SUR UN CAS D'ÉRYSIPÈLE ATTÉNUÉ

Les fonctions de Vintestin sont intactes, le malade n'a pas de diarrhée, son érysipële n'a donc déterminé aucune altération de la muqueuse intestinale; cette altération, lorsqu'elle est présente, n'est pas toujours la même; c'est souvent une simple fluxion catarrbale analogue à celle qui suit les brûlures du tégument externe ; c'est parfois une entérite grave, avec infiltration ou ulcération des glandes solitaires et des plaques de Peyer, ainsi que cela a été établi par les recherches de Ponfick.

Vurine renferme des traces d'albumine. L'analvse complète, faite au bout de vingt-quatre heures, a montré •que la quantité est diminuée, un litre seulement pour toute la période, que la réaction est fortement acide, la densité très élevée, 4030 à 45% que l'urée se chiff're pour tm litre par 49»',245, les chlorures par 43^,60, l'acide phosphorique par «'jOSS, et l'acide urique par le chiffre excessif de 0»%945. Vu l'apyrexie, la présence de l'albumine, même à l'état de traces, est directement liée à l'infection érysipélateuse.

L'état du cceur doit ensuite fixer notre attention. J'ai éubli le premier, en 4870, 4872 et 4873, que l'érysipèle de la face doit être compté parmi les maladies aiguës qui peuvent provoquer le développement de Tendocartlite, soit seule, soit associée à une péricardile sèche (4). I)epuis lors ces manifestations cardiaques ont été cons-

(1) Jaccoud, art. Endocardite, in Nouv. Dict. de méd. et de chir,, i^ari», 1870.

Leçon» cliniques deVhôpital Lariboisière. Paris, 187â.

5m r /«« phlegmasies cardiaquet liées à l* érysipële de la face (Gat, hehdom., 1873).

Uo de mes inlcrnes les plus distingués, Sevestrc, aujourd'hui mon coUiigue dans les hôpitaux, a consacré sa thèse inaugurale à Télude de ce ^ujet (Paris. 1873).

168 CLINIQUE DE LAJ»lTl£.

talées par bon nombre d'observateurs, tant en France qu'à l'étranger. Entre beaucoup de cas que j'ai vus moimême depuis ma première publication sur ce sujet, je vous signalerai deux faits de 1880 et 1881, dans lesquels l'endocardite a été constatée à l'autopsie avec les caractères indubitables d'une endocardite récente; dans le cas de 1881, il y avait en outre quelques plaques également récentes de péricardite sèche. Les deux malades avaient présenté cette forme redoutable de l'érysipèle facial qui s'accompagne à la fois d'endocardite et de néphrite aiguë. L'endocardite de l'érysipèle est le plus souvent une endocardite milrale.

Chez notre malade, l'examen du cœur démontre une large plaque de frottements péricardiaques dans la région de la base, et un souffle systolique fort et rude au foyer aortique ; il y a donc une endopéricardite, et l'endocardite par exception occupe l'orifice de l'aorte. En raison de certains antécédents pathologiques de cet homme, sur lesquels je reviendrai bientôt, on pourrait penser que ces phénomènes cardiaques sont de date ancienne, et non point contemporains de l'érysipèle actuel; j'ai eu soin d'exprimer cette réserve lorsque j'ai constaté ces signes au moment de l'entrée du malade ; mais comme l'observation ultérieure a montré qu'ils se sont graduellement effacés après la terminaison de l'érysipèle, force est bien de reconnaître qu'il s'agissait d'une détermination cardiaque toute récente, liée à l'érysipèle actuel.

Cet ensemble d'observations, celles notamment qui concernent le cœur, sont donc pleinement confirmatives du diagnostic. Je poursuis l'histoire de cet érysipèle.

Sim Ulf CAS D £RY$IPÊLE atténué. 169

Le lendemain matin, 12 novembre, quand j'arrive auprès du malade, je constate non sans surprise, que le gonflement de la face est affaissé, que les paupières ont recouvré leur mobilité, et que la rougeur est diminuée au point d'être presque éteinte. Il n'y a d'ailleurs aucun envahissement nouveau, ni au cuir chevelu, ni dans la région du cou; l'exanthème est épuisé. Quant à la fièvre elle est restée nulle, le thermomètre marquait la veille au soir 37%8 et ce matin-là â7%4; c'était le quatrième jour de la maladie.

Elle est donc à son terme, sauf reprise. A ce moment même j'ai appelé votre attention sur cette éventualité, dont la connaissance est d'une importance majeure au point de vue du pronostic. L'érysipèle marche souvent par poussées successives, et non pas tout d'une traite, et cette allure saccadée est surtout à craindre lorsque la première manifestation a présenté une rapidité exceptionnelle. En pareil cas, et quelle que soit l'apparence, il ne faut point se hâter de tenir la défervescence pour définitive, et de prononcer le mot de guérison. Il faut rester dans la résene pendant trente-six ou quarante-huit heures, et la guérison ne doit être affirmée, que lorsque ce délai s'est écoulé sans incident nouveau.

Aujourd'hui nous sommes au terme du mciximum de cet intervalle, et il n'y a pas eu de reprise, le malade est réellement guéri.

Pour le coup c'est trop tôt; la durée ordinaire de l'érysipèle de la face qui marche d'une traite est de sept jours, souvent elle s'étend jusqu'à neuf jours; une défcn^escence définitivo au cinquième jour est une

exception rare, et ici la guérison, complète et solide, a Jieu au matin du quatrième jour.

C'est là une nouvelle anomalie qui vient s'ajouter à celles que je vous ai signalées précédemment, et en renforcer la signification. Il ne s'agit point assurément ici d'un érysipèle normal et régulier, c'est un érysipèle incomplet, aiténuéy qui évolue sans fièvre, sans trouble de l'état général, mais qui a pourtant en commun avec l'infection érysipélateuse type, l'exanthème, le retentissement sur les ganglions, l'action sur le cœur et sur l'urine, et la présence dans le sang des microbes caractéristiques.

Voici les résultats de cet examen qui a été pratiqué par M. Berlioz.

Après un lavage de la peau à l'eau phéniquée, une piqûre a été faite au moyen d'une aiguille flambée au moment même ; le sang ainsi recueilli a été placé immédiatement dans des tubes contenant du bouillon solide à base de gélatine et d'agar-agar; ces tubes ont été mis à l'étuve à 26* et à 37 degrés. Au bout de quarante-huit heures, l'examen microscopique a permis de reconnaître Ja présence du microbe de l'érysipèle.

Ce microbe, appelé streptococcus erysipelatusj est formé de grains disposés en chaînettes plus ou moins longues; il se distingue du microbe de la suppuration, streptococcus pyogenesj par la forme des grains qui sont tous égaux et réguliers ; en outre les cultures sur les bouillons solides sont plug blanches, et présentent l'aspect de feuilles de fougère; enfin les résultats de l'inoculation de l'un ou de l'autre de ces organismes sont tout à fait différents; l'inoculation de celui de l'érysipèle reproduit l'érysipèle.

SCn UN CAS D*ÉRYSIPÈLE ATTÉNUÉ. 171

Tout concourt donc à prouver qu'il s'agit bien chez notre malade d'un érysipèle véritable, mais il faut bien reconnaître qu'au point de vue clinique pur, nous n'avons guère du tableau de l'érysipèle, tableau qui est celui d'une fièvre éruptive, que l'exanthème et l'action sur le cœur. Que nous envisagions les symptômes ou la durée, à tous les points de vue, nous avons ici un érjsipèle avorté.

Eh bien, les conditions individuelles spéciales précédemment invoquées suffisent-elles pour expliquer une

Fig. 32. — SANG DO N* 20, salle jenner. Streplococcus erysipelafus.

altération pathologique aussi profonde, qui va presque jusqu'à défigurer la maladie?

A la rigueur, oui, car la puissance modificatrice de

■ obésité, quant aux maladies fébriles, est vraiment très

Srr^ande; mais avant de nous contenter de cette interpré-

^^^ion qui serait certainement un peu forcée, parce que

^'^omalie ne consiste pas uniquement dans l'absence

^ fièvre, nous devons considérer si cet homme a déjà

^*autres érysipèles.

aborde ici une question d'un grand intérêt, la solu-

172 CLINIQUE DE LA PlTlÊ.

lion que je vais vous en donner est tout à fait nouvelle*, et je réclame toute votre attention.

L'érysipèle, vous le savez sans doute, ne confère aucune imnvunité contre d'autres atteintes de la maladie; loin de là, les récidives sont fréquentes, et il n'est pas très rare de rencontrer des individus chez lesquels l'érysipèle se répète avec une telle facilité, qu'il semble vraiment être devenu une habitude organique. C'est ainsi qu'on voit des femmes atteintes d'érysipèle à la plupart de leurs époques menstnielles ; d'autres qui, à partir de la méno* pause, ont pendant une ou plusieurs années un érysipèle tous les deux ou trois mois; dans d'autres conditions qui appartiennent aux deux sexes, on voit l'érysipèle survenir chez un même individu à chaque saison de transition, printemps et automne. Quant aux cas où sans amver à la fréquence de l'habitude organique, l'érysipèle se répète nombre de fois chez le même sujet, ils son! tout à fait ordinaires; bref la répétition de la maladie est facile et fréquente.

Or, lorsqu'on suit un individu ainsi sujet à l'érysipèle, voici l'évolution qu'on observe souvent, et qu'on a d'autant plus de chance d'observer que les intervalles entre les attaques sont moins prolongés. Les premières atteintes sont fortes et complètes, puis à mesure qu'elles se répètent, elles s'affaiblissent graduellement comme par une atténuation progressive, chaque attaque ayant pour la suivante le rôle d'une inoculation partiellement préventive; l'orgamsme reste impressionnable à l'agent palhogène,mais,parunesorte d'accoutumance, il en ressent moins vivement l'effet. L'attaque ne confère pas d'tw? -

SUR DM CAS D'ÉRTSIPÊLE ATTÉNUÉ. 173

muniié anorbide ou pathogéniqu€j c'est vrai, car Tindividu continue à faire de Térysipèle ; mais elle confère une immunité symptonuUique^ et le degré de cette immunité est proportionnel au nombre des atteintes. Le fait est que ces individus, depuis longtemps sujets à Térysipèle, finissent souvent par ne plus s*aliter à l'occasion de leur exanthème; tout au plus gardent-ils la chambre, ils sont à peine malades, et l'atteinte ne dure que trois à quatre jours.

Celte forme avortée, dont l'avortement relatir est la conséquence des modifications produites dans l'organisme par les attaques antérieures, est assurément celle de notre malade. Est-il dans les conditions de l'habitude érysipélateuse?

Habitude est peut-être trop dire, et, en tout cas, cette qualification serait prématurée ; mais la répétition est positive, car dans l'année 1884 cet homme a eu quatre atteintes d'érysipèle, en janvier, février, avril et mai.

Les trois premières, à ce qu'il paraît, ont été légères; mais» par contre, celle du mois de mai a été grave et prolongée, car le malade a dû garder le lit pendant quatre à cinq semaines, par suite du développement d'abcès multiples au cuir chevelu et à la nuque, après l'extinction de l'exanthème. Les trois premières atteintes ont été trop fiûbles pour modifier l'impressionnabililé de l'organisme à l'agent pathogène ; mais la quatrième a été sssez violente et assez longue pour créer l'atténuation ou ^'accoutumance, dont nous voyons aujourd'hui les effets. Pour les raisons que je vous ai exposées, je n'hésite ims à rapporter à cette influence l'immunité symptomatique, qui fait de l'érysipèle actuel un érysipèle avorté,

i74 Gj^lNIQUE DE LA PlTIÊ.

encore bien que la présence des germes spécifiques dans le sang du malade ail été dûment constatée.

A côté de cet enseignement majeur, but principal de cette leçon, notre malade nous en apporte un autre^ qui, pour être moins important, n'en est pas moins digne de vou3 être soumis.

Je vous ai dit çue le premier examen de l'urine, pratiqué à l'entrée du malade, y a démontré des traces d'albumine; maïs là ne s'est pas bornée notre investigation et, selon mon habitude constante pour tout malade, l'urine a été examinée en outre en vue de la présence du sucre; or la réaction qualitative l'a démontrée, et l'analyse quantitative pour les premières vingt-quatre heures du séjour a donné. 1»',709 de glycose.

Que devonç-nous penser de cette glycosurie?

La première idée qui se présente à l'esprit est de la rattacher à un état diabétique antérieui* à l'érysipèle. L'obésité de cet homme, depuis cinq ans, est favorable à cette interprétation, car la relation étiologique entre l'obésité et le diabète est des mieux établies, ainsi que j'ai eu l'occasion de vous le dire dans d'autres occasions. D'un autre côté, la faiblesse de la proportion de sucre urinaire n'est point une objection absolue; car bon nombre de maladies aiguës ont la propriété de faire diminuer ou disparaître momentanément le sucre de l'urine des diabétiques; cet effet est bien connu pour les affections intestinales aiguës, pour l'embarras gastrique fébrile, pour la pneumonie et pour la scarlatine;, il est donc possible que réry$ipè(^ .«it unecinflueaoe semblable. Ce n'est qu'une présomption, il est vrai, mais