MARS
De rintermittence fébrile dans la fièvre typhoïde. — Ses variétés. Histoire d'une malade affectée de fièvre typhoïde. — Exposé des sym>
ptômes. — Marche intermittente de la fièvre. — Type inverse, — Fièvre
le matin, apyrexie le soir. — Mort. — Résultats de Tautopsie. De l'importance pronostique de Taffaiblissement du cq^ ur. Autres exemples de fièvre typhoïde intermittente. La continuité de la fièvre n'est pas un caractère constant de la maladie.
— Déviations du type normal. — Importance pratique et théorique de
ces faits. — Conclusion.
Messieurs,
Il y a deux ans, dans mes leçons sur les caraclères et lés anomalies thermiques de la fièvre typhoïde, je vous ai fait connaître une éventualité de grande importance, à savoir Tintermitlence fébrile au cours de cette maladie. J'ai démontré, courbes en main :
1* L'intermittence terminale, qui est très fréquente;
2° L'intermittence initiale, qui n'est pas rare;
3" L'intermillence, à répétition possible, dans la période d'état; elle est rare.
A côté de ces faits concernant la fièvre typhoïde vulgaire de notre pays, j'ai démontré :
FIÈVRES typhoïdes INTERMITTEiNTES. m
4* L'intermittence ordinaire de la forme spéciale, que j'ai décrite sous le nom de forme sudorale; cette forme, qui a son maximum de fréquence dans Tltalie centrale et méridionale, peut aussi nattre à Paris, ainsi que je l'ai établi le premier.
A ces notions nouvelles, dont l'importance pathologique et clinique est facile à saisir, je puis aujourd'hui en ajouter une autre, dont l'intérêt n'est pas moins considérable : UiniermiUence fébrile peut exister durant tout le cours de la fièvre typhoïde^ et cela dans la forme vulgairey non sudoraley de notre pays.
En moins d'une année, j'ai observé quatre cas (je vous présenterai les courbes) qui justifient ma j^ropasition.
Je vais vous exposer en détail l'une de ces observations, dans laquelle l'anomalie thermique a élé telle que le diagnostic, malgré la présence de nombieuses taches rosées, pourrait à la rigueur être contesté, s'il n'avait pas eu la vérification anatomique.
Une femme de quarante et un ans, giletière de son état, habitant depuis nombre d'années le département de la Seine, a été apportée dans notre service, salle Laënnec, numéro 39, le 10 mars dernier.
A son arrivée, la malade était dans un état typhoïde des plus accusés, la prostration était complète, le faciès plombé était plaqué de grandes taches rouges, les lèvres et la langue étaient sèches et fuligineuses, l'haleine était fétide, la respiration fréquente, le pouls dicrote, petit et fréquent à 120; le ballonnement du ventre était
notable, il y avait de la douleur et du gargouillement dans la fosse iliaque droite, et une diarrhée abondante. — Une riche éruption de taches rosées lenticulaires se montrait sur la paroi abdominale, sur le dos, sur la région lombaire; la vivacité de teinte de ces taches permettait d'affirmer qu'elles étaient récentes. L'auscultation faisait entendre de nombreux râles souscrépitants dans la moitié inférieure des deux poumons en arrière; — l'urine, trouble, foncée, était fortement albumineuse.
La température prise dans l'après-midi, peu après l'entrée de la malade, était de 38%6.
Le lendemain matin, 11 mars, le thermomètre marque 40%9; il n'y a eu depuis la veille ni frissons, ni sueurs, l'état est sensiblement le même.
Il s'agit donc d'une fièvre typhoïde adynamique en plein développement; les caractères de l'exanthème étant ceux qu'il présente d'ordinaire du huitième au dixième jour, je prends un moyen terme, et je considère le jour de l'entrée, 10 mars, comme le neuvième jour de la maladie.
Mais le cas, en réalité, n'est point aussi simple : quand cette fièvre, dont nous voyons l'exanthème en lloraison toute récente, a débuté, il y a dix jours, cette femme n'était pas en bonne santé, loin de là. Les personnes qui l'ont amenée racontent qu'elle était alors déjà malade au lit, depuis cinq à six semaines, qu'elle avait eu presque tout ce temps de la fièvre et de la diarrhée, et qu'elle allait mieux depuis quelques jours, lorsqu'elle était retombée (sic). Me fondant sur la durée de cette maladie première, au sujet de laquelle je ne puis avoir d'autres détails.
fi£vrës typhoïdes intermittentes. iOI
j'admets qu'il s'est agi d'une fièvre typhoïde, et que nous sommes en présence d'une rechute des plus graves, plus grave assurément que la première atteinte.
Je prescris mon traitement au complet : lait, — alcool, — quinquina, — ventouses sèches, — douze lotions froides, — et, malgré les lotions, vu le chiffre de la température matinale 40*,9, je donne un gramme et demi d'acide salicylique.
Le lendemain matin, 12 mars, l'ensemble des symptômes étant le même, je trouve que la température est de 40%4', et je m'étonne que le médicament n'ait pas agi; mais cet étonnement fait bientôt place à une surprise en sens inverse, car je vois sur 'e tracé que, la veille au soir, la température n'a été que de 37%7, présentant ainsi une chute de trois degrés et deux dixièmes par rapport au chiffre du malin 40%9. Cet effet me semble un peu excessif pour 1*',50 d'acide salicylique; cependant comme la malade est très débilitée, comme j'ai déjà observé pareil effet avec la même dose de médicament, je rinterprète ainsi, tout en restant étonné de la fugacité extrême d'une chute thermique aussi considérable.
En raison du chiffre matinal de 40^,4 je prescris de nouveau l'acide salicylique, mais par prudence et de peur du coUapsus, je donne seulement quatre-vingts centigrammes; de même que pour la dose plus forte de la veille, le remède doit être pris coup sur coup dans la matinée, de manière que l'administration soit terminée ù midi. Le soir il y a 38", 2; cet abaissement est acceptable, et en rapport avec la dose moindre de fagent anti- Ihermique.
202 CLINIQUE DE LÀ PlTlÊ.
Mais le matin suivant, 43 mars, j'ai de nouveau 4^0% pour le coup je me méfie, et devant la persistance de cette amplitude et de cette fugacité dans Toscillation thermique, je renonce àfidée d'une influence thérapeutique, et j'en viens à penser que ces allures si étranges de la température pourraient bien être le fait de la maladie elle-même, qui présenterait ainsi le type inverse. J'explique aussitôt aux assistants que nous avons un moyen sûr de juger la question : ce jour même, 13 mars, je donnerai encore quatre-vingts centigrammes d'acide salicylique ; mais le remède ne sera pris qu'après qa*ôn aura relevé la tempéi-alure du soir; si la chute a lieu* comme les soirs précédents, il est bien clair qu'elle n^esi pas imputable au médicament. Ainsi fut fait : la température du 13 au matin étant de 40*, celle du 13 au soir,. avant l'administration de l'acide salicylique, est de S7%5.
La dose prescrite est alors donnée à la malade dans la soirée, ce qui n'empôche pas que le 14 au maiiale: thermomètre marque 40", 2.
La question est jugée sans réplique; les oscillations' thermiques observées n'ont rien à voir avec la médica-*tion, nous avons aflaireà une fièvre typhoïde dont ia> fièvre est intermittente, ce qui n'est pas absolument rare, mais dont le type est inverse, l'apyrexie ayant lieu. le soir, ce qui est tout à fait insolite. Le soir du 14, nousavons 37%6, de sorte que le tracé est exactement celui, d'une fièvre intermittente palustre quotidienne, à accès matinal.
Si l'ensemble symplomalique de la lièvre typhoïde eût été moins complet et moins grave, on aurait dû croire à une fièvre paludéenne, et agir en conséquence; mais.
FIETRES TïPBOIDES IMERHITTENTES i03-
(laos le cas particulier, il était impossible de clouter un instant du diagnostic.
Cependant l'état de la malade ne présente aucune amélioration; au contraire, la prostration s'accroît, la diarrhée et la dyspnée persistent, l'albuminurie est tou-
Tnté X. — ritriE nmolBE intuhittehte a ttfe ihvebse.
jsiramiiiisÉ
jours abondante, l'examen du cœur ne révèle aucune anomalie stéthoscopique, mais la force des contractions s'amoindrit de jour en jour. Il est évident que la Tin est protrhainc.
La modalité de la température ne se dément pas : le ID au matin nous avons 38%3, lesoii'37",2; — le lli au
malin 38«,8, le soir 36*,â. A ce moment apparaît un nouveau symptôme grave, c*est une trémulation marquée de la face, des lèvres et des membres supérieurs. Le 17 au matin, la température est de 38%9 ;roppression est extrême, la trémulation plus prononcée, c'est Taggravalion ultime; à deux heures de l'après-midi la malade succombe à l'asphyxie résultant de la faiblesse du cœur, et de l'encombrement bronchique. — Les taches rosées ^étaient biM {Pâlies» t^hr «Iles -sent restées fiftiUes jusqu'au dernier jour.'
Gerte obeervatioa comprend sept jours pleins, et.pea* dant ^e temps elle nous montre là persistance non démentie, d'une flftvre intermittente & type inverse : fièvre forte le matin, apjreiie le soir. Lé groupement des chiffres thermiques en tableau vous frappera peut^tre plus wcore que le traoé lui-même.
Ufttin. Soir.
lUnurt. » 98*^ (aprèMBiiii.)
il - 4(K»0 8^,7
lî — 40»,4 »,t
mm -
17 — 38*,9 Mort à deux beures.
L'àutopsie a confirmé le diagnostic; elle a montré dans la dernière portion de l'intestin grêle, sur une longueur d'un mètre environ, des lésions de deux Ages différents : d'une part des ulcérations récemment cicatrisées, d'autre part des ulcérations en pleine activité, non encore délergées, présentant à leur centre un bourbillon, ou
FliVRES typhoïdes INTERMITTENTES. 205
escbare jaunâtre, en voie d'élimination. Les premières sont les reliquats de la première atteinte, les autres appartiennent à la rechute qui a tué la malade. Vous pouvez constater sur la pièce que je vous présente, une particularité intéressante : sur deux plaques de Peyer, savoir sur la grande plaque qui avoisine la valvule iléocsecale, et sur une autre située à trente centimètres plus haut, les deux ordres de lésions coexistent; sur quelques points, petites ulcérations cicatrisées, à côté, ulcérations récentes non détergées. Les autres plaques présentent individuellement le même ordre de lésions. Le nombre des plaques altérées n'est pas considérable, il ne dépasse pas une dizaine ; sur ce total, six montrent les lésions anciennes, quatre les lésions récentes. Les deux plaques à double lésion sont comprises dans ce total.
Vous avez ainsi la preuve de la justesse de mes confusions quant aux rechutes typhoïdes; la répétition des symptômes est liée à la répétition des lésions; au dysdironisme symptomatique répond le dyschronisme ana- (omique; la rechute est inhérente au caractère même de la maladie, qui évolue en deux ou plusieurs étapes.
Les ganglions mésentériques étaient fortement infiltrés, la rate diffluente et légèrement augmentée de Volume ; pas d'autre modification dans les organes ^ igestifs.
L'autopsie nous a donné la raison de la faiblesse du ^<eur qui a été la cause instrumentale de la mort; il n'y ^^ pas de lésion valvulaire, il n'y a pas d'altération du ^^yocarde, mais l'organe est considérablement atrophié, ^ 1 ne pèse que 130 grammes.
Je ne négligerai pas cette occasion d'appeler à nou-
i06 CLINIQUE DE LA PITIÉ.
veau votre attention sur l'importance de raffaiblissemenl du cœur dans les fièvres du genre typhus; il y a nombre d'années c[ue Stokes, Graves, et mo>-même après eux, avons signalé la gravité de ce phénomène, qui est trop souvent le point de départ d'accidents irrémédiables. Stokes pensait que cette insuffisance contractile était toujours sous la dépendance d'une altération anatomique, notamment du ramollissement de l'organe; en cela, il s'est trompé, la parésie cardiaque peut être indépendante de toute lésion appréciable de l'organe. En revanche, cet éminent observateur a parfaitement indiqué les signes de cette impuissance fonctionnelle du cœur : à un premier degré, on constate simplement la faiblesse de l'impulsion; — plus tard, l'alTaiblissement du premier bruit, le second restant normal; — au degré le plus grave, la disparition du premier bruit avec persistance du second. Ajoutez l'irrégularité et l'inégalité des battements que l'auteur a omis de mentionner, et vous aurez l'ensemble des signes qui révèlent l'afTaiblis^ sèment de l'action du cœur. Il est bien remarquable qu'à une époque où le vin n'entrait pas dans le traitement ordinaire des typhiques, Stokes ait basé sur la faiblesse cardiaque l'indication du vin et des stimulants.
Retenez ces faits dont la valeur pratique est considérable ; au cours de la fièvre typhoïde, le médecin doit pratiquer chaque jour l'examen du cœur, afin d'être constamment renseigné sur le mode fonctionnel de l'organe.
Je reviens maintenant à la marche de la fièvre, chez la malade que nous venons d'étudier. Le caractère franche-
FIEVRES typhoïdes INTERMITTEiNTES. 207
inent intermittent est déjà un fait assez rare; cependant, ainsi que je vous Tindiquais au début, mes observations •en ont établi la possibilité; mais l'intermittence à type inverse persislaûti fièvre le matin, apyrexie le soir, n'a jamais été signalée, et, à ce point de vue, notre tracé est unique jusqu'ici. J*ai compulsé à nouveau mes courbes •depuis plus de quinze ans, j'ai cherché dans les travaux les plus complets sur le sujet, m'attachant surtout à ceux qui concernent les rechutes, puisque c'est une rechute -ciui est ici en cause, je n'ai rien trouvé de semblable; le fait est absolument nouveau. Rappeles-vous d'ailleurs •que cette malade habitait depuis nombi*e d'années entre Paris et Ivry, qu'elle n'a jamais eu de fièvre intermillente à aucune époque de sa vie, et vous reconnaîtrez comme moi que cette modalité toute spéciale du mouvement fébrile est imputable au processus typhoïde luimême.
Quant à la forme intermittente moins anormale, dont Vapyrexie est matinale, elle est bien prouvée par les tracés auquels j'ai fait allusion, au début de cette conférence, et que je vais vous présenter.
Celui-ci,XI, concerne un homme de vingt-cinq ans ; il ne <M)mmenGe qu'au dixième jour, mais jusqu'au vingtième, moment de la défervescence définitive, l'intermittence ne s'est pas démentie une seule fois. La maladie était de gravité moyoïne, elle n'avait pas le caractère sudoral ; ^i^ais il y a eu des sueurs abondantes pendant cinq jours, ^ partir de la défervescence.
Hel autre tracé, XII, provient d'un homme de trente ans ; •1 no coinmcnce qu'au onzième jour, mais la défervescence " î^yanl eu lieu que le trenliùme jour, il comprend une
période de vingl jours. Or, pendant tout cet intervalle, quatre fois seulement la température du -ntatin a été
fébrile, savoir le dix-septième et le dix-huitième jour puis le vingtiomcel le vingt et unième; tout le reste du
Mi^l
'tccaoB. - cita, do It PiliJ. — 111.
SIO CLINIQUE DE LA mit.
temps, la fièvre a été uniquement vespérale, avec apyrexii; complète le matin. Notez que la maladie était de forme thoracique, sans caractère sudoral.
Voici enfin le tracé d'une forme abortive jugée au treizième jour; il ne comprend malheureusement que
Trtci XIII. — rttvRB npsoiH iiinuittnn. forib i)«im.
■inHHiin HmniHui
HUIHHIII
nmiBHii
cinqjours à partir duhuitième; une Beulefois, audixiinic jour, la température a été légèrement fébrile le matin (S8*,9)- lïans ce cas, comme dans lesprécédents> l'exanthème rosé était présent.
L'importance de ces faits nouveaux est considérable. Il résulte de là que la continuité de la fièvre n'est poini
FieVRU TVPHOÏDES INTERMITTENTES. SU
un caractire constant de la Hèvre typhoïde vulgaire de notre pays; cette continuité ne doit donc pas être envisagée comme une condition sine quâ non du diagnostic; elle représente le type normal et ordinaire de la maladie, mais les déviations de ce type sont nombreuses : intermittences passagères rompant incidemment la conti- Duilé; — intermittence persistante k fièvre vespérale, — intermittence persistante à fièvre matinale, voili jjloul autant de raodirications possibles; si elles sont [Dorées, le jugement clinique est ciposé à l'erreur dans ibrc de cas. Les déviations, dont l'écart avec le type [ va croissant, constituent une série non inlerlue entre la forme continue type, etla forme la plus uonaale de toutes, la forme apyrétique. — Cette vue kinêrale présente k mon sens un grand intérêt. iiVUDK't encore et je finis. Noire malade, gravement taie dès le (iéliut, a été tuée par la parésie du cœur; Mrtantsa lièvrcaété franchement intermittente, c'estîdîro que pendant la moitié de la période de vingt- &heui-cs, elle échappait à l'influence de la calori- Uiti fébrile. Vous voyez par là ce qu'il faut penser de B théorie, qui attribue tous les accidents graves de la tlvre typhoïde, et notamment la défaillance du cœur, i Il éontinuité de l'hyperlhermie.
