoup de sa valeur, et ne peut servir de guide dans le traitement des maladies de lu moelle éplnière. Néanmoins il est bien certain que le mercure employé au début doit être surtout utile lorsque les symptôrues paralytiques dépendent, soit d'une inflammation des nerfs ou de leur névrilème, soit d'une phlegmasie de la moelle ou de ses enveloppes.

(1) On objectera peut-être qu'en l'absence de l'examen microscopique des cordon? nerveux, celle interprétation n'a d'autre valeur que celle d'une hypothèse ingénieuse. L'argument n'est que spécieux; les fails rapportés par Graves me semblent irréprochables, et l'on ne peut douter qu'il ne s'agisse bien réellement ici d'une altération secondaire et centripète. D'un autre coté, les travaux remarquables de Rokitnnsky, de Tiirk, de Demme et d'Eisenmann, nous ont définitivement éclairés sur ces lésions du système nerveux central, qui succèdent aux modifications fonctionnelles ou organiques des nerfs périphériques; et avec ces données nouvelles, nous pouvons nous rendre parfaitement compte de l'évolution pathogénique invoquée par le médecin de Dublin, et constater une fois de plus l'importance des résultats auxquels il est arrivé, sans autre moyen d'investigation que l'observation clinique.

Rokitansky, Uebcr die Bitidegcwebswucherungen im Nervensysteni {Sitzunçfsberichle der k. k. Akademie der Wissensch. su IVien^ 1858). Ce mémoire a été tiré à part chez Braumiiller à Vienne.

Tiirk, cilalion empruntée à Eisenmann.

Demme, Die pathologische Anatomie des Telanua und einiger andern Krankhcilen

622 CLINIQUE MÉDTCAT.F.

Je n'insisterai pas davantage aujourd'hui sur la paralysie liée à la diathèse goutteuse. J'espère revenir bieîïtôt sur ce sujet, et lui consacrer de plus grands développements.

Comme vous le savez, messieurs, la goutte passe très aisément a'un organe à un autre, c'est même là un de ses caractères les mieux connus; du reste, il n'y a rien de fixe, rien de constant ni daiis le retour ni dans la durée des accès : au moment môme où on les croit à jamais disparus, ils frappent avec une nouvelle sévérité. Cette irrégularité, cette mobilité si remarquâmes existaient à un haut degré chez les deux malades qui ont succombé à des lésions de la moelle. Or il se peut fort bien que les accidents qui sont survenus chez eux, à la fin de la maladie, se montrent beaucoup plus tôt chez d'autres individus, et ne soient pas précédés de l'afieclion des nerfs périphériques; il n'y a pas de raison pour que la goutte n'attaque pas la moelle épinière et ses méninges, soit primitivement, soit par métastase. De nombreuses observations ont démontré que le rhumatisme, la maladie la plus voisine de la goutte, jouit de cette fâcheuse prérogative; les plus remarquables de ces faits appartiennent aux docteurs Copland et Prichard; vous en trouverez les détails à l'article Chorée du Dictionnaire de médecine pratique de Copland, et vous pourrez vous convaincre que le rhumatisme produit souvent l'inflammation aiguë ou chronique des méninges spinales. Les opinions que je professe sur les alfections goutteuses de la moelle ont donc pour elles l'analogie et la conformité des résultats auxquels sont arrivés d'autres observateurs à propos du rhumatisme.