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Hif toire d'un malade qui a préienté cinq rechutes après une fièvre typhoïde grave. — Caractères thermiques. — Durée de» intervalles apyrétiques et des rechutes. — Guérison.

Histoire d'une malade qui a présenté trois rechutes après une fièvre typhoïde grave. — Caractères thermiques. — De la rechute subintrante. — Durée des Intervalles apyrétiques et des rechutes. — Guérison.

Enseignements théoriques et pratiques de ces faits. — Du diagnostic de la rechute typhoïde en général. — Difficulté particulière résultant de la persistance du catarrhe bronchique au sommet des poumons. — Distinction entre la rechute et les autres incidents fébriles de la convalescence. — De raseenaion thermique en échelons. — De Texanlhème rosé. — De la tumeor de la rate. — Conclusion.

Messieurs,

U y a deux ans, en terminant ma leçon sur les rechutes de la fièvre typhoïde, je vous signalais la possibilité de rechutes multiples, et j'ajoutais que je n'avais pas encore eu Toccasion d'observer des faits de ce genre. Aujourd'hui, je puis étudier avec vous l'histoire de deux malades, dont l'un a présenté cinq rechutes, l'autre trois, de sorte que le séjour dans notre service a été pour le premier de 186 jours, pour le second de 126.

JACcnuD. — Clin, de la Pitié. — III. 12

178 CUKIQUE DE LA PITlÊ.

Le premier de ces malades est un licmme de trenledeux ans, employé de commerce, qui esl entré le 18 juillet 1885, salle Jenner, numéro 44, au huitième jour d'une fièvre typhoïde.

Cette première atteinte a été forte quant à Tintensité des symptômes, normaux et réguliers d'ailleurs, et assez longue quant à la durée ; la défervescence par lysis n été achevée le 4 août, au vingt-cinquième jour, et la veille du jour où le chiffre thermique a été normal, la descente graduelle a élé interrompue par une perturbation critique vespérale, qui a fait monter la température à 39*,2, tandis qu'elle était de 38*, i le soir précédent.

L'apyrexie dure deux jours; le 6 août, vingt-septième jour de la maladie, la fièvre reprend, elle est le soir à 38«,8, le lendemain soir à 40*,6. Dès son début, la RECHUTE présente un phénomène nouveau, qui ne s'était point montré durant la première atteinte; elle prend manifestement le caractère sudoral, à chaque cxacerbation thermique, le malade est baigne de sueurs. Ce fait est de grande importance, Messieurs; car lorsque le caractère sudoral n'apparaît qu'à l'occasion d'une rechute, il y a tout lieu de croire que la rechute sera longue, et qu'elle pourra se répéter; retenez bien cette règle nouvelle de pronostic. — Cette première rechute a ramené au complet les symptômes de la maladie, elle a été grave sans être inquiétante, elle a duré vingt-six jours; la défervescence a été achevée le 2 septembre, et, comme la première fois, il y a eu, la veille au soir, une perturbation critique, qui s'est exprimée par une température de 39%8. Pendant la seconde moitié de sa durée, la fièvre a été tout à fait irrégulière quant à la tempe-

rifiVRI» TYPUOiDKS A RëCUUTëS MULTIPLES. WJ

lui'e, celte irrégularité était Tindice d'une modification piuâ nolablet qui allait se maaifester dans les rechuies suivantes.

Notez la durée de celte première rechute : vingt-six jours; vous voyez, parce simple fait, ce qu'il faut penser de Topinion qui assigne à la rechute typhoïde un maximiun de vingt jours.

L'aptrexie persiste cette fois quatre jours et demi.

La SEGONBE RECHtTTE débute le 6 septembre au soir par une température deâ9*,8; le caraclère sudoral se manifeste à nouveau, et, dès le troisième jour, la fièvre esl intermittente, et reste telle, à une ou deux exceptions près; il y a apyrexie le matin, fièvre le soir, et celle fièvre est forte, deux lois elle dépasse 40*. La répétition symptomalique est complète, comme dans la preniioi e rechute, mais le malade en est moins gravement affecté. La défervescence a lieu le 24 septembre, soixanle-quinzième jour de la maladie ; il y a encore eu une perturbation critique à 39% mais cette fois, elle s'est faite Tavantveille, le 32 septembre. La durée a été de dix-neuf jour ^,

L' APYREXIE suivante est de dix-ne^if jours ^ elle s'étend du 24 septembre au i3 octobre.

Huit jours après la fin de la seconde rechute, le 3 octobre, il y a bien eu une reprise de fièvre, qui a persisté en augmentant toujoura jusqu'au 11 au soir; mais celte lièvre n'était pas liée à une rechute, elle a été causée et eatretenue par des abcès multiples; les deux plus volumineux occupaient le bras gauche cl la jambe droite; ils ont été ouverts le 7 et le 8 octobre, et le H au matin Tapparilion d'une température sous-normale annonçait lo terme de cet épisode.

IBBil

FIÈVRES TYPHOÏDES A KEClirTES MULTIPLES. 18r.

En raison même de ces inanirestalions punilcnlcs qui indiquent d'ordinaire une convalescence de bon nloi, l'I considérant d'ailleurs que le malade avait d(\jà eu deux rechutes longes, nous pensions bien pour le coup que sa fièvre typhoïde était à son terme ; mais cette illusion n'a pas été de longue durée.

J)ès le 13 octobre au soir, la température était A 38% ri préisentait dès lors une ascension en échelons absolument caractéristique; en quatre jours, elle a atteint 39%6. C'était le début de la troisième rfxuutk. Celle-ri a été relativement courte, elle a duré onze jours; la défervcscence a été complète le 23 octobre, cenl quatrième jour de la maladie.

L'aptrexib suivante a été de huit jours pleins.

Le Si octobre au soir, nouvelle reprise de lièvre (la température de ce soir-là manque malheureusement); mais cette fois, l'ascension a été rapide, cardes le lendemain soir, 1" novembre, nous avons 40^. Nous avons là une nouvelle preuve d'une proposition que j'ai établie, chiffres en mains, dans mes leçons sur la température dans la fièvre typhoïde; l'ascension en échelons est la règle, elle est caractéristique lorsqu^lle existe, mais elle est remplacée dans bon nombre de cas par une ascension rapide. Cette quatrièsie rechute a présenté dans touh' sa durée des oscillations thermiques de grande amplitude; le 16 novembre, avanl-veillo de la délcrvescencc réelle, la température a subi une ascension brusque ([ui en Irente-six heures a amené 3î>^4, et après cette perturbation critique, surprenante à la l'ois par sa durée et |)ar son degré, h» ihermomélre rst tombé le 18 iioveuibn» au soii' a 36*, 2. La dvrèc a donr été de dix-neuf jours.

L'apyrexie suivante a persisté huit jours.

Le 26 novembre au soir, la cinquième rechute est annoncée par une température de 39%6. Le caractère sucloral se manifeste comme dans les rechutes précédentes^, la défervescence a lieu le 10 décembre, cent cinquantequatrième jour de la maladie, après une perturbation critique énorme qui s'est montrée le matin du 9 décembre ; la température atteignit alors ^0%6, tandis que le 8 au matin elle était de 37%4. La durée a été de quinze jours.

Ce fut là le terme de celte longue histoire; Tapyrexic a dès lors été définitive, et un mois plus tard, le malade a quitté Thôpital en parfaite santé; la restauration constitutionnelle était complète.

Pour plus de clarté je vous présente, groupées en tableau, les phases chronologiques de la maladie :

Durée.

Première atteinte 25 jours.

Apyrexie 2 —

Première rechute 26 —

Apyrexie i — 1/2.

Seconde rechute 19 —

Apyrexie 19 —

Troisième rechute 11 —

Apyrexie 8 —

Quatrième rechute 19 —

Apyrexie 8 —

Cinquième rechute 15 —

Apyrexie Définitive.

Deux parlicularilés importantes doivent encore èire précisées : les taches rosées ont été constatées à chaque rechute, sauf dans la troisième; — la rate est restée f^rosse pendant tout le cours de la maladie, jusqu'à la fin de la cinquième rechute.

FIÈVRES TYPHOÏDES A RECHl TKS MULTIPLES. 187

L'exposé de notre second cas nous retiendra moins longtemps.

Une femme de vingt et un ans, domestique, est entrée dans notre senice, salle Laënnec, numéro 35, le 8 juillet 1885; autant que nous avons pu rétablir, elle était au onzième jour d'une fièvre typhoïde. Coile première atteinte a été grave et longue, elle a duré trente-neuf jours.

Par une anomalie dont je vous ai déjà présenté un exemple dans ma leçon d'il y a deux ans, la première RECHL^E a été subintrante, c'est-à-dire qu'il n'y a pas eu «rapyrexie persistante entre la fin de la première atteinte t^t le début de la reprise. Le 6 août au matin, quarantième jour de la maladie, la température est à 37%6, et rétat de la malade est de tous points satisfaisant; mais !•• soir même la fièvre reprend, elle est à38**,6, et l'observation ultérieure démontre que cette reprise est le début (Pune rechute, qui ramène tous les symptômes de la première atteinte, bronchite comprise. La défervescence a lieu le 24 août après une lysis assez irrégulière; la flurée est ainsi de dix-huit jours,

L'apyrexie persiste trois jours et demi.

Le 27 au soir, la température remonte à 38%5; c'est le signal de la deuxième rechute, durant laquelle la fièvre a lerarartère nettement intermittent, apyrexie le matin, lièvre le soir; le 2 et le 3 septembre, cette fièvre vespérale îileint 40"; la défervescence a lieu le 5 septembre, après nne durée de dix jours.

L'apvrexie qui suit est de dix-huit jours.

La troisième RECHUTE a probablcnient débuté le 23sepiPMibre; la malade était si bion, que depuis quel([ues loui's on avait cessé de prendre sa température; le 23,

19^ CLLNIQUË D£ LA PITIÉ.

contrairement aux jours précédents, cette femme accusa un certain malaise, et, pour cette raison, je fixe à ce jourlà le début de cette rechute ; la température ne fut reprise que le 25 au matin, il y avait alors 40%4. Pendant cette rechute ,1a fièvre a été irrégulière, à grandes oscillations, et nous aurions pu concevoir des doutes légitimes sur la signification de cette fièvre, si nous n'avions eu au 28 septembre une nouvelle et abondante apparition de taches rosées. Les phénomènes bronchitiques avaient reparu, eux aussi, mais, dans ce cas, ils étaient plutôt propres, on le conçoit, à obscurcir le jugement. Dans les derniers jours, la ûèvre a été franchement intermittente vespérale, et la terminaison a eu lieu le 13 octobre; à partir de ce jour-là, la température a été normale aussi bien le soir que le matin. La duréCy supputée à partir du 23 septembre, a donc été de vingt et un jours.

L'apyrexie a été définitive y et la malade nous a quitlrs dans les premiers jours de novembre; elle était en parfaite santé, et ne conservait aucune trace des symplôiars bronchitiques qui avaient persisté quelques jours après la terminaison de la troisième rechute.

Voici le tableau des phases chronologiques de la maladie :

Durée.

Première atlnintc 39 jours.

Apyrcxie I/i jour.

Première rechute 18 jours.

Apyrexic 3 — 1/i.

Sr^conde rechute 10

Apyrexie IS —

Troisième rochule ^\

Apyrexie Oéfinitive .

riftmS TTPHOIDBS A RECHUTES MULTIPLES. 193

De même que dans le cas précédent, rexanthème rosé s'est montré à chaque rechute, aussi bien dans la première qui a été subintrante, que dans les suivantes. La rate était fortement tuméfiée pendant la première atteinte; je n'en puis rien dire pour la suite, ayant été absent à partir du 1*' août.

Telles sont ces deux observations remarquables. Quels enseignements pouvons-nous en tirer ?

Indépendamment de renseignement de fait concernant la multiplicité possible des rechutes jusqu'à cinq, ces cas en fournissent d'autres qui confirment de tous points les conclusions que je vous ai présentées il y a deux anS| touchant certaines questions controversées. Je vous les rappelle brièvement.

La rechute n'est pas l'elTet complémentaire d'une première attaque imparfaite ; dans nos deux cas celte première attaque a été grave et longue.

La rechute n'est pas due à une nouvelle infection; sur les huit rechutes que comprennent ensemble nos deux cas, Tapyrexie a été six fois de huit jours ou au-dessous, durée inférieure au minimum connu de l'incubation pour l'infection typhoïde.

La rechute n'est pas liée à une entéro-côlite ou à un catarrhe gastro-intestinal; caries caractères thermiques sont ceux de la fièvre typhoïde, la rate est augmentée de volume, et, dans bon nombre de cas, il y a une nouvelle éruption rosée. Bien plus, les phénomènes intestinaux peuvent manquer dans la rechute; l'histoire de notre homme aux cinq rechutes le prouve nettement, et je puis vous dire qu'il en est toujours

JACCOUD. — Clin, de U Pitié. — lU. 13

m CLIKIQUË DE LA PITIË.

ainsi, lorsque la maladie présente le caractère sudoral.

Les choses étant ainsi, la seule interprétation satisfaisante de la rechute est celle-là même que je vous ai présentée il y a deux ans; je la reproduis aujourd'hui, avec la confirmation nouvelle fournie par nos deux observations.

La rechute exprime simplement une modalité parliculière de la maladie qui évolue en deux ou plusieurs étapes; à la durée près des périodes, ce caractère, exceptionnel dans notre fièvre typhoïde, rappelle le caractère constant d'une autre maladie de la même famille, à savoir le typhus récurrent ou typhus à rechutes, dans lequel les poussées successives sont à la fois plus nombreuses et plus courtes. Dans les cas rares où la rechute est mortelle, on trouve à Tautopsie des altérations intestinales récentes, à côté de lésions réparées; la répétition s^ymptomatique a donc pour base le dyschronisme du processus anatomique.

A côté de ces enseignements d'ordre théorique, nos deux faits me permettent de vous en signaler d'autres, qui ont une grande importance pratique.

Il n'y a pas à compter constamment sur un intervalle apyrétique notable entre la fin de la première atteinte et le début de la rechute; celle-ci peut être immédiate, subintrante, comme elle l'a été dans mon cas de 1884, et chez notre femme d'aujourd'hui. Dans les deux circonstances, la marche ultérieure de la fièvre, et l'apparition d'une nouvelle éruption rosée ont mis hors de doute la réalité de la rechute.

D'un autre côté, il ne faut pas interpréter comme des .

FIÈVRES typhoïdes A RECHUTES MULTIPLES. i^

rechutes toutes les reprises de fièvre qu'on peut obser-» ver chez un convalescent de lièvre typhoïde ; cette interprétation n'est légitime qu'à certaines conditions : il faut que la fièvre et Tétat du malade présentent l'ensemble des cai'actères qui appartiennent au typhus abdominal; il faut aussi que la fièvre ne puisse pas être imputée au développement d'un autre processus pathologique. Voyez ce qui s'est passé chez notre homme ; entre sa seconde et sa troisième rechute, il a été pris d'une fièvre qui a duré du 3 au 12 octobre, mais cette fièvreétait liée à la production d'abcès multiples, et l'envisager comme une rechute eût été une erreur complète. Ne perdez jamais de vue cette distinction; elle est absolument nécessaire si l'on veut éviter, dans l'histoire des rechutes de la fièvre typhoïde, la confusion qui l'a trop longtemps obscurcie.

Le diagnostic de la rechute peut se heurter à une difficulté plus sérieuse que nous avons rencontrée chez nos deux malades. Cette difficulté résulte de la persistance du catarrhe bronchique dans l'apyrexie, et de sa recrudescence à chaque rechute; lorsque le catarrhe, suivant sa localisation ordinaire, est limité aux bases, sa présence facilite le jugement, bien loin de l'obscurcir; mais lorsqu'il siège aux sommets, comme cela est arrivé chez nos deux malades ; lorsque, par surcroît, les rechutes sont multiples, on peut à bon droit se demander si les reprises fébriles ne sont pas l'expression d'une tuberculisalion pulmonaire commençante. Il n'y a pas beaucoup à compter alors sur le signe bacillaire, car s'il s'agit de tuberculose, les lésionssont tellementinitialesque l'absence de bacilles dans les crachats n'a pas de valeur réelle; cette

investigation ne doit cependant pas être omise, et nous n'avons eu garde de la négliger chez nos malades. Mais, en somme, les meilleurs éléments de jugement sont, en pareil cas, les caractères thermiques de la fièvre, surtout au moment de la reprise, l'exanthème rosé, l'appréciation comparative de l'état des poumons dans les périodes apyrétiques et dans les périodes fébriles, et la considération de l'ensemble des symptômes pendant la rechute présumée.

Vous voyez par là, Messieurs, que le diagnostic de la rechute n'est pas toujours chose facile. 11 y a bien des signes pathognomoniques, savoir l'ascension par échelons de la température au moment de la reprise fébrile, — l'eianthème rosé, — et la tuméfaction de la rate ; mais aucun d'eux n'est absolument constant.

Dans plusieurs des observations qui ont servi de base à mes leçens d'il y a deux ans, dans quelques rechutes de nos deux cas actuels, l'ascension par échelons a été remplacée par une ascension rapide. — Mon relevé d'il y a deux ans donnait pour les taches rosées une proportion de 15 cas sur 54 rechutes, soit 27,77 p. 100; si nous y ajoutons nos deux faits d'aujourd'hui nous arrivons à une proportion de 30 p. 100. Notez que notre malade aux cinq rechutes a présenté l'éruption spéciale dans la première, la seconde, la quatrième et la cinquième, tandis que les taches ont complètement manqué dans la troisième. — La tuméfaction de la rate est, en somme, le moins inconstant de ces trois phénomènes; maisje n'oserais pourtant pas affirmer qu'elle soit présente dans tous les cas.

Kl£VBES typhoïdes A RECHUTES MULTIPLES. 197

11 réf!ulle de là que ces si$i;nes sont décisifs lorsqu'ils exislent, mais qu'ils ne doivent point ôtre considérés comme une condition sine quâ non de la rechute. Je ne puis donc pas accepter la conclusion de Steinthal qui exige l'ascension thermique en échelons et les taches roséesy pas plus que la conclusion deZiemssen, qui demande les taches et la tumeur de la rate, ou bien l'un de ces deux phénomènes avec l'ascension fébrile en échelons (1). Il ne manque pas de cas dans lesquels le dia- .inoslic doit être fait en l'absence d'un ou de deux de ces signcîi, d'après les allures et la durée de la fièvre, et d'après l'ensemble des autres symptômes. Mon relevé, qui comprend aujourd'hui cinquante-six cas de rechutes, m'autorise à formuler sans réserve cette proposition.

Je ne puis pas accepter non plus l'opinion de Ziemssen, touchant la possibilité de prévenir les rechutes par l'administration de certains agents antiparasitaires, comme par exemple la quinine; pour m'en tenir à nos deux cas actuels, je vous rappelle que lors de la première attaque, l'homme aux cinq rechutes a été traité par la quinine, et que la femme aux trois rechutes a été traitée par Tacide salicylique. Il n'y a donc nullement à compter sur Tefficacité préventive de ces agents.

ri) Steîiithal, EinBeitragwr Lehre vom Hecidiv des Typhus abdomi^ nalit, mit Berûckiichtigung seiner Pathogeneêe (Deutsch Arch. f. klin, Med., 1884).

Voii Zienifsen, V(berda8Typhusreeidiv {Eodem loco., 1884).